Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 15
1.1. Среда обитания и состояние здоровья детей 15
1.2. Экологические факторы и болезни органов дыхания у детей
1.3. Состояние иммунной системы при бронхолегочно патологии у детей в регионах с высокой антропогенно нагрузкой 29
1.4. Рецидивирующие болезни органов дыхания, реабилитация и исходы 43
Глава 2 Объем и методы исследований 52
Глава 3 Комплексная гигиеническая оценка селитебных территорий промышленных городов 60
Глава 4 Эпидемиологический анализ заболеваемости органов дыхания у детей в промышленном городе 80
4.1. Уровень и структура бронхолегочной патологии в городах с различной антропогенной нагрузкой
4.2. Бронхолегочная патология у детей, проживающих на различных территориях в пределах одного города
4.3. Рецидивирующие заболевания органов дыхания у детей пп в структуре бронхолегочной патологии
Глава 5 Особенности клиники и течения рецидивирующих бронхитов у детей, проживающих в условиях различной антропогенной нагрузки 112
5.1. Характеристика диспансерной группы больных рецидивирующими бронхитами
5 2 Особенности анамнеза, аллергической предрасположенности и течения рецидивирующих
бронхитов у детей з Иммунологические особенности рецидивирующих бронхитов у детей
5.4 Исходы и прогноз рецидивирующих бронхитов у детей 127
Глава 6 Оценка факторов риска и обоснование возможных механизмов формирования рецидивирующих заболеваний органов дыхания у детей промышленного города 161
Глава 7 Система реабилитации детей с рецидивирующими бронхитами
Заключение 175
Выводы 195
Практические рекомендации 198
Список использованной литературы 199
- Состояние иммунной системы при бронхолегочно патологии у детей в регионах с высокой антропогенно нагрузкой
- Уровень и структура бронхолегочной патологии в городах с различной антропогенной нагрузкой
- Рецидивирующие заболевания органов дыхания у детей пп в структуре бронхолегочной патологии
- Характеристика диспансерной группы больных рецидивирующими бронхитами
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Болезни органов дыхания в детском возрасте стабильно занимают первое место в структуре заболеваемости в Российской Федерации и составляют почти 60% у детей и 50% у подростков, являются ведущей причиной временной утраты трудоспособности [89,189]. Растёт количество рецидивирующих бронхитов [101, 283], врождённых пороков развития лёгких [126], муковисцидоза [128], аллергических поражений лёгких [12,188]. Рост числа этих заболеваний, в ряде случаев, объясняется ухудшением экологической обстановки в промышленно развитых городах [34,248,451,490]. Наибольшее влияние факторы среды обитания оказывают на заболеваемость рецидивирующими бронхитами и бронхиальной астмой [12,49,127,188,370,488].
Проблема рецидивирующих заболеваний органов дыхания у детей является и актуальной и дискуссионной, что подтверждает необходимость дальнейшего изучения данной патологии [77,190].
Прежде всего, не ясной остается роль неблагоприятного воздействия антропогенных факторов окружающей среды с учетом региональных особенностей характера и длительности воздействия комплекса химических веществ на развитие рецидивирующих бронхитов. Недостаточно изучены факторов риска в формировании этой патологии и механизм их действия. Большинство исследователей рассматривает экологическую нагрузку как фактор, непосредственно влияющий на общую резистентность организма, в результате чего создаются условия для проявления агрессивности инфекционных агентов [67,68,69,70,71,158, 388]. Одним из ранних и чувствительных показателей отрицательного воздействия состояния окружающей среды на детский организм
общепризнанным является состояние иммунной системы [6,7,78, 312,313]. Но причинно-следственные связи в цепи «среда обитания — иммунная система <-> рецидивирующие болезни органов дыхания у детей» требует своей расшифровки, в частности, роли цитокинов и системы интерферона в патогенезе этой патологии. Имеются единичные сведения о влиянии микроэлементозов на состояние иммунной системы. Предметом дискуссии остается роль как избытка, так и дефицита микроэлементов в функционировании иммунной системы и формировании рецидивирующей бронхолегочной патологии.
Важным является выяснения истинной распространённости бронхолёгочных заболеваний у детей методом научно-обоснованных эпидемиологических исследований, так как данные медицинской отчётности не всегда отражают объективную картину [56,108], а рубрика «рецидивирующие бронхиты» совсем отсутствует в статистических отчетных формах, что ведет к неполному учету этой патологии и значительно затрудняет планирование профилактических и реабилитационных мероприятий. В этой связи необходимо изучение фактической распространенности бронхолёгочных заболеваний у детей в реально сопоставимых условиях влияния экологических, социальных и биологических факторов.
Недостаточно исследований, касающихся комплексного изучения клиники, иммунного статуса, состояния реактивности бронхов и сенсибилизации организма при рецидивирующих бронхитах.
Необходимость решения данных вопросов, а также научное обоснование и разработка профилактических и реабилитационных мероприятий при рецидивирующих заболеваниях органов дыхания у детей с учетом особенностей среды обитания обусловливает актуальность проведения данного исследования.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель: обоснование методологических подходов в оценке рисков формирования, клинических особенностей, исходов и реабилитации рецидивирующих болезней органов дыхания у детей в условиях антропогенного воздействия.
Задачи исследования:
Провести сравнительную гигиеническую оценку антропогенного загрязнения окружающей среды на территориях проживания обследованных детей.
Определить распространенность и структуру болезней органов дыхания у детей, проживающих на различных по уровню и характеру антропогенной нагрузки территориях.
Изучить клинику, течение, роль аллергической предрасположенности и исходы рецидивирующих и рецидивирующих обструктивных бронхитов у детей в промышленном городе.
Выявить основные факторы риска развития рецидивирующих бронхитов у детей, проживающих в районах с различным уровнем антропогенного загрязнения.
Установить причинно-следственные связи между уровнем отдельных поллютантов и рецидивирующими заболеваниями органов дыхания и роль микроэлементозов в их формировании.
Оценить клинико-иммунологическую эффективность воздействия иммуномодуляторов при рецидивирующих бронхитах у детей.
Обосновать методологические подходы профилактики и реабилитации детей с рецидивирующими болезнями органов дыхания.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Доказано, что высокий суммарный уровень антропогенного воздействия на селитебные территории промышленного города сопряжен с высокими показателями бронхолегочной патологии и разным уровнем поражения дыхательных путей. Относительный риск развития рецидивирующих бронхитов в городах с высоким уровнем антропогенной нагрузки в 3,5 раза выше, чем в городах с удовлетворительной экологической обстановкой.
Впервые показано, что высокий уровень антропогенной нагрузки определяет 44 % всей респираторной заболеваемости у детей, а в 56% имеют значение социальные и биологические факторы.
В условиях промышленного города с высоким уровнем антропогенной нагрузки впервые определены приоритетные региональные поллютанты, способствующие развитию рецидивирующих бронхитов — это пыль, диоксид серы, сероводород, диоксид серы + сероводород, сероводород + формальдегид, формальдегид.
Впервые показано, что длительное воздействие антропогенных факторов малой интенсивности приводит к накоплению в волосах, как у здоровых, так и у часто болеющих респираторными заболеваниями детей марганца, кобальта, хрома, никеля, серебра, свинца. Выявленный более высокий уровень микроэлементов у больных детей на фоне дефицита цинка, является одним из факторов риска рецидивирующей бронхолегочной патологии.
Впервые на региональном уровне показано влияние антропогенного загрязнения на сроки возникновения рецидивирующих бронхитов, частоту и длительность обострений, а также исходов заболевания.
Показано, что в районах антропогенной нагрузки у здоровых детей определяется дефицит системы интерферона и иммунной дисбаланс. У больных рецидивирующими бронхитами в период клинического
благополучия выявляется угнетение как клеточного, так и гуморального звена иммунитета.
Научно обоснованы патогенетические механизмы развития экологически обусловленных рецидивирующих бронхитов у детей. Доказана роль отдельных поллютантов, изменений иммунитета и системы интерферона, дисбаланс микроэлементов у больных рецидивирующими бронхитами, проживающих в районах с высокой антропогенной нагрузкой.
На основании установленных факторов риска, результатов контролируемых сравнительных клинических испытаний впервые научно обоснована и разработана программа профилактики и реабилитации больных рецидивирующими бронхитами.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Выделены наиболее приоритетные поллютанты, (пыль, диоксид серы, сероводород, формальдегид), способствующие риску развития экологически обусловленных рецидивирующих бронхитов на урбанизированных территориях, и определена их значимость в респираторной заболеваемости у детей.
Обоснована необходимость раннего бронхологического и иммунологического обследования детей с частыми респираторными заболеваниями для исключения врожденной и наследственной бронхолегочной патологии с целью верификации диагноза рецидивирующего бронхита.
Доказана необходимость коррекции нарушений микроэлементного статуса с включением препаратов цинка у часто болеющих респираторными заболеваниями детей, проживающих на экологически неблагополучных территориях в связи с повышенным накоплением в
волосах у детей марганца, никеля, хрома, кобальта, меди, кадмия, свинца и резкого снижения цинка.
Выявленные нарушения иммунного статуса системы интерферона у больных рецидивирующими бронхитами обосновывают дифференцированный подход к выбору рациональной терапии бронхомуналом, вифероном, ликопидом, которые способствуют снижению обострений заболевания и улучшению клинико-иммунологических показателей.
Научно обоснована и разработана программа реабилитационных мероприятий при рецидивирующих бронхитах у детей, направленная на устранение установленных факторов риска, способствующих формированию рецидивирующих болезней органов дыхания.
Разработана система оказания пульмонологической помощи детям промышленного города.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Высокий уровень антропогенного воздействия на селитебных территориях промышленного города сопряжен с высоким риском развития бронхолегочной патологии, формируемый за счет химических факторов (44%), оказывающих патологическое действие на разные уровни дыхательных путей.
Приоритетным фактором риска формирования рецидивирующих заболеваний органов дыхания у детей, проживающих в зонах экологического неблагополучия, является накопление в биосредах (волосах) токсичных металлов (свинец, хром, кадмий, никель, марганец) на фоне дефицита цинка.
Высокий уровень антропогенного воздействия способствует росту числа рецидивирующих заболеваний органов дыхания у детей, более
раннему началу и частым обострениям заболевания, аллергизации, явлениям обструкции бронхов, изменению иммунного и интерферонового статуса и более позднему выздоровлению больных. 4. Разработанная система реабилитационной терапии с применением иммуномодуляторов позволяет добиться выздоровления у 77% больных рецидивирующим бронхитом.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ
Материалы научно-исследовательской работы внедрены в работу в поликлиниках г. Оренбурга (акт внедрения от 16.11. 2003 г.) и области (акт внедрения от 21.11. 2003 г.), Оренбургского муниципального детского диагностико-реабилитационного центра (акт внедрения 09.12.2003 г.), Оренбургской областной детской клинической больницы (акт внедрения от 10.12.2003 г.), отдела социально-гигиенического мониторинга Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Оренбургской области (акт внедрения от 18.09.2003 г.).
Материалы диссертации включены в учебный процесс на кафедрах госпитальной педиатрии, общей и коммунальной гигиены с экологией человека, эпидемиологии и тропических болезней с курсом социальной гигиены и организации госсанэпидслужбы, кафедры гигиены детей и подростков с гигиеной труда и гигиеной питания ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (акт внедрения от 03.09.2003 г.).
По материалам работы изданы 3 информационно-методических письма.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийских
конференциях «Экология детства: социальные и медицинские проблемы»
(Санкт-Петербург, 1994), «Экологическая патология: вопросы биохимии,
фармакологии, клиники» (Чита, 1995), «Факторы клеточного и
гуморального иммунитета при различных физиологических и
патологических состояниях» (Челябинск, 1997), «Болезни органов дыхания
у детей: диагностика, лечение, профилактика» (Москва, 1999), «Факторы
клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и
патологических состояниях» (Челябинск,2000), «Актуальные вопросы
аллергологии и клинической иммунологии в педиатрии» (Оренбург,2000),
«Среда обитания и здоровье населения» (Оренбург,2001), «Среда обитания
и здоровье детского населения» (Оренбург, 2003), «Эпидемиологический
надзор и социально-гигиенический мониторинг» (Москва, 2002),
«Иммунология Урала» (Челябинск, 2003); на республиканских научно-
практических конференциях «Экология и здоровье детей» (Томск, 1994),
«Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань,
2000,2002); на съездах педиатров России (Москва, 1998,2001); на
конгрессах педиатров России (Москва, 1999, 2003, 2004); на
межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье детей и подростков в современных социально-экономических условиях» (Уфа, 1999); на XI национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва,2001); на Всероссийских конгрессах «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва,2002), «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва,2002,2003); на VIII съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва,2002); на 19 конгрессе европейского общества ринологов (2002); на областных
совещаниях районных и городских педиатров (2001-2004); на клинических конференциях в МЦЦКБ г. Оренбурга (2000-2003).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 49 научных работ. Материалы диссертации вошли в монографию «Экология человека на урбанизированных и сельских территориях» (Оренбург, 2003).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы описания организации и методики исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 59 таблицами, 21 рисунком. Библиографический указатель включает 521 источников, из которых 334 опубликованы в отечественной и 187 в зарубежной литературе.
Работа выполнена в Оренбургской государственной медицинской академии (ректор - доктор медицинских наук, профессор С.А. Павловичев) на кафедрах общей и коммунальной гигиены с экологией человека (заведующий - доктор медицинских наук, профессор В.М. Боев), госпитальной педиатрии, в проблемной научно-исследовательской лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета Оренбургской государственной медицинской академии (зав.- доктор медицинских наук, профессор А.И. Смолягин), в иммунологической лаборатории Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии
РАМН (руководитель отдела клинической иммунологии - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Г.Т. Сухих).
Состояние иммунной системы при бронхолегочно патологии у детей в регионах с высокой антропогенно нагрузкой
Иммунная система является высокочувствительной к воздействию различных антропогенных факторов. В настоящее время интенсивно развивается новое направление клинической иммунологии — экологическая иммунология, которая изучает особенности функционирования иммунной системы в условиях изменяющейся окружающей среды [314]. Развитие этой дисциплины тесно связано с существенным ухудшением экологической ситуации во многих регионах мира, в том числе ряде регионов России, влиянием на организм человека факторов антропогенного характера и возрастанием заболеваемости населения, связанной с воздействием на человека этих факторов, которые часто являются иммунодепрессантами, аллергенами или кофакторами аллергий [301]. Анализ современных данных литературы о состоянии иммунной системы лиц, подвергающихся воздействию различных загрязнителей среды, позволяет отметить их чрезвычайную противоречивость.
Антропогенные химические, физические и биологические факторы окружающей среды при уровне их воздействия на организм, превышающем гигиенические регламенты, могут вызывать ряд неблагоприятных для здоровья населения последствий [291]. Показано, что хронические воздействия вредных веществ существенно угнетают защитные функции иммунной системы детского организма. Для детей особенно опасны высокомолекулярные органические соединения, которые, появляясь в атмосфере в результате выбросов химических предприятий или при фотохимических реакциях, способны взаимодействовать с другими веществами, образуя новые комбинации агрессивных соединений. Такие многомолекулярные вещества могут не превышать установленных норм концентраций в воздухе, но вместе они, будучи синергистами, способными вступать во взаимодействие между собой, производя мощное сенсибилизирующее и аллергизирующее действие [74,93,94,95,262,498, 500]. Анализ современной литературы подтверждает актуальность изучения участия иммунной системы в развитии экологически обусловленной патологии в качестве как защитного фактора, так, возможно, и патогенетического механизма [313].
Для оценки влияния загрязненного атмосферного воздуха на реактивность детского организма были проведены обследования лиц, живущих в районах с развитой химической промышленностью, и детей, проживающих в районах без существенного загрязнения атмосферного воздуха. Анализ этих сведений дает основание считать, что показатели иммунологического состояния организма могут служить критерием оценки риска неспецифических и инфекционных заболеваний дыхательных путей. Изучение состояния здоровья школьников, проживающих в загрязненном районе более 5 лет, выявило широкое распространение среди них заболеваний дыхательной системы, в частности аллергозов. Авторы связывают это с загрязнением окружающей среды с химическими веществами. Загрязнители атмосферного воздуха и прежде всего сернистый газ, двуокись азота, серы, озон, окись углерода, фенол, нафталин способствует снижению антимикробной резистентности организма на фоне угнетения иммунологической реактивности [74, 144, 345]. В исследованиях А.И. Плотниковой (1994) выявлена типичная картина крови у детей, проживающих в районах с развитой нефтехимической промышленностью: склонность к анемизации, уменьшение числа эритроцитов на фоне нормальных или сниженных цифр гемоглобина и склонность к лейкоцитозу, что, по-видимому, является компенсаторным процессом, выражающимся в усилении регенерации костного мозга на фоне гипоксического состояния, а также увеличение СОЭ, склонность к моноцитозу, в отдельных случаях - эозинофилии. У детей, проживавших в районе Астраханского газоперерабатывающего завода, отмечалось угнетение бактерицидной активности кожи, увеличение числа общей и патогенной микрофлоры кожных покровов, нарушение количественного и качественного состава соливапротеинов, повышение потребности организма в витамине С. В периферической крови изменения относительного содержания лимфоцитов не выявлено, в то время как их абсолютное количество было увеличенным у детей в возрасте до года и 6-ти лет. Выявлено снижение показателей гуморального иммунитета: уровень IgA был снижен у детей первого года жизни, 3-х и 10-ти лет; IgM - у детей первого года жизни; IgG - во всех возрастных группах. Исследование иммунного статуса детей и взрослых, проживающих в районе, где имеются источники загрязнения солями тяжелых металлов показало, что данные общего анализа крови в большинстве случаев не отличались от результатов контрольной группы и не выходили за пределы физиологических норм. Исключение составляла эозинофилия у 33% детей. У 43,75% обследованных детей выявлены существенные отклонения от контрольных показателей в иммунном статусе. Иммунная система работала в напряженном режиме, показателем чего явилось снижение индекса нагрузки с 2,64±0,06 до 1,2±0,05. У 15% обследованных отмечено резкое снижение ФАН. Эозинофилию можно рассматривать как признак сенсибилизации организма на действие экопатогенных факторов. Установлено снижение неспецифической резистентности организма [233]. Н.И. Аверьяновой (1994) при оценке состояния здоровья детей, проживающих в промышленном городе, выявлено формирование иммунологической недостаточности как гуморального, так и клеточного звеньев, высокая степень сенсибилизации (более 50% детей имеют те или иные проявления аллергии), тенденция к анемизации при сниженном количестве ретикулоцитов, лейкопения, что свидетельствует о гипорегенераторном состоянии костного мозга.
При изучении функциональной активности лейкоцитов у детей в возрасте 1-7 лет, проживающих в разных по экологической ситуации районах, установлено, что у здоровых детей в районе сосредоточения машиностроительной промышленности повышена активность миелопероксидазы и окислительный метаболизм гранулоцитов, снижен показатель спонтанного НСТ-теста. У городских часто болеющих детей снижена активность миелопероксидазы, катионных белков, фагоцитарный резерв, повышены окислительный метаболизм гранулоцитов, спонтанный НСТ-тест, замедлен хемотаксис[181]. А.Б. Подволоцкая и Р.Н. Диго (1997) отмечали, что дети с низкими показателями неспецифической резистентности имели плохие показатели физического здоровья и проживали в экологически неблагоприятном районе. При обследовании детей, проживающих в экологически неблагополучных городах Пермской области [7, 148,149] выявлены нарушения иммунитета различной степени выраженности. Они заключались в значительном повышении Т-активных лимфоцитов (у 81% детей), снижении Т-супрессоров (у 63%), снижении уровня иммуноглобулинов А, М, G.
Уровень и структура бронхолегочной патологии в городах с различной антропогенной нагрузкой
В данной главе представлены результаты изучения структуры, динамики и распространенности бронхолегочной патологии у детей, проживающих на различных по уровню и характеру антропогенной нагрузки территориях, по данным официальной статистики, отчетов специалистов (пульмонолог и аллерголог) за 1990-2002 г.г., клинико-эпидемиологического обследования. Представлены данные о роли экологических факторов в формировании заболеваний респираторного тракта и частоте болезней органов дыхания у детей в разных экологических условиях. Выявлены взаимосвязи между уровнем отдельных поллютантов и патологией респираторного тракта разного уровня. Определены экологические и социально-гигиенические факторы риска заболеваний органов дыхания.
Инфраструктура городской индустрии определяет уровень и характер загрязнения атмосферного воздуха, почвы, снегового покрова, поступление различными путями в организм горожанина различных поллютантов, которые, включаясь в биохимические обменные процессы, формируют экологически зависимые заболевания, характерные для конкретного города. Естественно, выявление этих причинно-следственных связей, закономерностей формирования региональной патологии, способствует проведению более качественной профилактики, а учет влияния загрязнения окружающей среды в патогенезе патологии, позволяет разрабатывать более эффективные схемы лечения.
Анализ структуры и уровня бронхолегочной патологии проводился в двух городах, отличающихся по уровню антропогенной нагрузки (Оренбург и Новотроицк), по среднемноголетним показателям заболеваемости и распространенности болезней органов дыхания за период с 1990 по 2002 г.г.
Как показано в предыдущей главе, суммарное воздействие комплекса аэрогенных факторов на население Новотроицка в 1,3 раза выше, чем в Оренбурге. Имеются различия и в характере загрязнения окружающей среды: в Новотроицке установлено превышение допустимого уровня содержания в атмосферном воздухе аммиака в 2,1 раза, фенола в 1,6 раза, диоксида азота в 1,3 раза, пыли в 2,2 раза, в Оренбурге отмечалось превышение предельно допустимых уровней в атмосферном воздухе формальдегида в 1,6 раза, диоксида азота в 1,4 раза. В качестве контрольного города использовали город Соль-Илецк (контрольная территория). Суммарные показатели загрязнения в городе Соль-Илецк по всем средам находятся на низком уровне, что позволяет признать изучаемый нами регион как экологически благополучный. Эти и другие сведения позволяют исключить воздействие антропогенных химических факторов на население, проживающее в исследуемом регионе. Данные официальной статистики заболеваний органов дыхания приведены в табл. 4.1.,4.2., 4.3. Во всех городах заболеваемость органов дыхания у детей занимает первое место. Доля болезней органов дыхания во всей сумме первичной заболеваемости составляет 56% в Новотроицке, 52% в Оренбурге и 47% в Соль-Илецке. Существующая система официальной статистики не включает в себя еще одной очень актуальной группы патологии дыхательной системы — рецидивирующие бронхиты, число которых, по мнению ряда авторов, имеет тенденцию к росту, особенно на территориях с высокой антропогенной нагрузкой. Согласно литературным данным (Дорохова Н.Ф., 1996), именно рецидивирующие бронхиты и рецидивирующие обструктивные бронхиты являются теми формами, частота которых существенно различается в разных по экологии зонах. Однако в отчетной документации рубрика «рецидивирующие бронхиты» и «рецидивирующие обструктивные бронхиты» отсутствует. В связи с этим данные медицинской отчетности не отражают объективную картину истинной распространенности болезней органов дыхания у детей. Анализ данных официальной статистики по группам нозологических болезней органов дыхания показывает, что в Новотроицке (городе с максимальным уровнем антропогенной нагрузки, по сравнению с Оренбургом) имеет место статистически значимое превышение заболеваемости острыми респираторными заболеваниями, аллергическими ринитами, пневмониями, бронхиальной астмой. Среднемноголетние показатели распространенности первичной заболеваемости хроническими фарингитами, назофарингитами и синуситами, хроническими заболеваниями миндалин в Оренбурге были статистически значимо выше, чем в Новотроицке (рис. 4.5.).
Рецидивирующие заболевания органов дыхания у детей пп в структуре бронхолегочной патологии
Как было отмечено выше, рецидивирующие болезни дыхательного тракта не включены в официальные отчеты органов здравоохранения. Учитывая актуальность этой группы болезней органов дыхания, провели вычисление частоты распространения этой группы заболеваний в популяции дошкольников в процентом отношении в репрезентативной выборке.
Критерием рецидивирующего бронхита служили наличие явлений бронхита, эпизоды которого повторяются 2-3 раза в течение 1-2 лет на фоне ОРВИ (Таточенко В.К., 2000).
Среди 2520 осмотренных дошкольников Оренбурга было выявлено 586 (23,3%) детей, которые отвечали вышеприведенным критериям постановки диагноза рецидивирующий бронхит. Причем в Северном процент больных был выше, чем в Южном округе (29,7% и 11,3% соответственно, р 0,001). Такие различия наблюдались и при анализе больных рецидивирующими бронхитами в этих округах в разных возрастных группах (табл.4.5.). Заболеваемость рецидивирующими бронхитами среди детей дошкольного возраста составила по городу 23,3%, в Северном округе -29,7%, в Южном - 17,3%. Распространенность рецидивирующих бронхитов во всех возрастных группах также статистически значимо выше была в округе с более высокой антропогенной нагрузкой. Анализ респираторных жалоб (табл. 4.6.) у детей дошкольного возраста показал, что кашель у детей в осенне-зимний период чаще наблюдался у детей Северного округа -1094 (90,6%), чем у детей Южного-1090(83,1%) (р 0,01). У детей Северного округа частота острых респираторных заболеваний, сопровождающихся кашлем, за сезон составила 2,65±0,064 раза на 1 ребенка, в Южном - 2,14±0,66 (р 0,01). В Северном округе наблюдалось больше постоянно кашляющих детей, чем в Южном (7,5 против 1,4% , р 0,01). В 6 раз чаще в Северном районе по сравнению с Южным родители выделяли наличие у детей одышки (4,00% против 0,61% соответственно; р 0,01). Дети Северного округа чаще страдали насморком (79,5% в Северном и 68,9% в Южном, р 0,01). У детей Южного округа не отмечалось заболеваемости гайморитом, тогда как в Северном у 1% детей гайморит имел место. По данным опроса 19% детей Северного округа страдают бронхитом, в Южном процент пораженных почти в 3 раза меньше (6,76%, р 0,01). Одышка наблюдается у всех детей в течение года, частота приступов 1-2 раза в год. Не было выявлено достоверных различий по округам в заболеваемости бронхиальной астмой (р 0,05) и острой пневмонией (Р 0,05). Анализ возможных факторов риска развития бронхолегочной патологии выявил, что статистически значимые различия имели следующие факторы (табл.4.7.): ? аллергические проявления в анамнезе (р 0,01) ? проживание вблизи автотрасс (р 0,01) Имеющиеся различия в большем количестве комнат в квартире семей Северного округа (2,23±0,058) по сравнению с Южным (2,57±0,055; р 0,05) нивелируется большей плотностью проживания в Южном по сравнению с Северным округом (соответственно 3,21±0,055 и 2,71±0,057; р 0,05).. Сопоставление достоверности различий значимости респираторных жалоб детей дошкольного возраста, проживающих вблизи и далеко от автотрасс (табл. 4.8.) выявило: у детей Северного округа, проживающих вдоль основных улиц, по сравнению с детьми, дома которых расположены внутри микрорайонов, чаще обнаруживается одышка (р 0,05), насморк (р 0,05), близость к дороге способствует формированию аллергических проявлений (р 0,01). У детей Южного округа влияние места проживания на выраженность респираторных жалоб менее выражено: у детей, проживающих вдоль основных улиц, по сравнению с детьми, дома которых распложены внутри микрорайонов, чаще насморк (р 0,01), 104 близость к дороге способствует формированию аллергических проявлений (Р 0,01). Сопоставление наличия или отсутствия аллергических проявлений у детей обоих округов (табл. 4.9.), выявило, что у детей Северного округа с наличием аллергических проявлений (по сравнению с детьми, не имеющих ее), чаще имеет место одышка (р 0,01), частый насморк (р 0,01), наличие бронхиальной астмы (р 0,01), бронхита (р 0,05). У детей Южного округа наличие аллергических проявлений приводили к частому насморку (р 0,05) и бронхиту (р 0,01).
Характеристика диспансерной группы больных рецидивирующими бронхитами
Рецидивирующие бронхиты представляют собой одну из самых распространенных форм патологии органов дыхания в детском возрасте. Это диагноз оправдан у большинства детей 1-6 лет, состоящих на диспансерном учете как часто болеющие ОРЗ [283]. Однако, нередко, на учете с диагнозом «рецидивирующий бронхит», состоят и дети более старшего возраста, причина рецидивов у которых остается невыясненной. В связи с этим всем детям, находившимся под наблюдением, после полного бронхологического и иммунологического обследования, проведена верификация диагноза согласно существующим критериям диагностики, принятой в 1995 году классификации. РБ определяется как бронхит без явлений обструкции, эпизоды которого повторяются 2-3 раза в течение 1-2 лет на фоне ОРВИ с продолжительностью клинических проявлений 2 недели и более. РОБ определяется как бронхит, обструктивные эпизоды которого повторяются у детей раннего возраста на фоне ОРВИ. В отличие от бронхиальной астмы, обструкция не имеет приступообразного характера и не связана с воздействием неинфекционных аллергенов. Под наблюдением находилось 217 ребенка с первоначальным диагнозом «рецидивирующий бронхит» или «рецидивирующий обструктивный бронхит». Согласно существующим критериям диагностики проведена верификация диагноза после полного клинического, бронхологического и иммунологического обследования. Это позволило подтвердить диагноз РБ у 75,6% больных. У остальных были выявлены: бронхиальная астма - 7,4%, простая и кистозная гипоплазия долей легкого -6,4%, аномальное отхождение бронхов - 0,9%, трахеобронхомегалия - 0,5%, дискинезия бронхов - 0,9%, цилиарная недостаточность - 0,9%, хронический облитерирующий бронхиолит - 0,5%, хронический бронхит на фоне ВПС -0,5%, первичный хронический бронхит - 1,4%, муковисцидоз - 1,8%, селективный дефицит IgA - 0,9%, респираторный хламидиоз - 2,3%. Все дети с 2-3 летнего возраста состояли на учете с диагнозом «рецидивирующий бронхит» (14) и «рецидивирующий обструктивный бронхит» (8). Окончательный диагноз был выставлен в возрасте 6-8 лет (6 детей), а остальным (16)-в 10-14 лет. У 88% детей уже на первом году жизни отмечались частые респираторные вирусные инфекции, бронхиты. Повторные эпизоды заболевания регистрировались 4-6 раз в год. У 41% детей отмечался почти постоянный кашель, у старших детей с отделением мокроты. У 33% отмечалось отставание в физическом развитии, сколиоз и уплощение грудной клетки в области поражения - у 60% больных. У 55% больных имелись симптомы дисплазии соединительной ткани и дисплазии сердца, что возможно связано с врожденным дефектом коллагена [283]. В 64% случаев при бронхоскопии выявлялся гнойный эндобронхит. При исследовании ФВД у 87% больных отмечались вентиляционные нарушения: у 45% -смешанного типа, у 32% - обструктивного типа. При анализе ЭКГ у большинства пациентов отмечено нормальное (43%), либо вертикальное (41%) положение электрической оси сердца, редко (6%) - горизонтальное и отклонение вправо (10%). Наиболее часто регистрировались нарушения синусового ритма в виде брадиаритмии (61%), нарушения процессов реполяризации в миокарде левого желудочка ( у 27%). Из бронхиального секрета высевались золотистый стафилококк (45%), пневмококк (13%), гемофильная палочка (13%), гемолитический стрептококк (9%).
Иммунологические изменения заключались в достоверном уменьшении относительного количества Т- и В-лимфоцитов, CD4, увеличении IgA и IgG, а у половины детей и ЦИК. Четырем детям проведена компьютерная томография, остальным - бронхография. Одному ребенку был выставлен после обследования хронический облитерирующий бронхиолит.
У двух детей обнаружена селективная недостаточность IgA (в крови постоянно отмечались лишь следы IgA), а у одного ребенка с гипогаммаглобулинемией при неоднократном обследовании низкое содержание IgG. 16 детям, направленным с рецидивирующим обструктивным бронхитом был выставлен диагноз бронхиальной астмы. Таким образом, после верификации диагноза осталось под наблюдением 164 ребенка: 72 больных с рецидивирующим и 92 с рецидивирующим обструктивным бронхитом в возрасте от 1 до 12 лет (105 мальчиков и 59 девочек). 5.2. Особенности анамнеза, аллергической предрасположенности и течения рецидивирующих бронхитов у детей На момент включения в исследование возрастные группы наблюдения составили в возрасте до 3-х лет 53, от 3 до 6 лет - 95, от 7 до 10 лет - 13, старше 10 лет - 3. Среди больных преобладали дети дошкольного возраста (95 из 164), что соответствует имеющимся в литературе сведениям о большей заболеваемости детей дошкольного возраста [241,308]. В табл. 5.1. представлено распределение детей по полу и возрасту. Возраст ребенка указан при первичной постановке диагноза РБ или РОБ, так как все дети наблюдались в катамнезе. Следует отметить, что как в группе больных с РБ, так и с РОБ преобладали мальчики (соответственно: 59,7% и 67,4%).
![Современные аспекты реабилитации детей с болезнями органов дыхания в местном санатории [Электронный ресурс]](/i/i/4464/201674.png "Современные аспекты реабилитации детей с болезнями органов дыхания в местном санатории [Электронный ресурс] Стороженко Анна Николаевна")
