Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Литературный обзор 10
1.1 Популяционные особенности заболеваемости и частота встречаемости патологии органа слуха у детей Севера 11
1.2 Нормативные параметры акустической импедансометрии у детей 17
1.3 Диагностические возможности акустической импедансометрии у
детей 28
Глава II. Материалы и методы исследования 37
П. 1 Характеристика обследованных детей 37
II.2 Методы исследования 40
Глава III. Структура заболеваемости детей Севера Читинской области 49
III. 1 Особенности заболеваемости у детей разных этнических групп северных районов Читинской области 49
III.2 Особенности распространённости патологии среднего уха и нарушений слуха у детей северных и центральных регионов Читинской области 58
Глава IV. Клинико-диагностические показатели акустического импеданса в детском возрасте 68
IV. 1 Результаты скрининговой акустической импедансометрии у детей разных возрастных групп и их обсуждение 68
IV.2 Диагностические возможности скрининговой импедансометрии у детей различных возрастных групп з
IV.3 Нормативные показатели тимпанометрии у детей разных возрастных групп 79
IV.4 Нормативные показатели ипсилатерального акустического рефлекса у детей разных возрастных групп 86
IV.3 Индекс акустической податливости, как объективный параметр тимпанометрии для оценки состояния оссикуло-тимпанальнои системы среднего уха и функции слуховой трубы 91
Заключение 100
Выводы
Практические рекомендации 111
Список используемой литературыq
- Нормативные параметры акустической импедансометрии у детей
- Особенности распространённости патологии среднего уха и нарушений слуха у детей северных и центральных регионов Читинской области
- Диагностические возможности скрининговой импедансометрии у детей различных возрастных групп
- Индекс акустической податливости, как объективный параметр тимпанометрии для оценки состояния оссикуло-тимпанальнои системы среднего уха и функции слуховой трубы
Введение к работе
Актуальность проблемы. По данным ВОЗ, в Российской Федерации более 13 млн. лиц с социально значимыми нарушениями слуха, в том числе более 1 млн. детей и подростков. В настоящее время на диспансерном учете в сурдологопедических кабинетах состоит около 150 000 детей с нарушениями слуха. Главным образом это объясняется регистрацией данной патологии у детей по обращаемости (М.Е. Загорянская с соавт., 2003). В то же время при проведении профилактических осмотров организованных контингентов детей с применением скрининговой аудиометрии и тимпанометрии удается выявить значительное число детей с патологией слухового анализатора (С.Л. Гавриленко, 1988., ASHA, 1990., Page А. и соавт., 1995, Palmu А. и соавт., 2001). За последние годы в нашей стране наметился рост числа детей, страдающих кондуктивной и смешанной формой тугоухости. Основным этиологическим фактором данных нарушений слуха у детей стабильно остается экссудативный средний отит, острый и хронический гнойный средний отит (М.Е. Загорянская, М.Г. Румянцева, 2003).
Первостепенное значение в первичной профилактике нарушений слуха у детей имеют эпидемиологические методы исследования, на основании их результатов возможна разработка стандартов в диагностике, лечение и профилактике.
Вторичная профилактика должна проводиться главным образом методом аудиологического скрининга направленного на раннее обнаружение и выявление патологии слухового анализатора в определённых возрастных, социальных и этнических группах детей, где регистрируется высокая распространённость нарушений слуха (Г.А. Таваркиладзе и соавт. 1996, Margolis R.H., Heller J.W., 1987).
Разработка новых стандартов аудиологического скрининга для определённых возрастных групп детей будет способствовать ранней диагностике патологии среднего уха и нарушений слуха. В тоже время методы исследования должны быть простыми и не дорогостоящими.
Основным требованиям аудиологического скрининга отвечает акустическая импедансометрия, а наиболее информативным её тестом является тимпанометрия. До настоящего времени не проводился сравнительный анализ диагностической эффективности акустической импедансометрии и её тестов у детей р.азных возрастных групп. Отсутствуют данные о нормативных показателях тимпанометрии и акустической рефлексометрии для детей разных возрастных и этнических групп проживающих в регионах Восточной Сибири
Цель работы: изучение распространённости патологии слухового анализатора у детей проживающих в северных районах Читинской области, а также определение нормативных показателей акустической импедансометрии для детей.
Задачи исследования:
1. Изучить общую структуру заболеваемости и распространённость патологии слухового анализатора у детей разных возрастных и этнических групп, проживающих в северных районах Читинской области.
-
Оценить диагностические возможности аудиологического скрининга у детей разных возрастных групп.
-
Определить нормативные показатели тимпанометрии у детей, проживающих в Читинской области.
-
Разработать диагностический тест для тимпанометрии определяющий наличие экссудата в полостях среднего уха.
Научная новизна:
Впервые выявлены существенные отличия в частоте встречаемости патологии среднего уха и нарушений слуха у детей в северных районах Читинской области.
К новым данным можно отнести, что в условиях Севера Читинской области выявлена высокая распространённость заболеваний органа слуха - 360,8%о, третье ранговое место в структуре общей заболеваемости у детей эвенков младшего и старшего школьного возраста. Установлено, что у 98% отологически здоровых школьников эвенков наблюдается латентная дисфункция слуховой трубы.
Новыми являются данные о трансформации показателей тимпанометрии у детей - интратимпанального давления, статического комплеанса, объёма слухового прохода с 3 лет, а градиента и ширины тимпанограммы с 1 года.
Новым является диагностический тест для тимпанометрии - индекс акустической податливости, отображающий зависимость статической акустической податливости импеданса среднего уха от изменений давления воздуха в тимпанальной полости и слуховой трубе. Это позволяет распознавать и проводить дифференциальную диагностику присутствия экссудата в тимпанальной полости. Практическая значимость работы
Полученные данные об особенностях распространённости патологии слухового анализатора у детей разных возрастных и этнических групп регионов Читинской области включены в областную целевую программу «Здоровый ребенок» (2003-2007 г.).
Рекомендовано проводить скрининговую акустическую импедансометрию у всех детей дошкольного возраста, а также в других возрастных группах, у детей проживающих в детских учреждениях интернатного типа северных районах Читинской области.
Рекомендовано использовать новый диагностический тест для тимпанометрии в дифференциальной диагностике разнообразной патологии среднего уха для врачей оториноларингологов и сурдологов в областных, городских ЛПУ Читинской области.
Стандарты нормативных показателей тимпанометрии, ипсилатерального акустического рефлекса и методика проведения скрининговой акустической импедансометрии при массовых обследованиях в разных возрастных группах детского населения внедрены в ОДКБ, ОКДЦ, ЛПУ области и могут использоваться в других ЛПУ Российской Федерации.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Высокая распространённость патологии слухового анализатора среди
популяции детей эвенков северных регионов Читинской области свидетельствует об
антропологических особенностях строения среднего уха. Дети эвенков с
гиперплазией щитовидной железы и проживающие в интернатах, больше
подвержены риску развития хронических заболеваний среднего уха и нарушений
слуха.
2. У школьников эвенков в возрасте от 7 до 16 лет отмечена латентная
дисфункция слуховой трубы (98%), что отображается в предрасположенности к
заболеваниям среднего уха. Важным механизмом в нарушение вентиляционной
функции слуховой трубы у них является затруднённое выравнивание давления в
тимпанальной полости среднего уха с носоглоткой.
3. Установленные нормативные показатели параметров акустической
импедансометрии у детей Читинской области можно считать стандартами в
аудиологических исследованиях. Установлено, что увеличение у детей показателей
объёма наружного слухового прохода, интратимпанального давления, статического
комплеанса начинается с 3 лет, асі года повышение градиента и снижение ширины
тимпанограммы.
Апробация работы Основные положения диссертации и результаты исследований доложены на заседании Учёного совета филиала ГУ Научного центр медицинской экологии РАМН СО ВСНЦ (г. Чита, 2002,2003), ГУ Научного центр медицинской экологии
РАМН СО ВСНЦ (г. Иркутск, 2004), на научно-практической конференции «Здоровый ребенок» (г. Чита, 2004).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Объём и структура диссертации:
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц и 32 рисунка. Библиографический указатель содержит 246 источника, в том числе 74 отечественных и 172 зарубежных авторов.
Нормативные параметры акустической импедансометрии у детей
Климато-географические и социально-экономические факторы высоких широт являются определяющими в частоте возникновения и особенностях течения отдельных хронических заболеваний уха, горла и носа у представителей различных этнических групп. По-видимому, большое значение в предрасположенности к конкретному виду ЛОР-патологии имеют определённые генетические особенности популяций и индивидуума (Петровская А.Н., Капустина Т.А, 2002).
Серьезной проблемой среди коренного населения Севера, как в восточном, так и западном полушарии является высокий показатель воспалительных заболеваний уха, горла и носа у эвенков 50,7% занимает патология среднего уха.
Baxter J.D. (1983), Baxter J.D., Ilecki H.J. (1985) наблюдали среди коренного населения Севера Канады, иннуитов (эскимосов) - высокую распространённость ХГСО и смешанной тугоухости, как следствие присоединение на фоне хронического воспаления вторичного сенсоневрального снижение слуха. Данную проблему они связывали с образом и укладом жизни, суровыми погодно-климатическими условиями в зоне проживания, низким социально-экономическим уровнем коренного населения, несоблюдением правил гигиены. По другим литературным данным среди детей коренных народов и индейцев Аляски до 5 лет регистрировался высокий процент амбулаторных обращений и госпитализации в стационар по поводу острого среднего отита (ОСО) в сравнении с детьми пришлого населения. Регистрируемая заболеваемость ОСО у них в 1,5 раза выше, чем у детей некоренного населения. У детей иннуитов в возрасте до 1 года заболеваемость ОСО и обращаемость за медицинской помощью больше в 3 раза, чем у других этнических групп (Curns А.Т. с соавтор. (2002)).
Проводя сравнительный анализ распространенности заболеваемости среднего уха и кондуктивной тугоухости среди трёх этнических групп Севера Канады (иннуитов (эскимосы), индейцев и представителей пришлого населения), Moore J.А. (1999) выявил, что эскимосы более подвержены риску развития у них ХГСО и кондуктивной тугоухости, чем представители других этнических групп. При этом отмечалась склонность к развитию данной патологии у детей в подростковом возрасте, проживающих в Арктике, независимо от их этнической принадлежности. У детей дошкольного возраста наблюдался самый низкий показатель заболеваемости среднего уха и тугоухости среди всех этнических групп. Автор указывает, что проживание детей в суровых арктических условиях независимо от их этнической принадлежности является фактором риска развития ОСО. . По другим литературным данным (Harris S.B. с соавтор. (1998)), при ретроспективном исследовании 100 детей до 5 лет коренного и некоренного населения, совместно проживающих в одном из изолированных поселений иннуитов северо-запада Онтарио не находили различий в заболеваемости респираторными инфекциями и ОСО. Регистрировался высокий процент заболеваемости острыми респираторными инфекциями у детей всех этнических групп, что по их мнению, связано с неблагоприятным воздействием окружающей среды Севера на организм ребенка.
Giles М. с соавтор. (1991) указывал на высокие показатели ОСО и ХГСО среди детей школьного возраста народов маори, проживающих на северо-востоке Новой Зеландии. При обследовании 194 детей школьного возраста народности маори было зарегистрировано у 29 % из всех обследованных повышение порогов слуха на частотах 500 - 1200 - 4000 Гц более 20 дБ, а у 2% детей отмечалось двустороннее сенсоневралыюе снижение слуха, как осложнения ранее перенесенного ОСО. Автор указывает, что у школьников народности маори наблюдался высокий процент распространенности сухого перфоративного среднего отита (45,3%) в общей структуре патологии слухового анализатора.
Таким образом, под влиянием неблагоприятных климатогеографических факторов Севера у представителей различных этнических групп формируются специфичные для каждой популяции морфофункциональные, психофизиологические, метаболические особенности, в том числе и в развитии патологических процессов. При этом у некоторых представителей этнических групп, проживающих на Севере наблюдаются антропологические особенности в предрасположенности к той или иной патологии, что подтверждается рядом исследований.
Проводилось тимпанометрическое исследование функции слуховой трубы (инфляционно-дефляционный тест) у 25 представителей индейцев племени апачи в возрасте от 3 до 36 лет с ХГСО и сухим перфоративным средним отитом (Beery Q.C. с соавтор., 1980). При сравнительном анализе выявлено, что у индейцев в отличие от представителей европеоидной расы, наблюдается аномальная функция слуховой трубы - низкое пассивное тубарное сопротивление. Авторы связывают это со способностью облегчать вентиляционную функцию слуховой трубы и формированием стойкой перфорации барабанной перепонки при ХГСО, а также объясняют этим низкую распространенность холестеатомы среди носителей ХГСО в данной этнической группе.
С этим связаны клинико-эпидемиологические исследования распространённости патологии среднего уха и тугоухости в различных районах Крайнего Севера и регионах, приравненных к ним. Данные исследования позволили бы решить во многом проблемы, связанные с нарушениями слуха у детей, проживающих в суровых климато-географических зонах высоких широт.
При сравнительном анализе распространённости хронического среднего отита среди 122 детей инуиитов в возрасте от 2 до б лет в посёлках заполярного круга Канады за 1987 и 1997 г. различий не было выявлено, процентное соотношения составило 1987 - 9,4% к 1997 - 10,8%. Авторы отмечают, что с внедрением программы по профилактике ХГСО увеличилось отологически здоровых детей к 1987 - 23,9% к 1997 - 39%, снизилось ХГСО с тотальными дефектами барабанной перепонки от 17,8% до 2%. Отмечается прямая зависимость развития хронического среднего отита у детей с большой скученностью людей в месте проживания, искусственным вскармливанием младенцев, наличием у членов семьи или у родственников ХГСО (Bruneau S. и соавторы, 2001).
При исследовании отделяемого из среднего уха при парацентезе у 128 больных детей инуиитов с ОСО, в возрасте младше 6 лет, выделялась в 84% Haemophilus influenzae, 8,4% - Streptococcus pneumoniae (8.1% - серотипы 6B, 10А, ПА, 14, 18В, 18С, 19А H.23F), Staphylococcus epidermidis - 3,8% и Moraxella catarrhalis - 2,9% и 88% всех обследованных детей до 1 года перенесли острое воспаление среднего уха. (Parkinson A.J. и сравторы, 1999). Указывают на создание программ и алгоритмов лечения хронического среднего отита у детей аборигенов заполярного круга (Martin BD, Macdonald SM, 1998). Это позволило снизить распространённость заболеваний уха среди инуиитов за последние 30 лет, благодаря своевременному и адекватному лечению ОСО.
В других публикациях утверждается противоположное мнение. По данным (Kramer А.Н. и соавторов (1998)) при комплексном аудиологическом исследовании (отоскопия, аудиометрия, тимпанометрия) из 126 детей инуиитов (от 6 до 17 лет) у 17% регистрировался ХГСО с гноетечением. По их данным распространённость среди школьников инуиитов составляет от 4 до 21%. Homoe P., Bretlau Р. (1994) при ретроспективном исследовании за период 1976 по 1991 г. указывают на малое процентное соотношение холестеатомы в структуре распространённости ХГСО среди инуиитов - 5 на 100.000 человек, в основном холестеатома встречается у молодых, средний возраст 19 лет.
Особенности распространённости патологии среднего уха и нарушений слуха у детей северных и центральных регионов Читинской области
Таким образом, показатели диагностической эффективности у школьников разных возрастных групп обладают высокой ДЧ, ДС, ДЭ, ПЦОР, но при этом отмечается низкая ПЦПР, что связано с низкой распространённостью патологии среднего уха в этих возрастных группах. Подытоживая результаты исследования, следует рассмотреть - общие показатели точности диагностической эффективности АИ для всех возрастных групп детского возраста. Данные показатели были представлены следующим образом: Общая чувствительность метода 93,8% Общая специфичность метода 96,8% Общая диагностическая эффективность метода 95,3%) Общая распространенность заболеваний среднего уха 22% Прогностическая ценность положительного результата 81,4% Прогностическая ценность отрицательного результата 98,8% Для каждой возрастной группы детей при исследовании были свойственны определённые операционные характеристики диагностической точности АИ. Отмечается сильная корреляционная зависимость показателей ПЦПР (R=0,97, при р 0,01) от распространённости заболеваний уха в каждой возрастной группе.
При анализе согласованности двух диагностических методов исследования - акустической импедансометрии (АИ) и ппевмоотоскопии - у 1520 детей разных возрастных групп установлено, индекс согласованности коэффициент каппа (К) равен 0,33±0,007, при ДИ 95%. Следовательно, совпадение диагностических заключений при ппевмоотоскопии и АИ совпадает чаще, чем случайно. Однако коэффициент каппа указывает на слабую согласованность диагностических заключений пневмоотоскопии и акустической импедансометрии.
Нормативные показатели тимпанометрии у детей разных возрастных групп. Проведенное исследование и сравнительный анализ параметров АИ у детей разных возрастных групп показали, что для каждой возрастной группы свойственны определённые интервальные границы показателей тимпанометрии (ТМ). Это наглядно прослеживается по тенденции к увеличению или уменьшению с возрастом этих показателей не только в возрастных группах, но и по годам жизни. Данное явление отчётливо наблюдается в тех возрастных группах, где отмечается бурный рост всех морфологических структур детского организма и соответственно оссикулотимпаналыюй системы среднего уха. Для практического применения показателей ТМ целесообразно использовать их нормативные значения не по годам жизни, а по возрастным декретированным группам, используемым в педиатрии. Наиболее информативными для клинического применения оказались меры центральной тенденции распределения (М - среднее значение; Мо - мода; Me - медиана) и меры рассеяния (интерквартильный размах (ИКР) - 1-ый квартиль (25%), 3-ый квартиль (75%); о - стандартное отклонение) для показателей тимпанограмм (ТГ) у детей всех возрастных групп.
Проводился сравнительный анализ показателей ТМ по возрастным группам в следующей последовательности: грудной возраст с ранним возрастом; ранний с дошкольным; дошкольный с младшим школьным; младший школьный со старшим школьным.
Результаты исследования наглядно представлены в таблицах 22 -22. Как видно из таблиц, у детей грудного возраста (до 1 года) самый низкий показатель объем канала слухового прохода (ОСП) и самый высокий ширины тимпанограммы (ШТ). Однако при сравнительном анализе показателей ТМ с помощью U-критерия Манна - Уитни было выявлено, что у детей до 1 года и раннего возраста показатели ОСП, интратимпанального давления (ИД) и статического комплеанса (СК) не имеют достоверных различий, вместе с тем существенные различия отмечались в показателях градиента (ГТ) (р 0,05) и ширины тимпанограммы (ШТ) (р 0,005). Таблица 22
Показатели основных параметров тимпанометрии у детей до 1 года, п=Т Статистические показатели параметров ОСП, мл ИД, даПа СК, мл ГТ, ед ШТ, даПа Среднее значение, М 0,87 -22 0,5 0,31 164,2 Стандартное отклонение, о 0,35 39 0,39 0,17 61,2 Мода, Мо 0,64 -20 0,5 0,3 118 1-ый квартиль (25%), Q1 0,63 -50 0,4 0,2 120 Медиана, Me 0,78 -20 0,5 0,27 162 3-ий квартиль (75%), Q3 1,05 0 0,67 0,4 202 Ри (Дети до 1 года и от 1 до 3 лет) р 0,05 р 0,05 р 0,05 р 0,05 р 0,005 У детей раннего возраста и дошкольников все показатели ТМ имели статистически значимые отличия. Главным образом они наблюдаются в показателях ШТ и ИД. В раннем возрасте ШТ намного больше, чем в дошкольном (р 0,0001), а у дошкольников показатели ИД значительно ниже, чем в возрасте от 1 до 3 лет (р 0,0001). Данную тенденцию можно наглядно проследить по таблице 23 и 24. Аналогичные данные приводит Paradise J.L. и соавторы (1997). Таблица 23 Показатели основных параметров тимпанометрии у детей раннего возраста от 1 до 3 лет, п=202 Статистические показатели параметров ОСП, мл ИД, даПа СК, мл ГТ, ед ШТ, даПа Среднее значение, М 0,91 -16 0,53 0,37 153 Стандартное отклонение, с 0,49 42 0,37 0,18 54,4 Мода, Мо 0,91 -5 0,42 0,4 124 1-ый квартиль (25%), Q1 0,65 -45 0,34 0,27 113 Медиана, Me 0,81 -10 0,53 0,36 140 3-ий квартиль (75%), Q3 0,99 5 0,58 0,44 170 Ри(Дети от 1 до 3 лет и от 3 до 7 лет) р 0,05 р 0,0001 р 0,01 р 0,005 р 0,0001 Как видно из таблицы (таб. 24), у дошкольников происходит снижение ИД на 14 даПа в сравнении с детьми раннего возраста (р 0,0001). В данной возрастной группе регистрируется самое высокое процентное соотношение тимпанограмм тип «С1», т.е. ИД от- 100 до 150 даПа.
Показатели основных параметров тимпанометрии у детей дошкольного возраста от 3 до 7 лет, п=432 Статистические показатели параметров ОСП, мл ИД, даПа СК, мл ГТ, ед ШТ, даПа Среднее значение, М 1,04 -30 0,65 0,43 124 Стандартное отклонение, о 0,6 29,5 0,44 0,13 48,7 Мода, Мо 1,05 -10 0,49 0,42 118 1-ый квартиль (25%), Q1 0,74 -50 0,42 0,36 47 Медиана, Me 0,92 -25 0,54 0,44 115 3-ий квартиль (75%), Q3 1,13 -5 0,72 0,52 136 Ри(Дети от 3 до 7 лет и от 7 до 12 лет) р 0,05 р 0,0001 р 0,05 р 0,0001 р 0,0001 При сравнительном анализе параметров ТМ у школьников от 7 до 12 лет с дошкольниками в показателях ОСП, СК достоверных различий не было выявлено (таб. 24-25). Однако значительно отличались друг от друга показатели ИД (р 0,0001), ГТ (р 0,0001), ШТ (р 0,0001). Сходные данные о некоторых особенностях показателей ТМ у дошкольников отмечены в публикациях Holm-Jensen S. и соавторов (1981), Koebsell К.A., Margolis R.H. (1986), Palmu A, Rahko Т. (2003).
Диагностические возможности скрининговой импедансометрии у детей различных возрастных групп
Наибольшей диагностической чувствительностью (ДЧ) среди параметров тимпанометрии отмечается у показателей статического комплеанса (СК) и ширины тимпанограммы (ШТ). Данные параметры приняты американской ассоциацией нарушений слуха и речи (ASIIA), как основные диагностические критерии при скрининговой тимпанометрии (ASHA, 1990). По изменениям показателей параметра ШТ можно судить о колебаниях давления воздуха в структурах оссикуло-тимпанальнои системы и слуховой трубы, а по изменениям показателя СК возможно предполагать состояние динамического импеданса в данных структурах. Главным образом эти два показателя при анализе тимпанограмм (ТГ) рассматриваются раздельно друг от друга, при этом каждый из них является достаточно чувствительным диагностическим тестом, о чём подтверждают публикации некоторых авторов (Nozza R.J. и соавторы, 1994). Указывая в различной степени диагностические достоинства и недостатки каждого теста рекомендуют анализировать их в комплексе (Margolis R.H. ссоавт.,1998).
Для общей оценки в состоянии акустического импеданса и давления воздуха в структурах среднего уха нами был предложен индекс акустической податливости (ИАП). Данный индекс используется для оценки соотношений двух различных биофизических состояний оссикуло-тимпанальной системы и слуховой трубы, то есть акустического импеданса и давления воздуха в среднем ухе. Это позволяет рассматривать данные состояния, как единое целое. Индекс акустической податливости (ИАП) вычислялся по следующей формуле: ИАГИТЖ : ШТ) х ЮО, где СК — статический комплеанс, мл; ШТ - ширина тимпанограммы, даПа. Данный способ аппроксимации наглядно показан на рисунке (рис. 28). Установлено, что данная переменная отображает зависимость их друг от друга, как от статической акустической податливости импеданса среднего уха, так и от изменений давления воздуха в тимпанальной полости и слуховой трубе.
В первую очередь, по данным ТГ, полученных у отологически здоровых детей, был выполнен статистический расчёт средних значений переменной ИАП для всех возрастных групп (таб. 33). Полученные данные свидетельствовали об определённой возрастной закономерности изменений показателей ИАП, как и его производные. Сравнительный анализ показателей ИАП с помощью дисперсионного анализа ANOVA среди детей разных возрастных групп продемонстрировал достоверные статистические различия у данных групп сравнения, при р 0,005. Таким образом, можно сделать вывод, что каждой возрастной группе соответствует определённый показатель переменной ИАП, отображающий соотношение акустического импеданса и давления воздуха в среднем ухе. Таблица 33 Среднее значение (М ± т) индекса акустической податливости у 995 детей разных возрастных групп Возрастныегруппы детей,количество ушей Статический комплеанс, мл Ширинатимпанограммы,даПа Индекс акустической податливости(ИАП) Дети до 1 года, п=124 0,5±0,04 164,16±5,2 0,3±0,002 Дети раннеговозраста от 1 до 3лет, п=202 0,53i0,01 153±7,3 0,35±0,001 Детидошкольноговозраста от 3 до 7лет, п=432 0,65±0,02 124±2,3 0,52±0,004 Дети школьноговозраста от 7 до12лет,п=680 0,7±0,01 102,5±9,8 0,68±0,001 Дети школьноговозраста от 12 до16 лет, п=552 0,78±0,04 94,1±6,5 0,83±0,005 PANOVA Р 0,001 Р 0,001 Р 0,005 При профилактических медицинских осмотрах детского населения в разных регионах проживания у 63 детей в возрасте от 1 до 16 лет было выявлено наличие экссудата в тимпанальной полости, что подтверждалось характерной отоскопической картиной при пневмоотоскопии, повышением порогов слуха по воздушной проводимости от 30 до 55 дБ в речевых частотах при тонально-пороговой аудиометрии (ТПА). Кроме того, диагноз подтверждался данными АИ — наличием ТГ тип «В» или «Сг», отсутствием при регистрации ИАР. Критериями наличия экссудата в среднем ухе были показатели СК 0,2 мл; ШТ 150 даПа; Град. ОД; отсутствие ИАР, а также ИАП 0,1. При этом в избежания диагностических ошибок ТМ выполнялась в расширенном режиме, что позволяло качественно проводить анализ ТГ (рис. 29).
Запись ТГ в расширенном режиме от +400 даПа до -600 даПа при ЭСО. Показатель ИАП равен 0,037. При этом ТГ типа «В», регистрируемые в диапазоне давления от +200 даПа до — 400 даПа, приобретали определённую куполообразную форму, а также регистрировались их параметры. С помощью аппроксимации был рассчитан ИАП для данных ТГ. Прежде всего, был выполнен статистический расчёт показателей параметров ТГ у данной группы исследования, а также анализ переменной ИАП при ЭСО. Проведенный статистический анализ параметров ТГ и переменной ИАП при ЭСО показал вариабельность их значений, что наглядно представлено на таблице (таб. 34). Как видно из таблицы, среднее значение интратимпанального давления (ИД) при наличии выпота в среднем ухе составляет: - 197,7 даПа (тимпанограмма тип «С2»), показатель статического комплеанса (СК) - 0,24 мл., градиента тимпанограммы (ГТ) 0,12, ширина тимпанограммы (ШТ) - 365 даПа. Сравнивая с критериями ASHA (1990) показательным является ИД менее - 100 даПа. По данным Nozza R.J. и соавторов (1992, 1994), на наличие экссудата указывает ГТ менее 0,1, а ШТ более 275 даПа. О вариабельности значений ИАП при ЭСО можно наглядно судить по диаграмме (рис. 30).
Индекс акустической податливости, как объективный параметр тимпанометрии для оценки состояния оссикуло-тимпанальнои системы среднего уха и функции слуховой трубы
Все показатели ТМ у детей раннего и дошкольного возраста значительно разнились друг с другом, главным образом в параметрах ШТ и ИД. У детей раннего возраста ШТ больше, чем в дошкольном (р 0,0001), а у дошкольников показатели ИД значительно ниже, чем в возрасте от 1 до 3 лет (р 0,0001).
Сравнивая параметры ТМ школьников от 7 до 11 лет с дошкольниками, в показателях ОСП, СК достоверных различий не наблюдается. Однако разница прослеживалась в показателях ИД (р 0,0001), ГТ (р 0,0001), ШТ (р 0,0001). Следовательно, показатели ИД, ГТ, ШТ у детей дошкольного возраста от 4 до 6 лет имеют существенные различия, чем в младшем школьном и раннем возрасте.
При сопоставлении данных показателей ТМ у детей младшего и старшего школьного возраста значимых достоверных различий не наблюдалось.
Таким образом, часто встречаемые отличия при тимпанометрии во всех возрастных группах определялись в показателях градиента, ширины тимпаиограммы и интратимпанального давления в 80%. ШТ свойственна с возрастом тенденция к её снижению и наоборот к возрастанию у градиента. Снижение показателя ИД в возрастных группах прослеживается до 4 лет, затем к 7 годам наблюдается постепенный его подъём.
Параметры ОСП и ИД разнятся главным образом у детей раннего и дошкольного возраста. Причина отличий в показателях объёма канала наружного слухового прохода (ОСП) и статического комплеанса (СК) в этом возрастном периоде связана с возрастными морфо-функциональными изменениями структур среднего уха и как результат всего этого - возрастная трансформация акустического импеданса данных структур.
Полученные данные могут использоваться как стандарты нормы ТМ у детей для практической деятельности, особенно в скрининговых обследованиях. При этом данные ТМ не информативны при нарушениях сенсорных функций слухового анализатора. О состоянии слуха можно косвенно судить только лишь по порогам акустического рефлекса (АР). При исследовании ипсилатералыюго акустического рефлекса (ИАР) у отологически здоровых детей определялись его пороги на стимулирующих частотах в диапазоне 500 - 1000 - 2000 - 4000 Гц для каждой возрастной группы.
Среднее значение порогов ИАР у детей всех возрастов было на частоте 500 Гц - 85 дБ, 1000 Гц - 85 дБ, 2000 Гц - 85 дБ, 4000 Гц - 80 дБ, при этом показатели порогов ИАР не различались в возрастном аспекте.
Учитывая, что при оценке показателей порогов ИАР в сравниваемых возрастных группах достоверных отличий не было, то последующим шагом исследования стало определение общих показателей порогов ИАР для всей популяции детей.
Анализ полученных данных исследования порогов ИАР на стимулирующей частоте 500 Гц у детей всех возрастных групп показал, что среднее значение (М±т) было в пределах 86,9 ± 0,08 дБ, при 95 % доверительном интервале (ДИ) от 86,7 до 87,08 дБ. Диапазон 90% интерпроцентильного размаха (ИПР) находился в пределах от 85 до 95 дБ. На частоте 1000 Гц - 86,52 ± 0,07 дБ, при 95 % ДИ от 86,38 до 86,66 дБ. При этом диапазон 90% ИПР составляет от 85 до 95 дБ. Среднее значение порога ИАР на частоте 2000 Гц было 85,9 ± 0,06 дБ, при 95% ДИ от 85,7 до 86 дБ, а 90% ИПР был в пределах от 85 до 95 дБ. Порог ИАР на частоте 4000 Гц составлял 82,9 ± 0,11 дБ, при 95% ДИ от 82,7 до 83,1 дБ. И соответственно ИПР от 5 % до 95%) располагался в пределах от 80 до 95 дБ.
Для общей оценки состояния акустического импеданса и давления воздуха в структурах среднего уха нами был предложен диагностический тест для ТМ, названный - индекс акустической податливости (ИАП). Данный индекс используется для оценки соотношений двух различных биофизических состояний оссикуло-тимпапалыюй системы и слуховой трубы, то есть акустического сопротивления (импеданса) и давления воздуха в среднем ухе.
Это позволяет рассматривать данные состояния, как единое целое. Индекс акустической податливости (ИАП) вычислялся по следующей формуле: ИАП = (СК:ШТ)х 100, где СК - статический комплеанс, мл; ШТ - ширина тимпанограммы, даПа. Установлено, что данная переменная отображает зависимость их друг от друга, как от статической акустической податливости импеданса среднего уха, так и от изменений давления воздуха в тимпанальной полости и слуховой трубе.
Каждой возрастной группе соответствует определённый показатель переменной ИАП, отображающий соотношение акустического импеданса и давления воздуха в среднем ухе.
Показателем ИАП, свидетельствующим о наличии экссудата в тимпанальной полости, является среднее значение (М±т) равное 0,06 ± 0,005, при 95% ДИ от 0,05 до 0,07, подтвержденное результатами тимпанопункции (ТП). Установлено, что ИАП имеет высокую диагностическую чувствительность (ДЧ) 100 % и специфичность (ДС) 99 %, что позволяет по его отрицательному результату надёжно исключать наличие экссудата в среднем ухе и наоборот. Диагностическая эффективность (ДЭ) теста при этом составляла 99,5 %. Распространённость встречаемости наличия экссудата в среднем ухе у всей популяции обследованных детей была 3,5%. Прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР) в зависимости от распространённости ЭСО среди всей популяции обследованных детей составила - 78%, а прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР) - 100%. Кроме того, анализ согласованности двух независимых диагностических (тимпанопункция и тест ИАП) методов показал, что коэффициент каппа (К) равен 0,42 ±0,15, при 95 % ДИ. Данный коэффициент указывает, что два разных метода диагностики выпота в среднем ухе совпадают чаще, чем случайно. Сравнительном анализ корреляционной зависимое!и продемонстрировал, что наиболее сильной корреляционной связью обладают показатели СК и ИАП при R=0,89 (р 0,00001). Наряду с эпш средняя корреляционная зависимость отмечается у ТП с ИАП при R=0,66 (р 0,0001). В такой же степени данный тест возможно использовать для диаі носійки нарушений целостности цепи слуховых косточек и атрофии барабанной перепонки. Показателем настороженности наличия повышенной акустической податливости оссикулотимпанальной системы является показатель ИА11 свыше 2,44.
![Динамика развития и инволюции вилочковой железы у детей Белгородской обл., проживающих в районах с различной экологической ситуацией [Электронный ресурс]](/i/i/4387/182522.png "Динамика развития и инволюции вилочковой железы у детей Белгородской обл., проживающих в районах с различной экологической ситуацией [Электронный ресурс] Артеменко Кирилл Александрович")
