Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Структура, функции, методы определения, возможности использования нового маркера бактериальной инфекции прокальцитонина 7
1.1. Введение 7
1.2. Структура, биосинтез, физиологическая роль прокальцитонина в организме 9
1.3. Методы определения прокальцитонина 17
1.4. Изменение уровня прокальцитонина при различных состояниях и заболеваниях 19
1.5. Сравнительная характеристика прокальцитонина и других лабораторных показателей 30
ГЛАВА II Материалы и методы исследования 34
ГЛАВА III Структура диагнозов лихорадящих детей, поступавших в педиатрический стационар и возникающие диагностические проблемы 44
ГЛАВА IV Диагностическое значение определения уровня С-реактивного белка как маркера бактериального воспаления у лихорадящих детей 72
ГЛАВА V Диагностическое значение уровня прокальцитонина как маркера бактериального воспаления у лихорадящих детей и его сравнение с другими маркерами 92
ГЛАВА VI Заключение 116
Выводы. 122
Практические рекомендации 123
Список литературы 124
- Структура, биосинтез, физиологическая роль прокальцитонина в организме
- Структура диагнозов лихорадящих детей, поступавших в педиатрический стационар и возникающие диагностические проблемы
- Диагностическое значение определения уровня С-реактивного белка как маркера бактериального воспаления у лихорадящих детей
- Диагностическое значение уровня прокальцитонина как маркера бактериального воспаления у лихорадящих детей и его сравнение с другими маркерами
Введение к работе
Актуальность работы
«Глобальная стратегия по сдерживанию резистентности к противомикробным препаратам», опубликована ВОЗ в 2001г. Эта программа направлена на обеспечение гарантий эффективности таких жизненно важных препаратов, как антибиотики не только для нынешнего поколения людей, но и в будущем.
Нерациональное назначение антибиотика наносит вред не только пациенту, но и тем, у которых препарат окажется в дальнейшем неэффективным, в силу развития антибиотикорезистентности [6].
Для назначения антибактериальной терапии у остро лихорадящих детей с инфекционным заболеванием необходимо, в первую очередь, дифференцировать бактериальную и вирусную природу воспаления.
Быстрая диагностика острых инфекционных заболеваний у детей одна из наиболее важных задач, поставленных перед врачом педиатрического отделения. Трудность диагностики заключается в отсутствии высокоточных маркеров воспаления, помогающих дифференцировать бактериальные и вирусные инфекции на ранних этапах госпитализации и возможности более обоснованного назначения антибактериальной терапии.
Стандартный набор обследования (сбор анамнеза, осмотр, рутинные лабораторные исследования) не всегда позволяет поставить диагноз, особенно, при отсутствии явного очага инфекции или на ранних сроках острого заболевания. В связи с этим врачи прибегают к дополнительным исследованиям крови, таким как - определение уровня С-реактивного белка (СРБ), микробиологические исследования отделяемого из носоглотки, крови, мочи. Однако для получения результатов многих дополнительных анализов необходимо время и терапия назначается с учетом возможного возбудителя.
Наиболее часто используемый маркер бактериального воспаления - С-реактивный белок чувствительный, но недостаточно специфичный маркер бактериального воспаления [14, 32, 52, 54, 101], поэтому изучение новых маркеров, увеличивающих возможность скорейшей дифференциальной диагностики бактериальной и вирусной инфекции, продолжается. Одним них является прокальцитонин, который используется в настоящее время как ранний маркер бактериального воспаления. Цель работы:
Определить диагностическую ценность (чувствительность, специфичность, прогностические значения) прокальцитонина как маркера бактериального воспаления и определить возможность его использования в общей педиатрической практике для дифференциальной диагностики бактериальных и вирусных инфекций у остро лихорадящих детей.
Задачи исследования:
1. Оценить структуру лихорадящих состояний у детей, поступающих в педиатрические отделения ГУ НЦЗД РАМН и определить основные диагностические проблемы.
2. Определить диагностическую ценность (чувствительность, специфичность, прогностические значения) количества лейкоцитов, уровня С-реактивного белка и уровня прокальцитонина.
3. Провести сравнительный анализ маркеров бактериального воспаления (количества лейкоцитов, уровня С-реактивного белка и прокальцитонина).
4. Выработать рекомендации по использованию прокальцитонина у лихорадящих детей для применения в клинической практике.
Научная новизна:
Впервые дана оценка диагностического значения (чувствительность, специфичность, прогностические значения) для уровня прокальцитонина применительно к отдельным нозологическим формам с четко охарактеризованной этиологией.
Получены новые факты о значительной частоте повышенных цифр лейкоцитов (более 15х109/л) у детей с доказанными вирусными заболеваниями.
Новым также явилась оценка диагностического значения (чувствительность, специфичность, прогностические значения) для уровня С-реактивного белка для различных форм острой патологии.
Доказано, что повышение уровня прокальцитонина обуславливается, в основном, более тяжелыми формами бактериальной инфекции, тогда как при микоплазмозе, катаральном отите, инфекции мочевых путей повышение его уровня практически не происходит.
Совокупность полученных данных о значении трех маркеров бактериального воспаления позволяет по новому подойти к их использованию. Практическая значимость:
1. Показано, что использование в клинической практике анамнеза, осмотра, аускультации, отоскопии, рентгенографии грудной клетки, анализа мочи позволяет выявить бактериальный характер инфекции у большинства поступающих больных. Дополнительными маркерами бактериальной воспаления является уровень лейкоцитоза более 15х109/л (чувствительность - 68%, специфичность - 57%, положительное прогностическое значение (ГШЗ) - 51%, отрицательное прогностическое значение (ОПЗ) -74%) и уровень С-реактивного белка более 30 мг/л (чувствительность - 76%, специфичность - 76%, ППЗ - 67%, ОПЗ -83%).
2. Установлена диагностическая ценность прокальцитонина как маркера, используемого для дифференциальной диагностики бактериального и вирусного воспаления, в частности повышение уровня прокальцитонина указывает на вовлечение лоханок в воспалительный процесс, наличие бактериальной пневмонии при инфекции нижних дыхательных путей, бактериальный характер тонзиллита, а также гнойный характер воспаления при остром среднем отите.
3. Прокальцитонин как прогностический признак бактериального воспаления превосходит лейкоцитоз более 15х109/л, СРБ более 30 мг/л по специфичности (92%), положительному прогностическому значению (85%).
Внедрение в практику:
Результаты исследования применяются в повседневной практической деятельности диагностических отделений Научного центра здоровья детей РАМН и могут быть рекомендованы для широкого применения в педиатрических отделениях, в частности в скоропомощных клиниках.
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на VIII Съезде «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2005 г.), на совместном заседании проблемной комиссии "Новые технологии в педиатрии" в 2007г.
Структура, биосинтез, физиологическая роль прокальцитонина в организме
Прокальцитонин был впервые описан в 1984 году как белок, состоящий из 116 аминокислот и имеющий молекулярную массу 14,5 KDa [71]. Первоначально ПКТ привлек внимание исследователей в качестве возможного маркера злокачественных новообразований. Bohuon С. с соавторами в институте Roussy G. изучали кальцитонин как маркер медуллярного рака щитовидной железы и параллельно начали изучать информативность предшественников кальцитонина, для чего были получены моноклональные антитела к ПКТ и разработан радиоиммунометрический тест для определения его концентрации. Эта же группа исследователей выявила, что концентрации прокальцитонина повышены у больных с мелкоклеточной карциномой легкого, что свидетельствовало о выработке прогормона не только в щитовидной железе [35].
С начала 1990-х к прокальцитонину приковано внимание исследователей, которые пытаются выяснить - является ли он специфическим маркером бактериальной инфекции. Впервые данные о повышении концентрации ПКТ в крови при воспалении были получены группой французских военных врачей [40.], которые изучали маркеры острого повреждения легкого, у больных с обширными ожогами. В качестве потенциально полезного маркера в исследовании также изучался ПКТ и было выявлено, что концентрации его были во многих случаях значимо повышены и часто были во много раз выше, чем концентрации при новообразованиях. Ретроспективный анализ выявил, что у больных с наиболее высокими уровнями ПКТ в крови, развились инфекционные осложнения, в том числе сепсис и септический шок [35]. Такие результаты впервые позволили установить взаимосвязь между уровнем ПКТ в крови и наличием бактериального воспаления.
Следующим было исследование уровней ПКТ в крови у детей с менингитом. Обнаружено, что уровень ПКТ заметно повышен у детей с бактериальным, а не вирусным менингитом [35, 53]. В дальнейшем большое количество исследователей в разных странах изучали роль прокальцитонина в качестве маркера тяжелой инфекции, а также как медиатора системного воспаления.
Первоначально, ПКТ мог быть получен только в небольших количествах путем сложного синтетического процесса. В настоящее время на материале Е. Coli получен рекомбинантный ПКТ, разработаны чувствительные и специфичные методы измерения концентрации ПКТ. Структура и биосинтез прокальцитонина. Прокальцитонин (ПКТ) - прогормон кальцитонина, состоящий из 116 аминокислот. Человеческий геном содержит 4 гена для кальцитонина с различными продуктами гена: три расположены на коротком плече 11 хромосомы и один (amylin) на коротком плече 12 хромосомы [63] эти гены собирательно называются "семейством генов прокальцитонина" [76]. Кальцитонин кодируется CALC-I геном [23]. Транскрипция с шести экзонов CALC-I гена на РНК и альтернативный сплайсинг РНК - зависит от тканевой локализации [23]: В С-клетках щитовидной железы транскрипция CALC-I гена в кальцитонин поставляет две м-РНК, что происходит в результате альтернативного сплайсинга. Первичная транскрипция РНК происходит на разные м РНК в результате включения или выключения из первичной транскрипции определенных экзонов [76]: экспрессия 1-4 экзонов полностью для м-РНК-1; экспрессия 1-3, 5-6 экзонов полностью и 4 экзона частично для м-РНК-П. В результате транскрибируются два белка из 141 аминокислот каждый, оба являются препрокальцитонином с молекулярным весом приблизительно 16 KDa, и отличаются только последовательностями карбокситерминальных пептидов. Прокальцитонин - белковая молекула из 116 аминокислот, возникающая в результате разделения после проникновения в эндоплазматический ретикулум [98]. Этот механизм функционирует в норме и в обычных условиях подвергается последующему расщеплению на три молекулы: кальцитонина (32 аминокислотных остатка), катакальцина (21 аминокислотный остаток) и М-концевой пептид (57 аминокислотных остатка). Однако при наличии сигнального пептида после гликозилирования ПКТ может секретироваться в кровоток изолировано [124].
Известно также, что несколько пептидов, членов семейства гена кальцитонина, представляют функциональное единство [27]. В результате альтернативного процессинга первичной транскрипции РЬЖ CALC-I гена, продуцируются два различных, так называемых зрелых пептида: кальцитонин (КТ) и кальцитонин генно-родственный пептид -І (КГРП-І). Подобно КТ, КГРП-І первоначально синтезируется как больший прогормон, который впоследствии раскалывается на более мелкие предшественники. КГРП-ЇЇ, амилин и адреномедуллин, также члены семейства пептидов гена КТ, кодируются соответственно генами CALC-II, -IV, и -V. При сепсисе, м-РНК для КГРП-І, КГРП-П и адреномедуллина, по всей видимости, также экспрессируются в кровоток [74]. В связи со структурной гомологией различных пептидов этого семейства, они имеют различные профили биоактивности, которые они проявляют, связываясь с одним семейством рецепторов. Есть две подгруппы рецепторов для семейства КТ-гена: КТ-рецепторы и КТ-рецептор-подобные рецепторы. Каждый член семейства пептидов КТ-гена связывается с различной аффинностью с этими рецепторами. Дополнительные белки воздействуют на эти рецепторы, таким образом, изменяя их специфический ответ и, следовательно, физиологический профиль действия пептидов КТ-гена. Эти дополнительные белки, которые называются модифицирующими рецепторную активность протеинами, изменяют фенотип рецепторов; они воздействуют на КТ-рецепторы путем модификации их генов, а на КТ-рецептор-подобные рецепторы, путем влияния на мембранный транспорт. Присутствие, концентрация, и/или время воздействия одного или больше из трех модифицирующих рецепторную активность протеинов определяют специфический клеточный фенотип рецептора, который, в конечном счете, экспрессируется на поверхности клетки [74]. Профиль экспрессии модифицирующих рецепторную активность протеинов и их активность изменяются в зависимости от локальной обстановки и подчинены гуморальным влияниям. Эта изящная система учитывает разнообразие рецепторных функций, и, следовательно, модулирует действие продуктов КТ-гена согласно окружающим потребностям. Таким образом, и в норме и при патологии, ответ на различные пептиды семейства гена кальцитонина происходит динамично и различными путями [27].
Структура диагнозов лихорадящих детей, поступавших в педиатрический стационар и возникающие диагностические проблемы
В этой главе представлен анализ клинических данных лихорадящих больных и диагностические проблемы, возникающие при дифференцировке бактериальной и вирусной этиологии заболевания, которые возникают после проведения клинического осмотра, отоскопии, рентгенографии, а также рутинных лабораторных исследований. Поскольку изменения в моче имеют однозначное диагностическое значение, мы обратили особое внимание на оценку значения уровня лейкоцитоза в дифференциальной диагностике вирусных и бактериальных процессов.
За период с 2002 по 2006 гг. в Диагностическое отделение и Отделение диагностики и восстановительного лечения НЦЗД РАМН было госпитализировано 3343 ребенка с разной патологией, при этом 1460 (44%) составляли лихорадящие дети. .: В их число включались остро заболевшие больные с температурой 37,5 С и более, длительностью лихорадки от 1 дня до 20 суток; ряд детей поступал с субфебрильной температурой (менее 38, ГС) после жаропонижающих - 261 ребенок (18%). Мы учитывали максимальную температуру во время данного острого эпизода и лихорадку на момент взятия лабораторных анализов. Длительность заболевания к моменту поступления у большинства составила 3-5 суток, длительность лихорадки - 2-3 суток. Возрастная структура детей приведена в Таблице 3.1.
Из общего числа 1460 больных с лихорадкой можно было выделить ряд четко очерченных групп. Лихорадка, сопровождаемая катаральным синдромом, отмечалась у 1016 (70%) детей, из них 259 (18%) детей с ЛОР-патологией, лихорадка с кишечным синдромом - у 102 (7%) больных, лихорадка без очага инфекции у 134 (9%) человек, 50 (3%) детей поступали с другими диагнозами (артрит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, нефротический синдром, дети с хронической бронхолегочной патологией, метохондриальные заболевания, болезнь Кавасаки и др.). Инфекция мочевых путей была выявлена у 158 (11%) детей, причем из них - 62 ребенка поступили с выявленными в поликлинике изменениями мочи, а у 96 детей изменения в моче были выявлены при первом обследовании в клинике, в том числе при наличии катаральных симптомов, бронхита и т.д. Этих больных мы исключили из соответствующих групп и рассматривали как больных с инфекцией мочевых путей, подтверждая диагноз микробиологическим Этот наиболее распространенный симптомокомплекс выявлен при поступлении в стационар у 1016 (70%) лихорадящих детей (как указано выше, из этой группы в другие были переведены 14 (1%) детей с ИМП, а также дети, у которых при осмотре и отоскопии был выявлен синусит и отит).
Уточненные диагнозы детей этой группы: острая респираторная вирусная инфекция, острый бронхит, ларингит и обструктивный бронхит, пневмония, микоплазменная инфекция. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ).
Этим пациентам проводилась местная симптоматическая терапия ринита, назофарингита, туботита, который расценивался как проявления вирусной инфекции. Гладкое течение заболевания, самостоятельное снижение температуры к концу 3-х, началу 4-х суток, отсутствие нарастания признаков интоксикации, отрицательные микробиологические посевы из носоглотки, у части детей отсутствие патологии при рентгенограмме придаточных пазух носа, позволяли подтвердить диагноз острой респираторной вирусной инфекции и исключить бактериальный очаг. Большинству таких пациентов необходимости в проведении дополнительных методов исследование не возникало. Повышения количества лейкоцитов в общем анализе крови у этих детей не отмечалось.
Группа детей (71 - 7%) в возрасте до 5 лет поступала признаками обструкции верхних дыхательных путей - с жалобами на шумное дыхание, затрудненный вдох, осиплость голоса, беспокойство. Повышение температуры являлось второстепенной жалобой и она редко превышала 38,5С. Основные симптомы возникали на 1-2 сутки, реже на 3-5 сутки течения ОРВИ. В зависимости от тяжести клинической картины диагностировался ларингит с минимальным стенозом или без него (44 детей - 62%), ложный круп различной степени выраженности (1 степень - 16 детей, 2 степень - 9 детей, что составило 23% и 13% соответственно).
Яркость клинической картины обычно решала диагностику, однако у ряда детей стеноз гортани сочетался с наличием бронхиальной обструкции, чаще у детей с рецидивирующим крупом. С учетом частого сочетания обострений ларингита и астмы, детям выставлялись 2 соответствующих диагноза. При вирусологическом обследовании у большинства детей обнаруживалась микствирусная инфекция (парагрипп+адено, РС-вирус+грипп, парагрипп+РС-вирус, парагрипп+грипп) но чаще других имели место вирус парагриппа и PC-вирус. Общий анализ крови у этих детей не показывал высокого лейкоцитоза (количество лейкоцитов, в основном, не превышало 10х109/л), лейкоцитарная формула не изменялась, СОЭ редко превышала 10 мм/ч.
У детей с вирусным крупом с хорошим и быстрым эффектом использовались ингаляционные глюкокортикостероиды, реже использовалось внутримышечное введение дексаметазона, преднизолона.
Диагностические проблемы возникли у 3 детей старше 5 лет (4% от общего числа больных с ларингитом), у которых явления ларингита сопровождались высокой лихорадкой и интоксикацией. Кашель не был выраженным, значительное ухудшение дыхания отмечалось в горизонтальном положении.
В этих случаях был заподозрен острый эпиглоттит, при осмотре гортани визуализировалась гиперемия и отек надгортанника. В микробиологическом посеве из зева в 2 случаях выделена H.Influenzae типа Ь. В общем анализе крови умеренный лейкоцитоз (10-15х109/л), некоторое повышение СОЭ. Этим детям назначалась антибактериальная терапия - парентеральное введение амоксипенициллина/клавуланата или цефалоспорина III поколения (цефтриаксона) с четким положительным эффектом к концу 1-ых суток.
Диагностическое значение определения уровня С-реактивного белка как маркера бактериального воспаления у лихорадящих детей
В данной главе разбирается диагностическая ценность С -реактивного белка у лихорадящих больных при наиболее частых диагностических проблемах. Для исследования были отобраны, дети, поступавшие с лихорадкой и другими симптомами в педиатрические отделения ГУ НЦЗД РАМН в период с 2002 по 2006 гг. с доказанным окончательным диагнозом. В исследование включено 162 ребенка, возрастной и половой состав, критерии отбора представлены в ГЛАВЕ П. Группы подобраны так, что процентное соотношение клинических категорий соответствует общей структуре рассмотренной выше патологии.
Ведущим и обязательным симптомом у детей, вошедших в исследование, являлась лихорадка. За критерий бралась температура тела, при которой проводилось взятие всех сравниваемых лабораторных параметров при поступлении. Взятие крови при применении жаропонижающих средств на догоспитальном этапе проводился не менее чем через 4-5 часов от приема препарата.
У большинства детей (70%), поступающих на стационарное лечение, отмечаются жалобы на катаральные явления независимо от природы воспалительного процесса.
В данную категорию вошли 44 ребенка, имевшие катаральный синдром без бактериальных очагов и во многом сходные по клиническим проявлениям 5 детей с микоплазмозом нижних дыхательных путей и 15 детей с типичной пневмонией.
По данным рисунка 10 видно, что пороговый уровень С-реактивного белка более 30 мг/л является значимым для диагностики бактериальной инфекции, поскольку 2/3 всех детей с типичной пневмонией имели уровень СРБ от 30 мг/л и выше. Однако, у остальных 30% детей встречались более низкие значения данного показателя. В тоже время есть и небольшая группа детей с чисто вирусными заболеваниями (17%), уровень СРБ которых фиксируется выше пороговых пределов (более 30 мг/л). Во всех случаях микоплазмоза уровень СРБ отрицательный, что не позволяет отличить его от вирусной инфекции.
Как видно на рисунке II, уровень СРБ менее 30 мг/л имеет низкие показатели чувствительности и специфичности (33% и 14% соответственно), а также низкие прогностические показатели (ППЗ- 17%, ОГО-41%).
В то же время, уровни С-реактивного белка выше 30мг/л и выше 60 мг/л не имеют достоверной разницы по прогностическим параметрам и обладают высокой степенью специфичности (84% и 93% соответственно), хотя и при средней чувствительности для уровня СРБ более 30 мг/л (67%) и низкой -для уровня СРБ более 60 мг/л (27%).
Я Менее 30 мг/л ш Более 30 мг/л Ш Более 60 мг/л Рис. 11 Диагностическая ценность С-реактивного белка как маркера бактериальной инфекции у детей с лихорадкой и катаральным синдромом (n=64).
Выше 15х 10ч/л 2 3 I При уровне лейкоцитозе более 15х109/л положительный С-реактивный белок (более 30 мг/л) встречается в 4 случаях из 6. При лейкоцитозе менее 10х109/л СРБ более 30 мг/л встречается в 3 случаях их 4. При лейкоцитозе 10-15х109/л уровень СРБ более 30 мг/л встречается у 3 из 5 детей. В тоже время высокие цифры лейкоцитов у детей с лихорадкой и катаральным синдромом позволяют не брать во внимание низкий уровень С-реактивного белка (в 2 случаях). Однако у 3 детей с пневмонией низкий или средний уровень лейкоцитов сочетался с низкими цифрами СРБ, что усложняло диагностику, но надо отметить, что двум из этих детей уже была начата антибактериальная терапия. Таким образом, сочетание уровня СРБ (более 30 мг/л) или высокого лейкоцитоза (более 15x10%) достоверно свидетельствует о бактериальной природе воспаления.
Мы также рассмотрели разницу уровня СРБ у больных с пневмонией на фоне этиотропного лечения и без него (таблица 4.5.). Антибиотики до поступления в клинику получали 5 детей, и у 3 из них цифры СРБ были высокими. В то же время, у 3 детей из 10, не получавших антибиотики, СРБ был ниже 30 мг/л.
Большое число детей (32%) с температурой ниже 38,1 объясняется частым применением жаропонижающих препаратов и началом антибактериальной терапии у 11 (35%) детей в течение 1-1,5 суток до госпитализации. Высота лихорадки достоверно не зависела от наличия бактериального возбудителя.
Параллельно с локальной симптоматикой и лихорадкой у большинства детей отмечались катаральные явления: при вирусных тонзиллитах (аденовирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз) катаральные явления присутствовали у 11 из 16 детей, в то время как при бактериальных тонзиллитах катаральные явления присутствовали у 7 из 11 (вероятно обусловленные параллельным течением ОРВИ - 7 положительных результатов по смывам из носоглотки на вирусы из І1). У 24% детей с тонзиллитами отмечались выраженное воспаление шейной группы лимфатических узлов.
Поскольку независимо от окончательного диагноза у этой группы детей имелась сходная клиническая картина, то при этом возникает вопрос дифференциальной диагностике между аденовирусным тонзиллитом, инфекционным мононуклеозом (инфекция вирусом Эпштейна-Барра), синдромом Маршалла, стрептококковым тонзиллитом, что требует, как правило, лабораторного исследования. Диагностически значимым в данном случае является микробиологическое исследование, которое позволяет исключить бактериальную природу тонзиллита, однако во всех случаях получаемый результат исследования является ретроспективным. По результатам оценки клинического анализа крови, видно, что лишь уровень лейкоцитоза более 15х109/л являлся пороговым, в то время как количество лейкоцитов ДО- 15x109/л в равной и значительной доле встречался во всех группах. В связи с этим мы рассмотрели распределение уровня С-реактивного белка в группе детей с острым тонзиллитом различной этиологии.
В группе аденовирусных тонзиллитов 5 детей из 11 до госпитализации получали антибактериальные средства разных групп, у всех 5 антибиотик был заменен на препарат из другой группы в силу неэффективности (сохранение лихорадки, тяжесть состояния, длительность болезни), при этом трое получали лечение парентерально. Длительность лихорадки у всех составила более 5 суток (в 2-х случаях до 10 суток), что значительно отличалось от эффекта при бактериальных тонзиллитах. У 2 детей, получавших терапию до взятия анализов, зафиксированы низкие показатели СРБ, у других 3 детей - более 30 мг/л.
Диагностическое значение уровня прокальцитонина как маркера бактериального воспаления у лихорадящих детей и его сравнение с другими маркерами
При конкретном рассмотрении на ранних сроках заболевания ПКТ может оказаться единственным маркером бактериального воспаления. Один из таких случаев мы решили привести в качестве клинического примера.
Ребенок Георгий М, 7 лет, поступил в отделение диагностики и восстановительного лечения впервые с жалобами на острое повышение температуры до фебрильных цифр, слабость, резкое снижение аппетита, боли в животе. Болен в течение 1-х суток. Анамнез жизни не отягощен. При осмотре - состояние средней тяжести за счет лихорадки (до 39С), признаков интоксикации. Кожные покровы бледные, чистые, зев гиперемирован, миндалины без наложений. ЧД 38 в минуту. В нижней доле правого легкого ослабление дыхания, перкуторно некоторое укорочение легочного звука. Кашель редкий, сухой. При глубоком дыхании усиление болей в правой подреберной области. ЧСС - 144 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме.
При обследовании: В общем анализе крови количество лейкоцитов 14,1х109/л, сегментоядерные нейтрофилы - 47%, лимфоциты - 36%, моноциты - 16%, гемоглобин - 112 г/л, эритроциты - 3,69x10 %, тромбоциты - 424x109/л, СОЭ - 66 мм/ч. Биохимический, иммунологический анализы - без патологии. С-реактивный белок отрицательный. ПКТ более 10 нг/мл. АСЛ-0 313 (норма до 250ед).
При повторном проведении общего анализа крови (через сутки) отмечено - увеличение лейкоцитоза до 22x109/л, палочкоядерный сдвиг до - 26%, сегментоядерные нейтрофилы 63%, лимфоциты - 9%, моноциты - 2%, тромбоциты - 397x10%, СОЭ - 70 мм/ч. СРБ - 45 мг/л. На рентгенограмме грудной клетки признаки правосторонней нижнее- и среднедолевои плевропневмонии. Мазок из зева — сапрофитная флора. Микробиологические исследования крови и мочи - отрицательные.
Начатая антибактериальная терапия в связи острой правосторонней нижне- и среднедолевои плевропневмонией имела быстрый положительный эффект (снижение температуры в течение суток, улучшение аускультативной и позднее рентгенологической картины, улучшение показателей клинического анализа крови).
Из представленного примера видно, что на раннем сроке заболевания заподозрить бактериальную инфекцию возможно, основываясь на клиническом осмотре и данных уровня ГЖТ.
При вирусной инфекции лишь в двух случаях уровень прокальцитонина был резко положительным. В одном из них уровень ГОСТ был более 10 нг/мл, что могло говорить о серьезной системной бактериальной инфекции. Этот случай резко выделялся из общей группы, в связи с чем мы решили описать его в качестве клинического примера.
Мальчик Алексей М., 10 месяцев, поступил в диагностическое отделение впервые с жалобами на высокую лихорадку, насморк, кашель. Ранний анамнез без особенностей, рос и развивался соответственно возрасту. Заболел остро с повышения температуры до фебрильных цифр, небольших катаральных явлений. Проводилась симптоматическая терапия. В связи с сохранением высокой лихорадки (более 39С) в течение 4 суток ребенок был госпитализирован с диагнозом ОРВИ.
При поступлении состояние расценивалось как среднетяжелое за счет лихорадки, самочувствие ребенка сильно не страдало, аппетит умеренно снижен. В соматическом статусе выраженные катаральные явления, проводные хрипы в легких с обеих сторон, уменьшающиеся после откашливания. При проведении отоскопии изменений не обнаружено. Со стороны внутренних органов патологии не отмечалось. Физиологические отправления - в норме.
При обследовании в общем анализе крови - лейкоциты 6,3x109/л, без сдвига формулы влево, СОЭ - 26 мм/ч. В общем анализе мочи - без изменений. Посев мочи на стерильность - роста нет. Рентгенография грудной клетки, придаточных пазух носа - без патологии. СРБ - 15 мг/л. ПКТ более 10 нг/мл. Общие иммуноглобулины - соответствуют возрастным нормам, умеренное снижение IgA - 50 мг%. Посев отделяемого из носоглотки -сапрофитная флора. Смыв на вирусы из носоглотки - аденовирус III пул (+++), PC - вирус (+). УЗИ брюшной полости, почек - без патологии.
В связи с нетяжелым состоянием и отсутствием видимого очага бактериальной инфекции от антибактериальной терапии было решено воздержаться, ребенок получал симптоматическое лечение. После поступления лихорадка сохранялась еще 2 суток, затем самостоятельно купировалась. С минимальными катаральными явлениями после повторного общего анализа крови (СОЭ - 15 мм/ч) ребенок был выписан в удовлетворительном состоянии с диагнозом: Острая респираторная вирусная инфекция - аденовирусная, PC -вирусная инфекция.
Это наиболее интересная группа пациентов с точки зрения диагностики. Сложности заключаются в том, что аденовирусная инфекция, в меньшей степени синдром Маршалла (в связи с низкой частотой), не требующие антибактериальной терапии по этиологии, не могут быть диагностированы с достоверным исключением очага бактериальной инфекции на ранний этапах. Лишь клиническое течение заболевания, нетяжелое состояние ребенка позволяют в части случаев отсрочить или не прибегать к антибактериальному лечению. Количество лейкоцитов, уровень С-реактивного белка при рассмотрении в предыдущих главах имели средние и даже низкие показатели чувствительности (50% и 73% соответственно) и специфичности (78% и 50% соответственно). В данной группе это в связи с тем, что при аденовирусной инфекции часто отмечается лейкоцитоз до 15x10% и положительные значения СРБ (более 30 мг/л) при обязательном микробиологическом исключении бактериального заболевания. Поэтому в большей степени нас интересовало, насколько прокальцитонин позволяет исключить бактериальное воспаление при вирусных заболеваниях, нежели подтвердить бактериальный тонзиллит.
![Клинико-микробиологические критерии диагностики инфекции мочевой системы у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4283/185890.png "Клинико-микробиологические критерии диагностики инфекции мочевой системы у детей [Электронный ресурс] Вострикова Марина Викторовна")
