Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1. Актуальность проблемы аллергических и инфекционных заболеваний с гиперреактивностью дыхательных путей у детей дошкольного возраста 11
1.2. Гиперреактивность дыхательных путей при аллергических и инфекционных заболеваниях 13
1.3. Особенности оценки функции внешнего дыхания у детей раннего и дошкольного возраста 18
Глава II. Материалы и методы исследования 27
2.1. Объекты исследования 27
2.2. Методы исследования 29
2.2.1. Общеклинические методы 29
2.2.2. Иммуно-аллергологическое лабораторное обследование 30
2.2.3. Инструментальные методы 32
2.2.4 Статистические методы 34
Глава III. Структура заболеваний органов дыхания у детей, протекающих с гиперреактивностью дыхательных путей на этапе скорой медицинской помощи 35
Глава IV. Сравнительная клинико-анамнестическая характеристика обследуемых групп 52
4.1. Характеристика практически здоровых детей 52
4.2. Характеристика детей с инфекционным воспалением дыхательных путей 53
4.2.1. Характеристика подгруппы III А 54
4.2.2. Характеристика подгруппы III В 58
4.3. Характеристика группы больных с атопическим дерматитом 60
4.4. Характеристика группы больных с бронхиальной
астмой 67
Глава V. Результаты лабораторного и инструментального обследования детей с инфекционным и аллергическим воспалением 79
5.1. Инструментальные данные практически здоровых детей 79
5.2. Инструментальная диагностика и лабораторные показатели пациентов с аллергическим воспалением 80
5.3. Лабораторные и инструментальные данные пациентов с
инфекционным воспалением дыхательных путей 103
5.3.1. Подгруппа III А 103
5.3.2. Подгруппа IIIВ 114
5.4. Математическое моделирование влияния антропометрических характеристик и возраста ребенка на сопротивление дыхательных путей 121
Заключение 141
Выводы 152
Рекомендации практическому зравоохранению 154
Список литературы 156
Приложение 174
- Актуальность проблемы аллергических и инфекционных заболеваний с гиперреактивностью дыхательных путей у детей дошкольного возраста
- Иммуно-аллергологическое лабораторное обследование
- Характеристика практически здоровых детей
- Инструментальные данные практически здоровых детей
Введение к работе
Актуальность работы
Многочисленные эпидемиологические исследования по изучению распространенности аллергических заболеваний, проведенные как у нас в стране, так и за рубежом, объективно отражают неуклонный рост аллергопатологии, особенно у детей [4, 18, 66, 127, 178].
Бронхиальная астма (БА) остается важной проблемой в педиатрии, что связано с утяжелением ее течения, ранней манифестацией клиники, появлением форм, резистентных к традиционной терапии [13, 31, 44, 125, 138]. В РФ распространенность БА при клинических исследованиях характеризуется более высокими показателями в сравнении с официальными данными статистики и колеблется от 2,3 до 4,5% [26].
У 50-70% детей с атопическим дерматитом (АД) в дальнейшем могут развиваться респираторные аллергические заболевания [5, 7, 11, 92]. Согласно концепции «атопического марша», происходит естественное развитие атопических проявлений у ребенка по- мере его взросления с прогрессированием клинических признаков атопического заболевания от АД до аллергического ринита и Б А [47, 93, 184].
Несмотря на многообразие исследований, касающихся сочетанных форм аллергии у детей, недостаточное внимание' уделяется ранним проявлениям поражения респираторного тракта в виде функционального нарушения - гиперреактивности дыхательных путей (ГРДП) [16, 46].
ГРДП - гетерогенное состояние. Она является одним из ведущих патофизиологических звеньев БА. ГРДП может быть следствием вирусной и вирусно-бактериальной агрессии в отношении слизистой оболочки дыхательных путей и носить временный характер, может быть обнаружена у клинически здоровых детей и никак не проявляться [21, 22, 34, 35].
Острая респираторно-вирусная инфекция (ОРВИ) создает в респираторном тракте ранее здорового ребенка все необходимые условия для формирования
ГРДП, ее закрепления, присоединения вторичной патогенной флоры и развития обструктивного синдрома [29,36,100,102,149].
В последние годы стало больше уделяться* внимания развитию методов исследования, функции внешнего дыхания (ФВД), которые могут быть применены у большинства детей раннего возраста. Ранняя диагностика респираторных нарушений при заболеваниях легких чрезвычайно актуальна. Изменение сопротивления дыхательных путей может отмечаться при воспалении, сохраняться при респираторных инфекциях и аллергических заболеваниях [8, 41, 63].
Оценка ФВД у детей раннего возраста затруднена; хотя отдельные дети в возрасте до 5 лет могут выполнять форсированный спирометрический тест, но лучше рассчитывать на пассивную форму сотрудничества с их стороны [1, 123, 158, 165].
Измерение сопротивления дыхательных путей техникой прерывания воздушного потока (Rint) позволяет диагностировать повышенное сопротивление дыхательных путей у детей 2-5 лет, в том числе в результате бронхообструктивного синдрома (БОС), оценивать обратимость БОС в пробе с ингаляционным бронхолитиком [45, 119, 120].
Следовательно, изучение роли сопротивления дыхательных путей методом Rint в генезе и в комплексной диагностике заболеваний, протекающих с инфекционным и аллергическим воспалением дыхательных путей у дошкольников, актуально с научно-практической точки зрения, важно для диагностики ГРДП и постановки диагноза БА в раннем возрасте.
Цель исследования Изучить роль сопротивления дыхательных путей в генезе респираторных инфекций и аллергических заболеваний-у детей дошкольного-возраста, оценить диагностическое значение определения сопротивления дыхательных путей методом прерывания воздушного потока (Rint) в комплексной диагностике заболеваний, в том числе при динамическом наблюдении.
7 Задачи исследования
Изучить распространенность заболеваний органов дыхания у детей, протекающих с изменением реактивности дыхательных путей на этапе оказания скорой медицинской помощи (СМП).
Оценить диагностические возможности метода оценки сопротивления дыхательных путей (Rint) у дошкольников с респираторными инфекциями, в том числе при остром стенозирующем ларинготрахеите (ОСЛТ).
Изучить изменения сопротивления дыхательных путей у больных с аллергическим воспалением дыхательных путей и при атопическом дерматите.
Изучить динамику показателя сопротивления дыхательных путей при респираторных инфекциях и аллергических заболеваниях на фоне проводимой терапии.
Разработать математическую модель зависимости сопротивления дыхательных путей от параметров физического развития у детей дошкольного возраста.
Научная новизна
Изучена современная распространенность заболеваний органов дыхания с рождения до 18 лет, протекающих с изменением реактивности дыхательных путей на этапе оказания СМП (по данным г. Перми).
Определены изменения показателей сопротивления дыхательных путей при респираторных инфекциях, протекающих без бронхообструктивного синдрома. Уточнены изменения сопротивления дыхательных путей, измеренного методом прерывания воздушного потока у больных с острым стенозирующим ларинготрахеитом на разных фазах дыхательного цикла.
Обнаружено повышение сопротивления дыхательных путей у больных с
і АД - в Уз случаев в дошкольном возрасте. Выявлена взаимосвязь показателя
сопротивления дыхательных путей с площадью поражения кожи при атопическим дерматите.
8 Обоснованы показания для-определения респираторного сопротивления
методом прерывания воздушного потока при инфекционном воспалении
дыхательных путей без БОС, ОСЛТ и АД у детей.
Разработана математическая модель и предложена специальная формула, характеризующая- зависимость сопротивления дыхательных путей от возраста, длины и массы тела пациентов дошкольного возраста, позволяющая определить долженствующий и оценить фактический показатель сопротивления дыхательных путей.
Практическая значимость работы
Изучена распространенность заболеваний органов дыхания, протекающих с ГРДП на этапе оказания скорой медицинской помощи.
Уточнены сдвиги показателей сопротивления дыхательных путей при респираторных инфекциях и атопическом дерматите, отражающих состояние функции внешнего* дыхания у- детей в раннем, и дошкольном* возрастах. Изучено сопротивление дыхательных путей на вдохе и на выдохе при ОСЛТ.
Обоснованы клинические показания к применению метода оценки сопротивления дыхательных путей путем прерывания' воздушного потока у больных с клиническими проявлениями ГРДП.
Предложены критерии оценки динамики данного показателя на фоне терапии при респираторных инфекциях без БОС, ОСЛТ и БА.
На основании созданной математической модели выявлены факторы, влияющие на сопротивление дыхательных путей (рост, вес, возраст), и предложена специальная формула, позволяющая рассчитать и оценить показатели Rint. Предложенная математическая модель может быть, использована при научно-исследовательской работе в других областях медицины, а также НИИ.
Рекомендуется использовать, полученные результаты исследования в работе врачей первичного звена здравоохранения: педиатров, аллергологов, пульмонологов, врачей функциональной диагностики, педиатров бригад скорой медицинской помощи и на стационарном этапе, а также в учебном
9 процессе на кафедрах педиатрии, функциональной диагностики, скорой
медицинской помощи.
Положения, выносимые на защиту
Болезни органов дыхания и ОРВИ, протекающие с гиперреактивностью дыхательных путей занимают ведущее место в структуре вызовов скорой медицинской помощи у детей. Имеется разнонаправленная динамика показателей по основным нозологическим формам (острый бронхит, стенозирующий ларинготрахеит, бронхиальная астма), отражающая эффективность проводимой терапии на догоспитальном этапе.
Клинические проявления гиперреактивности дыхательных путей отмечаются при респираторных инфекциях и аллергических заболеваниях с превалированием в 65% при бронхиальной астме и при атопическом дерматите - в 36%. При аллергозах сопротивление дыхательных путей максимально повышается при бронхиальной астме - 0,97±0,07 kPa/1/s и сочетается с атопией и иммунологическими сдвигами. При атопическом дерматите у больных сопротивление дыхательных путей связано с площадью поражения кожи.
Сопротивление дыхательных путей, повышается при респираторных инфекциях и связано с гиперреактивностью дыхательных путей. При остром стенозирующем ларинготрахеите повышенное сопротивление дыхательных путей в фазу выдоха встречается в 3 раза чаще, чем в фазу вдоха. При этом средний абсолютный показатель Rint на выдохе на 37% выше, чем на вдохе.
Динамическая оценка сопротивления дыхательных путей позволяет дифференцировать заболевания органов дыхания и оценивать эффективность лечения. Математическое моделирование сопротивления дыхательных путей у детей позволяет уточнить влияние возраста, длины и массы тела на этот показатель.
Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в диагностическую и лечебную работу специалистов отделений детских городских клинических больниц
10 №3, №13, №15 г. Перми. Основные положения диссертации используются в
учебном процессе на кафедрах педиатрии ФПК и ППС, детских болезней
лечебного и стоматологического факультета, детских инфекций, скорой
медицинской помощи ПГМА имени академика Е.А.Вагнера.
Апробация работы и публикации
Основные положения, диссертации были доложены и обсужденььна IV научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2004); на Международном форуме «Asthma and COPD» в рамках XIL Международного конгресса по реабилитации в.медицине и иммунореабилитации (Дубай, ОАЭ> 2008); на Юбилейной научной сессии ПГМА (Пермь, 2006, 2008); на Российской конференции с международным участием «III Пичугинские чтения. Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии» (Пермь, 2007); на Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные- вопросы современной медицины» (Пермь, 2007), на Краевой научно-практической конференции «Роль и место службы скорой медицинской помощи на рынке медицинских услуг» (Пермь, 2007), на межкафедральных заседаниях по педиатрии ПГМА (2005, 2006).
Апробация диссертации- состоялась на заседания научного координационного совета по педиатрии Г0У ВПО «ПГМА имени академика' Е.А. Вагнера Росздрава».
По теме диссертации имеется 17 научных работ (13 статей, из них 3 в центральной печати).
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 175 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц, 68 рисунков, 4 клинических примера. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению и списка литературы, включающего 187 источника (из них 113 отечественных и 74 зарубежных авторов).
Актуальность проблемы аллергических и инфекционных заболеваний с гиперреактивностью дыхательных путей у детей дошкольного возраста
Аллергическая патология занимает одно из первых мест по распространенности [26, 55, 73, 74, 78]. За последние 20 лет отмечается нарастание ее у детей примерно в 10 раз. Так, по данным ВОЗ, 10-15% детского населения планеты страдают аллергическими болезнями [23, 49, 61, 96, 138]. По данным Корюкиной И.П. с соавторами (2004), в Перми аллергическая патология выявлена у 41,4% детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет [4].
С целью формирования единого подхода в изучении распространенности бронхиальной астмы и аллергии у детей была создана стандартизированная программа ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood -Международное исследование астмы и аллергии в детском возрасте), позволившая провести крупные эпидемиологические исследования. во всем мире, в т.ч. в Российской Федерации [66, 118, 126, 130]. Клинические проявления аллергии разнообразны, но наиболее широко распространены, атопический дерматит, аллергический ринит и бронхиальная астма [124, 177, 185].
Атопический дерматит (АД) является одним из самых частых аллергических заболеваний детского возраста. Отсутствие единой позиции врачей в отношении терминологии АД и общепринятых критериев диагностики затрудняли исследования по распространенности этого заболевания. Поэтому данные о частоте встречаемости АД колеблются в широких пределах: от 6 до 25% в разных странах мира [114, 131, 152] и до 35% - в России [81, 92].
В России, согласно данным стандартизированных эпидемиологических исследований, распространенность АД фиксируется в пределах 5,2 — 15,5% [7]. Вместе с тем показатели официальной статистики в 10-20 раз ниже истинных. Так, в 2002 году, АД регистрировался в 1,14%, при этом темп появления новых случаев патологии достиг 5,89 на 1000 [58]. Заболеваемость АД среди детей до 15 лет Пермского края по данным официальной статистики в 1997 году составляла 13,09, а в 2007 году - 36,98 на 1000 детского населения, таким образом, темп роста за последние 10 лет составил 282%. И по прогнозам до 2010 года эта цифра увеличится до 42,32 на 1000 детского населения.
Тяжесть атопического дерматита является фактором риска развития респираторной аллергической патологии (у детей с тяжелым АД в 70% случаев развивается Б А, при легком АД - у 30%, в основной популяции (без АД) - у 8% детей) [7, 75].
Распространенность БА в различных регионах мира колеблется от 3% больных в Финляндии, 7-15% - в Австралии, до 30% - в Англии [65, 66, 118]. Астмой страдают от 5 до 12% детей в США [122]. По критериям ВОЗ, в мире распространенность БА в среднем составляет 8% с колебаниями от 1,4% до 14% [4, 20, 111, 139]. БА остается важной проблемой в педиатрии, что связано с утяжелением ее течения, ранней манифестацией клиники, появлением форм, резистентных к традиционной терапии [31, 40, 60, 77, 137]. В РФ распространенность БА (при клинических исследованиях) характеризуется более высокими показателями в сравнении с официальными данными статистики и колеблется от 2,3 до 4,5%. В ходе исследования по программе ISAAC установлено, что в Москве БА страдают 0,4% детей 6-7 лет и 1,4% школьников 13-14 лет [61]. В Новокузнецке, по данным Лютиной Е.И. с соавт. (2001), показатель распространенности БА составил 2,5% у первоклассников и 2,1% у детей 13-14 лет [58]. Исследование Неретиной А.Ф. указывает на то, что БА страдают 8,3% детей города Воронежа. Согласно данным официальной статистики, в РФ в 2001 году в структуре болезней органов дыхания диагноз БА установлен у 1,03% детей, а в 2002 году это число возросло в 3 раза [45].
Заболеваемость БА среди детей до 15 лет Пермского края по-данным официальной статистики в 1997 году составляла 5,54, а в 2007 году - 16,23 на 1000 детского населения, таким образом, темп роста за последние 10 лет составил 293%. И по прогнозам до 2010 года увеличится до 20,2 на 10 детского населения.
В последние годы? отмечается рост заболеваемости детей, связанной с синдромом стеноза гортани; (ОСВДП - острый стеноз верхних дыхательных путей), в том; числе аллергического генеза, составляющего у детей до 50% от всех ОСВДП[48; 80];
Среди всей; регистрируемой заболеваемости в детском возрасте: доля острых респираторное — вирусных заболеваний (ОРВИ), по данным В.В. Фомина, составляет 70%, а в структуре инфекционной патологии более 90%, по даннымГ.А. Самсыгиной [39, 70 79, 102].
ОРВИ?- мощный, этиологический фактор формирования5БА Результатом влияния вирусов на бронхолегочную систему ребенка с рождения до 14 лет, особенно в младшем возрасте, является, развитие синдрома свистящего дыхания (бронхообструктивного синдрома, wheezing)j выявляемого при ОРВИ даже у детей без;аллергии..Поэтому детям, у которых щшРВИ развивается БОС, особенно при наличии ряда предрасполагающих к астме факторов -риска; требуется пристальное внимание в плане диагностики; и, профилактике атопии [76,179].
Иммуно-аллергологическое лабораторное обследование
Лабораторное исследование включало исследование периферической крови, в том числе определение числа лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, скорости оседания эритроцитов.
Виммунограмме оценивали показатели Т-клеток, об их количестве судили по абсолютному и относительному числу лимфоцитов, несущих CD2+ рецептор, способный связываться с эритроцитами барана (Е-РОК), использовали метод (Jondal, 1972) в стандартной модификации теста (P.M. Хаитов и др., 1995). Число лимфоцитов с повышенной аффинностью Е-рецепторов определяли методом раннего Е-розеткообразования (Г.В. Порядин, 1984), число лимфоцитов с пониженной скоростью синтеза и сбрасывания Е-рецептора и высокой его аффинностью — методом термостабильного Е-розеткообразования. Направленность цАМФ - зависимых изменений экспрессии Е-рецептора оценивали после преинкубации мононуклеарных клеток с теофиллином (А.А. Ярилин, 1985; A.Shore, 1978).
Уровень сывороточных IgA, IgM, IgG определяли методом радиальной иммунодиффузии по Manchini (1965). Фагоцитарную активность лейкоцитов периферической крови исследовали модифицированным методом В.Н. Каплина (1992) с использованием в качестве объектов фагоцитоза формализированых эритроцитов барана; уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) фотометрическим методом после осаждения, полиэтиленгликолем.
Общая лабораторная диагностика была проведена на следующих базах: ДГИКБ №3 (зав. лабораторией Беляева Н.Ю.), ООО ЦМУ «Профессорская клиника» (зав. лаб. к.м.н. А.А.Галактионов).
Определение общего иммуноглобулина Е (IgE)
Определение общего иммуноглобулина Е (IgE) проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью тест-системы «Xema-Medica» (г. Москва). В качестве нормы общего IgE использовали рекомендации инструкции к тест системе норм в соответствии с возрастами: до 6 месяцев = 12,0 ME/ml; 6-12 месяцев = 30,0 ME/ml; 1-3 года = 45,0 ME/ml; 4-6 лет = 70,0 ME/ml; 7-9 лет = 90,0 ME/ml; 10-15 лет = 120,0 ME/ml; 15 лет =130,0 ME/ml.
Мазок из носа на эозинофилы Для оценки местной аллергологической реакции определяли содержание эозинофилов в мазке со слизистой носа, который после высушивания и фиксации в парах формалина окрашивали по Романовскому-Гимзе, микроскопировали под иммерсией, определяя процентное содержание эозинофилов (Эоз) и нейтрофилов (Нт) среди 100 клеток. По результатам цитологического исследования носового секрета вычисляли коэффициент эозинофилии (Кэ). Этот коэффициент рассчитывали по формуле: Кэ =Нт-Эоз/ Нт+Эоз, где Эоз — количество эозинофилов в назальном секрете; Нт — количество нейтрофилов в назальном секрете. Число клеток оценивали по одной и той же представительной площади мазка. Значение Кэ меньше 0 считали диагностическим критерием кожной аллергии, меньше 0,122 - респираторной атопии. Измерение сопротивления дыхательных путей техникой прерывания воздушного потока (Rint)
Оценку сопротивления дыхательных путей производили методом кратковременного прерывания потока на устройстве «Micro Rint» (Micro Medical, UK, 2003 г.), что позволяло диагностировать повышенное сопротивление дыхательных путей, в том числе в результате бронхообструктивного синдрома, оценивать обратимость БОС в пробе с ингаляцией бронхолитика.
При проведении теста Rint рекомендуется ребенка взять на руки или посадить на колени, чтобы он чувствовал себя комфортно. Пациент при этом должен спокойно дышать через загубник или лицевую маску для избежания утечки воздуха. Рекомендуется свободной рукой придерживать щеки ребенка, таким образом, препятствуя их раздуванию во время прерывания воздушного потока.
Методика измерения сопротивления дыхательных путей (Rint) основана на том, что во время кратковременного прерывания воздушного потока (100 мс) альвеолярное давление и давление в полости рта выравниваются. Быстрый автоматический поворот клапана обеспечивает прерывание воздушного потока на очень непродолжительный период времени, остающийся практически незаметным для пациента. Необходимо зафиксировать не менее 5 прерываний (попыток). При исследовании учитывался вес, рост и возраст больного.
Результаты теста определения сопротивления дыхательных путей вычислялись автоматически и визуализировались на экране. Оценивали следующие показатели: baseline resistance (kPa/l/s) - давление в момент перекрытия воздухоносных путей клапаном датчика и baseline flow (1/s) — -- объемная скорость потока воздухадыхательных путей.
Для Micro Rint разработана специальная компьютерная программа с двумя стандартами оценки измеренного параметра в сравнении с возрастными показателями здоровых детей - стандарт Lombardi и Merkus. Стандарт Lombardi предназначен только для детей до 6 лет. Для стандарта Merkus -возраст не имеет значения, но рост обследуемого ребенка должен быть не более 125 см. В" нашем исследовании использовался стандарт Merkus, если параметры роста ребенка не укладывались в данный стандарт, то использовали общую формулу расчета сопротивления дыхательных путей для детей до 15 лет: Rint= 1,275-0,006 рост (см). За норму принимали показатели сопротивления дыхательных путей до 101% по стандарту Merkus, а также сравнивали абсолютные значения со здоровыми детьми.
Весь тест занимал несколько минут и был применен ковсем возрастным группам. Это особенно актуально для детей-раннего возраста, неспособных к проведению форсированных маневров.
Для решения вопроса об обратимости выявленной обструкции дыхательных путей по показаниям проводили пробу с беродуалом. Оценивали пробу через 20 минут с повторным проведением Rint.
Математическое моделирование проведено совместно с профессором А.Р. Абдуллаевым (ПГТУ). Для математического моделирования по методу наименьших квадратов (МНК) зависимости показателя Rint (дыхательного сопротивления в процентах (далее R - выходная переменная)) - от входных показателей «рост» и «вес» статистическими методами была обработана таблица «Здоровые». Эта таблица содержит данные обследования по 30 пациентам - детям обоего пола в возрасте с 4-х до 7-ми лет.
Характеристика практически здоровых детей
Группу практически здоровых составили 30 детей. Средний возраст оказался 4,93±0,19 лет и колебался от 3 до 7 лет. Среди обследованных 57% (п=17) составили мальчики и 43% - девочки (п=13). У всех детей на момент осмотра отсутствовали острые и хронические заболевания органов дыхания и проявления аллергии.
Из перенесенных заболеваний в группе наиболее часто отмечались поствакцинальная аллергия (33%, п=10), заболевания сердечно-сосудистой системы (23%, п=7), заболевания костно-суставной системы (17%, n=5), а также встречались заболевания почек, заболевания нервной системы и гельминтозы.
Значительная часть детей имела клинические проявления хронической эндогенной интоксикации: бледность кожных покровов — у 75% (п=22), периорбитальные тени - у 87% (п=26%).
При объективном обследовании у 47% детей (п=14) выявлено увеличение подчелюстных лимфатических узлов (у 29% увеличение I порядка, у 21% - 1-Й порядка, у 50% - II порядка), мягкие, безболезненные при пальпации. Гипертрофия небных миндалин отмечалась у 47% (п=14) обследованных, из них у 79% - I степени, у 21% - І-ІІ степени. Кожные покровы были физиологической окраски у 27% (п=8) дошкольников. Кариозное поражение зубов отмечалось у 17% детей (п=5). У всех детей в зеве было спокойно, дыхание через нос свободное, легочной перкуторный звук, везикулярное дыхание в легких, хрипы отсутствовали, сердечные тоны ясные, ритмичные.
Были проанкетированы родители 20 детей. Анкетирование родителей показало, что ранее сильный удушливый кашель в ночные часы отмечался у 5% детей, кашель или затрудненное дыхание после физической нагрузки, эмоций, резких запахов (краска, бытовая химия), табачного дыма, метеофакторов, холодного воздуха встречался у 20%, приступ затрудненного или свистящего дыхания, кашель после контакта с аллергенами или воздушными загрязнителями отмечают родители у 5% детей.
У 30% детей, со слов родителей, «простуда спускается в грудную клетку или продолжается более 10 дней».
Аллергические проявления на первом году жизни ребенка отметили родители 55% (п=11) детей. Отягощенная наследственность по аллергии выявлена у 30% (п=6) детей.
Характеристика группы детей с инфекционным воспалением дыхательных путей. Распределение детей в группе с типичными проявлениями инфекционного воспаления дыхательных путей
Особенности анамнестических данных, клинического течения заболеваний с типичными проявлениями инфекционного воспаления дыхательных путей были изучены у 53 больных. Средний возраст обследованных составил 4,5±0,19 лет и колебался от 1,2 до 7 лет. Среди обследованных 45% (п=24) составили мальчики, девочек оказалось 55% (п=29). В группу вошли дети с острой респираторно-вирусной инфекцией (ОРВИ) средней степени тяжести - 26% (п=14), острым простым бронхитом - 8% (п=4), пневмонией - 28% (п=15), с острым стенозирующим ларинготрахеитом (ОСЛТ) - 38% (п=20) (рис.4Л).
Внутри, группы проведено разделение с учетом патофизиологических особенностей на подгруппу III А - дети с РВИ- простым: бронхитом: и " пневмонией, то есть с инфекционными заболеваниями? без бронхообструктивного синдрома (п=33) и подгруппу ІІІЇВ - ОСЛШ (п=20).
Вкподгруппу ІШ А вошли 33 ребенка; средний возраст обследованных:. 4,9±0;22 лет и колебался от 2,7 до 6 8- лет.. Среди них 48% (п=16) составили? мальчики.; девочек оказалось, 52%; (п=К7); Ш группу вошли дети с острой респираторно-вируснойинфекцией (ОРВИ) средней степени тяжести"-— 42%; (n=l 4)j. острым простым бронхитом?- 12% (n==4)j пневмонией - 46%(п=г5).
Этиологическая: структура ОРВИ (п=Г4) по клиническому течению заболевания представлена следующим образом: парагрипп - 14% (п=2); аденовирусная инфекция - 57% (п=8), грипп--29% (п=4).
У всех детей» пневмония была внебольничная,..нерсложненная с: острым течением, (п-15). У 86%; (п=13) детей; пневмония была очаговой, причем: с локализацией в нижних отделах - у 69% (п=9); в средних отделах — у 23%; (п=3), в верхних отделах;-у 8%5(п=1); Разнообразную сопутствующую патологию имели 45% детей (п=15). Каждый их них имел от 1 до 4 диагнозов, в среднем на Г ребенка приходилось 1,4 диагнозов.
Среди сопутствующих заболеваний встречались крапивница; АД;, инфекционно-токсическая кардиопатия (ИТК), ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), гипотрофия.
При оценке-. перинатального анамнеза? выявлено,, что физиологическая беременность отмечалась В; 18%v случаев. При изучении первичной медицинской документации обследованных детей были; выявлены многочисленные антенатальные факторы риска (табл.4Л).
Инструментальные данные практически здоровых детей
Вггруппе средний возраст (п=30) оказался 4,93±0,19 лет. У всех детейна момент осмотра, отсутствовали острые и хронические заболевания органов дыхания и проявления аллергии. Тест определения сопротивления дыхательных путей (Rint) оказался воспроизводимым: у 94% детей. Результаты анализа Rint показали, что в группе здоровых детей; сопротивление дыхательных путей оказалось повышенным 26,6%. Разброс не повышенных показателей Rint (п=22) составил: от 35 до 60% - у 14%, от 61 до 80%-у 41%, с 8 Ідо-101% - у 45% детей. Средний абсолютный показатель Rint (median baseline) в группе составил 0,7Г±0,03 kPa/1/s и 0;34±0,02 І/s. Средний относительный показатель 89,43±4,85% в сравнении с возрастной нормой. ,,
В процессе исследования? производилась регистрация исходных данных в серии 5 попыток. Средние исходные данные давления в ротовой полости baseline resistance и baseline flow представлены на рис. 5.1.
Сопротивление дыхательных путей, у практически здоровых детей зависит от порядкового номера тестирования. Наибольшее значение baseline resistance отмечается при попытке№1 (п. №1) - 0,80±0,06 kPa/1/s, далее п. №2 - 0;76±0,05 kPa/1/s, п. №5 - 0,72±0,04 kPa/1/s, п. №3 - 0,70±0,04kPa/1/s и п. №4 - 0,68±0,04 kPa/1/s. Предварительную характеристику показателей/ сопротивления дыхательных путейв большей степени характеризуют 1, 2, 5 попытки. IВ Baseline /s, далее п. №3 - O,35±O,03 1/s, п. №5 - 0,35±0,04 1/s, n. №2 - 0,31±0,03 1/s, n. №1 -0,29±0,03 1/s. Предварительную характеристику показателей сопротивления дыхательных путей в большей степени характеризуют 3, 4, 5 попытки.
Анализ гемограмм показал, что лейкоформула детей с бронхиальной астмой (БА) была без отклонений в 19% случаев, у детей с атопическим дерматитом (АД) - в 4,3%. Распространенность превышающих норматив, а также сниженных значений представлена на рис.5.2 и 5.3 и табл. 5.1.
При анализе OAK с патологическими изменениями у детей с БА выявлено достоверное преобладание лимфопении над лимфоцитозом (р=0,003), повышенного количества сегментоядерных нейтрофилов над их снижением (р 0,001) и эозинофилии над эозинофилопенией (р-0,009).
Содержание общего IgE в крови оказалось повышенным в 92% случаев в группе с БА, средний показатель составил 381,54±71,6 ME/ml. В группе с АД содержание общего IgE в крови также было повышенным в 83% случаев, средний показатель составил 156,8±47,67 ME/ml (t=l,737, р=0,089), однако он в 2 раза меньше, чем в группе с Б А.
При анализе относительного количества эозинофилов (Эоз) в секрете слизистой оболочки носа было установлено, что среднее количество Эоз при АД составило 4,61± 1,97 клеток в мазке, что оказалось меньше (t=-3,291, р=0,002), чем при БА (14,07=1=1,83 клеток) (рис. 5.5).
Установлено, что отклонения уровня IgG от нормативных значений встречались практически с одинаковой частотой в обеих группах. Снижение концентрации IgM регистрировалось чаще в группе у больных АД, чем БА (56% против 20%, р=0,17). Снижение IgA было выявлено у 44,4% при АД, что в 1,7 раз больше (р=0,58), чем при БА.
Доля отклонений показателей фагоцитарной активности от границ нормативных значений у дошкольников представлена в табл. 5.4.
При сравнительном анализе девиации параметров фагоцитоза обращает на себя внимание широкая распространенность сниженных значений фагоцитарной активности в обеих группах, но достоверных различий между ними не получено.
Результаты иммунологического обследования, показали, что больные Б А и АД имеют разнообразные изменения параметров клеточного иммунитета, фагоцитарной активности и характера гуморального ответа.
Тест определения сопротивления дыхательных путей (Rint) был проведен 37 детям с Б А в возрасте от 3 до 7 лет и оказался воспроизводимым у 93% осмотренных и 33 детям с АД в возрасте от 2 до 7 лет с воспроизводимостью - у 94%.
Результаты анализа Rint при БА показали, что в группе оно оказалось повышенным у 68%. Степень повышения колебалась от 103% до 515% по сравнению с возрастной нормой и варьировала от 102 до 110% - у 8%, от 111 до 120% - у 28%, от 121 до 130% - у 4%, 131% - у 60% детей. Средний абсолютный показатель Rint в группе составил 0,97±0,07 kPa/1/s, что оказалось выше, чем в группе здоровых дошкольников (р=0,002) (рис. 5.7).
