Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Клинико-иммунологические особенности рецидивирующего бронхита у детей и способы иммунокоррекции ликопидом и миелопидом (обзор литературы). 11
1.1. Клинико-иммунологические особенности рецидивирующего бронхита у детей . 11
1.2. Факторы, способствующие развитию рецидивирующего бронхита у детей. 16
1.3. Характеристика эффективности препаратов, действующих на фагоцитоз и гуморальное звено иммунитета и обоснование выбора иммуномодуляторов ликопида и миелопида . 20
Глава II. Материал, методы исследования и статистической обработки . 30
II. 1. Иммунологические методы и методы анализа иммунограмм. 3 9
Глава III. Клиническая характеристика детей с рецидивирующим бронхитом . 45
III. 1. Структура бронхолегочных заболеваний по данным проведенных исследований . 45
III. 1.1. Клиническая характеристика рецидивирующего бронхита у детей. 50
III. 1.2. Клиническая характеристика рецидивирующего обструктивного бронхита у детей. 51
III.2. Роль факторов респираторного риска в развитии рецидивирующих бронхитов у детей . 55
III.3. Особенности течения рецидивирующего бронхита у детей. 67
III.4. Лабораторные и рентгенологические особенности при рецидивирующем бронхите у детей. 73
Глава IV. Особенности иммунологического статуса у детей с рецидивирующим бронхитом . 81
Глава V. Диспансерное наблюдение и лечение часто болеющих респираторными заболеваниями детей с рецидивирующим бронхитом с применением иммуномодулирующих препаратов. 93
Заключение. 110
Выводы. 134
Практические рекомендации. 136
Список литературы. 137
Приложение. 167
- Клинико-иммунологические особенности рецидивирующего бронхита у детей
- Характеристика эффективности препаратов, действующих на фагоцитоз и гуморальное звено иммунитета и обоснование выбора иммуномодуляторов ликопида и миелопида
- Структура бронхолегочных заболеваний по данным проведенных исследований
- Роль факторов респираторного риска в развитии рецидивирующих бронхитов у детей
Введение к работе
Одним из важных разделов педиатрии является совершенствование работы с детьми, страдающими рецидивирующим бронхитом (РБ) и создание технологий непрерывного контроля за их здоровьем (Рачинский С. В. и соавт., 1995; Вельтищев Ю. Е., 1996; Таточенко В. К. и соавт., 1996; Почивалов А. В., 1999; Царегородцев А. Д., Таболин В. А., 2002).
Впервые понятие и диагноз - рецидивирующий бронхит появились в начале 70-х годов при пересмотре классификации хронической пневмонии. В последующем в определение рецидивирующего бронхита вносились поправки, касающиеся, в основном, кратности обострений и не затрагивающие сути заболевания. В 1995 году принята новая классификация неспецифических болезней легких у детей, которая действует и по настоящее время. Согласно ей рецидивирующий бронхит - это заболевание, при котором у ребенка, не имеющего признаков пневмосклероза, на фоне респираторных вирусных инфекций, 2-3 раза в год в течение 1-2 лет диагностируются эпизоды острого бронхита, имеющего наклонность к затяжному (2 недели и более) течению и протекающего без симптомов бронхоспазма [72, 144].
Частота РБ у детей, по данным разных авторов колеблется от 1,4 до 9,0 % [7, 21, 140, 141, 182]. Большой размах распространенности, возможно, связан с тем, что в исследованиях бьши использованы различные методологические подходы в формировании возрастных групп. Удельный вес РБ среди всей учитываемой бронхолегочной патологии составляет для детей в возрасте до 3 лет - 34, 3 %, для детей 4-6 лет - 23,6 %, для детей 7-9 лет - 25,7 %, для детей 10 лет и старше - 13,5 % [23, 65, 108, 111, 165].
Существенную роль в формировании рецидивирующего бронхита играют повторные воспалительные заболевания органов дыхания бактериального и
6 вирусного происхождения, в том числе и ОРВИ [6, 18, 41, 61]. Поражение нижних дыхательных путей, среди которых большую часть составляют бронхиты, регистрируются у 20 % детей, больных ОРВИ (Таточенко В. К., 1987). Большой размах распространенности возможно связан с тем, что в исследованиях были использованы различные методологические подходы в формировании возрастных групп. Кроме того, рост заболеваемости рецидивирующим бронхитом и его распространенность детерминирована условиями проживания (неблагоприятными климатическими условиями, развитой промышленностью) и неблагоприятными изменениями в экологии [24, 28, 46, 51, 71, 80].
По мнению Ю. Е. Вельтищева, Д. В. Стефани, (1998), Braun - Fahrlander С, Vuille J.C. et Al., (1997), Tanio V. M., Halson L.A., Satory D., (1999), частота рецидивирующих форм бронхитов с резистентностью к терапии, увеличивается из-за продолжающейся эволюции вирусных и бактериальных возбудителей, значительного роста вторичных иммунодефицитных состояний, связанных с ухудшением экологии, инфекционными и другими причинами.
Заболеваемость рецидивирующим бронхитом особенно беспокоит участковых врачей-педиатров, поскольку в современных экологических условиях тяжело достигнуть стойкой клинической ремиссии. Вопрос лечения и профилактики рецидивирующего бронхита у детей сегодня рассматривается в аспекте совершенствования методов ранней диагностики и, что особенно важно, иммунореабилитапии детей с рецидивирующим бронхитом [14, 41, 92, 106, 148].
По мнению большинства исследователей, одной из причин, способствующих возникновению и рецидивированию патологического процесса в бронхиальном дереве, следует считать развитие вторичной иммунной недостаточности (Мешкова Р. Я. и соат., 1995; Satory D., 1996; Новиков П. Д., 1998; Ширшев С. В. и соавт., 2000; Марушков В. И., 2000).
7 Несмотря на большое количество работ по исследованию иммунной системы при РБ у детей, актуальным является детальное изучение гуморального звена иммунитета и фагоцитоза с целью выявления ранних проявлений рецидивирующего течения бронхитов у детей. Раскрытие данных изменений и их своевременная коррекция иммуномодулирующими препаратами будут способствовать снижению заболеваемости и улучшению прогноза при РБ.
Все вышеизложенное диктует необходимость прогнозирования риска возникновения РБ у детей, разработки критериев ранней диагностики, дальнейшего исследования иммунной системы, с целью обоснования лечебно-реабилитационных и организационно-методических мероприятий, подходов к профилактике прогрессирования заболевания.
Вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования, определило его цель и задачи.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ. Цель исследования: установить клинико-иммунологические особенности течения рецидивирующего бронхита у детей для разработки дифференцированного подхода к оптимизации их лечения путем применения иммуномодуляторов.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Установить особенности течения рецидивирующего бронхита у детей и выявить наиболее значимые медико-биологические и социально-средовые факторы, влияющие на его формирование.
Определить состояние гуморального иммунитета и системы фагоцитоза при рецидивирующем бронхите у детей.
Сопоставить состояние иммунной системы у детей с рецидивирующим бронхитом с данными анамнеза и характером течения заболевания.
8 4. Разработать способ иммунокоррекции с включением препаратов ликопид и миелопид для детей с рецидивирующим бронхитом и дать оценку их клинической эффективности при катамнестическом наблюдении в течение 3-х лет.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые разработана скрининговая программа - трехэтапный иммунологический мониторинг - для выявления группы детей с иммунной недостаточностью при рецидивирующем бронхите и группы риска по развитию иммунной недостаточности у часто болеющих детей;
показана значимость фазовых изменений в системе фагоцитоза у детей с рецидивирующим бронхитом для прогнозирования очередного рецидива;
определены клинико-иммунологические критерии для дифференциального диагноза часто болеющих детей, впервые заболевших острым бронхитом и больных с рецидивирующим бронхитом;
разработан способ применения иммуномодулятора ликопида у детей с рецидивирующим бронхитом;
доказана эффективность применения ликопида в комплексном лечении детей с рецидивирующим бронхитом;
установлено, что использование ликопида в лечении детей с рецидивирующим бронхитом приводит к удлинению ремиссии заболевания до 1,5 - 2 лет.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.
Предложена скрининговая программа - иммунологический мониторинг - для выявления детей с рецидивирующим бронхитом;
разработаны клинико-иммунологические критерии дифференциальной диагностики детей с рецидивирующим бронхитом и часто болеющих детей, впервые заболевших острым бронхитом;
обоснована необходимость иммунологического обследования часто и длительно болеющих детей, впервые заболевших острым бронхитом, и детей с рецидивирующим бронхитом через 1 месяц от начала болезни для выявления ранних проявлений рецидива бронхита;
предложен способ прогнозирования очередного рецидива бронхита по оценке иммунного статуса через 6 месяцев после последнего обострения;
разработан и внедрен в практику работы здравоохранения Тверской области способ иммунокоррекции ликопидом часто болеющих детей, впервые заболевших острым бронхитом, и детей с рецидивирующим бронхитом.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.
Результаты исследования внедрены в практику работы детских больниц №1, №2, №3 г. Твери, Тверской областной детской клинической больницы, центральных районных больницах городов Старицы и Торжка Тверской области, Тверской областной клинической больнице. Материалы работы используются в преподавании студентам, интернам и клиническим ординаторам педиатрического факультета, врачам-курсантам факультета постдипломной подготовки Тверской государственной медицинской академии. Материалы исследований включены в комплексную региональную программу развития иммунологической службы в Тверской области.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на научно-практической конференции "Эколого-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения Тверской области и города Твери" (Тверь, 1999), на врачебных клинических конференциях в областной клинической больнице, областной детской клинической больнице, детских городских больницах и поликлиниках г. Твери и ЦРБ г. Старице и г. Торжке Тверской области, кафедрах
10 педиатрии №2, аллергологии и клинической иммунологии Тверской государственной медицинской академии. По материалам диссертации опубликованы тезисные сообщения: на научно-практической конференции педиатров России "Болезни органов дыхания у детей: диагностика, лечение, профилактика" (Москва, 1999), V конгрессе педиатров России "Здоровый ребенок" (Москва, 1999), Всероссийской конференции "Новые направления в иммунологической медицине" (Ленинск - Кузнецкий, 2000), I международном съезде иммунологов "Immunoreabilitation" (Израиль, 2000), IX съезде педиатров России "Детское здравоохранение России: стратегия развития" (Москва, 2001), VIII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2001), I Всероссийском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2002).
Работа выполнена на кафедрах: педиатрии № 2 (заведующий - профессор, доктор медицинских наук С.Ф. Гнусаев); клинической иммунологии с аллергологией (заведующий - профессор, доктор медицинских наук А. А. Михайленко),
Тверской государственной медицинской академии (ректор - профессор, доктор медицинских наук Б. Н. Давыдов).
Клинико-иммунологические особенности рецидивирующего бронхита у детей
Рецидивирующий бронхит (РБ) характеризуется относительно длительным течением с обострением длительностью до 3-4 и более недель. Клинические признаки острого респираторного вирусного заболевания (ОРВИ), нередко отмечающегося в начале рецидива бронхита, возможно, обуславливают рецидив бронхита. Признаки ОРВИ исчезают обычно намного раньше, чем рецидив бронхита. Жалобы в начале болезни обычно характерны для острого респираторного заболевания: недомогание, повышение температуры, головная боль, сухой кашель. В последующие дни доминирующей жалобой становится кашель. Половина детей с рецидивирующим бронхитом кашляет преимущественно по утрам, у другой половины кашель может быть равномерным в течение суток. К концу 6-7 дня рецидива кашель становится продуктивным, появляется мокрота. Рецидив бронхита начинается с умеренного подъема температуры. Очень редко температура бьшает высокой. Период повышенной температуры обычно короткий: 2-3 дня. Наблюдаются симптомы хронической интоксикации, у 70 % детей имеется патология ЛОР-органов (хронический ринит, гиперплазия задних отделов носовых раковин, аденоиды I-II степени), до 20 % -вегетативные дисфункции желчевыводящей системы и других отделов желудочно-кишечного тракта [8, 14, 25, 26, 93, 95, 140, 175]. В неврологическом отношении - это дети с лабильным психоневрологическим статусом. Помимо нарушений иммунитета, для нервной системы при РБ характерны ее лабильность, вегетативные дисфункции, неврозоподобные состояния. В литературе имеются данные о функциональном единстве этих систем, что объясняет широкий спектр заболеваний, клиника которых определяется локализацией поражения и расстройствами регуляторных механизмов, тесно связанных иммунной, нервной и эндокринной систем [1, 20, 76, 135, 146, 174, 179].
На рентгенограммах отмечается разной степени усиление легочного рисунка, нечеткие корни легких. При необходимости требуется консультация фтизиатра для исключения специфического процесса [4, 21, 25, 26, 140, 155, 178]. У детей с рецидивирующим бронхитом отмечаются сопутствующие заболевания: дискинезии желчевыделительной системы, гастрит, хронический гастродуоденит, наблюдается гельминтозы (аскаридоз, энтеробиоз), энурез, инфекции нижних мочевых путей, пузырно-мочеточниковые рефлюксы, тубулопатические симптомы [23, 30, 31, 108]. В периферической крови выраженные сдвиги не характерны - незначительно увеличивается СОЭ, лейкоцитоз до 8 - 9 тыс. в мкл [13, 89, 143]. В разгаре рецидива может наблюдаться диспротеинемия с преимущественным уменьшением у - фракции. У 40 % детей отмечается падение у - глобулинов до 16 %, у 51 % до 8,0 - 8,5 %. У 35 % детей резко снижалась р - фракция глобулина до 7,0 - 7,5 % и увеличивалась ссг - фракция более, чем в 2 раза. Физиологическое соотношение фракций 1: 2: 3: 4 не выдерживается у всех больных с рецидивирующим бронхитом [21, 140]. При исследовании клеточных и гуморальных параметров иммунитета у детей с рецидивирующим бронхитом выявляются значительные отклонения от нормальных значений. Их характер оказывается в определенной степени однотипным: снижения Т-клеток, активных Т-лимфоцитов (с высоким уровнем метаболизма), Т-хелперов, уменьшении концентрации секреторного Ig А, низкая активность лизоцима в носовом секрете, снижение способности лейкоцитов продуцировать интерферон. Остальные параметры иммунного статуса изменяются не столь закономерно, зависят от особенностей клинического статуса больных детей [1,20, 67, 68, 76, 107, 179]. Чаще всего обострение рецидивирующего бронхита провоцируется вирусно-бактериальной или бактериальной флорой (в том числе и условно-патогенной). После ингибиции активности реснитчатого эпителия вирусами, важную функцию играет состояние антибактериального иммунитета [6, 18, 37, 38, 140, 190, 191]. Некоторые бактерии уклоняются от контактов с фагоцитирующими клетками, прикрепляются к поверхности слизистых оболочек, заселяя их. Функцию защиты слизистых оболочек выполняет секреторный иммуноглобулин А. Во всех секретах Ig А, связавшись с другими микроорганизмами, предотвращает их адгезию к поверхности слизистой [12, 40, 99, 101, 112, 123, 124]. Лейкоциты накапливаются на слизистой оболочке, но их способность к фагоцитозу не всегда оказывается достаточной, так как многие бактерии продуцируют экзотоксины, обладающие антифагоцитарной и лейкотоксической активностью [37, 40, 101, 102, 153, 221]. Гибель лейкоцитов и тканевых клеток приводит к развитию местной воспалительной реакции, которая нарушает газообмен и микроциркуляторную гемодинамику в бронхах [89, 143, 165, 175]. Секреторная иммунная система защищает контактирующие с внешней средой слизистые оболочки. К молекулам, распознающим антиген, в первую очередь относятся иммуноглобулины, существующие как в виде секреторных, так и поверхностных форм. Секреторные формы иммуноглобулинов после их секреции В - лимфоцитом попадают в периферическую кровь. Иммуноглобулин А подавляет адгезию бактерий к клеткам слизистой оболочки и одновременно их опсонизирует [19, 54, ПО, 156, 169, 181]. Основным механизмом антибактериальной защиты является фагоцитоз. В организме эффективность фагоцитоза повышается за счет опсонизирующего действия специфических антител, взаимодействующих с антигенами на поверхности бактерий и одновременно Fc - рецепторами на мембранах фагоцитов. Это приводит к окислительному взрыву и активации других бактерицидных систем фагоцитирующих клеток (чего, однако не происходит в случае их дефицита). Активация системы комплемента комплексами антитела бактерии приводит к разрушению липопротеиновых оболочек граммотрицательных бактерий, а также к высвобождению анафилотоксинов, которые стимулируют дополнительный приток из плазмы крови гуморальных компонентов иммунитета и вызывают хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов, осуществляющих фагоцитоз [55, 56, 73, 74, 75, 125, 171]. У больных рецидивирующим бронхитом отмечается снижение относительного (47,71 ± 2,27 %) и абсолютного [(0,866 ± 0,082)х10 9/л] числа Т-лимфоцитов. Абсолютное количество теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов снижается [(0,198 ± 0,034) х 10 9/л], а относительное количество не отличается от показателей у здоровых детей. Абсолютное и относительное количество "0-клеток" увеличивается при рецидивирующем бронхите [(0,828 ± 0,117) х 10 9/л] [24, 89, 93, 140, 175].
Характеристика эффективности препаратов, действующих на фагоцитоз и гуморальное звено иммунитета и обоснование выбора иммуномодуляторов ликопида и миелопида
Попытки применения иммунокорректоров с целью лечения и профилактики обострений бронхолегочных инфекций предпринимались многие годы. В нашей стране широко использовались пирогенал, продигиозан, лейкинферон, нуклеинат натрия, метилурацил, оротат калия, элеутерококк, рибоксин, витамины А, В6, С, дибазол, апилак, интеферон, иммуноглобулины и другие. Многочисленные публикации свидетельствуют о хорошей эффективности этих препаратов. Огромный опыт лечения аутовакцинами показал возможность предупреждения рецидивов бронхита, однако трудности приготовления аутовакцины и неопределенность схем их применения привели к неактуальности этой методики [6,14,38,41,48,53,147,148].
Наиболее часто применялись препараты тимуса - тималин, тактивин, тимоген, а также иммуноглобулины [22, 53, 140]. Однако коррегирующий эффект препаратов тимуса наблюдается только при клеточной иммунной недостаточности, тогда как при ее гуморальном варианте дефицит недостающих антител временно восполняется многократным введением иммуноглобулинов. Для лечения комбинированных иммунодефицитных состояний до настоящего времени приходилось использовать сочетание иммунокорректоров клеточного и гуморального действия. Указанный метод не всегда давал высокий эффект, нередко отмечались аллергические явления на введение белковых препаратов [38,41,84,92].
В настоящее время ведется активный поиск препаратов, способных оказывать эффективное иммунокоррегирующее действие при рецидивирующем бронхите. Из литературы известно [54, 56, 74, 169, 171], что все микроорганизмы делятся на внеклеточные (стафилококки, стрептококки, пневмококки и другие) и внутриклеточные (микобактерии, хламидии, вирусы и другие). В защите организма от внеклеточных микробов принимает участие триада: иммуноглобулины, комплемент и нейтрофилы, причем первые два участника триады опсонизируют возбудителя, то есть подготавливают для поглощения и переваривания фагоцитом. В защите организма от внутриклеточных микробов также участвует триада, но более расширенная по составу участников: 1) макрофаги: NK-клетки, Т-лимфоциты как источники цитокинов, "вооружающих" эффекторные клетки; 2) цитокины: интерлейкин (ИЛ)-12, ИЛ-1, фактор некроза опухоли (ФНО) и другие; 3) эффекторные клетки: активированные цитокинами макрофаги, NK-клетки и Т-киллеры. Цитокины: ФНО и ИЛ-1, также повышают и функциональную активность нейтрофилов. Внутриклеточный микроорганизм, проникая в интактный макрофаг, размножается в нем, и такая клетка является распространителем инфекции в организме. Макрофаги, активированные цитокинами, способны подавлять размножение проникших в них возбудителей, т.е. обладают бактериостатической активностью. Активированный макрофаг обладает также цитотаксической активностью, способностью убивать вирусинфицированные клетки. Этот вид активности является главным механизмом подавления распространения вируса в организме [39, 91, 99, 114, 130,166]. Таким образом, гибель возбудителя в организме в значительной степени зависит от функционального состояния фагоцитарной системы: нейтрофилов, макрофагов, а также Т-клеток - источника цитокинов, "вооружающих" фагоциты. В то же время функционирование Т-системы иммунитета зависит от функциональной активности макрофагов и, конкретно, от их способности представлять Т-лимфопитам антигенные детерминанты в комплексе с антигенами главного комплекса гистосовместимости; от способности продуцировать цитокины, необходимые для активации Т-клеток [133, 134, 151, 168]. Макрофаги являются первым звеном в развитии иммунного ответа. Их активация ведет, в конечном счете, к активации и клеточного, и гуморального иммунитета. Поэтому, любое вещество, которое повышает функциональную активность макрофагов, будет повышать и функциональную активность всех компонентов иммунного ответа. Также очевидно, что вещества, которые в наибольшей степени стимулируют фагоцитарное звено иммунитета и, прежде всего клетки моноцитарно-макрофагальной системы, будут в наибольшей степени вызывать стимуляцию и антиинфекционного иммунитета. Поскольку вещества микробного происхождения являются сильными стимуляторами иммунитета, становится понятным, почему большое число лекарственных препаратов, действие которых направлено на стимуляцию иммунитета, приготовлено из микроорганизмов. Их можно разделить на препараты, состоящие из целых микробных клеток (БЦЖ), бактериальных полисахаридов (продигиозан, пирогенал), экстрактов (бронховаксом, бронхомунал) и рибосом (рибомунил) микробных клеток, препаратов клеточной стенки (мурамиддипептиды). Все эти препараты обладают выраженной способностью стимулировать фагоцитоз и повышать антиинфекционную резистентность макроорганизма. Главными компонентами, ответственными за иммуностимулирующую активность целых бактерий и их экстрактов, является пептидогликаны клеточной стенки, а в пептидогликане - ГМДП [9-12, 62-64, 166]. Ликопид представляет собой К-ацетилглюкозаминил-1-4-К-ацетилмурамоил Ь-аланил-Б-изоглутамин (ГМДП). В эксперименте было установлено, что при фагоцитозе грамположительных бактерий ферменты макрофагов расщепляют пептидогликан этих бактерий с образованием дисахарид - дипептида - ГМДП, но не мурамилдипептида (МДП) (Werner G. Н., Jolles Р., 1996). Показано, что мурамиддипептиды постоянно поступают из кишечника во внутреннюю среду организма и являются естественными регуляторами иммунитета, выработанными в процессе эволюции. МДП - вызывает адъювантный эффект, обладает способностью стимулировать антиинфекционную резистентность, противоопухолевый иммунитет, активировать иммунокомпетентные клетки и индуцировать синтез ряда цитокинов (Dinarrello С.А., Kraeger J. М., 1996, Sanceau J., FalcoffR., BerangerF., Carter D. В., 1990).
Структура бронхолегочных заболеваний по данным проведенных исследований
Учитывая широкий круг патологических состояний, выявляемых у детей, их обследование, лечение и наблюдение проводилось при необходимости при участии аллерголога, отоларинголога, невропатолога, эндокринолога. По показаниям больные консультировались стоматологом, фтизиатром.
В дальнейшей работе (III этап) иммунокомпрометированным детям было необходимо проведение иммунокоррегирующей терапии. Под наблюдением на III этапе исследовательской работы было 163 ребенка. Из них - 118 дети, перешедшие со II этапа исследования: (64 ребенка с рецидивирующим бронхитом - основная группа; 54 часто и длительно болеющие дети, впервые заболевшие острым бронхитом - группа сравнения по способу лечения). На 3 этапе исследовательской работы добавилось 45 детей с рецидивирующим бронхитом, которые лечились в стационаре, получали традиционное лечение без иммуномодуляторов и ранее в работе не участвовали.
На III этапе детям из группы ЧБД с первым эпизодом острого бронхита и детям с рецидивирующим бронхитом, рецидивирующим обструктивным бронхитом проводилась иммунокоррекция. Задача данного этапа: выявить эффективность применения иммуномодуляторов ликопида и миелопида у детей с рецидивирующим бронхитом, рецидивирующим обструктивным бронхитом и у часто болеющих детей, впервые заболевших острым бронхитом. Основное внимание было уделено исследованию иммунологических параметров в сопоставлении с клинической характеристикой как в период обострения, так и в период ремиссии и в промежуточный период между заболеваниями (рецидивами).
Исследование иммунного статуса проводились до иммунокоррекции (в острый период на 1 день заболевания) и после применения иммуномодуляторов (в период реконвалесценции на 14 день, а также через 1 месяц, 6 месяцев, 1 год).
Иммунологические исследования проводили у часто болеющих детей, впервые заболевших ОБ в острый период (на 1 день заболевания) и в период реконвалесценции (на 14 день и через 1 месяц от начала болезни). У часто болеющих детей, впервые заболевших ОБ, иммунограмму оценивали на 1 день, так как в этот день была наиболее выраженная клиническая картина. Иммунограмму оценивали на 14 день от начала ОБ, потому, что к этому дню клинические проявления проходили. Иммунологическое исследование проводили на 30 день от начала заболевания ОБ с целью контроля показателей иммунограммы.
При РБ иммунологическое исследование у детей проводилось на 1 день заболевания, потому что была выраженная клиническая картина. Иммунологическое обследование проводилось на 14 день от начала обострения РБ, так как у больных наблюдалась положительная динамика клинической картины, но сохранялся кашель, кашлевая готовность и физикальные изменения в легких. На 30 день от начала обострения РБ иммунологическое исследование проводилось с целью контроля, так как по клинике наблюдалось выздоровление больного, но сохранялась кашлевая готовность.
В контрольной группе определение иммунного статуса проводилось однократно. Материал для исследования всем детям забирался в одно и то же время (утром натощак). Клинические наблюдения за детьми с рецидивирующим бронхитом проводились в течение 3 лет. Согласно проводимому лечению на третьем этапе распределение детей по группам было следующим (рисунок 1): I группа - дети с рецидивирующим бронхитом (64 ребенка) были разделены: в подгруппе А назначалась традиционная терапия в качестве иммуномодулирую щего средства применялся иммуномодулятор миелопид у 30 детей, в подгруппе В назначалась традиционная терапия в качестве иммуномодулирующего средства применялся иммуномодулятор ликопид у 34 детей. II группа - часто болеющие дети, впервые заболевшие острым бронхитом (54 ре бенка) были разделены на две подгруппы: в подгруппе А назначалась традиционная терапия в качестве иммуномодулирующего средства применялся иммуномо-дулятор ликопид у 30 детей, в подгруппе В назначалось традиционное лечение без иммунокорректоров у 24 детей. III группа - дети с рецидивирующим бронхитом (45 детей), получали традиционную терапию (антибактериальные, отхаркивающие, муколитические препараты и симптоматические средства) без назначения иммуномодуляторов. Данная группа детей введена в исследовательскую работу на III этапе. IV группа - дети с рецидивирующим бронхитом (109 детей), за которыми проводилось наблюдение в катамнезе в течение 3 лет. Данная группа детей с рецидивирующим бронхитом была выделена в процессе работы из I и III групп. V группа - 50 редко болеющих детей (группа контроля), сопоставимых по возрас ту и полу. Критериями отбора для группы редко болеющих детей были отсутст вие хронических соматических и инфекционных заболеваний, отсутствие острых заболеваний в течение последних 3-х недель перед обследованием, отсутствие жалоб, соответствие биологического возраста паспортному, по результатам оце нок физического и полового развития.
Роль факторов респираторного риска в развитии рецидивирующих бронхитов у детей
За последнее время изменились социально-экономические факторы (материальное обеспечение семьи, жилищные условия, характер питания и другие), характер образа жизни (распространенность вредных привычек, степень физической активности), медико-биологические факторы (возраст родителей, ожирение, здоровье членов семьи, наследственность и другое), поэтому в данной работе мы решили переосмыслить и оценить вновь роль факторов риска в развитии рецидивирующего бронхита у детей.
Для изучения роли факторов риска в развитии респираторной патологии у детей (рецидивирующий бронхит, рецидивирующий обструктивный бронхит и впервые перенесенный острый бронхит у часто болеющих детей) мы оценили генеологический, биологический анамнез и социально-экономические факторы.
Учитывая важность анамнестических данных для оценки общего состояния развития ребенка и особенностей течения заболевания, обращалось особое внимание на состояние здоровья родителей, матери во время беременности и родов, период новорожденности ребенка, его раннее развитие, частоту и характер перенесенных заболеваний, на наличие хронических очагов инфекции, аллергической патологии и других сопутствующих заболеваний.
Наследственная предрасположенность к респираторным заболеваниям отмечалась у детей ЧБД, впервые заболевших острым бронхитом (67%), у детей с рецидивирующим бронхитом (70%), у детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом (78%) и только 11% у редко болеющих детей.
Указания на аллергию у одного из родителей имели 57% ЧБД, впервые заболевших острым бронхитом, дети с РБ 60%, дети с рецидивирующим обструктивным бронхитом 75% и только 18,5% у редко болеющих детей. Аллергические реакции и/или болезни (атопический дерматит, крапивница), чаще как проявления пищевой, бытовой аллергии, поллиноз, реже медикаментозной - в период беременности зарегистрированы у 32% женщин в группе часто болеющих, впервые заболевших острым бронхитом детей, у 50% женщин в группе детей с РБ и у 75% матерей больных РОБ детей. У матерей редко болеющих детей аллергические реакции отсутствовали.
Наши исследования выявили высокую частоту аллергических проявлений и заболеваний (аллергический диатез, атопический дерматит, пищевая, лекарственная аллергия) у часто болеющих детей, впервые заболевших острым бронхитом (52,1%), с рецидивирующим бронхитом (55,9%, г = 0,68), с рецидивирующим обструктивным бронхитом (72,7%, г=0,68). У редко болеющих детей это наблюдалось только в 22,2 % случаев (р 0,01).
Следовательно, высокая частота аллергических проявлений у ЧБД, впервые заболевших острым бронхитом, у детей с РБ и с РОБ сближает их аллергологический статус с больными атопией.
У часто болеющих детей, впервые заболевших острым бронхитом, и у детей с РБ, РОБ в 5 раз чаще, чем у редко болеющих детей, причем в большинстве случаев уже в родильном доме отмечалась манифестация таких заболеваний, как: конъюнктивит, ринит, стоматит, гастроэнтеральный синдром и гнойно-воспалительные заболевания. Это указывает на снижение адаптационных возможностей организма и, по-видимому, является одним из факторов, способствующих частым повторным ОРЗ.
Патология беременности и родов встречалась в 3 - 6 раз чаще в группе часто болеющих детей, впервые заболевших острым бронхитом - 42% и у детей с РБ - 46%, у детей с РОБ - 50%, по сравнению с редко болеющими детьми -11%. Анализ данных показал, что острые и/или хронические воспалительные заболевания матерей в период беременности в 1,5 раза чаще наблюдались как в группе часто болеющих детей, впервые заболевших острым бронхитом, так и у детей с РБ, РОБ, по сравнению с редко болеющими детьми.
Осложненное течение беременности отмечалось примерно у 40% матерей в группах детей часто болеющих, впервые заболевших острым бронхитом, и у 50% матерей детей больных РБ и 54% РОБ, у 25% женщин - в группе редко болеющих детей. Акушерский анамнез был неблагополучным у 48% часто болеющих детей, впервые заболевших острым бронхитом, у 67,1% больных РБ, у 64% больных с РОБ и лишь 24% у редко болеющих детей. У матерей часто болеющих детей, впервые заболевших острым бронхитом, и детей с РБ и РОБ с наибольшей частотой регистрировались угроза прерывания беременности и выкидыши, особенно у тех женщин, которые продолжали курить в период беременности. Как известно, беременные женщины высоко чувствительны к воздействию токсических компонентов, в частности табачного дыма. У всех женщин-курильщиц в анамнезе отмечались угроза преждевременного прерывания беременности, выкидыши, патологические роды.
Анализ полученных данных по вскармливанию не выявил существенной разницы между группами наблюдения, так среди часто болеющих детей, впервые заболевших острым бронхитом отмечался более ранний перевод на искусственное вскармливание - 43 %, с РБ - 47% и с РОБ 48%, по сравнению с редко болеющими детьми - 37% (р 0,05). Исследования показали существенное значение социально-средовых факторов в формировании частых повторных респираторных заболеваний и рецидивирующего бронхита. По общей оценке жилища с учетом гигиенической характеристики и благоустройства хорошие условия имели семьи 55,5% детей из группы часто болеющих детей, впервые заболевших острым бронхитом и 34,4% детей с РБ, с РОБ 37%. Около трети детей (31,7%) проживали в коммунальных, тесных, сырых, душных квартирах (неудовлетворительные условия), что, по-видимому, имеет немаловажное значение в возникновении ОРЗ и формировании рецидивирующих бронхолегочных заболеваний. Наши наблюдения показали, что дети с РОБ, проживающие в коммунальной квартире или общежитии, дают намного больше не только рецидивов обструкции, но и эпизодов ОРЗ.
![Клинико-функциональная характеристика различных вариантов острого обструктивного бронхита у детей раннего возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4414/201268.png "Клинико-функциональная характеристика различных вариантов острого обструктивного бронхита у детей раннего возраста [Электронный ресурс] Хафизова Елена Евгеньевна")
