Введение к работе
Актуальность проблемы. Изучение факторов риска, особенностей клиники и ранней диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний мочевой системы у детей для педиатров имеют особое значение в связи с их высокой распространенностью и серьезным прогнозом (Вельтищев Ю.Е., 1996; Папаян А.В., Савенкова Н.Д., 1998; Игнатова М.С, 2000; Коровина Н.А., 2003). За последние годы отмечается возрастание удельного веса инфекций мочевой системы в общей структуре заболеваемости у детей с 18 до 36-100 на 1000 детского населения (Игнатова М.С, 2003; Корсунский А.А., Царегородцев А.Д., 2003). Установлено, что у 50-65% детей воспаление приводит к необратимым повреждениям паренхимы почек с замещением поврежденных областей соединительной тканью, развитием хронической почечной недостаточности и артериальной гипертонии (Jakobsson В., 1994; Benador D., 1994). Хотя многие факторы, предрасполагающие к развитию пиелонефрита, общеизвестны (обструкция, дизметаболические нарушения, наследственность и др.), у 41% детей склерозирование развивается при отсутствии нарушений уродинамики, т.е. непосредственной причиной почечного повреждения является инфекция, которая сопровождается местной активацией и запуском цитотоксического метаболизма нейтрофилов (Gordon I., 1995; Benador D., 1997). Кроме того, появление в последние годы новых факторов риска, таких как экополлютанты, внутриклеточные и вирусные инфекции и др., способствовало формированию новых представлений о патогенезе многих заболеваний и внесло коррективы в их лечение. В связи с изменениями, происходящими за последнее десятилетие в этиологической структуре возбудителей пиелонефрита у детей и развитием устойчивости микробной флоры к ранее широко применяемым химиопрепаратам (Страчунский Л.С., 2000; Яковлев СВ., 2001; Самсыгина Г.А., 2002; Thahassi М., 1997; Bouza Е., 2001; Ghiro L., 2002), весьма актуальными являются исследования региональных особенностей этиологии пиелонефрита и резистентности возбудителей к антибиотикам, поскольку успех лечения и прогноз пиелонефрита во многом зависят от правильно подобранной и вовремя начатой антибактериальной терапии, которая практически всегда начинается с эмпирического назначения антибактериальных препаратов (Коровина Н.А.. 2003).
lSSKI
РОС НАЦИОНАЛЬПАЯ БИБЛИОТЕКА CffCMotvpr м #-М 09
Особенно большое внимание нефрологов в последние годы привлекает хламидийная и микоплазменная инфекции (Синчихин СП., 2000; Лучанинова В.А., 2001; Горчакова Л.Н., Длин В.В., 2002; Darvill Т., 1998) в связи с их высокой распространенностью. Хотя в литературе дискутируется вопрос о значении этих инфекций в возникновении пиелонефрита у детей, ряд работ убедительно свидетельствует об их роли в развитии и прогрессировании пиелонефрита у детей (Мальцева Е.С., 1996; Лупан И.Н., 1997; Съемщикова Ю.П., 1998; Пименова Н.В., 2003; Kuchle С, 1997). Однако, не исследованы патогенетические механизмы их влияния на развитие и прогрессирования пиелонефрита у детей, не изучены клинико-лабораторные особенности течения микст-инфекций и их дифференциальная диагностика, не разработаны дифференцированные подходы к лечению в зависимости от вида и числа внутриклеточных возбудителей. Вопрос о роли вирусов семейства Herpesviridae в развитии и прогрессировании пиелонефрита у детей практически не изучен, хотя установлено, что персистенция этих вирусов способствует иммуновоспалительному процессу в паренхиме почек с образованием вирус-детерминированных иммунных комплексов и установлена их роль в патогенезе гломерулонефрита у детей и взрослых (Филимонова Р.Г., 1983; Длин В.В.,1993; Sinniah R., 1993; Giani М., 1996).
Нарушения микроэлементного гомеостаза, проявляющиеся дефицитом эссенциальных и избытком токсичных микроэлементов с нефротоксичным и иммунодепрессивным эффектом, являются еще одним фактором риска развития и прогрессирования пиелонефрита у детей (Вельтищсв Ю.Е., 1996; Игнатова М.С., 1997; Мальцев СВ., 1997). Многие патогенетические механизмы влияния микроэлементов на развитие и прогрессирование заболеваний почек у детей расшифрованы (Трухина О.Н., 1995; Османов И.М., 1996; Сафина А.И., 1996; Макарова Т.П., 2000; Fowler В.А., 1992; Lockitch G., 1993). Однако, несмотря на значительный рост публикаций, посвященных изучению роли микроэлементов в патогенезе нефрологических заболеваний, не исследованы особенности обмена микроэлементов в зависимости от вида возбудителей у детей с пиелонефритом, а также от вида и числа внутриклеточных и вирусных инфекций, что затрудняет возможности коррекции микроэлементных нарушений.
В последние годы происходит активное изучение иммунологических механизмов развития пиелонефрита у детей, доказано участие клеточных, гуморальных и других факторов в прогрессировании заболевания (Сенцова Т.Б., 1994; Коровина Н.А., 1998; Кириллов В.И., Теблоева Л.Т., 2000; Маковецкая Г.А., 2000; Паунова СВ., 2000; Лыкина Е.В., Захарова И.Н., 2003; Баранов А.А., 2004), но, несмотря на большое число исследований, не определены особенности иммунных показателей с учетом конкретного возбудителя пиелонефрита, недостаточное внимание уделяется поиску характерных для внутриклеточных и вирусных инфекций особенностей иммунных показателей и их различий, что делает невозможным дифференцированный подход к их лечению.
Несмотря на успехи, достигнутые в лечении и профилактике пиелонефрита у детей, необходима дальнейшая разработка эффективных схем терапии, предусматривающих дифференцированный подход к назначению антибактериальных препаратов, коррекцию иммунных и микроэлементных нарушений, лечение внутриклеточных и вирусных инфекций, что позволит предотвратить прогрессирование и рецидивирование пиелонефрита у детей.
Все вышесказанное определяет актуальность, перспективность и практическую значимость научного поиска новых факторов риска развития и прогрессирования пиелонефрита у детей и может способствовать совершенствованию методов его терапии.
Цель исследования. На основании изучения структуры возбудителей пиелонефрита, внутриклеточных и вирусных инфекций определить их клинико-патогенетическую роль в развитии и прогрессировании заболевания и разработать рекомендации по лечению и профилактике пиелонефрита у детей.
Задачи исследования:
-
Изучить структуру возбудителей пиелонефрита у детей и выделить клинико-лабораторные особенности течения заболевания при разных возбудителях.
-
Изучить частоту и форму внутриклеточных (хламидийная, микоплазменная, уреаплазменная) и вирусных (герпетическая, цитомегаловирусная) инфекций у детей с пиелонефритом и выделить клинико-лабораторные особенности заболевания в зависимости от вида и числа внутриклеточных и вирусных инфекций.
-
Исследовать нарушения иммунного статуса у детей с пиелонефритом при разных возбудителях заболевания, с учетом вида и числа внутриклеточных и вирусных инфекций.
-
Изучить особенности гомеостаза токсичных (Pb, Sr) и эссенциальных (Fe, Zn, Си) микроэлементов у детей с пиелонефритом в зависимости от возбудителя заболевания, вида и числа внутриклеточных и вирусных инфекций.
-
На основании комплексного анализа анамнестических и клинико-лабораторных данных создать прогностические модели развития, прогрессирования и рецидивирования пиелонефрита у детей.
-
На основании изучения резистентности возбудителей пиелонефрита у детей разработать рекомендации по антибактериальной терапии.
-
Разработать, апробировать и внедрить оптимальную схему лечения пиелонефрита у детей в периоде обострения и ремиссии заболевания с учетом выявленной структуры и резистентности возбудителей у детей разного возраста, иммунных и микроэлёментных нарушений.
Научная новизна исследования
Проведенный мониторинг возбудителей пиелонефрита у детей и их резистентности позволил создать современный региональный регистр возбудителей, разработать стандарты антибактериальной терапии и определить клинико-лабораторные особенности течения заболевания в зависимости от этиологии пиелонефрита.
Новыми являются данные о патогенетической роли и частоте сопутствующих бактериальных (внутриклеточных) и вирусных инфекций у детей с пиелонефритом, которые одинаково часто выявлялись в форме как моно-, так и микст-инфекций Выявлен принципиально важный факт различий структуры внутриклеточных и вирусных инфекций в зависимости от течения пиелонефрита и возраста больных детей, что позволяет использовать полученные данные для дифференцированного подхода к диагностике и лечению больных пиелонефритом.
Впервые были установлены клинико-лабораторные особенности течения пиелонефрита, ассоциированного с внутриклеточными и вирусными инфекциями, с учетом вида и количества возбудителей, что позволило разработать критерии их дифференциальной диагностики.
Впервые выявлены особенности обмена микроэлементов (свинца, стронция, цинка, железа, меди) в зависимости от этиологии заболевания и наличия сопутствующих бактериальных и вирусных инфекций.
При комплексном иммунологическом обследовании детей с пиелонефритом впервые установлено, что особенности иммунного статуса у больных пиелонефритом определяются не только течением заболевания и возрастом больных детей, но и характером выделенных из мочи возбудителей и наличием сопутствующих бактериальных и вирусных инфекций. Было установлено, что выявление E.coli сопровождается выраженным угнетением Т-клеточного звена иммунитета, других Enterobacteriaceae - нарушением процессов активации Т- и В-лимфоцитов, обнаружение грамположительных кокков нарушает процессы презентации антигена Т- и В-лимфоцитам и вызывает снижение уровня ИФН-у и IgA, а аэробные неферментирующие грамотрицательные палочки угнетают спонтанную клеточно-опосредованную цитотоксичность клеток иммунной системы, нарушают процессы опсонизации и фагоцитоза. В основе иммунных нарушений, обусловленных внутриклеточными и вирусными инфекциями, лежит иммунокомплексный механизмом развития заболевания. Одновременно с этим, внутриклеточные инфекции усиливают дисбаланс субпопуляций Т-лимфоцитов и нарушают фагоцитарную активность нейтрофилов, а вирусные инфекции снижают уровень естественных киллеров.
Впервые показано, что деградация соединительной ткани в мочевой системе при прогрессировании и рецидивировании пиелонефрита у детей сопровождается
усилением дизметаболических нарушений, связанных с повышенной экскреции оксалатов и уратов с мочой, и нарушением парциальных функций почек. Изменение параметров обмена соединительной ткани связано с накоплением токсичных микроэлементов РЬ и Sr.
На основании проведенного комплексного обследования разработаны критерии прогноза прогрессирования и рецидивирования заболевания в зависимости от клинико-лабораторных показателей.
Впервые разработан алгоритм антибактериальной терапии пиелонефрита у детей с учетом структуры возбудителей и их резистентности в зависимости от возраста, клиническая эффективность которой доказана с помощью проведенного
открытого рандомизированного исследования. Научно обоснована концепция лечения пиелонефрита, ассоциированного с внутриклеточной и вирусной инфекцией.
Практическая значимость работы
В результате проведенного исследования получены математические модели, включающие наиболее информативные и доступные в повседневной врачебной практике показатели, которые позволяют прогнозировать особенности течения пиелонефрита у детей и планировать проводимую терапию.
Установленные особенности структуры и резистентности возбудителей позволили разработать для практического здравоохранения рекомендации по антибактериальной терапии пиелонефрита у детей.
В практическом здравоохранении предложено использовать комплексный подход к диагностике внутриклеточных и вирусных инфекций с обязательным исключением у детей 1-го жизни и их родителей хлам иди иной инфекции, у детей 1-5 лет - микоплазменной, у детей 5-Ю лет - уреаплазменной инфекции, а больных с обструктивным пиелонефритом обследовать на герпетическую инфекцию.
В возрасте 5-10 лет при непрерывно-рецидивирующем течении ХП ' обязательно проводить посев на анаэробные грамотрицательные бактерии, особенно при отрицательных результатах посева мочи.
Предложены диагностические критерии пиелонефрита, ассоциированного с внутриклеточными и вирусными инфекциями, в зависимости от их вида и количества, что позволяет своевременно и дифференцированно проводить лечебно-диагностические мероприятия.
Разработаны критерии и принципы коррекции минерального и иммунного дисбаланса в зависимости от этиологии заболевания, наличия сопутствующей бактериальной и вирусной инфекции. Разработаны рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии пиелонефрита, ассоциированного с микоплазменной и уреаплазменной инфекцией.
Впервые разработан, апробирован и внедрен комплексный подход к лечению и профилактике пиелонефрита, который предусматривал проведение антибактериальной терапии с учетом структуры возбудителей и их резистентности в зависимости от возраста, коррекцию иммунных и микроэлементных нарушений.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Для детей с пиелонефритом характерна' высокая частота выявления внутриклеточных и вирусных инфекций, структура и форма которых различаются в зависимости от течения заболевания и возраста больных детей.
-
Характер возбудителей пиелонефрита, наличие сопутствующих внутриклеточных и вирусных инфекций определяют особенности иммунного и микроэлементного гомеостаза.
-
Возбудители заболевания, наличие сопутствующих внутриклеточных и вирусных инфекций, иммунологические и микроэлементные нарушения оказывают влияние на развитие и прогрессирование пиелонефрита у детей и определяют особенности течения заболевания.
-
Возбудители заболевания, наличие сопутствующих внутриклеточных и вирусных инфекций иммунологические и микроэлементные нарушения определяют особенности лечения и профилактики пиелонефрита у детей на современном этапе.
Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены на: Республиканских конференциях «Актуальные экологические проблемы Республики Татарстан» (Казань, 1995, 1997); I конгрессе педиатров-нефрологов России (С.-Петербург, 1996); VIII съезде педиатров России (Москва, 1998); Российской конференции «Фармакотерапия и фармакогенетика в педиатрии» (Москва, 2000); II Съезде педиатров-нефрологов России (Москва, 2000); Российской научно-практической конференции «Инфекции мочевой системы у детей» (Оренбург, 2001); IX Российской национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002); Всероссийской научно-практической конференции «Детская больница XXI век» (Казань, 2002); II Российском конгрессе детских нефрологов (Москва, 2002); IV Российской конференции «Современные проблемы антимикробной терапии» (Москва, 2002); Российском конгрессе «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» (Москва, 2002); пленарных заседаниях общества детских врачей Республики Татарстан (Казань, 2003; 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Вторые Тульские педиатрические чтения» (Тула, 2003); VII конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педитарии» (Москва, 2003); III
Российском конгрессе детских нефрологов (С.-Петербург, 2003); II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003); I Всероссийской конференции по иммунотерапии (Сочи, 2003); IV Российском конгрессе по детской нефрологии «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии» (Москва, 2004); Региональной научно-практической конференции «Педиатрия в Приволжском Федеральном Округе» (Казань, 2004); X съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005).
Внедрение в практику. Данные диссертационного исследования внедрены в практику работы городской детской клинической больницы №1 г.Казани, Республиканской клинической больницы №3 МЗ Республики Татарстан, детских поликлиник и нефрологической службы г.Казани. Материалы диссертации включены в учебный процесс и используются в клинической практике сотрудников кафедры педиатрии и перинатологии и кафедры педиатрии Казанской государственной медицинской академии. Полученные результаты включены в учебно-методические пособия для врачей, интернов и ординаторов: «Инфекция мочевой системы у детей: диагностика, протоколы лечение» (Казань, 2002), «Диспансерное наблюдение детей с заболеваниями почек» (Казань, 2002), «Неонатальная нефрология» (Казань, 2002).
По материалам диссертации опубликовано 52 научные работы в отечественных и международных изданиях, из них 13 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК, и 3 учебно-методических пособия.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 367 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 95 таблицами и 78 рисунками. Библиографический указатель включает 422 источника литературы.
Похожие диссертации на Клинико-патогенетическая роль бактериальных и вирусных инфекций в развитии и прогрессировании пиелонефрита у детей
