Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 10
2. Объем материала и методы исследования 32
3. Анализ медико-социальных факторов риска развития пиелонефрита у детей 38
4. Исследование естественных аутоантител к почечным антигенам у здоровых детей из группы риска по развитию пиелонефрита 54
5. Исследование естественных аутоантител к почечным антигенам у детей с пиелонефритом 73
6. Заключение 89
Вывод ы 102
Практические рекомендации 103
Список литературы
- Объем материала и методы исследования
- Анализ медико-социальных факторов риска развития пиелонефрита у детей
- Исследование естественных аутоантител к почечным антигенам у здоровых детей из группы риска по развитию пиелонефрита
- Исследование естественных аутоантител к почечным антигенам у детей с пиелонефритом
Введение к работе
Актуальность исследования. Инфекция мочевой системы (ИМС) у детей и подростков занимает второе место по распространенности после острой респираторной инфекции (Вербицкий В. И., 2002, Игнатова М.С., 2003, Smith G., 2004). В последние десятилетия задача диагностики пиелонефрита усложнилась, поскольку произошел значительный патоморфоз данного заболевания у детей: увеличилось число латентных и малосимптомных форм, реже наступает полная ремиссия и излечение пиелонефрита, более интенсивно развивается вторичное сморщивание почек со снижением их гомеостатических функций (Игнатова М.С., 2001, Бухарин О.В., Вялкова А.А., 2003, Серова Г.А., Паунова С.С., 2007, Сафина А.И., 2006, Литвинов В.А., Сучков СВ., 2008, Shlager Т., 2003, Zorc J., 2005).
Одной из причин этих тяжелых последствий является поздняя диагностика заболевания, что обусловлено клинически маловыраженным дебютом болезни, скудной симптоматикой и длительным периодом функциональной сохранности почки. У 67,4 % детей с хроническим пиелонефритом имеется период латентного течения, что затрудняет его диагностику (Возианов А. Ф. Майданник В. Г., 2002, Серова Г.А., Паунова С.С., 2007). Вместе с тем, дистрофические и деструктивные процессы в клетках паренхимы почек возникают задолго до клинической манифестации пиелонефрита (Шулутко Б.И., 2002, Смирнов А. В., Каюков И. Г., Есаян А. И., 2004, Шейман Д.А., 2007). Результаты ряда исследований естественного аутоиммунитета, проведнные отечественными и зарубежными учеными за последние годы, показали, что на протяжении всей жизни в организме синтезируются аутоантитела (ауто-Ат), направленные к разным антигенам собственных органов и тканей (Полетаев А.Б., 2005, Чурилов Л.П., 2008, Lacroix-Desmazes S., Kaveri S.V., 1998, Shoenfeld Y., 2004, Notkins A. L., 2008). Содержание ауто-Ат конкретной органной специфичности в сыворотке крови одинаково у всех здоровых людей и изменяется при развитии патологических
4 процессов (Симонова А.В., 2005, Полетаев А. Б., 2007, Alarcon-Segovia D., Liorente L., 1982, Cohen I.R., 1991, Notions A. L., Leramark A., 2004, Shoenfeld Y., 2006). Развитие любого заболевания на молекулярном уровне сопровождается нарушением синтеза и распада компонентов клеток органа с изменением продукции соответствующих специфических ауто-Ат (Зайчик А.Ш.,Чурилов Л.П., 2001, Полетаев А. Б., 2007, Leslie D., Notkins A.L., 2007). Изменения в содержании этих предикторов болезни нередко возникают за много месяцев или лет до появления клинически выраженных признаков заболевания и их можно считать маркерным признаком патологического процесса в органе (Полетаев А. Б., 2002, Alarcon-Segovia D., 1982, Plotz Р.Н., 2003, Cohen I. R., 2005, Notkins A.L., 2007, Shoenfeld Y. 2008).
Ранняя диагностика и эффективное лечение пиелонефрита невозможны без изучения факторов, способствующих развитию заболевания, определения ранних доклинических маркеров и маркеров прогрессирования патологического процесса. В литературе имеются лишь единичные данные об исследованиях противотканевых антител в сыворотке крови у больных с острым и хроническим пиелонефритом методом ИФА, а ранее их определяли с помощью малочувствительных методов пассивной гемагглютинации по Ьойдену, методом Уанье, РСК (Рябинский B.C., Родоман В.Е., 1971, Арипов У.А., Позднякова Т. Н., 1973, Супоня Ю.Н, 2002). До настоящего времени не проводились исследования по изучению ауто-Ат в сыворотке крови у детей с целью установления их прогностической роли в развитии пиелонефрита. Не установлены особенности аутоиммунного реагирования организма у детей с различными формами пиелонефрита. Оптимизация подходов к вопросу ранней доклинической диагностики пиелонефрита у детей и факторов прогрессирования заболевания является одной из актуальнейших задач детской нефрологии в связи с изменением развития и течения заболевания на современном этапе и выявлением новых особенностей иммунопатогенеза пиелонефрита.
Цель исследования: установить диагностическое и прогностическое
значение содержания естественных аутоантител к почечным антигенам в
сыворотке крови у здоровых детей из группы риска по развитию патологии
органов мочевой системы и у пациентов с манифестным пиелонефритом.
Задачи исследования:
Выявить факторы риска развития пиелонефрита у детей.
Исследовать содержание естественных ауто-Ат к антигенам почек в сыворотке крови у новорожденных детей из группы риска по пиелонефриту.
Оценить динамику показателей естественных ауто-Ат к антигенам почек у детей данной группы на 1 году жизни и выявить ее прогностическую роль в возникновении пиелонефрита.
Исследовать содержание естественных ауто-Ат к антигенам почек в сыворотке крови у детей с различными формами пиелонефрита..
5. Установить диагностическую значимость уровней естественных
ауто-Ат к антигенам почек в возникновении, развитии и течении
пиелонефрита у детей.
Научная новизна исследования
Установлено, что такие показатели медико-социального анамнеза, как гестационный пиелонефрит, гестоз, воспалительные заболевания органов малого таза микоплазменной и хламидийной этиологии и хронический рецидивирующий пиелонефрит матери имеют высокую значимость для развития пиелонефрита у новорожденного ребенка.
Впервые получены данные об уровне естественных аутоантител в сыворотке крови, тройных к различным мембранным и цитозолышм антигенам почечной ткани, у здоровых новорожденных из группы риска по развитию пиелонефрита.
Впервые установлено наличие ранних доклинических аутоиммунных органоспецифических изменений у новорожденных детей из группы риска.
Впервые получены данные о структуре нарушения продукции естественных ауто-Ат при различных формах пиелонефрита у детей.
Впервые установлено, что повышение продукции естественных ауто-Ат к трем (мембранным и цитозольным) или к двум мембранным почечным антигенам является маркером рецидивирования пиелонефрита. Практическая значимость работы
Полученные данные представляют новые возможности для ранней диагностики пиелонефрита. Выявлены объективные критерии формирования групп риска по развитию пиелонефрита у детей раннего возраста, разработаны профилактические мероприятия, направленные на раннюю диагностику и предупреждение развития заболевания.
Установленное до манифестации заболевания повышение ауто-Ат к почечным антигенам у детей из группы риска по развитию пиелонефрита позволяет рекомендовать врачам практического здравоохранения их применение в комплексной оценке состояния здоровья детей раннего возраста.
Оценка уровня естественных ауто-Ат к антигенам почек в сыворотке крови у детей с пиелонефритом может применяться как в качестве диагностического критерия, так и для уточнения дальнейшего течения и прогнозирования рецидивов заболевания.
Положения, выносимые на защиту
Факторами для формирования групп риска развития пиелонефрита среди новорожденных детей являются гестационный пиелонефрит матери, хронический рецидивирующий пиелонефрит матери с детства, воспалительные заболевания органов малого таза матери хламидийной и микоплазменной этиологии, гестоз.
Повышение содержания в сыворотке крови естественных ауто-Ат к почечным антигенам KiM-05-40, KiM-05-300, KiS-07-120 является ранним доклиническим признаком развития пиелонефрита у детей.
Повышение естественных ауто-Ат к двум мембранным антигенам почек (KiM-05-40, KiM-05-300) или ко всем трем исследованным ауто-Ат (KiM-05-40, KiM-05-300, KiS-07-120) является маркером рецидивирования
7 пиелонефрита у детей и сопутствует длительным, часто рецидивирующим и обструктивным формам пиелонефрита на фоне врожденных аномалий органов мочевой системы.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практику работы детской клинической больницы им. Е.М. Лепского РКБ № 3 МЗ РТ. Теоретические положения и практические рекомендации включены в учебный процесс кафедр педиатрии с курсом поликлинической педиатрии, педиатрии и перинатологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава».
Апробация работы
Основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (2006, 2007, 2008, 2009), на конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва (2006,2007,2009), на региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (2007, 2008), на II Московской международной конференции «Иммунофизиология: естественный аутоиммунитет в норме и патологии» (2008). По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 3 - в центральных журналах, 2 из которых в журналах, рекомендуемых ВАК. Объем и структура диссертации
Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 8 рисунками. Библиографический указатель состоит из 232 источников (в том числе 134 отечественных и 98 иностранных).
Объем материала и методы исследования
В первую и третью группы были включены дети разных возрастов с различными формами ПН. При постановке диагноза учитывались данные семейного анамнеза, анамнеза жизни и заболевания, преморбидный фон, длительность, частота рецидивов, выраженность экстраренальных и ренальных проявлений, наличие в клинической картине экстраренальных признаков заболевания, характер мочевого синдрома и наличие врожденных пороков развития мочевой системы, состояние парциальных функций почек. Диагноз пиелонефрита у детей выставлялся в соответствии с классификацией (19S0), и основывался на данных анамнеза, клинической картине заболевания, результатах общеклинических и инструментальных методов исследования.
Характер дисметаболических нарушений уточняли по типу кристаллурии, суточной экскреции оксалатов (Сивориновский Г.А., 1969) и мочевой кислоты (Вельтищев Ю.Е. и др., 1979), уровню урикемии (Колб В.Г., 1982), экскреции кальция и неорганических фосфатов (метод Дозе в модификации Алимовой М.М., 1964) с расчетом клиренсов кальуия и фосфора по формулам, рекомендуемым О.Шюк (1981). Парциальные функции почек оценивалось по величине клубочковой фильтрации (метод Поппера с соавт., 1975), уровню мочевины в крови, суточной секреции аминоазота (Смирнова Л.Г., 1960), пробе Зимницкого, канальцевой реабсорбции фосфатов (Nordin В., 1970). За нормативы биохимических показателей функций почек, метаболических процессов и мембранопатологических процессов взяты литературные данные (МальцевС.В., 1981, Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е.,1989; Шюк О., 1981; Вербицкий В.И., Чугунова О.А.,1998; Юрьева Э.А., Длин В.В., 2002, Сафина А.И., 2006). С целью установления этиологической причины пиелонефрита проводилось бактериологическое исследование мочи.
Состояние мочевой системы уточняли с помощью ультразвукового исследования почек и мочевого пузыря, проводимого на аппарате «Tochiba SSH-140 А», по показаниям - экскреторной урографии, микционной цистоуретрографии и урофлоуметрии.
Детям второй и третьей групп проводилось исследование уровней естественных ауто-Ат к белкам паренхимы почек, а именно, к белкам КІМ-05-40 (анионный белок мембранной фракции почек с молекулярной массой около 40 кД), КІМ-05-300 (анионный белок мембранной фракции почек с молекулярной массой около 300 кД), KiS-07-120 (анионный белок цитоплазматической фракции почек с молекулярной массой около 120 кД). Интерпретация полученных результатов проводилась с учетом клинических данных и возраста пациентов. Если относительные значения иммунореактивности анализируемой сыворотки с любым из трех вышеперечисленных антигенов находились в диапазоне значений от -40 до -10 у.е. (для детей от 0 до 7 лет) и -30 до +20 у.е. (для детей старше 7 лет) то расценивалось, что сыворотка не содержит аномальных количеств ауто-Ат. Относительные значения реактивности анализируемой сыворотки с любым из антигенов выходящие за пределы диапазонов нормы считались патологическими. Причем повышение уровня ауто-Ат более +10 у.е. (у детей от 0 до 7 лет) и более +40 у.е. (у детей старше 7 лет) расценивалось как выраженное отклонение (гиперреактивность) в продукции соответствующих ауто-Ат.
Одновременно с выявлением ауто-Ат, тропных к антигенам почечной ткани, у всех детей с помощью метода ЭЛИ-АИМ-Тест, проводилось определение содержания естественных аутоантител к фрагментам ДНК, основному белковому компоненту межклеточного матрикса - коллагену и Fc-фрагментам иммуноглобулинов (ревматоидный фактор) в сыворотке крови. Изменения в содержании этих ауто-Ат отражают общий уровень активности иммунной системы пациента, что позволяло проводить дифференцировку между избирательным (специфическим) повышением нефротропных ауто-Ат и неспецифической реакцией на фоне общей активации иммунной системы, например, вследствие инфекционно-воспалительного процесса любой органной локализации. Условием проведения исследования уровней органоспецифических ауто-Ат является отсутствие острых воспалительных заболеваний у пациента в течение последних 2-3 недель. Нормальные (физиологические) показатели иммунной активности находятся в диапазоне от -40 до -10 у.е. (для детей от 0 до 7 лет) и от -30 до +20 (у детей старше 7 лет). Соответственно повышение ауто-Ат этой группы указывает на генерализованную иммуноактивацию, а снижение наблюдается при генерализованной иммуносупрессии.
Исследование сывороточного содержания ауто-Ат у детей всех групп проводилось с использованием сертифицированных тест-систем группы ЭЛИ-ТЕСТ, основанных на твердофазном иммуноферментном анализе (метод ЭЛИ-Нефро-Тест, ЭЛИ-АИМ-Тест, производитель - МИЦ «Иммункулус», Москва, лицензия №77-01-000458, регистрационный номер 1027700306875 от 13.01.2005г.), согласно утвержденным Минздравом РФ инструкциям [79,82,87]. Непосредственно перед исследованием сыворотку крови обследуемых разводили 1:200 0,15 М NaCI, вносили в лунки 96-луночных полистироловых планшетов (Нунк-Максисорб, Дания) с предварительно сорбированными антигенами, инкубировали при +2...+8 С в течение 14-16 часов, после чего проводили стандартные процедуры ИФА. В качестве хромагена использовали раствор тетраметилбензидина с перекисью водорода. Регистрацию проводили на длине волны 450 нм с помощью ИФА-анализатора «ЭФОС» (Россия). Результаты оценки сывороточной иммунореактивности (ИР) анализируемых проб, полученные в единицах оптической плотности, пересчитывали по отношению к ИР сыворотки «внутреннего стандарта» с теми же антигенами и выражали в условных единицах ИР (у.е.) по формуле
Анализ медико-социальных факторов риска развития пиелонефрита у детей
Нами были изучены пренатальные, наследственно-конституциональные, экологические и социально-бытовые факторы риска возникновения ПН у детей (нет - 1, да - 2). Учитывались множество взаимосвязанных и взаимозависимых факторов риска, способных участвовать в развитии патологии. Все учтенные медико-социальные факторы семейного и антенатального анамнеза здоровых детей и детей с ПН, полученные при изучении отягощенности по развитию ПН, имели разную степень значимости и статистической достоверности. Для наглядности, в дальнейшее рассмотрение не вошли те факторы, значимость которых была определена статистически недостоверной.
Провели статистический анализ сведений по наследственной и перинатальной отягощенности детей с ПН и группы контроля. Особенность семейного анамнеза пациентов с ПН (острый и хронический) - семейная концентрация заболеваний органов мочевой системы: хронический пиелонефрит был у матерей 141 (52,8 %) ребенка, а у 188 женщин (70,4 %) отмечался гестационный пиелонефрит. Пиелонефрит у отцов отмечался у 52 (19,4 %) детей, пиелонефрит у бабушек, дедушек был у 118 (44,1 %) детей. Помимо пиелонефрита семейный анамнез был отягощен мочекаменной болезнью у 52 (19,4 %) пациентов, пороками развития ОМС у 51 (19,1 %) ребенка, инфекциями урогенитального тракта у 157 (58,8 %), обменными заболеваниями у 148 (55,4 %) детей. Таким образом, наследственная отягощенность по заболеваниям органов мочевой системы имела место у большинства пациентов с ПН. По данным сравнительного анализа данных антенатального анамнеза, установлено статистически значимое преобладание признаков наследственной отягощенности и антенатальной патологии в группе больных ПН детей по сравнению с группой контроля и между группами детей с острым и хроническим (табл. 3.5).
Установлено, что акушерский анамнез матерей был отягощен повторными абортами, воспалительными заболеваниями органов малого таза, причем инфекции микоплазменной (р 0,0002) и хламидийной (р 0,0001) этиологии достоверно чаще встречались среди матерей, дети которых страдали хроническим ПН.
Одинаково часто отмечена анемия, а гестоз (54,1 %, р 0,0001)) и угроза прерывания беременности (52,9 %, р 0,0001) встречались чаще у матерей в группе с ХВПН. Достоверной разницы наличия гестационного ПН у матерей между группами детей с ХВПН (74,8 %) и острым ПН (64,2%) отмечено не было. Среди экстрагенитальных заболеваний матерей лидирующее место занимали заболевания мочевой системы, из них хронический ПН и цистит встречались наиболее часто. У матерей группы с ХВПН эти заболевания отмечались чаще - в 60,0 % и 53 % случаев соответственно, причем хронический рецидивирующий ПН достоверно чаще встречался (32,9 %) у матерей детей с ХВПН, по сравнению с матерями детей с острым ПН (16 %, р 0,0001). Важно отметить, что большая длительность заболевания пиелонефритом (с раннего детского возраста), чаще отмечалась у матерей, дети которых имели ХВПН (32,9 %, р 0,001). Было установлено, что среди матерей детей с хроническим ПН чаще выявлялись обменные заболевания (67,0 %, р 0,05), что еще раз подтвердило их негативную роль, как фактора риска заболевания ПН.
Доказанным фактором риска является также неблагоприятное воздействие экзогенных факторов на беременную женщину, они встречались одинаково часто в анамнезе матерей, как при остром ПН, так и при ХВПН у их детей. Среди обеих групп матерей треть имели профессиональные вредности, треть семей проживала в экологически загрязненном районе, 20 % женщин курили до, после или во время беременности.
Сравнительный анализ выявил высокое и достоверное различие встречаемости отмеченных факторов риска среди больных пиелонефритом детей (острый и хронический) и в группе здоровых детей. У детей контрольной группы они встречались в 1,4 - 12,3 раза реже (р 0,001).
В табл.3.6 представлены итоги статистического анализа, построенного на ретроспективных данных анамнеза детей, диагноз которых был верифицирован в условиях специализированного стационара. Группу контроля составили 80 детей без признаков заболеваний органов мочевой системы (ОМС). Отобранные показатели характеризуются высокой чувствительностью (Se), что указывает на возможность эффективно исключать вероятность диагноза ПН. Но они же характеризуются и невысокой специфичностью (Sp), что снижает их прогностическую ценность [29,46]. Относительный риск выявления ПН по условиям исследования в ситуации «случай-контроль» не вычисляется, а определяется показатель отношения шансов (ОШ) [29,46]. ОШ вычисляли программой StatCalc из ППП ЕР 1 INFO V. 5.01, рекомендованной экспертами ВОЗ для подобных случаев, для двух вариантов: риск заболевания ПН и риск формы пиелонефрита.
Следующим этапом работы стало проведение дискриминантного анализа всей совокупности показателей медико-социального анамнеза с целью определения их значимости на предмет прогноза ПН. Получили две статистически значимые функции (F1 и F2, р=0,001, табл.3.6), которые показали, что отобранная совокупность анамнестических показателей значима для прогнозирования вероятности развития ПН. На основании численных значений указанных функций (F= С+ K Ni, где і - номер признака в таблице 3.6) получили в системе их координат центры областей, характерных для каждой группы: контроль, острый ПН и хронический ПН:
Исследование естественных аутоантител к почечным антигенам у здоровых детей из группы риска по развитию пиелонефрита
Характерно, что матери практически всех заболевших ПН детей переносили гестоз во время беременности, акушерский анамнез был отягощен, что косвенно свидетельствует о нарушениях иммунорегуляции беременности у женщин и может являться дополнительным фактором риска формирования почечной патологии у детей. Так, у 41,6 % детей с повышенными значениями ауто-Ат к почкам, рожденных у женщин с гестационным ПН и отягощенным акушерским анамнезом, уже к 2 годам был диагностированный ПН.
Установлено, что 20 % детей от матерей с хламидийной и микоплазменной инфекцией уже к рождению имели повышенные уровни ауто-Ат к белкам почек, а к 6 месяцам число таких детей возросло до 30 %.. К 3 годам у трети этих детей был диагностирован пиелонефрит.
Из вышеизложенного следует, что у детей с отягощенным анамнезом по ПН с рождения отмечается нарушение продукции естественных ауто-Ат к мембранным и цитозольным белкам почек, которое обусловлено иммунологическими нарушениями в организме матери, что косвенно подтверждается наличием гестационного ПН, ВЗОМТ микоплазменной или хламиднйной этиологии, отягощенным акушерским анамнезом и гестозом у их матерей. В течение 1 года жизни у детей с аномальной продукцией ауто-Ат к антигенам почек клинические признаки заболевания ПН не выявлялись, тогда как продукция ауто-Ат к антигенам почечной ткани оставалась стойко повышенной. С 12 месяцев жизни число заболеваний ПН среди этих детей стало прогрессивно расти, и уже, к 2 годам каждый четвертый ребенок имел диагностированный ПН, а в возрасте 3 лет более трети (36,5 %) детей исследуемой группы имели ПН. Выявление нарушения продукции естественных ауто-Ат к мембранным и цитозольным белкам почек у новорожденных и детей раннего возраста является прогностически значимым доклиническим признаком развития ПН.
Клинический случай: Новорожденный Глеб А., от второй беременности, от вторых срочных родов (кесарево сечение после первых оперативных родов) родился с массой тела 3150 г, длиной тела 51 см, 7-8 баллов по шкале А тар. В родильном доме: общий анализ мочи — рН -5,8 относительная плотность - 1007, глюкоза - отриц., белок — отриц., эпителий — 0-1 в п/з, эритроциты - 0-1 в п/з, лейкоциты — 1-2 в п/з, кристаллические образования - отриц. Из анамнеза: беременность протекала с угрозой прерывания на 16 и 19 неделе, на фоне анемии, гестационного пиелонефрита матери во II и III триместрах и аденомы щитовидной железы матери. Семейный анамнез отягощен заболеваниями почек - у бабушки (м) хронический пиелонефрит; эндокринной патологией — у деда (о) сахарный диабет. Отец страдает гипертонией, старший брат (8 лет) — хронический пиелонефрит с 4 лет. Из истории развития ребенка: вскармливание до 1 года грудное, рано введены прикормы (творог, цельное молоко), прибавка в весе — соответственно возрасту, масса тела в 1 год - 9800г, с 4 месяцев появились первые аллергические проявления, далее наблюдался с диагнозом атопический дерматит. Общий анализ мочи проведенный в 3 и б месяцев - без патологических отклонений, в 8 месяцев жалобы на внезапный подъем температуры в течение суток, плач, беспокойство, при объективном осмотре отмечены признаки интоксикации, катаральных явлений нет, температура тела 37,9 С; в анализе мочи — рН 6,4, относительная плотность 1012, глюкоза отр., белок — отр., эпителий -1-2-3 в п/з, эритроциты - 1-3 в п/з, лейкогщты -20-25 в п/з; анализ мочи по Нечипоренко — эритроциты 1000 в 1 мл, лейкоциты — 9000 в 1 мл; в общем анализе крови — повышение СОЭ, лекоцитоз, анемия легкой степени; выявлена бактериурия -E.Coli; Проба Зимницкого min 1007, max 1018 ДД-420 мл, НД-310 мл; функциональные пробы почек — СКФ=92 мл/мин, общая каналъцевая реабсорбция 99,3 %, креатинин крови 0,047ммоль/л, мочевая кислота крови 6.1 мг%, мочевая кислота мочи 756,2 мг/сут, аммиак мочи 6,0 мг/кг/сут, аминный азот мочи — 3,98 мг/кг/сут, щавелевая кислота мочи 9,32 мг/сут; УЗИ органов мочевой системы патологических изменений не выявило. Диагноз: Острый пиелонефрит, активная стадия, ФПС. Ребенок прошел курс стационарного лечения и далее лечился и наблюдался амбулаторно, до 3 летнего возраста зарегистрировано 2 рецидива на фоне острой респираторной инфекции.
Исследование естественных ауто-Ат на 5 день жизни: КіМ-05-40 +39 у.е. КіМ-05-ЗОО + 42 у.е. и KiS-07-120 + 66у.е.; исследование естественных ауто-Ат в 6месяцев: КіМ-05-40 +38у.е. КіМ 05-300 + 47у.е. иШ-07-120 + 69 у.е. (норма от -40 до -10 у.е.). У этого ребенка было выявлено умеренное повышение значений аутоантител ко всем исследуемым почечным антигенам, как при роэ/сдении, так и в 6-месячном возрасте. Таким образом, в данном случае до манифестации заболевания в возрасте 8 месяцев были двукратно обнаруэюены повышенные значения естественных ауто-Ат к почечным антигенам
Проведено клинико-лабораторное и инструментальное обследование 65 детей с различными формами ПН. Контрольную группу составили 42 ребенка, сопоставимых по полу и возрасту с основной группой и, по совокупности анамнестических, клинических и лабораторных данных, не имевших признаков заболеваний органов мочевой системы. В изучаемую группу вошли дети в возрасте от 3 месяцев до 16 лет (табл.5.1) с различной длительностью и течением пиелонефрита: 39 (60 %) девочек и 26 (40 %) мальчиков. Среди них у 11 (16,9 %) диагностирован острый пиелонефрит, у 54 детей (83,0 %) -хронический ПН. У 11 (16,9 %) детей отмечалось латентное течение хронического пиелонефрита, у 43 (66,1 %) детей с хроническим ПН отмечалось рецидивирующее течение, из них у 19 (44,1 %) детей установлено часторецидивирующее течение ( 3 рецидивов в год). Распределение детей по возрасту и полу представлено в табл. 5.1.
Исследование естественных аутоантител к почечным антигенам у детей с пиелонефритом
В свою очередь, отягощенный акушерский анамнез при корреляционном анализе имел прямую положительную связь с ПН беременных (г =0,44; р 0,05). Таким образом, выявленные иммунные нарушения в организме ребенка (нарушение продукции естественных ауто-Ат к почечным антигенам) могут возникать вследствие развития ПН во время беременности у матери и взаимосвязаны с течением беременности и, в целом, с состоянием иммунной системы матери. С этим согласуются данные исследований последних лет, в которых установлено повышение ауто-Ат к антигенам почечной ткани у женщин с пиелонефритом во время беременности [124,133]
В процессе динамического наблюдения было выявлено, что при повторном исследовании ауто-Ат у 97 % детей, имевших при рождении повышенные уровни трех или двух ауто-Ат к антигенам почек, к 6 месячному возрасту сохранялись высокие уровни нефротропных ауто-Ат. Установлена достоверная (р 0,05) прямая связь между уровнями нефротропных ауто-Ат в возрасте 6 месяцев и уровнями тех же ауто-Ат в периоде новорожденное (/ = + 0,91). Кроме того, установлено, что к 6 месяцам общая численность детей с повышенным содержанием сывороточных аутоантител к тканям почек возросла с 37,5 % до 53,5 %. Следовательно, патологическая продукция органоспецифических ауто-Ат у одних детей, начавшись еще во внутриутробном периоде, в дальнейшем сохранялась, а у других - появлялась после рождения. Как показало наше исследование, в обоих случаях повышенная патологическая продукция почечных ауто-Ат является предшественником развития патологического процесса в почках.
Важно, что среди 10 детей, рожденных от матерей с хламидийной и с микоплазменной инфекцией также было выявлено повышение уровней нефротропных ауто-Ат как при рождении (20 %), так и при последующем исследовании в 6 месяцев (40%). Среди них с высокой частотой отмечались врожденные пороки развития мочевой системы (20 %), которые были выявлены пренатально, а у 30 % этих детей к 3 годам жизни был диагностирован ПН. Таким образом, наличие у матери хламидийной и мпкоплазменной инфекции, даже в отсутствие заболевания ПН у матери, является фактором риска развития ПН у ребенка. Плацента легко проницаема для микоплазм, вирусов и хламидии, новорожденные дети нередко могут быть бессимптомными носителями урогенитальных серотипов хламидии или они могут стать причиной развития заболевания урогенитального тракта, в том числе и пиелонефрита. Однако, вероятно, это связано не только с непосредственным влиянием патогенного инфекта на формирующиеся почки плода, но и с перестройками в иммунной системе матери, негативно воздействующими на становление иммунорегуляции ребенка. Необходимо подчеркнуть, что именно в группе детей от матерей с хламидийной инфекцией было выявлено большое число врожденных пороков мочевой системы. Таким образом, на фоне урогенитального хламидиоза в ранние сроки беременности могут сформироваться инфекционные эмбриопатии, которые проявляются врожденными пороками развития плода.
Исходя из полученных данных, следует, что, повышение продукции естественных ауто-Ат к антигенным компонентам почек в сыворотке крови, является предиктором нарушений формирования и развития почечной ткани, как в интранатальном, так и в постнатальном периоде. При этом пефротропные ауто-Ат могут, вероятно, выступать и как непосредственные участника патогенеза, и как маркеры-свидетели патологического процесса, возникшего по иной причине.
Таким образом, результаты наших исследований по определению иефротропных ауто-Ат в сыворотке крови у детей из группы высокого риска развития ПН показали, что повышение уровней ауто-Ат к почечным антигенам в первые дни жизни может являться прогностическим маркером заболевания. Следовательно, данный метод может использоваться в качестве одного из инструментов первичной скрининговой диагностики, что поможет сократить причины и случаи поздней диагностики ПН. Так как патологические изменения в продукции нефротропных ауто-Ат выявлялись памп еще в доклинический период развития ПН (при рождении и в раннем грудном возрасте). По данным динамического наблюдения отклонения в уровнях естественных нефротропных ауто-Ат в сыворотке крови отмечались за 18 месяцев и более до начала клинических проявлений болезни.
Ранее было установлено, что нормальное содержание разных по специфичности ауто-Ат в сыворотке крови у детей раннего возраста составляет от -40 до -10 условных единиц. Следует отметить, что в период новорожденное у обследованных детей часто выявлялись более высокие патологические индивидуальные уровни нефротропных ауто-Ат, по сравнению с показателями, характерными для тех же детей в возрасте 6 месяцев. Можно предположить, что такая динамика изменений уровней ауто-Ат к антигенам почек у обследованных детей была связана с трансплацентарным поступлением избыточного количества ауто-Ат той же специфичности, продуцируемых организмом матерей, имеющих хроническую почечную патологию.
Анализ результатов исследования группы 65 детей больных пиелонефритом, показал, что в 66,1 % случаев у детей выявлялись аномально высокие уровни сывороточного содержания ауто-Ат к почечным антигенам, у 23,7 % они были снижены. Нормальные значения отмечены лишь в 10,1 % случаев. Среди детей с ПН достоверно (89,2 %,р 0,001) чаще имелись патологические отклонения в продукции органоспецифических нефротропных аутоантител по сравнению с детьми (4,7 %,р 0,001) без патологии органов мочевой системы. Все дети с острым ПН имели повышение повышение аутоантител к антигенам почек. У большинства детей с хроническим ПН (47 детей, 87,0 %) были выявлены те или иные патологические отклонения уровней аутоантител к антигенам почек, у 7 (12,9 %) детей показатели аутоантител были в норме. У 5 (45,5 %) детей с латентным течением пиелонефрита отсутствовали нарушения в продукции исследуемых ауто-Ат, что могло быть обусловлено иной (непочечной) топической локализацией микробно-воспалительного процесса мочевой системы (возможно, в мочевом пузыре). В этой связи, у детей с су б клиническим течением ПН и нормальными значениями ауто-Ат к антигенам почек требуется дополнительная верификация диагноза, в связи с необходимостью уточнения топики патологического процесса. Вместе с тем, у 54,5% детей с латентным ПН выявлено снижение ауто-Ат к антигенам почек, что, вероятно, указывает на угнетение антителопродуцирующей функции В-лимфоцитов. Это может быть связано с необоснованным выбором антибактериальной терапии, приводящим к трансформации адгезионной способности условно-патогенной флоры, что обусловливает формирование латентных форм хронического ПН. Установленнная положительная взаимосвязь (г=+0,67, р 0,05) между патологическим снижением ауто-Ат у детей с ПН и наличием микст-инфекции, указывает на то, что увеличение количества возбудителей способствует затяжному латентному течению ПН.
![Особенности клинического течения и гемодинамики почек у детей с хроническим пиелонефритом, развившимся на фоне дисплазии соединительной ткани [Электронный ресурс]](/i/i/4598/201094.png "Особенности клинического течения и гемодинамики почек у детей с хроническим пиелонефритом, развившимся на фоне дисплазии соединительной ткани [Электронный ресурс] Глухова Лариса Вячеславовна")
