Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние и проблемы диагностики поражения внутригрудных лимфатических узлов при туберкулёзе органов дыхания 9
1.1. Изменения в лимфатических узлах при туберкулезе органов дыхания 9
1.2. Лучевая диагностика внутригрудных лимфоаденопатий при туберкулезе органов дыхания
Глава 2. Материал и методы исследования з 1
2.1. Общая характеристика обследованных больных 31
2.2. Лучевые методы исследования 32
2.3. Статистический анализ результатов исследования 41
Глава 3. Сравнительный анализ возможностей лучевых исследований (рентгенографии, линейной томографии, СКТ, МСКТ, МСКТ- ангиографии) в визуализации внутригрудных лимфатических узлов при туберкулезе органов дыхания 43
Глава 4. Компьютерно-томографическая семиотика изменений лимфатических узлов при туберкулезе органов дыхания 63
Глава 5. Клинико-рентгенологические особенности туберкулеза легких с различным характером изменений во внутригрудных лимфатичесеих узлах 80
Глава 6. Диагностический алгоритм выявления аденопатии у больных туберкулезом органов дыхания 95
Заключение 98
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список литературы
- Изменения в лимфатических узлах при туберкулезе органов дыхания
- Сравнительный анализ возможностей лучевых исследований (рентгенографии, линейной томографии, СКТ, МСКТ, МСКТ- ангиографии) в визуализации внутригрудных лимфатических узлов при туберкулезе органов дыхания
- Компьютерно-томографическая семиотика изменений лимфатических узлов при туберкулезе органов дыхания
- Клинико-рентгенологические особенности туберкулеза легких с различным характером изменений во внутригрудных лимфатичесеих узлах
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время туберкулез повсеместно имеет отчетливую тенденцию к распространению. (Ерохин В.В., Земскова З.С., 2003; Покровский В.В. и соавт., 2003; Левашев Ю.Н., 2003). В современных условиях туберкулез протекает более «агрессивно», растет количество остро прогрессирующих форм, увеличивается смертность во всех группах населения (Сон И.М. и соавт., 2003; Паролина Л.Е.,2003; Соловьев Е.О., Кибрик Б.С., 2006; Inoue Y. et al., 2008). Все чаще распространенные формы туберкулеза верифицируют впервые на аутопсии или незадолго до наступления смерти (Капков Л.П., 1998).
Особенностью туберкулеза органов дыхания в современных условиях является частое вовлечение в специфический процесс внутригрудных лимфоузлов (ВГЛУ), особенно при остропрогрессирующих его формах (Осташко О.М., 2000; Остроумова О.М., Ивановский В.Б. 2006; Andreu J. et al., 2004).
По секционным данным в течение последних лет частота специфического поражения внутригрудных лимфоузлов у взрослых, умерших от туберкулеза, продолжает нарастать (1994-95г.г. - 10,8%; 2004-2006г.г. - 55,0%). При этом отмечается низкий процент диагностики поражения ВГЛУ при жизни (Кондратов Д.Л., 2006; Кобелева Г.В. и соавт., 2007, D'Souza М.М. et al., 2009).
Несвоевременно выявленный или нелеченный туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов является основой для развития хронически текущего туберкулёзного процесса (Swingler G.H. et al., 2005).
Трудности диагностики изменений во внутригрудных лимфатических узлах общеизвестны. Сложность выявления патологически измененных внутригрудных лимфатических узлов заключается в том, что они располагаются глубоко в грудной полости, спереди прикрыты сердцем, крупными сосудами и органами средостения. Основная роль в диагностике туберкулезных бронхоаденитов принадлежит рентгенологическим методам
исследования (Quint L.E., 2007; Losurdo G. et al., 2007).
С помощью традиционного рентгенотомографического исследования органов грудной клетки, основанного на так называемых косвенных признаках не всегда можно обнаружить увеличенные ВГЛУ и, наоборот, часто процессы иной этиологии принимают за специфическое поражение внутригрудных лимфоузлов (Розенштраух Л.С. и соавт., 1987; Ищенко Б.И. и соавт., 2001; Bosch-Marcet J. et al., 2004). Ошибки в диагностике туморозной и инфильтративной форм туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов составляют 22%, «малых форм» - 50% (Лазарева Я.В., 2005; Gomez-Pastrana D., 1999).
В подобных ситуациях решающее значение имеет спиральная компьютерная томография (СКТ), благодаря большой разрешающей способности, возможности получения тонких срезов, скорости компьютерной обработки. Изображение на СКТ не зависит от законов скиалогии, а определяется конкретным морфологическим субстратом, поэтому является более объективным (Remy-Jardin М. et al., 1996; Тюрин И.Е., 2003).
Несмотря на значительное количество работ, посвященных возможностям лучевых методов в диагностике и дифференциальной диагностике внутригрудных лимфоаденопатий при туберкулёзе органов дыхания, тем не менее, остается еще много нерешенных проблем. Недостаточно изучена в сравнительном аспекте информативность различных лучевых методов, нет достоверных компьютерно-томографических признаков туберкулезного лимфаденита внутригрудных лимфатических узлов и динамики изменений на фоне проводимого лечения. Не достаточно изучены клинико-рентгенологические особенности туберкулеза органов дыхания в сочетании с лимфоаденопатией внутригрудных лимфоузлов (Theron S. et al., 2005).
Таким образом, все вышеизложенное обусловливает высокую актуальность целенаправленного изучения диагностических возможностей и оптимизации применения лучевых методов обследования в диагностике изменений во внутригрудных лимфатических узлах при туберкулезе органов
дыхания.
Цель работы
Повышение эффективности лучевой диагностики изменений во внутригрудных лимфатических узлов у больных туберкулезом органов дыхания и сопоставление особенностей развития и течения туберкулеза с характером лимфоаденопатии.
Задачи исследования
1. Оценить возможности различных лучевых методов (рентгенографии,
линейной томографии, СКТ, МСКТ, МСКТ-ангиографии) в сравнительном
аспекте при выявлении аденопатии у больных туберкулезом легких.
2. Изучить компьютерно-томографическую семиотику изменений в
лимфатических узлах при туберкулезе органов дыхания и сопоставить
результаты лучевых методов с морфологическими исследованиями.
Провести клинико-рентгенологическое сопоставление изменений в-легких и во внутригрудных лимфатических узлах при туберкулезе органов дыхания.
Разработать алгоритм комплексного лучевого обследования больных туберкулезом легких для повышения эффективности диагностики и детальной оценки состояния внутригрудных лимфатических узлов.
Научная новизна
Впервые определены признаки специфического поражения внутригрудных лимфатических узлов, разработана комплексная лучевая характеристика лимфоаденопатии при туберкулезе органов дыхания.
Дана сравнительная оценка возможностей различных методов лучевой диагностики (рентгенография, линейная томография, СКТ, МСКТ, МСКТ-ангиография) в выявлении различных групп внутригрудных лимфатических узлов у больных туберкулезом легких.
Проведено сопоставление данных лучевых обследований с результатами морфологических исследований лимфатических узлов у оперированных
пациентов. Выявлены клинико-рентгенологические особенности туберкулеза органов дыхания в сочетании с туберкулезным и реактивным лимфаденитом.
Практическая значимость
Оценены диагностические возможности различных методов лучевой диагностики в визуализации и характеристике внутригрудных лимфатических узлов при туберкулезе органов дыхания. Предложен алгоритм применения лучевых методов обследования пациентов с учетом их доступности и информативности для оптимизации и повышения эффективности диагностики и детальной оценки состояния внутригрудных лимфатических узлов. Выявлены наиболее характерные скиалогические признаки туберкулезного лимфаденита внутригрудных лимфатических узлов при СКТ (МСКТ).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Наиболее высокоинформативным методом визуализации
внутригрудных лимфатических узлов при туберкулезе органов дыхания
является СКТ (МСКТ). Выполнение СКТ (МСКТ) в соответствии с
разработанным алгоритмом позволяет оценить локализацию, размеры и
денситометрические показатели пораженных лимфатических узлов и
изменения окружающей клетчатки.
Лучевая картина туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов характеризуется преимущественно односторонним поражением узлов с умеренной гиперплазией, преобладанием продольного размера над поперечным, вовлечением в процесс трех и более групп лимфатических узлов, увеличением нескольких лимфатических узлов в группе, нечеткостью их контуров, тенденцией к формированию конгломератов и уплотнением перинодулярной клетчатки. В структуре лимфатических узлов отмечаются участки уплотнения с коэффициентами ослабления 51-94 HU.
Для туберкулеза органов дыхания со специфическими поражением внутригрудных лимфатических узлов свойственны молодой возраст пациентов, распространенный, чаще - двухсторонний с множественными зонами деструкции (размером до 2,0см) характер поражения легочной ткани,
специфические изменения бронхов и волнообразное течение процесса. При его сочетании с реактивным лимфаденитом более типичны инфильтративные изменения в легких с обширными участками деструкции, сопровождающиеся экссудативным компонентом, с благоприятным течением на фоне противотуберкулезной терапии.
Реализация результатов исследования
На основании проведенных исследований получено положительное решение на выдачу патента на изобретение по заявке № 2007136116/14(039500) «Способ диагностики лимфоаденопатии туберкулезной этиологии у больных туберкулезом органов дыхания».
Зарегистрирована медицинская технология ФС№2008/023
08.02.2008-00.00.0000 «Методы обследования в диагностике лимфоаденопатии при туберкулезе органов дыхания».
Результаты исследования используются в диагностической и лечебной работе ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии Росмедтехнологий», ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова Росмедтехнологий», СПб ГУЗ «Пушкинский противотуберкулезный диспансер», ГУ Республики Коми «Республиканский противотуберкулезный диспансер», а также в учебном процессе на кафедре фтизиатрии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академии последипломного образования Росздрава».
Апробация материалов диссертации.
Основные положения работы обсуждены на научно-практической конференции «Еще раз о выявлении и диагностике туберкулеза» (Санкт-Петербург, 2007); 4 и 5 международной дистанционной научно-практической конференцией «Новые технологии в медицине» (Санкт-Петербург, 2007, 2008), на заседании общества рентгенологов (Сыктывкар, 2008), на научно-практической конференции молодых ученых (Москва, 2009)
По материалам диссертации опубликовано 14 работ.
Изменения в лимфатических узлах при туберкулезе органов дыхания
Поражение лимфатических узлов при туберкулезе легких есть неотъемлемая часть его общей клинико-анатомической картины. Оно является одной из важнейших частей туберкулеза как заболевания целостного организма, поскольку обусловлено участием лимфоузлов в иммунных реакциях (Соловьева И.П. и соавт., 2005; Ерохин В.В. и соавт., 2000; Inoue Y. et al.3 2008; Delespesse G. et al., 1997).
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) развивается у детей, подростков и взрослых (18-25 лет) в результате первичного заражения туберкулезом (Griffith-Richards S.B. et al., 2007; Haas W.H. et al., 1995). Реже возникает вследствие эндогенной реактивации имевшихся туберкулезных изменений во внутригрудных лимфатических узлах (Flaherty K.R. et al., 2003; Fenhaiis G. et al., 2000).
Особенностью первичного туберкулеза в современных условиях, является развитие его не только у детей, но и у взрослых на фоне различного генеза несостоятельности системы иммунной защиты, например, у лиц в зонах аварий АЭС, у облученных больных, у больных, получавших иммуносупрессивную терапию и т.д. (Васылык В.У., 1970; Ueda Т. et al., 2004; SchlugerN.W.etal., 1998)
Среди нозологических форм неопухолевых лимфоаденопатий туберкулезное поражение ВГЛУ занимает 16,8% (Меликян А.Л., 2008; Hansell D.M. et al., 2003)
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов является вариантом первичного туберкулеза, когда первичный аффект в легких не выявлен или очень мал, а поражение лимфатических узлов доминирует. Поражаются преимущественно прикорневые лимфатические узлы средней доли правого легкого, язычкового бронха, а также бронхопульмональные лимфатические узлы верхней доли. Лимфатические узлы увеличиваются до 1-5 см в диаметре. Казеозные фокусы занимают часть лимфатического узла, при тотальном поражении процесс захватывает один-два лимфатических узла. Прилежащие лимфатические узлы гиперплазируются, содержат небольшие казеозные очаги. При прогрессировании туберкулезное воспаление распространяется на капсулу лимфатического узла, стенку бронха. Туберкулезная грануляционная ткань подвергается казеозному некрозу, формируются лимфобронхиальные свищи. В прилежащих зонах легких может появляться туберкулёзный инфильтрат. (Ерохин В.В., Земскова З.С., 2003; Левашев Ю.Н., Репин Ю.М., 2008; D Souza М.М. et al., 2009; Boom W.H., 1996; Collins CD. et al., 1994).
Различают инфильтративный, опухолевидный и «малые» варианты туберкулеза ВГЛУ. Инфильтративный туберкулез ВГЛУ характеризуется не только их увеличением, но и развитием инфильтративных изменений в прикорневых отделах. В клинической картине заболевания преобладают симптомы интоксикации. Наблюдается в 32-38% случаев туберкулеза ВГЛУ (Шавелькина И.И. и соавт., 2008). После фазы инфильтрации, при правильном лечении довольно быстро развивается рассасывание. Лимфоузлы уплотняются, вокруг них образуется фиброзная капсула, на рентгенограмме видны отложения извести. Если лечение начато своевременно, кальцинаты могут не образоваться, а на месте пораженных лимфоузлов сохраняются рубцовые уплотнения (Король О.И., Лозовская М.Э., 2005).
«Малые» варианты туберкулеза ВГЛУ характеризуются их незначительным увеличением. «Малыми формами» считают поражение 1-2 групп внутригрудных лимфатических узлов размерами от 0,5 до 1,5см (Митинская Л.А. и соавт., 1982). Рентгенодиагностика «малых» вариантов туберкулеза ВГЛУ в фазе инфильтрации возможна только по косвенным признакам (снижение структуры тени корня, двойной контур срединной тени и обогащение легочного рисунка в прикорневой зоне на ограниченном участке). При исследовании гемограммы и протеинограммы патологические изменения, как правило, не определяются. В промывных водах бронхов, редко обнаруживают микобактерии туберкулеза как бактериоскопическим, так и бактериологическим методами. Клинически проявляется умеренными симптомами интоксикации. Наблюдаются в 52-68% случаев туберкулеза ВГЛУ (Аксенова В.А., Мейснер А.Ф. 2002).
Опухолевидная форма туберкулеза ВГЛУ характеризуются значительным увеличением лимфатических узлов и представляет собой вариант первичного туберкулеза, при котором преобладает казеозное поражение лимфатических узлов. Контуры лимфатических узлов на рентгенограмме и томограммах четкие. Наблюдается в 2-7% случаев туберкулеза ВГЛУ. При туморозных бронхаденитах обратное развитие идет медленнее. Рассасывание совершается внутри капсулы, казеозные массы обызвествляются. Кальцинаты формируются, в большем количестве, чем при инфильтративной форме, и на рентгенограмме приобретают вид неравномерных теней округлой или овальной формы. (Ерохин В.В, и соавт., 2000)
Репаративные процессы в очагах первичного комплекса протекают в сроки до 4-х лет после инфицирования и заболевания. При своевременно начатом лечении обратному развитию прежде всего подвергается легочный аффект, затем плевральный выпот и легочные очаги отсева Дольше всего сохраняется активность процесса в ВГЛУ. Морфологически отмечается рассасывание перифокального воспаления, смена экссудативной тканевой реакции на продуктивную с инкапсуляцией очага специфического воспаления при формировании вала фиброзирующихся туберкулезных грануляций. Казеозные массы уплотняются вследствие дегидратации, обызвествляются, оссифицируются (Король О.И., Лозовская М.Э., 2005; Соловьева И.П. и соавт., 2005).
В случаях позднего выявления и неэффективного лечения возможен переход в хронически текущий первичный туберкулез, характеризующийся длительным волнообразным течением и полиморфизмом морфологических изменений в лимфатических узлах (кальцинированные, фиброзные, свежие воспалительные), появлением в тканях и органах лимфомакрофагальных инфильтратов, фибриноидных реакций соединительной ткани в стенках кровеносных сосудов. В таких случаях периодически возникают различные клинические проявления гиперсенсибилизации, описанные как «маски» хронического первичного туберкулеза (узловатая эритема, фликтены, полиартрит и др.). (Ерохин В.В. и соавт., 2002; Pathan А.А. et al., 2001)
При всех вариантах туберкулеза ВГЛУ, но чаще всего при хроническом его течении, возможны осложнения в виде воспалительной реакции плевры, специфического поражения бронхов с развитием сегментарных или долевых ателектазов, диссеминации в легкие и различные органы (бронхолегочные формы процесса). У взрослых в отличие от детей при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов гиповентиляция и ателектазы-наблюдаются редко (Соколов В.Н. и соавт., 1986; Zhang М. et al., 1995).
Туберкулезное поражение ВГЛУ может быть ограниченным и не выходить за пределы капсулы лимфатического узла. Однако в большинстве случаев воспалительная реакция распространяется на клетчатку средостения, трахеобронхиальное дерево, сосуды и нервы, что обуславливает многообразие клинических проявлений (Zumla A. et al., 1998; Inoue Y. et al., 2008; D Souza M.M. et al., 2009).
Сравнительный анализ возможностей лучевых исследований (рентгенографии, линейной томографии, СКТ, МСКТ, МСКТ- ангиографии) в визуализации внутригрудных лимфатических узлов при туберкулезе органов дыхания
Проведен сравнительный анализ диагностической эффективности различных методов лучевой диагностики в оценке возможностей выявления внутригрудных лимфатических узлов у 168 пациентов с различными формами туберкулеза органов дыхания.
На рентгенограммах органов грудной клетки у 111 пациентов (66,1%) обнаружены различные нарушения структуры корня легкого. Наиболее часто визуализировалась фиброзная деформация корня легкого - 51 (30,4%), из них у 14 (8,3%) с обеих сторон. Расширение корня легкого зафиксировано у 34 (20,2%) пациентов, в 26 (15,5%) случаях отмечена инфильтрация и отек клетчатки корня легкого.
При комплексном рентгено-томографическом (рентгенограммы, линейные томограммы) обследовании зафиксированы увеличенные внутригрудные лимфатические узлы у 41 (24,4%) больного, из них у 7 (4,2%) отмечено увеличение трех групп лимфоузлов, у 11 (6,5%) - двух групп. У 19 (11,3%) пациентов выявлены кальцинаты в различных группах лимфатических узлов, из них у 7 (4,2%) человек кальцинаты визуализировались в двух группах, у 4 (2,4%) в трех группах, и у 1 (0,6%) пациента в пяти группах лимфатических узлов.
Группы и частота выявления увеличения внутригрудных лимфатических узлов и кальцинатов при классическом рентген-томографическом обследовании представлены в таблице 7.
Структура увеличенных групп лимфоузлов и кальцинатов представлена в таблице 7. Из приведенной таблицы видно, что наиболее часто визуализировались изменения в бронхопульмональных (35,3%) и трахеобронхиальных (13,1%) лимфатических узлах, что обусловлено наибольшей их доступностью для визуализации при классическом рентгено-томографическом обследовании. Важно отметить, что изменения в бифуркационной группе лимфатических узлов выявлялись только при наличии в ней кальцинации.
Дополнительно у 138 (81,1%) человек выявлены «косвенные признаки» гиперплазии различных групп лимфатических узлов. Наиболее часто отмечались «косвенные» признаки увеличения бронхопульмональных лимфоузлов — в 102 (60,7%) случаях. Признаки увеличения лимфоузлов трахеобронхиальной группы визуализировались в 57 (33,9%) случаев, паратрахеальной в 24 (14,3%), параортальной в 23 (13,7%), бифуркационной в 11(6,5%).
У 23 (13,7%) пациентов отмечалось сочетание увеличения одних групп лимфатических узлов (наиболее часто бронхопульмональных) с косвенными
признаками гиперплазии других групп. У 7 (4,2%) больных отмечалось сочетание наличия кальцинатов в одной группе с косвенными признаками гиперплазии других групп лимфатических узлов.
Частота выявления косвенных признаков увеличения внутригрудных лимфатических узлов при классическом рентген-томографическом обследовании представлена таблице 8.
Из приведенной таблицы видно, что наиболее часто визуализировалось косвенные признаки увеличения бронхопульмональной группы лимфатических узлов: утолщение стенок бронхов, увеличение угла деления долевых и сегментарных бронхов и муфтообразные уплотнения устьев долевых бронхов в 44,6 % , 29,8%) и 27,4% соответственно.
Четыре косвенных признака бронхопульмональной группы лимфатических узлов определялись у 1 (0,6%) пациента, 3 признака — у 54 (32,1%) , 2 признака у 41 (24,4%) и 1 признак у 6 (3,6%) больных.
В трахеобронхиальной группе лимфатических узлов у подавляющего большинства больных (96,5%), зарегистрировано по одному косвенному признаку и только у 2 пациентов выявлено два признака: нечеткость контура верхнего отдела легочной артерии и дополнительные тенеобразования между дугой аорты и верхнемедиастинальным отделом легочной артерии. Наиболее часто отмечалось нечеткое отображение непарной вены (22,6%).
В параотальной группе у 2 (1,2%) пациентов зафиксированы оба косвенных признака, у 18 (10,7%) отмечены нечеткость и деформация контура дуги аорты и у 5 (3%) дополнительное тенеобразование по ходу дуги аорты.
В паратрахеальной и бифуркационной группах лимфатических узлов все пациенты имели по одному косвенному признаку. Наиболее часто из косвенных признаков увеличения паратрахеальной группы лимфоузлов зафиксирован симптом «штриха» (10,1%)
Таким образом, суммарно при комплексном рентгенотомографическом обследовании наиболее часто выявлялось увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов - у 143 (85,1%) человек (из них у 102 (71,3%) по косвенным признакам) и трахеобронхиальных у 70 (41,7%) пациентов (из них 57 (81,4%) по косвенным признакам). Существенно реже выявлялись изменения в других группах: паратрахеальные - 30 (17,9%), параортальные - 28 (16,7%), бифуркационные- 11 (6,5%).
Следует отметить, что у 12 (7,1 %) больных выявлены изменения в четырех и более группах лимфатических узлов, у 26 (15,5 %) - трех группах, а у остальных пациентов в одной - двух.
Однако достоверно оценить размеры лимфатических узлов при классическом рентгено-томографическом обследовании, основываясь на косвенных признаках, не представлялось возможным, что и предопределило применение СКТ (МСКТ).
Спиральная компьютерная томография органов грудной клетки была выполнена всем пациентам, из них 36 (21,4%) мультиспиральная компьютерная томография.
При СКТ и МСКТ у 113 (67,3%) больных зарегистрировано наличие увеличенных лимфатических узлов в различных группах. У 24 (14,3%) пациентов выявлены кальцинаты в различных группах лимфатических узлов. У 31 (18,5%о) пациента при СКТ и МСКТ данных за увеличение лимфатических узлов и наличие кальцинатов не получено.
Компьютерно-томографическая семиотика изменений лимфатических узлов при туберкулезе органов дыхания
У 137 пациентов проведен анализ скиалогической картины увеличенных внутригрудных лимфатических узлов (п=316) и кальцинатов (п=61). Оценивалось количество лимфатических узлов в группе, их форма, контуры, структура (с использованием денситометрического анализа), характер накопления контрастирующих препаратов после внутривенного болюсного усиления, а также состояние перинодулярной клетчатки.
В подавляющем большинстве случаев -293 (92,7%) визуализировались множественные увеличенные внутригрудные лимфатические узлы в группе. Рис 8. Компьютерная томограмма в аксиальной плоскости на уровне бифуркации трахеи. Множество увеличенных лимфатических узлов в бифуркационной группе с наибольшим размером до 1,5 см. Преобладали лимфатические узлы овальной формы (80,4%) с умеренным увеличением, продольный размер увеличенных узлов превышал поперечный. В 28 (8,9%) группах выявлены лимфоузлы округлой формы, в 34 (10,7%) форма лимфатических узлов была неправильной.
В 212 (67,1%) группах отмечалось нечеткость и размытость контуров лимфатических узлов, из них в 126 (39,9%) контуры отдельных лимфоузлов достоверно определить не представлялась возможным, так как увеличенные лимфатические узлы сливались в единый конгломерат (рис.9).
Структура лимфатических узлов в большинстве случаев - 224 (70,9%) была однородной. При оценке структуры с применением денситометрического анализа (измерение плотности в единицах Хаунсфилда) значения коэффициентов ослабления располагались в диапазоне 25-50 HU. В 92 (29,1%) группах лимфатических узлов отмечалась неоднородность структуры за счет участков повышенной плотности до 51-94 HU (рис.10).
Структура его неоднородна за счет множества включений повышенной плотности. Следует отметить, что в группе больных, обследовавшихся на отделении хирургии туберкулеза легких, частота изменений структуры лимфатических узлов была существенно выше и составила 56,6%. Вероятнее всего данный факт связан с длительностью заболевания и неэффективностью специфической терапии. При этом участков пониженной плотности (+10 +25HU), считающихся характерными для туберкулезных изменений лимфатических узлов, в нашем исследовании не отмечено.
В 41 (12,9%) случае отмечалось сочетание конгломератов с изменением структуры за счет участков повышенной плотности, из них в 7 (2,2%) отмечался выраженный полиморфизм тканевых изменений в лимфатических узлах. На фоне слияния лимфоузлов в конгломераты, визуализировались множественные нарушения структуры лимфатических узлов с участками повышенной плотности до 50- 200HU (рис. 11). Это были пациенты с длительным, волнообразным течение заболевания, протекающим по типу первично хронического туберкулеза.
В 61 (19,3%) группе лимфоузлов отмечались включения солей кальция с высокими денситометрическими характеристиками (более 100HTJ). Максимальные размеры кальцинированных лимфоузлов составили 7,0+3,6мм, контуры их были четкие, слияния в конгломерат не отмечалось (рис. 12).
Денситометрический показатель жировой клетчатки средостения в норме составляет -120 ..-80HU. Даже незначительный отек жировой ткани приводит к повышению её плотности. В 212 (67,1%) группах отмечалось уплотнение перинодальной клетчатки (рис.13). При оценке ее структуры с применением денситометрического анализа (измерение плотности в единицах Хаунсфилда) значения коэффициентов ослабления располагались в диапазоне -80..-30 HU.
При МСКТ-ангиографии выполненной 18 пациентам с увеличением внутригрудных лимфатических узлов у всех пациентов отмечалось умеренное гомогенное усиление ткани лимфатических узлов с повышением плотности в пределах 10-15 HU (рис.14)
Компьютерная томограмма в аксиальной плоскости после внутривенного болюсного введения контрастирующего препарата. Визуализируются в левой трахеобронхиальной группе гомогенные лимфатические узлы наибольшим размером около 1,0см, плотностью 40-50 HU.
У 70 пациентов с выявленными увеличенными лимфатическими узлами выполнено СКТ (МСКТ) в динамике через 2-3 месяца, после первичного обследования, а 38 пациентам дополнительно проведено контрольное обследование на сроках 8-10 месяцев.
У 22 (13,1%) больных отмечалась регрессия размеров лимфатических узлов на фоне терапии ко второму- третьему месяцу, что дало нам возможность высказаться о реактивном характере гиперплазии лимфатических узлов. Об этом же свидетельствует факт, что регрессии подвергались только увеличенные лимфатические узлы с неизменной структурой. Это были пациенты с одной-двумя группами увеличенных лимфоузлов (бронхо-пульмональные и трахеобронхиальные), на стороне основного процесса в легочной ткани. Только в 3 (1,8%) случаях регрессии к 3 месяцу подвергались более двух групп лимфатических узлов.
Приводим клиническое наблюдение, иллюстрирующее регрессию реактивной гиперплазии лимфатических узлов при противотуберкулезной терапии к третьему месяцу лечения.
Пациент К. 56 лет. Поступил в терапевтическое отделение СПб НИИФ 06.10.2008 года с диагнозом инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, МБТ (+). Из анамнеза известно, что ухудшение самочувствия отмечает с конца сентября. При поступлении предъявлял жалобы на повышение температуры до 38 градусов, кашель с мокротой, слабость. В клиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз до 14,2 х 9/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ- 40 мм/ч. Посев мокроты на МВТ от 07.10.08 (+), более 100 колоний.
Клинико-рентгенологические особенности туберкулеза легких с различным характером изменений во внутригрудных лимфатичесеих узлах
Для оценки клинико-рентгенологических особенностей туберкулеза легких, сочетающегося с туберкулезным лимфаденитом внутригрудных лимфатических узлов, проанализирована клиническая картина и рентгенологические изменения в легочной ткани у 115 пациентов с впервые выявленным заболеванием.
На основании данных СКТ (МСКТ) органов грудной клетки и динамического клинического и рентгенологического наблюдения все больные были разделены на 3 группы. Первую группу (п=48) составили пациенты с туберкулезным лимфаденитом внутригрудных лимфоузлов; вторую (п=22) -больные с реактивным лимфаденитом; третью (п=45) - пациенты без увеличения лимфатических узлов средостения или посттуберкулезными изменениями, т.е без признаков активных изменений в лимфоузлах.
Возраст обследуемых в первой группе составлял от 15 до 53 лет (средний возраст - 27,1±9,7). Преобладали лица молодого возраста (до 30 лет)-68,8%, из них 45,5 % составили пациенты в возрасте до 20 лет. Во второй группе возраст больных составил от 16 до 57 лет (средний возраст 34Д±11,5 лет). 45,5% пациентов составляли лица молодого возраста (до 30 лет). В третьей группе возраст больных был от 18 до 70 лет (средний возраст 34,1±12,8 лет). Лица молодого возраста (до 30 лет) составили 44,4%. Частота клинических форм туберкулеза легких в группах представлена в таблице 17. Из представленной таблицы видно, что наибольший удельный вес во всех трех группах представлял инфильтративный туберкулез легких (50,0%, 90,9% и 75,6% соответственно), причем во второй и третей группах данная клиническая форма занимала лидирующее положение. В первой группе высокий удельный вес (25,0%) занимал туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. В единичных случаях встречались первичный туберкулезный комплекс (3,6%), фиброзно-кавернозный туберкулез легких (3,6%) и казеозная пневмония (2,1%). В группе пациентов с реактивным лимфаденитом были зарегистрированы только 2 клинические формы туберкулеза: инфильтративный туберкулез легких (90,9%) и диссеминированный туберкулез легких (9,1%). У больных без признаков активного процесса в лимфатических узлах, по данным СКТ (МСКТ), высокий удельный вес (20,0%) занимал диссеминированный туберкулез легких. В единичных случаях встречался фиброзно-кавернозный туберкулез легких (2,2%) и милиарный туберкулез (2,2%).
Как видно из таблицы 18, в группе пациентов с туберкулезным лимфаденитом более чем у половины больных (54,2% ) заболевание выявлено по обращаемости. В группе с реактивной лимфоаденопатией у большинства пациентов (77,3%), заболевание выявлено по обращаемости, то есть преобладали больные с выраженной клинической симптоматикой. Обратная тенденция отмечается у пациентов без признаков активных изменений лимфоузлов, в которой превалировал (73,3%) профилактический метод выявления заболевания - флюорография.
Симптомы интоксикации различной степени выраженности наблюдались у 78 (67,8 %) больных, в том числе выраженные - у 23 (24,9%) пациентов, умеренно выраженные - у 26 (33,3%), незначительные симптомы интоксикации - у 29 (37,2 %) обследованных.
Ведущими симптомами интоксикации в различных сочетаниях была слабость, утомляемость, снижение аппетита, раздражительность, потливость и лихорадка.
Субфебрильная температура выявлена у 29 (25,2%) больных. Фебрильная лихорадка, резкая слабость, ночные поты, ознобы, резкое снижение веса определялись у 23 (24,9%) пациентов.
Наиболее часто симптомы интоксикации отмечались при реактивном лимфадените внутригрудных лимфоузлов - в 19 (86,4%) случаях, из них в 14 (73,7%) выраженные. При туберкулезном лимфадените симптомы интоксикации зафиксированы в 30 (62,5%) случаев, преобладали умеренно выраженные симптомы интоксикации -25 (83,0%). В группе пациентов без признаков активных изменений лимфоузлов симптомы интоксикации наблюдались у 29 (64,4 %) больных, в том числе выраженные — у 6 (20,7%), умеренно выраженные - у 9 (31,0%), незначительные симптомы интоксикации регистрировались у 14 (48,3 %) обследованных.
У большинства (86,1%) больных установлены различные гематологические изменения. Наиболее часто зафиксировано увеличение СОЭ -99 (86,1%) человек, лейкоцитоз определялся - 28 (24,3%), палочкоядерный сдвиг (более 6) - у 28 (24,3%). Лимфопения менее 15 клеток отмечена у 27 (23,5%) пациентов.
Наиболее выраженные гематологические изменения отмечены при реактивном лимфадените. У всех пациентов данной группы выявлено увеличение СОЭ, из них у 14 (63,6%)- более 30 мм/ч, лейкоцитоз - у 13 (59,1%), из них свыше 15х109-у 4 (30,8%) человек. Палочкоядерный сдвиг (больше 6) зафиксирован у 45,5% пациентов, лимфопения - у 31,8%.
При туберкулезном лимфадените увеличение СОЭ обнаружено у 47 (97,9%) больных из них у 12 (25,5%) - более 15 мм/ч, лейкоцитоз - у 12 (25,0%), из них свыше 15х109 у 3 (25,0 %) человек. Палочкоядерный сдвиг (больше 6) зафиксирован у 22,9% пациентов, лимфопения- у 25,0%.
В 3 группе (без признаков активных изменений лимфоузлов) увеличение СОЭ определялось у 32 (71,1%) больных из них у 6 (18,8%) - более 15мм/ч, лейкоцитоз свыше 10x109 отмечен -у 3 (6,7%). Палочкоядерный сдвиг (больше 6) зафиксирован у 15,6% пациентов, лимфопения у 17,8%.
Как видно из представленной таблицы наиболее часто изменения в бронхиальном дереве определялись при туберкулезном лимфадените - 46 (75,0%) пациентов. Достоверно чаще в этой группе зафиксирован инфильтративный туберкулез бронха (50,0%).
При реактивном лимфадените изменения в бронхиальном дереве выявлены у 14 (63,0%) человек, их них в 78,6% случаев отмечался неспецифический эндобронхит. В единичных случаях зафиксировано рубцовая деформация бронхиального дерева и инфильтративный туберкулез бронха.
В 3 группе (без признаков активных изменений лимфоузлов) изменения в бронхиальном дереве зафиксированы у 16 (35,6%) больных. В подавляющем большинстве (93,7%) случаев выявлена рубцовая деформация бронхов.
