Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Нормальная микрофлора верхних дыхательных путей. респираторный дисбиоз. часто болеющие дети. клинико-функциональные показатели органов дыхания. современные подходы к лечению и реабилитации часто болеющих детей (обзор литературы) 10
1.1. Нормальная микрофлора верхних дыхательных путей. Респираторный дисбиоз. Часто болеющие дети 10
1.2. Функция внешнего дыхания, чувствительность и реактивность бронхов, электролитный баланс, сурфактантная система легких при заболеваниях органов дыхания у детей 23
1.3. Современные подходы к лечению и реабилитации часто болеющих детей 30
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика наблюдаемых детей. методы и объем исследования 36
2.1. Клиническая характеристика наблюдаемых детей. Анализ факторов, способствующих формированию респираторного дисбиоза 36
2.1. Методы и объем исследования 47
ГЛАВА 3. Качественные и количественные изменения состава микрофлоры и клинико-функциональные показатели органов дыхания у детей с респираторным дисбиозом 51
3.1. Состояние микробиоценоза слизистых оболочек верхних дыхательных путей у детей с респираторным дисбиозом 51
3.2. Изменения функционального состояния органов дыхания у детей с респираторным дисбиозом 56
ГЛАВА 4. Корреляционный анализ функционального состояния органов дыхания и прогнозирование частоты рецидивирования респираторных инфекций у детей с дисбиозом 66
4.1. Корреляционные взаимосвязи функционального состояния органов дыхания и показателей микрофлоры слизистых оболочек верхних дыхательных путей у детей с респираторным дисбиозом 66
4.2. Информативная значимость состава микрофлоры и функциональных показателей органов дыхания в прогнозировании частого рецидивирования респираторных инфекций у детей с дисбиозом 74
ГЛАВА 5. Эффективность вакцинации «Пневмо 23» и «Ваксигрип» в коррекции дисбиоза и изменений функционального состояния органов дыхания 80
5.1. Влияние иммунизации вакцинами «Пневмо 23» и «Ваксигрип» на показатели микрофлоры слизистых оболочек верхних дыхательных путей и заболеваемость у детей с респираторным дисбиозом 80
5.2. Изменения функционального состояния органов дыхания у детей с респираторным дисбиозом на фоне вакцинации «Пневмо 23» и «Ваксигрипп» 84
Заключение 91
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Список литературы 117
- Нормальная микрофлора верхних дыхательных путей. Респираторный дисбиоз. Часто болеющие дети
- Клиническая характеристика наблюдаемых детей. Анализ факторов, способствующих формированию респираторного дисбиоза
- Состояние микробиоценоза слизистых оболочек верхних дыхательных путей у детей с респираторным дисбиозом
- Корреляционные взаимосвязи функционального состояния органов дыхания и показателей микрофлоры слизистых оболочек верхних дыхательных путей у детей с респираторным дисбиозом
Введение к работе
Дети, страдающие повторными инфекциями дыхательных путей, составляют от 20% до 65% детской популяции [45, 60, 113]. Рецидивирующие респираторные инфекции могут вызываться бактериями Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Haemophylus influenzae (наиболее часто тип b);. вирусами (преимущественно респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы); возбудителями семейства Chlamydia и Mycoplasma и другими агентами [70, 113]. Течение рекуррентных респираторных заболеваний у детей характеризуется персистенцией инфекции в различных отделах респираторного тракта. Установлено, что с увеличением числа обострений ОРВИ растет частота и спектр высеваемых микроорганизмов [118, 130, 134, 137, 141, 143, 150, 151].
На частоту инфекций влияет целый комплекс факторов, включая анатомо-физиологические особенности респираторного тракта у детей (мукоцилиарная и сурфактантная система, особенности строения бронхов), запаздывание развития иммунной системы, социальные условия жизни (питание, бытовые условия), а также состав микрофлоры дыхательных путей.
Вторичные по своей природе сдвиги нормальной флоры могут брать на себя патогенетическое лидерство, инициируя патологические процессы или усугубляя базисное заболевание [72, 137, 140, 141]. Воздействие инфекционных агентов приводит к повреждению цилиарного эпителия и ослаблению его связи с базальными клетками и базальной мембраной [84, 137, 140, 141, 152]. Считается, что поврежденная слизистая оболочка является благоприятной почвой для внедрения неинфекционных аллергенов, накопления и фиксация в клетках респираторного тракта аллергических антител (реагинов), развития атопического воспаления слизистой оболочки, ассоциированной с лимфоидной тканью [8, 19, 27, 33, 41, 135, 140, 147, 148].
Таким образом, изучение микробиоценоза верхнего этажа респираторного тракта и его взаимосвязь с функционального активностью органов дыхания у детей, подверженных частым респираторным инфекционным заболеваниям, представляет несомненный научный и практический интерес.
Задачами терапии больных с рецидивирующими респираторными инфекциями являются не только этиотропное лечение, но и стабилизация нормального состава микрофлоры дыхательных путей. Несмотря на достаточно большой арсенал лекарственных средств, терапия повторных инфекций дыхательных путей не всегда оказывается эффективной. В связи с этим актуальным является изучение влияния иммунизации на дисбиотические сдвиги и функциональные параметры респираторного тракта у детей, страдающих рекуррентными инфекциями органов дыхания.
Нормальная микрофлора верхних дыхательных путей. Респираторный дисбиоз. Часто болеющие дети
Верхние дыхательные пути (ВДП) - важнейшие входные ворота для проникновения инфекции в организм человека. Более чем у 250 патогенных микроорганизмов эволюционно выработалась способность фиксироваться на поверхности слизистой оболочки, многие из них способны размножаться в эпителии дыхательных путей. Вследствие нарушения равновесия в системе макроорганизм-микробиота формируются дисбиотические отношения. В настоящее время доказано, что в развитии многих острых и хронических воспалительных процессов респираторного тракта ведущую роль играет дисбиоз слизистых оболочек верхних дыхательных путей [11, 133, 137, 140, 152, 199,204].
Нормальную микрофлору ротовой полости представляет особая экологическая разновидность стрептококков - «оральные стрептококки», представленные более чем 11 видами. Streptococcus mitis, Str.sanguis, Srt salivarius и другие колонизируют клетки буккального эпителия, обеспечивая колонизационную резистентность организма, то есть устойчивость к заселению случайными, в том числе патогенными для данной экологической ниши микроорганизмами [103, 170, 192, 204]. Присутствие оральных стрептококков в полости рта новорожденных может расцениваться как признак благополучия, в том числе и иммунного.
Изучение естественной колонизации буккального эпителия у новорожденных [91, 152] показало, что этот процесс протекает без отклонений и в ранние сроки лишь у детей, родившихся от здоровых матерей при физиологическом течении беременности и родов, и находящихся на естественном вскармливании [193]. У детей, родившихся от здоровых матерей, ротоглотка была фактически стерильной в первые 24 часа жизни, а у детей от рожениц с факторами риска в 85% случаев из зева выделялся гемолитический стрептококк. У всех детей, имеющих отягощенный акушерский анамнез, осложнения в родах, процесс заселения ротовой полости нормальной флорой имел более низкие значения и составлял 50% от уровня здоровых детей. Новорожденные дети, перенесшие ОРВИ в неонатальном периоде, имели самые низкие показатели естественной колонизации буккального эпителия нормальной флоры. Мало того, у них наблюдалось заселение слизистых оболочек ротовой полости патогенной флорой, особенно часто Staphylococcus aureus.
Среди факторов риска, ведущих к нарушению микробной колонизации организма ребенка нормальной флорой, отмечаются и многие другие факторы. Так, Трачук Т.Ю. и Шраер О.Т. (1999) определили, что в становлении нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей большую роль играет степень доношенности ребенка. В случае преждевременного рождения повышается риск первичной патологической колонизации за счет несовершенства механизмов иммунологической защиты. Формирование биоценоза у ребенка зависит и от метода родоразрешения. В отличие от детей, родившихся естественным путем, у детей, извлеченных путем кесарева сечения, преобладают условнопатогенные и госпитальные штаммы, а сроки становления нормальной микрофлоры затягиваются. Фактором риска для развития дисбиотических процессов является также высокая степень колонизации мочеполовых путей матери микроорганизмами условно-патогенной группы [3, 116], применение в периоде новорожденности инвазивных методов лечения - интубации трахеи, внутривенной катетеризации. Длительное нахождение ребенка в стационаре также ведет к колонизации организма ребенка госпитальными штаммами [192, 196].
Таким образом, исследователи называют состояние микроэкологии слизистых оболочек верхних дыхательных путей индикатором нормального состояния факторов местной защиты. Оральные стрептококки, заселяя полость рта новорожденного ребенка, уже с конца первых суток жизни выполняют роль антагонистов условно-патогенной и патогенной микробной флоры [3,91, 160, 185].
В детском возрасте микроэкологическая система основных локусов организма переживает периоды становления и адаптации. Это делает ее нестабильной и уязвимой к действию неблагоприятных факторов.
В норме отношения в системе макроорганизм-микробиота - это отношения симбиоза, в котором обе стороны необходимы друг другу. Симбиотические отношения предполагают оптимальное для обеих систем равновесное состояние на всех уровнях: метаболическом, молекулярном, информационном [15, 33, 99, 149, 186]. Исследования убедительно показывают значимость микробной экологии человека в поддержании его гомеостаза. Нормальная микрофлора выступает в качестве основного барьера для патогенных и условнопатогенных микроорганизмов. Антагонизм по отношению к патогенным микроорганизмам - это защитная функция нормальной флоры, предотвращающая их колонизацию, проникновение во внутреннюю среду организма [9]. Микрофлора слизистых верхних дыхательных путей служит чувствительным индикатором здоровья ребенка, меняясь при различных заболеваниях [72, 73, 89, 160].
В условиях, когда организм или микроорганизм подвергаются воздействию мощных факторов (антибиотикотерапия, длительный психоэмоциональный стресс и др.) подсистемы макроорганизм-микробиота могут нарушаться, разрушаются соединяющие их связи, и они даже могут вступать в состояние агрессии [13, 19, 36, 74. 131, 162, 163, 183].
При нарушении колонизационной резистентности организма человека чаще всего среди выделенной флоры преобладают стафилококки [53, 77, 145]. Длительная персистенция возбудителя рассматривается как одна из форм инфекционного процесса. Бактерионосительство золотистого стафилококка отражается на резистентности организма хозяина, что может приводить к развитию заболеваний другой этиологии [78, 79, 80, 81, 161, 171, 195, 200]. Стафилококки обладают способностью к деградации иммуноглобулинов различных классов, истощают систему комплемента, приводят к нарушениям функционирования и кооперации иммунного ответа, развитию гиперчувствительности замедленного типа, нарушают процессы фагоцитоза, подавляют активность факторов неспецифической резистентности (лизоцима, ДНКазы, РНКазы, мурамидазы и пероксидазы), нарушают процессы фагоцитоза [31, 61]. Это приводит к дальнейшему снижению резистентности организма и пролонгированию персистенции возбудителя. Стафилококки внедряются в организм, адаптируются в нем и еще больше нарушают систему противоинфекционной защиты. Длительное существование стафилококков в организме человека, отвлекая на себя часть резервов специфической и неспецифической резистентности, проявляется частыми и длительными заболеваниями, в том числе органов дыхания, что наиболее ярко проявляется в детском возрасте. Показано, что суммарное носительство эпидермального и золотистого стафилококков формируется у 50% часто болеющих детей, т. е. в 11 раз чаще, чем у клинически здоровых детей, посещающих детские дошкольные учреждения [13, 173].
Клиническая характеристика наблюдаемых детей. Анализ факторов, способствующих формированию респираторного дисбиоза
Для проведения иммунокоррекции предложены препараты ряда групп, воздействующие на систему интерферона (природные и рекомбинантные ИФН, индукторы эндогенного ИФН), звенья клеточного иммунитета и т.д. Арсенал препаратов, используемых в качестве иммунокорригирующих и иммуномодулирующих средств в группе ЧДБ для профилактики и лечения ОРИ постоянно увеличивается, однако существенного прогресса в результатах лечения пока не отмечено. В связи с этим продолжается разработка новых технологий и методов лечения, сочетающих безопасность и эффективность проводимой терапии, некоторые из которых уже представлены в программах и стандартах ведения детей с отклонениями здоровья и хроническими болезнями [82, 109]. Оптимальным методом иммунопрофилактики и иммунотерапии ЧБД считают специфическую вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции, применение иммуномодуляторов микробного происхождения или бактериальных вакцин [64, 82, 92, 177, 178, 180, 184, 194, 197]. Современные иммуномодуляторы бактериального происхождения (Рибомунил, ИРС19, Бронхо-мунал, Имудон), назначение которых не требует предварительного иммунологического обследования и характеризуется хорошей переносимостью, значительно расширили возможности иммунокоррекции у детей с рекуррентными респираторными инфекциями [25, 26, 42, 43, 44, 58. 59]. Все ДЧБ должны быть своевременно и в полном объеме вакцинированы теми прививками, которые утверждены национальным календарем прививок. Помимо этого, частые респираторные инфекции - показание для иммунизации вакцинами, не входящими в календарь прививок, в том числе -33-против гриппа (по эпидпоказаниям), пневмококковой и НіЬ-инфекции [63, 82, 92, 109, 180]. Известно, что ежегодные вспышки гриппа и гриппоподобных заболеваний поражают от 5 до 20% мирового населения и по числу случаев превосходят все другие инфекционные заболевания вместе взятые [71, 145, 155, 180, 184]. В России в период эпидемии регистрируется около 30 млн. случаев гриппа. 35-40% заболевших составляют дети от 1 года до 14 лет. Инфекция, вызванная вирусом гриппа, характеризуется выраженным снижением иммунологической резистентности, глубоким подавлением функциональной активности различных звеньев иммунной системы, что приводит к возникновению вторичных бактериальных осложнений, особенно среди детей из группы часто болеющих [163, 173, 184. 189, 196]. Вакцинацию в детском возрасте, как правило, проводят двумя дозами сплит-вакцины, содержащей гемагглютинины 3 актуальных штаммов вируса гриппа, рекомендуемых ВОЗ на предстоящий эпидемический сезон. В России лицензированы и применяются следующие противогриппозные вакцины: гриппол, агриппал S1, бегривак, ваксигрип, инфлювак, флюарикс.
Streptococcus pneumoniae является одной из главных причин пневмонии, отита и гнойного менингита. Пневмококковые инфекции в группе ЧБД встречаются значительно чаще, чем в среднем в популяции, характеризуются более тяжелым течением с возможным развитием инвазивных пневмококковых заболеваний - пневмококкового перитонита и сепсиса [92, 175,176, 177,181,194,202].
В России в настоящее время для вакцинопрофилактики используют 23-валентную полисахаридную вакцину Пневмо-23, которая представляет собой смесь очищенных капсульных полисахаридов 23 наиболее актуальных серотипов пневмококка. Иммунизацию проводят однократно, начиная с 2-х летнего возраста [92]. В заключение литературного обзора следует отметить, что группа детей с рецидивирующими заболеваниями органов дыхания неоднородна. Неоднородность касается как клинических форм патологии респираторного тракта и характера нарушений в иммунной системе, так и инфекции, персистирующеи в дыхательных путях. Высокая частота рекуррентных заболеваний органов дыхания у детей обусловлена не только недостатком иммунологического опыта, но и иммуносупрессивным действием персистирующеи в ВДП аномальной микрофлоры. Частые острые респираторные заболевания способствуют формированию дисбиоза дыхательных путей на фоне снижения иммунной защиты мукоцилиарнои системы. Аномальные микроорганизмы, персистирующие в ВДП ребенка, приводят к повреждению слизистой оболочки дыхательного тракта, которая является благоприятной почвой для внедрения неинфекционных аллергенов, накопления и фиксация в клетках респираторного тракта аллергических антител (реагинов), развития атопического воспаления слизистой оболочки, ассоциированной с лимфоидной тканью. Кроме того, выраженные нарушения микробиоценоза ВДП, снижающие резистентность к патогенным возбудителям и способствующие нарушению целостности эпителиального барьера, поддерживают длительный воспалительный процесс и развитие хронической интоксикации. На наш взгляд, дисбиотические изменения респираторного тракта не могут не оказывать своего негативного воздействия и на функциональные свойства органов дыхания, в том числе состояние эндобронхиального электролитного баланса, фосфолипидного состава поверхностно активной выстилки легких, чувствительности бронхов, исследованию которых и посвящается наша работа. Учитывая отсутствие в литературе данных о влиянии дисбиотических изменений ВДП на функциональные показатели органов дыхания, мы полагаем, что изучение указанных взаимосвязей у детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями представляет не только научный, но и практический интерес. Безусловный интерес представляет изучение влияния вакцинации часто болеющих детей против наиболее частых в этиологическом отношении инфекций в детском возрасте - гриппа и пневмококковой инфекции - на показатели микробиоценоза ВДП и изменения у них функциональных параметров органов дыхания.
Состояние микробиоценоза слизистых оболочек верхних дыхательных путей у детей с респираторным дисбиозом
Как правило, на слизистую оболочку дыхательных путей действуют разнообразные вирусы - гриппа и парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы и т.д. Пройдя через слой слизи и проникнув в эпителиальные клетки, вирусы интенсивно размножаются. Слизистая оболочка, утратив собственную иммунную защиту, становится уязвимой для бактериальных возбудителей, которые получают условия для своего размножения и персистирования, формируется респираторный дисбиоз (РД) [44,48,57,168,169,170.172].
При изучении изменений клинико-функциональных показателей органов дыхания у детей с РД мы исходили из того, что вторичные по своей природе сдвиги нормальной микрофлоры могут брать на себя патогенетическое лидерство, инициируя патологические процессы или усугубляя базисное заболевание [125].
Бактериологическое исследование носо- и ротоглотки показало различные изменения микробного пейзажа этих двух отделов верхних дыхательных путей (табл. 4).
У 39% детей носоглотка была заселена нормальной микрофлорой, характерной для данного биологического локуса. У 61% пациентов качественное и количественное содержание микрофлоры отличалось от нормальных значений (табл.4). Микробный пейзаж носа был представлен монокультурой дифтероидов - грамположительных палочек группы Corynebacterium (19%), различными видами грамположительных кокков семейства Micrococcaceae - Staphylococcus saprophyticus (27%), Staphylococcus aureus (3%), Staphylococcus epidermidis (1%), а также Streptococcus haemolyticus (1%), Streptococcus viridens (3%) или ассоциациями бактерий группы Corynebacterium и семейства Micrococcaceae (7%). Выраженность дисбиотических изменений слизистой оболочки носа у 54% детей достигала I степени, у 7% пациентов - II степени [57].
Состав микрофлоры ротоглотки характеризовался присутствием большего количества и более разнообразного спектра патогенных бактерий, их ассоциаций, появлением пневмотропных бактерий - Streptococcus pneumoniae и грамотрицательных палочек Moraxella catarrhalis, а также других грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae, не характерных для данного биологического локуса - Escherichia coli и Klebsiella и грибков рода Candida (табл.5, рис.3). Лишь у 40% детей микробный пейзаж слизистой ротоглотки был представлен в виде монокультуры бактерий, включая Staphylococcus aureus (12%), Streptococcus haemolyticus (6%) и Streptococcus viridens (22%). У большинства пациентов (60%) со слизистой оболочки ротоглотки выделялись сложные ассоциации бактерий, в состав которых наиболее часто входил золотистый стафилококк (25%), в том числе Staphylococcus aureus+ Streptococcus viridens (9%), Staphylococcus aureus -Streptococcus haemolyticus (7%), Staphylococcus aureus - Escherichia coli (4%), Staphylococcus aureus + Streptococcus pneumoniae (3%), Staphylococcus aureus+Staphylococcus epidermidis (2%), Staphylococcus aureus+Moraxella catarrhalis (2%), Staphylococcus aureus+Candida albicans (2%), Staphylococcus aureus+Klebsiella+Candida albicans (1%).
У 21% детей дисбиотические изменения полости ротоглотки были обусловлены присутствием комбинаций, в состав которых входили пневмотропные микроорганизмы - пневмококки и моракселлы: Streptococcus pneumoniae + Streptococcus viridens (7%), Streptococcus pneumoniae + Staphylococcus aureus (3%), Streptococcus pneumoniae + Streptococcus haemolyticus (1%), Moraxella catarrhalis + Streptococcus haemolyticus (6%), Moraxella catarrhalis + Streptococcus viridens (4%). Грибки рода Candida в ротоглотке присутствовал у 8% детей, причем всегда в виде ассоциаций с грамположительными либо грамотрицательными бактериями {Staphylococcus aureus+Klebsiella+Candida albicans, Streptococcus haemolyticus+Klebsiella+ Candida albicans, Streptococcus haemolyticus + Candida albicans, Streptococcus viridens+Klebsiella+Candida albicans, Staphylococcus epidermidis+Klebsiella+ Candida albicans).
В целом, изменения состава микрофлоры слизистых оболочек ротоглотки по степени дисбиотических сдвигов «превосходили» изменения микробного пейзажа полости носа, у 57% детей они соответствовал I степени дисбиоза, а у 43% пациентов - II степени. Состав микрофлоры ротоглотки у детей со II степенью РД отличался более разнообразным спектром патогенных бактерий, наличием их сложных ассоциаций, в том числе в сочетании с пневмококком и моракселлой, обладающих пневмотропными свойствами, а также других грамотрицательных бактерий и грибков, не характерных для данного биологического локуса.
Корреляционные взаимосвязи функционального состояния органов дыхания и показателей микрофлоры слизистых оболочек верхних дыхательных путей у детей с респираторным дисбиозом
Для того чтобы оценить значимость дисбиоза в изменениях функционального состояния органов дыхания, мы сопоставили показатели респираторной и нереспираторной функции легких с характером нарушений микрофлоры верхних дыхательных путей (табл. 12).
Степень выраженности РД имела положительную корреляционную взаимосвязь с калориферной функцией носовой полости (г=+0,53; р 0,005). Увеличение числа патогенных бактерий, персистирующих в носоглотке, приводило к повышению назальной температуры, что подтверждало активацию этого первого барьера респираторного тракта в ответ на стимуляцию бактериальными антигенами.
Противоположную направленность связей имели дисбиотические сдвиги верхних дыхательных путей с концентрацией кальция в КВВ (г= 0,41; р 0,05). Отмеченная корреляция, очевидно, отражала степень повреждения клеточных мембран респираторного тракта, что приводило к повышению их проницаемости и увеличению трансмембранного тока кальция внутрь клетки. В результате инфлюкса кальция нарушалось соотношение циклических нуклеотидов в сторону увеличения цГМФ, что вызывало рецепторный дисбаланс. Следствием этого была повышенная склонность гладкой мускулатуры респираторного тракта к бронхоспазму, что мы выявили при проведении ингаляционно-провокационного теста с гистамином. Данный факт подтверждался наличием положительной корреляции (г=0,40; р 0,05) между эндобронхиальным уровнем кальция и пороговой концентрацией гистамина (ПК20), которая приводила к появлению признаков бронхиальной обструкции. Чем больше кальция уходило в клетку, тем выше была чувствительность бронхов. Кроме того, ПК20 имела отрицательную взаимосвязь со степенью РД (г=-0,44; р 0,05), что свидетельствовало о причинно-значимой роли дисбиотических сдвигов носоглотки в развитии бронхиальной гиперчувствительности.
Другим проявлением изменений концентрации кальция и нарушенного рецепторного баланса было снижение показателей ФВД, о чем свидетельствовали корреляции между уровнем кальция в КВВ и ОФВ1, ПСВ, МОС25 (г=-0,40; г=М),40; г=--0,30 соответственно; р 0,05).
Выраженность дисбиоза верхних дыхательных путей также оказывала влияние на показатели ФВД, что проявлялось умеренно выраженными взаимосвязями степени РД с ФЖЕЛ (г=-0,42; р 0,05), ОФВ1 (г=-0,41; р 0,01), ПСВ (і=-0,50; р 0,01) и МОС25 (г=-0,42; р 0,05).
Еще одно последствие патогенного воздействия дисбиотических нарушений носоглотки на бронхолегочную систему - это активация процессов апоптоза в респираторном тракте, что подтверждалось результатами корреляционного анализа. Эндобронхиальный уровень ФС, маркера апоптоза, напрямую был сопряжен со степенью РД (г=0,53; р 0,05). Известно, что многие патогенные бактерии выработали совершенные механизмы, позволяющие управлять гибелью клеток хозяина. Некоторые микроорганизмы, такие как пневмококки, стафилококки, моракселлы, энтеробактерии, активируют программу клеточной гибели, инициируя апоптоз, что является необходимым этапом вызванного ими инфекционного процесса. У обследованных нами в периоде клинической ремиссии детей, страдающих рекуррентнами респираторными инфекциями, колонизация дыхательных путей пневмотропной и микст-флорой приводила к ускореннию процесса гибели клеток, экспрессии ФС и повышению его концентрации в КВВ.
Уровень ФС имел также отрицательную взаимосвязь с показателями пороговой чувствительности бронхов (г=-0,47; р 0,01). Иными словами, чем активнее был апоптоз, тем выше была гиперчувствительность бронхов, что свидетельствовало о взаимном негативном влиянии различных функциональных сдвигов, происходящих в органах дыхания, друг на друга.
Неблагопрятное воздействие дисбиоза на сурфактантную систему легких проявлялось также угнетением синтеза ФХ - основного компонента поверхностно-активной выстилки. Подобное заключение мы сделали на основании выявленной отрицательной корреляции между степенью РД и содержанием ФХ в КВВ (г=-0,43; р 0,05).
Степень РД имела положительную взаимосвязь с индексом рецидивности (ИР) инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательных путей (г=0,55; р 0,05).
Число и выраженность корреляционных взаимосвязей между показателями функционального состояния органов дыхания определялись степенью дисбиоза.
У детей с I степенью РД (табл.13) мы выявили корреляции умеренной выраженности между показателями бронхиальной чувствительности (ІЖ20) и компонентами фосфолипидного спектра КВВ. ПК20 имела отрицательные взаимосвязи с уровнем ФС (г=-0,41; р 0,05) и ФЭ (г=-0,35; р 0,05) и положительную - с концентрацией ФХ (г=0,46; р 0,05).
Кроме того, от состояния пороговой чувствительности бронхов зависели такие показатели ФВД как ЖЕЛ (г=0,36; р 0,05), ФЖЕЛ (г=0,35; р 0,05) и ОФВ1 (г=0,36; р 0,05). Чем ниже была бронхиальная чувствительность (то есть больше ПК20), тем более высокие объемы сбеспечивала легочная вентиляция.
