Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Распространенность, факторы риска формирования и патогенез пиелонефрита. Влияние свинца и ртути на состояние почек у детей 14
1.2. Клинические проявления и диагностика пиелонефрита 27
1.3. Лечение пиелонефрита 36
1.4. Факторы риска прогрессирования пиелонефрита. Сморщивание почек 48
Глава 2. Объем и методы исследования 54
Глава 3. Распространенность и факторы риска пиелонефрита. Влияние свинца и ртути на состояние почек у детей. Состояние перекисного окисления липидов у больных пиелонефритом 65
3.1. Распространенность пиелонефрита и ее зависимость от загрязнения окружающей среды свинцом и ртутью 65
3.2. Факторы риска развития пиелонефрита у детей с учетом загрязнения окружающей среды свинцом и ртутью 66
3.3. Влияние свинца и ртути на состояние почек у детей 70
3.4. Перекисное окисление липидов при пиелонефрите у детей 82
Глава 4. Клинические проявления, характер мочевого синдрома и дополнительные симптомы активности пиелонефрита у детей. Особенности пиелонефрита у детей, выделяющих с мочой АЛК 89
4.1. Особенности дебюта острого и хронического пиелонефрита в зависимости от возраста больного и формы заболевания 89
4.2. Клинические проявления в активную фазу острого и при обострении хронического пиелонефрита в зависимости от формы заболевания, возраста больного 92
4.3. Особенности пиелонефрита у детей, выделяющих с мочой АЛК 97
4.4. Мочевой синдром при пиелонефрите у детей в зависимости от формы заболевания, пола и возраста больного 99
4.5. Дополнительные симптомы активности пиелонефрита у детей 104
4.6. Функциональное состояние почек при пиелонефрите 108
4.7. Лабораторные показатели при пиелонефрите у детей, вьщеляющих с мочой АЛК 115
Глава 5. Диагностические возможности использования теста на микроальбуминурию в детской нефрологии 122
5.1. Микроальбуминурия как дифференциально-диагностический тест у детей с лейкоцитурией 122
5.2. Микроальбуминурия у детей с гипероксалурией 128
5.3. Микроальбуминурия у детей, выделяющих с мочой АЛК 130
Глава 6. Лечение пиелонефрита 134
6.1. Антибактериальное лечение пиелонефрита 134
6.2. Роль антиоксидантов в лечении пиелонефрита у детей 141
6.3. Лечение пиелонефрита у детей, вьщеляющих с мочой АЛК 153
6.4. Консервативное лечение ПМР у детей с пиелонефритом 155
6.5. Тест на микроальбуминурию как метод контроля за эффективностью лечения пиелонефрита у детей 165
Глава 7. Течение и исход пиелонефрита у детей 172
7.1. Факторы риска прогрессирования пиелонефрита 172
7.2. Динамика пиелонефрита у детей 184
7.3. Особенности пиелонефрита у детей со сморщиванием почек 193
7.4. Динамика пиелонефрита у детей в зависимости от уровня АЛК в моче 203
Заключение 205
Выводы 238
Практические рекомендации 240
Список литературы 242
- Клинические проявления и диагностика пиелонефрита
- Клинические проявления в активную фазу острого и при обострении хронического пиелонефрита в зависимости от формы заболевания, возраста больного
- Роль антиоксидантов в лечении пиелонефрита у детей
- Особенности пиелонефрита у детей со сморщиванием почек
Введение к работе
Актуальность проблемы. Пиелонефрит у детей занимает одно из ведущих мест среди проблем современной педиатрии Высокие цифры его распространенности, тенденция к росту числа больных пиелонефритом детей диктуют необходимость пристального внимания к данной проблеме (Вялкова А.А. и соавт., 1996; Коровина НА и соавт., 2002).
Актуальность проблемы пиелонефрита обусловлена не только его высокой распространенностью среди детей и большой вариабельностью клинической картины заболевания, но и учащением латентных форм, склонностью к рецидивированию, редким наступлением полного излечения (Калугина Т.В. и соавт., 1993; Петров ДА. и соавт., 1999; Мартынович Н.Н. и соавт, 2000), возможностью прогрессирования до стадии хронической почечной недостаточности (Black R.M., 1996).
Неоднозначны данные о распространенности, структуре и факторах риска пиелонефрита у детей (Логинова И И., 1990; Майданник В Г., 1995).
До сих пор сохраняются трудности диагностики данной патологии (Борисов И.А., 1995; Ануфриева ТА. и соавт., 1996). Клинические проявления пиелонефрита у детей достаточно разнообразны, характерно большое количество клинических масок пиелонефрита, крайне затрудняющих своевременную диагностику заболевания (Маркова И В. и соавт., 1994; Гобец АА и соавт., 1997). Известно, что лейкоцитурия и бактериурия, являющиеся основными лабораторными симптомами пиелонефрита, могут быть проявлениями и другой патологии органов мочеполовой системы, такой как цистит, вульво-вагинит, уретрит. Схожесть клинической картины и лабораторной симптоматики пиелонефрита и патологии нижних мочевых путей затрудняют диагностику заболевания и нередко приводят к гипердиагностике пиелонефрита и необоснованному длительному применению препаратов антибактериального действия (Балалаева И.Ю., 1992; Данилова И.Е., 2002).
Успешное лечение и профилактика пиелонефрита невозможны без тщательного ИЗуЧеНИЯ фаКТОрОВ, ^Яг»гдуіг>ттіиу фг-рмиргмаапт-ш-» тт ттрпгр<уучт.
| <Ч>С. НАЦИОНАЛЬНАЯ 1
рованию заболевания Между тем, лишь единичнійівліюгквРсвяіиеньї вы-
\ *ifm$5J
явлению факторов риска прогрессирования пиелонефрита у детей. До настоящего времени недостаточно изучено влияние длительного воздействия относительно небольших доз свинца и ртути на функциональное состояние здоровой и больной почки и течение пиелонефрита у детей. Большую трудность представляет раннее, до появления клинической картины и лабораторной симптоматики, выявление токсического действия малых доз свинца и ртути на паренхиму почек.
Лечение пиелонефрита остается одной из актуальнейших задач детской нефрологии на современном этапе. До настоящего времени наиболее разработана антибактериальная терапия, идет поиск оптимальных препаратов для лечения пиелонефрита, дискутируются вопросы по подбору оптимальных схем противорецидивной терапии и длительности их проведения (Маковец-кая Г.А. и соавт., 1997; Теблоева Л.Т и соавт., 1998). Изучение патогенеза пиелонефрита позволило доказать существенную роль активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в его развитии у детей (Неверов Н.И. и соавт., 1992; Осколков С.А., 1994; Gupta А. и соавт., 1999), что требует использования в комплексной терапии заболевания препаратов, способствующих нормализации указанных процессов. В настоящее время выявлено и синтезировано большое количество веществ, обладающих антиоксидантным действием. Однако, наиболее изученным остается а-токоферол и лишь единичные работы посвящены использованию новых антиоксидантов в детской нефрологии. До настоящего времени дискутируются вопросы о тактике и сроках применения препаратов антиоксидантного действия.
Все вышеизложенное и определяет актуальность выбранной темы исследования. Решение указанных проблем позволит обосновать новые подходы к диагностике пиелонефрита и выбору оптимальной тактики его лечения у детей, проживающих в условиях свинцово-ртутного загрязнения окружающей среды.
Цель работы: оптимизация диагностики и лечения пиелонефрита у де-
.-*-» тей, изучение роли повышенного содержания свинца и ртути в окружающей
4 * ,**«
среде как фактора риска формирования и прогрессирования данного заболевания.
Задачи исследования:
-
Изучить распространенность и факторы риска формирования пиелонефрита у детей в зависимости от загрязнения окружающей среды свинцом и ртутью.
-
Выявить особенности клинико-лабораторных проявлений пиелонефрита в зависимости от возраста больного, течения и формы заболевания в условиях загрязнения окружающей среды свинцом и ртутью.
-
Изучить возможности использования теста на микроальбуминурию для дифференциальной диагностики при лейкоцитурии у детей, а так же для раннего выявления токсического влияния свинца на паренхиму почек.
-
Выделить наиболее значимые факторы риска прогрессирования пиелонефрита у детей и формирования вторичного сморщивания почек с учетом экологических факторов.
-
Определить оптимальную длительность начального курса антибактериальной терапии и противорецидивного лечения пиелонефрита у детей в зависимости от формы заболевания.
-
Установить влияние гентамицина на состояние системы перекисного окисления липидов и возможности коррекции этого влияния препаратами антиоксидантного действия.
-
Сравнить эффективность различных схем консервативной терапии пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с пиелонефритом.
Научная новизна.
Впервые изучена распространенность и факторы риска формирования пиелонефрита у детей в зависимости от загрязнения окружающей среды свинцом и ртутью в Республике Мордовия. Установлено, что загрязнение окружающей среды свинцом и ртутью является фактором риска возникновения пиелонефрита у детей.
Установлено, что при одновременном выделении с мочой свинца и ртути на почки оказывается более выраженное токсическое воздействие, по сравнению с их изолированным присутствием, о чем свидетельствуют более высокие цифры бета-2-микроглобулина в моче. Впервые установлено, что у детей, выделяющих с мочой дельта-аминолевулиновую кислоту (маркера биологической активности свинца), определяется микроальбуминурия, которая свидетельствует о повреждении паренхимы почек.
Впервые показано, что под влиянием свинца происходит активация процессов перекисного окисления липидов, что может являться одним из механизмов развития и прогрессирования пиелонефрита у детей.
Доказана активация процессов перекисного окисления липидов при пиелонефрите у детей.
Выявлены особенности проявлений пиелонефрита в дебюте первичных и вторичных форм заболевания. Применение таких статистических методов как дискриминантный и корреляционный анализ позволило выявить значимые различия в клинико-лабораторной симптоматике пиелонефрита у детей в зависимости от возраста больного, формы заболевания, а так же между активной фазой острого и обострением хронического пиелонефрита. Было установлено, что клинические проявления пиелонефрита в равной мере зависят от всех указанных выше факторов, в то время как характер мочевого синдрома обусловлен, в первую очередь, формой заболевания.
Установлено, что в активную стадию пиелонефрита снижается как концентрационная функция почек, так и скорость клубочковой фильтрации. Частота и степень снижения более выражены у больных с обструктивным пиелонефритом. У подавляющего числа больных, при отсутствии рецидивов заболевания, функции почек в стадии ремиссии пиелонефрита восстанавливаются. Прогрессирование пиелонефрита, т.е. отсутствие восстановления функций в стадию ремиссии болезни, зависит от частоты рецидивов.
Впервые показано, что у детей с лейкоцитурией, обусловленной вуль-вовагинитом и циститом, тест на микроальбуминурию отрицательный, в то 6
время как в активную фазу пиелонефрита данный тест положительный у всех детей, что позволяет использовать исследование микроальбуминурии для диагностики пиелонефрита у детей и его разграничения с другими состояниями, проявляющимися лейкоцитурией.
Оценена эффективность различных схем лечения пиелонефрита и консервативного лечения ПМР у детей с пиелонефритом, определены и обоснованы оптимальные по длительности сроки лечения в зависимости от формы заболевания. Показано, что проведение противорецидивной терапии обструктивного пиелонефрита снижает риск его прогрессирования и не оказывает существенного влияния на течение первичной формы заболевания
В эксперименте показано, что при использовании гентамицина имеет место активация системы перекисного окисления липидов, требующая коррекции препаратами антиоксидантного действия Установлено, что применение антиоксидантных препаратов одновременно с геитамицином позволяет предотвратить активацию процессов пероксидации, возникающую под влиянием антибиотика.
Показана роль препаратов антиоксидантного действия у больных пиелонефритом детей. Впервые установлено, что назначение препаратов антиоксидантного действия в активную фазу пиелонефрита одновременно с антибиотиками позволяет повысить эффективность лечения Определена эффективность различных антиоксидантов в лечении пиелонефрита у детей.
Впервые показано, что использование дерината у детей с пиелонефритом, выделяющих с мочой свинец, снижает частоту рецидивов пиелонефрита
Впервые показана возможность использования теста на микроальбуминурию в качестве контроля за эффективностью лечения пиелонефрита.
Выделены наиболее значимые факторы риска хронизации и рецидиви-рования пиелонефрита, установлены факторы, ведущие к сморщиванию почек у детей с пиелонефритом. Впервые показано, что свинец и ртуть являются не только фактором риска формирования пиелонефрита, но и фактором риска его прогрессирования.
Практическая ліачимость.
Исследование раскрывает возможности оптимизации диагностики и лечения пиелонефрита у детей.
Выявление факторов риска пиелонефрита позволяет формировать так называемые группы риска и разрабатывать профилактические мероприятия для предотвращения развития у ребенка микробно-воспалительного заболевания почек
Для раннего выявления токсического повреждения паренхимы почек малыми дозами свинца и ртути предложен эффективный и доступный тест -определение микроальбуминурии Обнаружение микроальбуминурии у детей, проживающих в условиях свинцово-ртутпого загрязнения окружающей среды, позволяет выявить детей, угрожаемых по формированию заболеваний почек, и разработать и провести комплекс профилактических мероприятий, одним из которых является использование препаратов мембрано-стабилизирующего действия.
Практическое значение имеет выявленная нами микроальбуминурия у детей с пиелонефритом и отсутствие ее у детей с лсйкоцитурией при патологии нижних мочевых путей и вульвовагините. Данный факт позволяет использовать тест на микроальбуминурию как дифференциально-диагностический у детей с лейкоцитурией, что позволит избежать гипердиагностики пиелонефрита и снизит риск необоснованного длительного назначения антибактериальных препаратов В то же время, использование данного теста позволит своевременно диагностировать пиелонефрит и провести необходимое лечение, что уменьшит риск прогрессирования заболевания. Использование теста на микроальбуминурию в качестве критерия эффективности лечения пиелонефрита дает возможность определить оптимальные сроки терапии и выделить группу детей с неблагоприятным прогнозом заболевания.
Экспериментально доказанное положительное воздействие препаратов антиоксидантного действия в условиях применения гентамицина является 8
основанием для использования этих препаратов у детей в активную фазу пиелонефрита с целью защиты паренхимы почек от неблагоприятного действия антибиотиков. Полученные данные о более ранних сроках нормализации анализов мочи при дополнении антибактериальной терапии антиоксидантами позволяют снизить длительность терапии пиелонефрита и пребывания больного в стационаре.
На основании определения факторов риска прогрессирования пиелонефрита, вплоть до сморщивания почек, представляется возможной разработка мероприятий по предотвращению или снижению риска неблагоприятного исхода пиелонефрита.
Внедрение результатов исследования.
По результатам исследования получено 4 удостоверения на рационализаторские предложения: «Метод контроля за эффективностью лечения пиелонефрита у детей», «Метод повышения эффективности антибактериальной терапии пиелонефрита у детей», «Способ дифференциальной диагностики микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы у детей», «Метод защиты почечной ткани от неблагоприятного влияния антибиотиков у детей с пиелонефритом». Результаты исследования используются в работе Республиканской детской клинической больницы №2, детских городских поликлиник № 1, 2, 4 г Саранска, а так же в учебном процессе при проведении занятий по специальности «Педиатрия» и по курсу детской нефрологии со студентами Мордовского государственного университета им. Н.П.Огарева, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» и «Педиатрия», со слушателями курсов повышения квалификации врачей на базе медицинского факультета Мордовского государственного университета им. Н.П Огарева
Изданы методические рекомендации для врачей «Факторы риска развития и прогрессирования пиелонефрита у детей» (Саранск, 2001) и информационно-методическое письмо «Диагностика и лечение пиелонефрита у детей» (Саранск, 2005).
Заказ № 2076
Апробация работы. Результаты работы и основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Состояние окружающей среды и здоровье детей в регионах проживания финно-угорских народов» (г Ижевск, 1995), на I Конгрессе педиатров-нефрологов России (г Санкт-Петербург, 1996), на III конференции молодых ученых Мордовского государственного университета им. Н П.Огарева (г Саранск, 1998), на конгрессе «Современные методы диагностики и лечения нефро-урологических заболеваний у детей» (г. Москва, 1998), на Международном конгрессе «Свинец и здоровье детей» (г Санкт-Петербург, 1999), на XII научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (г Пенза, 2000), на VIII Ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (г Санкт-Петербург, 2000), на Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье в 21 веке» (г Тула, 2000), на II съезде педиатров-нефрологов России (г. Москва, 2000), на IX Ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (г Санкт-Петербург, 2001), на I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г Москва, 2002), на VIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической медицины» (г Москва, 2003), на II Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г Москва, 2003), на Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (г Москва, 2003), на пленарном заседании научной конференции «Огаревские чтения» (г. Саранск, 2004), на X Всероссийском съезде педиатров России (г. Москва, 2005).
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 284 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 49 рисунками. Указатель литературы содержит 229 отечественных и 192 иностранных источников.
Клинические проявления и диагностика пиелонефрита
Клинические проявления пиелонефрита разнообразны и зависят от пути проникновения микроорганизмов в почку, остроты воспалительного процесса, возраста и пола ребенка, характера сопутствующих заболеваний (15, 107). Особенности бактериальной флоры на современном этапе, бесконтрольное применение антибактериальных препаратов ведет к стертости, атипичности клинической картины (42). Нередко пиелонефрит дебютирует под различными масками, среди которых наиболее часто встречаются ОРВИ, холецистит, аппендицит (72). Данные литературы свидетельствуют о зависимости клинической картины пиелонефрита от характера возбудителя. Так, наиболее тяжелое течение имеет протейный пиелонефрит, при клебсиеллезной этиологии заболевание склонно к частым рецидивам, при возбудителе Enterobacter cloacae в клинике отмечаются высокая лихорадка, массивная лейкоцитурия, частые рецидивы (146, 354). Ми-коплазменный пиелонефрит сочетается с высокой активностью заболевания, массивной лейкоцитурией, частыми рецидивами и низкой эффективностью общепринятой терапии (117).
В клинической картине пиелонефрита выделяют несколько синдромов: интоксикационный, болевой, синдром дизурических расстройств и мочевой.
Всеми авторами признается, что ведущим, наиболее частым и постоянным синдромом, после мочевого, является болевой. По данным литературы частота болевого синдрома колеблется от 50% до 97% (30, 184, 211). Однако, данные о частоте болевого синдрома в зависимости от формы и характера течения пиелонефрита в литературе противоречивы. Так, по данным одних авторов, частота болевого синдрома зависит от формы пиелонефрита (119, 146), в то время как другие считают, что болевой синдром встречается при первичных и вторичных формах пиелонефрита примерно с одинаковой частотой (72, 159). А.А.Проскурин (2002) отмечает, что болевой синдром встречается примерно с одинаковой частотой в активную фазу острого и при обострении хронического пиелонефрита. Другие авторы свидетельствуют о более частой встречаемости болевого синдрома в активную фазу острого пиелонефрита по сравнению с обострением хронического (60, 376).
В отечественной литературе выделяют интоксикационный синдром, который определяется более чем у половины больных пиелонефритом (146, 159, 204, 211). Однако, по данным Ю.П.Съемщиковой (1998), симптомы интоксикации встречаются лишь у 7,2% детей с пиелонефритом. Данные о возрастных различиях синдрома интоксикации также противоречивы. По данным одних авторов, интоксикационный синдром чаще встречается и больше выражен у детей раннего возраста (119, 146, 222), по данным других - в старшей возрастной группе (72). Нет единого мнения и о частоте интоксикационного синдрома при остром и хроническом пиелонефрите. Так, по данным А.А.Проскурина (2002), интоксикационный синдром больше характерен для обострения хронического пиелонефрита, однако, О.Е.Челпаченко (1995) считает, что в активную фазу острого пиелонефрита симптомы интоксикации более выражены, чем при обострении хронического. Ряд авторов считает, что выраженность симптомов интоксикации не зависит от формы пиелонефрита, но зависит от вида возбудителя (146), другие свидетельствуют о более частом и выраженном интоксикационном синдроме при обструктивных формах пиелонефрита по сравнению с необструк-тивными (107).
Синдром дизурических расстройств по данным различных авторов встречается у 36,4% - 52,3% (137, 164, 211). Все исследователи считают, что синдром дизурических расстройств встречается при вторичном пиелонефрите чаще, чем при первичном (72, 146, 184) и с одинаковой частотой в активную фазу острого и при обострении хронического пиелонефрита (11, 164). Появились работы, посвященные особенностям клинических проявлений пиелонефрита при некоторых аномалиях развития почек (146, 262, 359).
Таким образом, в литературе нет единого мнения об особенностях клинических проявлений пиелонефрита в зависимости от возраста больного, формы и течения заболевания.
Всеми авторами признается, что основополагающим для диагностики пиелонефрита является мочевой синдром, который представлен бактериурией, лейкоцитурией, протеинурией и эритроцитурией различной степени выраженности (11, 307).
Наиболее частой причиной пиелонефрита у детей являются бактерии семейства энтеробактерий (186, 283). Всеми авторами признается ведущая роль в этиологии пиелонефрита Е. Coli, хотя частота ее высева значительно колеблется по данным различных исследователей (от 30 до 80 %) (30, 51, 72, 101, 130, 210, 246, 287, 369, 399). Разновидности Е. Coli, которые вызывают развитие пиелонефрита, имеют рецепторы для Р-антигена бактерий (289, 373).
Довольно часто из мочи высевается протей, на долю которого приходится от 2,3 % до 27,2 % (12, 272, 314, 341, 420). Штаммы Proteus из мочи больных пиелонефритом обладают более выраженной гиалуронидазной протеолитиче-ской гемолитической активностью, чем из мочи здоровых детей (228). Кроме того, они обладают тропностью к почечной ткани в связи с тем, что выделяют фермент а-уреазу, под влиянием которого образуется аммиак, вызывающий некроз почечной ткани. Рядом авторов подчеркивается возрастающая в последние годы роль Klebsiella, на долю которой приходится до 10% (211). В то же время, И.И.Деревянко (1998) отмечает уменьшение роли Proteus и Klebsiella в возникновении пиелонефрита. Из мочи больных пиелонефритом высеваются также Pseudomonas (0,6 - 20%), Staphylococcus (от 10 до 15,9%), Citrobacter (1%), Streptococcus (0,9%) (210, 354).
Не подлежит сомнению роль грибковой инфекции, хламидий и мико-плазм в возникновении пиелонефрита (42, 117, 144, 222, 289). По данным Е.С.Мальцевой и соавт. (1993), 63% детей с хроническим пиелонефритом имели в моче микоплазмы, причем, у детей с микоплазмами посевы мочи на стандартные среды были стерильны в 63% случаев, а у детей без микоплазмы -лишь в 25%.
Частота высева урофлоры в настоящее время уменьшается и составляет около 40% (30, 184). Существуют различные мнения на причины снижения частоты высева бактерий из мочи. Так, ряд авторов связывают указанную закономерность с увеличением роли в развитии пиелонефрита у детей микоплазмен-ной инфекции (61). Другие объясняют данный факт переходом бактерий в L -формы, а так же отграничением главного очага воспаления (117).
В амбулаторных условиях частота высева микроорганизмов составляет примерно 32% (103). По данным С. Fishbane (1990), наиболее частой причиной пиелонефрита у амбулаторных больных является Е. Coli, Klebsiella и Proteus.
Данные литературы свидетельствуют о различиях микробного пейзажа мочи при пиелонефрите у детей в зависимости от пола и возраста больного (63, 128), однако данные о преобладании той или иной флоры в различных возрастных группах разноречивы. Так, И.Е.Данилова (2002) установила, что у детей грудного возраста чаще высевалась синегнойная палочка, в то время как А.В.Папаян с соавт. (1997) считают, что у детей раннего возраста имеет значение менее вирулентная флора. Данные А.Я.Мунхаловой (1999) свидетельствуют, что у детей грудного возраста с одинаковой частотой высеваются протей и кишечная палочка (47,6% и 44,4%). У большинства мальчиков (73,5%) ведущим этиологическим фактором пиелонефрита является протей; у девочек (75,8%) -кишечная палочка (128). По данным этого же автора у детей в возрасте от года до 6 лет удельный вес кишечной палочки у девочек составляет до 29,4%, у мальчиков - 25%, а у детей в возрасте от 7 до 14 лет роль ее вновь соответственно повышается до 66,7% и 78,9%.
Разноречивы также данные о различиях микробного пейзажа мочи в зависимости от формы, тяжести пиелонефрита, сроков заболевания. Ряд авторов подчеркивают зависимость флоры мочи от формы пиелонефрита (183, 222). Е.М.Чулкова (1999) и А.Ф.Вазианов с соавт. (1991) считают, что при остром пиелонефрите ведущая роль принадлежит кишечной палочке, а при хроническом роль ее уменьшается, одновременно возрастает роль протея. В то же время, З.М. Михайлова (1982) считает, что при остром пиелонефрите велика роль стафилококка, а при хроническом - кишечной палочки. При латентном пиелонефрите отмечена существенная роль E.Coli (27).
Лейкоцитурия является признаком воспалительного процесса в мочевы-делительной системе. Появление лейкоцитурии связано с развитием воспалительных инфильтратов в межуточной ткани почки, деструкцией канальцев, а также проникновением лейкоцитов в просвет проксимальных отделов канальцев из-за разрушения клубочков (72, 299). Хотя лейкоцитурию считают кардинальным симптомом пиелонефрита, данные о частоте и степени ее выраженности в литературе неоднозначны. Большинство авторов считает, что в активную фазу пиелонефрита лейкоцитурия есть всегда (15, 283). В 70-80-е годы считалось, что степень лейкоцитурии отражает тяжесть повреждения паренхимы почек (17, 171). В настоящее время установлено, что не всегда тяжелое поражение почечной паренхимы сопровождается выраженной лейкоцитурией (99, 146). Объясняется этот факт несколькими причинами: нарушением оттока мочи из больной почки, отграниченностью гнойного очага, а на поздних стадиях заболевания - выраженным нефросклерозом (72). Степень лейкоцитурии может быть от незначительной до выраженной (159). Причем, выраженная лейкоцитурия более характерна для обструктивных форм пиелонефрита (4, 99).
Частым симптомом пиелонефрита является протеинурия, которая определяется у 50-95% больных, никогда не превышает 1г/сут и всегда селективная (97, 136, 204, 348). Протеинурия при пиелонефрите обусловлена, в первую очередь, повреждением канальцев, которое сопровождается недостаточной реаб-сорбцией белка в проксимальных канальцах. Кроме того, протеинурия может быть и клубочковой: в период лихорадки, а так же в результате повышения проницаемости базальных мембран капилляров по мере прогрессирования пиелонефрита (72). По мнению Г.В.Калугиной с соавт. (1993), часть белка при пиелонефрите может иметь внепочечное происхождение: из распадающихся клеточных элементов и бактерий. Степень выраженности протеинурии не зависит от формы пиелонефрита, но коррелирует с тяжестью поражения почечной паренхимы (213, 253).
Клинические проявления в активную фазу острого и при обострении хронического пиелонефрита в зависимости от формы заболевания, возраста больного
Методом дискриминантного анализа было установлено, что клинические проявления первичного и вторичного пиелонефрита различны (Л-статистика Уилкса 0,95, F 109,31, р 0,0000) и зависят от возраста ребенка (Л-статистика Уилкса 0,74, F 381,03, р 0,0000). Было установлено также, что клинические проявления в активную фазу острого пиелонефрита отличаются от таковых при обострении хронического пиелонефрита (Л-статистика Уилкса 0,74, F 381,03, р 0,0000).
Из таблицы 12 видно, что в активную фазу острого обструктивного пиелонефрита повышение температуры тела отмечалось почти у всех детей. Причем, частота этого симптома в данной группе была достоверно больше, чем при первичном пиелонефрите (р 0,05). Симптомы интоксикации выявлялись примерно у половины детей в активную фазу острого обструктивного пиелонефри 93 та, причем, частота этого симптома была несколько выше, чем при первичном пиелонефрите (0,05 р 0,1). Боли в поясничной области выявлялись достоверно чаще при первичной форме заболевания (р 0,05), а такие симптомы как боли в животе, дизурические расстройства и пастозность век выявлялись примерно с одинаковой частотой в активную фазу острого первичного и обструктивного пиелонефрита.
Ведущим симптомом обострения хронического обструктивного пиелонефрита было повышение температуры тела, причем, данный симптом выявлялся несколько реже, чем в активную фазу первичной формы заболевания (0,05 р 0,1). Частота других симптомов при обострении хронического пиелонефрита не зависела от формы заболевания (таблица 12).
При первичных формах в активную фазу острого пиелонефрита достоверно чаще, чем при обострении хронического, выявлялись повышение температуры тела (р 0,01) и дизурические расстройства (р 0,05), энурез, напротив, чаще выявлялся при обострении хронического пиелонефрита (р 0,05). В клинике обструктивных форм пиелонефрита выявлены различия по наибольшему числу симптомов по сравнению с предыдущей группой. Так, в активную фазу острого пиелонефрита достоверно чаще, чем при обострении хронического, выявлялись повышение температуры тела (р 0,01) и проявления интоксикации (р 0,05), несколько чаще - боли в животе (0,05 р 0,1), достоверно реже - боли в поясничной области (р 0,05) (табл. 12).
Суммируя вышеизложенное, можно считать, что клинические проявления пиелонефрита зависят от того, имеет ли место активная фаза острого или обострение хронического процесса, а так же от формы заболевания в активную фазу острого пиелонефрита. Частота таких симптомов, как повышение температуры тела, проявления интоксикации и энурез зависят как от формы пиелонефрита, так и наличия острого или обострения хронического процесса. Различия в частоте дизурических расстройств обусловлены характером, а болей в поясничной области - формой заболевания. Клинические проявления активной фазы острого и обострения хронического пиелонефрита в зависимости от возраста больного представлены в таблице 13.
Как видно из таблицы 13, в активную фазу острого пиелонефрита во всех возрастных группах самым частым симптомом было повышение температуры тела, однако в младших возрастных группах (раннего и дошкольного возраста) частота этого симптома была достоверно больше, чем в группе детей школьного возраста (в обоих случаях р 0,05). Самыми редкими симптомами во всех возрастных группах были пастозность век и энурез, частота данных симптомов в активную фазу острого пиелонефрита не зависела от возраста больного.
Для детей раннего возраста в активную фазу острого пиелонефрита, кроме повышения температуры тела, были характерны так же дизурические расстройства, которые выявлялись у половины больных. Симптомы интоксикации и боли в животе отмечались примерно у пятой части больных данной группы.
У детей дошкольного возраста в активную фазу острого пиелонефрита, так же, как и в предыдущей группе, вторым по частоте симптомом были дизу 95 рические расстройства. Примерно у половины детей данной группы выявлялись симптомы интоксикации, частота которых была достоверно выше, чем у детей раннего возраста (р 0,05). Чуть менее половины детей дошкольного возраста предъявляли жалобы на боли в животе, однако частота данного симптома не имела достоверных различий по сравнению с группой детей раннего возраста (р 0,05). Редким симптомом активной фазы острого пиелонефрита у детей дошкольного возраста были боли в поясничной области.
В группе детей школьного возраста в активную фазу острого пиелонефрита, в отличие от двух предыдущих возрастных групп, такие симптомы, как боли в животе и поясничной области, дизурические расстройства и симптомы интоксикации встречались примерно с одинаковой частотой (несколько менее половины больных). Причем, из таблицы 13 видно, что в данной возрастной группе боли в поясничной области отмечались достоверно чаще (р 0,01), симптомы интоксикации и боли в животе - несколько чаще (в обоих случаях 0,05 р 0,1), повышение температуры тела - достоверно реже, чем в группе детей раннего возраста (р 0,05), а дизурические расстройства - несколько реже по сравнению с детьми дошкольного возраста (0,05 р 0,1).
Как видно из таблицы 13, при обострении хронического пиелонефрита в группе детей раннего возраста наиболее частыми симптомами были повышение температуры тела, проявления интоксикации и дизурические расстройства.
В группе детей дошкольного возраста, также как и в предыдущей группе, наиболее частым симптомом обострения хронического пиелонефрита было повышение температуры тела. Такие симптомы, как боли в поясничной области и энурез выявлялись почти у трети больных, причем, частота их встречаемости была достоверно выше, чем в группе детей раннего возраста (р 0,01). Около трети больных имели проявления интоксикации различной степени выраженности. Боли в животе, пастозность век и дизурия выявлялись реже перечисленных выше симптомов, причем, последний симптом выявлялся несколько реже, чем в группе детей раннего возраста (0,05 р 0,1). У детей школьного возраста при обострении хронического пиелонефрита примерно с одинаковой частотой выявлялись такие симптомы, как боли в животе, поясничной области и повышение температуры тела, причем, первые два симптома отмечались в данной группе достоверно чаще, чем при обострении хронического пиелонефрита у детей раннего возраста. В школьном возрасте достоверно чаще, чем в раннем, выявлялся энурез (р 0,05). В то же время, такие симптомы, как проявления интоксикации при обострении хронического пиелонефрита в данной возрастной группе определялись достоверно реже (р 0,05), а дизурические расстройства - несколько реже (0,05 р 0,1) по сравнению с группой детей раннего возраста. В группе больных школьного возраста при обострении хронического пиелонефрита боли в животе отмечались несколько чаще, а симптомы интоксикации - несколько реже, чем в дошкольном возрасте (в обоих случаях 0,05 р 0,1).
Сравнение клиники в различных возрастных группах в зависимости от того, имела ли место активная фаза острого или обострение хронического пиелонефрита, дало следующие результаты (табл.13). В группе детей раннего возраста не было выявлено достоверных различий в клинических проявлениях активной фазы острого и обострения хронического пиелонефрита. В группе детей дошкольного возраста клинические проявления активной фазы острого значительно отличались от обострения хронического. Так, повышение температуры тела и дизурические расстройства отмечались достоверно чаще (в обоих случаях р 0,01), а энурез - достоверно реже в активную фазу острого пиелонефрита по сравнению с обострением хронического (р 0,05). Кроме того, боли в животе и проявления интоксикации в активную фазу острого пиелонефрита встречались несколько чаще, а боли в поясничной области - несколько реже, чем при обострении хронического (во всех случаях 0,05 р 0,1). В группе детей школьного возраста клиническая симптоматика активной фазы острого и обострения хронического пиелонефрита, так же, как и в группе детей дошкольного возраста, имела существенные различия. Так, в активную фазу острого пиело 97 нефрита, по сравнению с обострением хронического, достоверно чаще выявлялись дизурические расстройства, повышение температуры тела и проявления интоксикации и достоверно реже - энурез (во всех случаях р 0,05).
Т.о., клинические симптомы пиелонефрита неспецифические, зависят от возраста больного и формы заболевания. Нам удалось показать, что клинические проявления пиелонефрита уменьшаются при рецидивах хронического пиелонефрита по сравнению с дебютом болезни.
Роль антиоксидантов в лечении пиелонефрита у детей
Литературные данные свидетельствуют о цитотоксическом действии антибиотиков на клеточные мембраны почек, обусловленном их сродством к положительно заряженным фосфолипидам мембран клеток. В результате такого воздействия активируются процессы перекисного окисления липидов. С другой стороны, в патогенезе пиелонефрита немаловажная роль принадлежит активации системы перекисного окисления липидов. В связи с вышеизложенным представляется важным изучение роли препаратов антиоксидантного действия в комплексной терапии пиелонефрита у детей.
Экспериментальное обоснование применения антиоксидантов в условиях введения гентамицина.
В лечении пиелонефрита широко используется гентамицин, однако его применение может усугубить течение заболевания в силу своего нефротоксиче-ского эффекта. В связи с этим возникает необходимость изучения возможностей коррекции неблагоприятного действия данного препарата на почечную ткань. Одним из механизмов такой коррекции может быть назначение препаратов антиоксидантного действия.
Нами изучено состояние системы перекисного окисления липидов у мышей в условиях введения гентамицина и эффективность антиоксидантов в отношении коррекции нефротоксичности гентамицина (табл.24).
Как видно из табл. 24, в условиях введения гентамицина отмечается достоверный рост всех изучаемых показателей по сравнению с интактными животными. Наибольший рост зафиксирован для МДА плазмы, он составил 122,3% по отношению к исходному уровню. Уровни всех остальных показателей в серии с введением гентамицина повышались не столь значительно: F е-МДА плазмы был выше исходной серии на 40,9%, МДА эритроцитов - на 32,37% и Fe-МДА эритроцитов - на 30,83%. Все различия по сравнению с исходными данными были значимы.
На фоне введения гентамицина одновременно с димефосфоном отмечался достоверный рост по отношению к исходным данным лишь МДА плазмы (р 0,01), однако по отношению к уровню МДА плазмы на фоне изолированного введения гентамицина этот показатель был достоверно ниже (р 0,01). Причем, при использовании димефосфона данный показатель вырос по отношению к исходным данным лишь на 56,97% и был ниже аналогичного показателя в серии с гентамицином на 29,39%. Такие показатели как Fe-МДА плазмы, МДА эритроцитов и Fe-МДА эритроцитов при одновременном введении гентамицина с димефосфоном практически не отличались от исходного уровня и были достоверно ниже, чем при изолированном применении гентамицина. Использование одновременно с гентамицином природного антиоксиданта а-токоферола не сдерживало роста изучаемых показателей. Уровень всех четырех показателей был достоверно выше по отношению к исходным данным и практически не отличался от таковых при изолированном введении гентамицина.
Сравнение уровней изучаемых показателей на фоне введения димефосфона и а-токоферола показало, что при применении первого из них уровни всех изучаемых показателей были достоверно ниже, чем при использовании второго (табл.24). При введении гентамицина с а-токоферолом МДА плазмы превышал аналогичный показатель, достигаемый после введения гентамицина с димефосфоном на 35,28%), Fe-МДА плазмы - на 58,54%), МДА эритроцитов - на 59,19% и Fe-МДА эритроцитов - на 36,69%.
Из табл.25 видно, что введение гентамицина приводит к достоверному изменению исходных уровней как МДА ткани почки (р 0,001), так и МДА мочи (р 0,05). Причем, если уровень МДА ткани почек вырос по сравнению с ис 144 ходным на 34,38%, то уровень МДА мочи снизился на 33,79%. Возможно, снижение уровня МДА мочи обусловлено ухудшением функций почек в условиях токсического повреждения паренхимы гентамицином. Уровень Fe-МДА ткани почки и Fe-МДА мочи в серии с введением гентамицина практически не отличался от аналогичных показателей у интактных животных.
В серии с одновременным введением гентамицина с димефосфоном уровень МДА ткани почек не только не увеличивается, но отмечается достоверное его снижение как по отношению к исходному уровню (р 0,01), так и к уровню в серии с гентамицином (р 0,001). МДА ткани почек на фоне введения гентамицина с димефосфоном снизился по отношению к исходному уровню на 25,89% и был ниже аналогичного показателя в серии с гентамицином на 44,85%. Такие показатели как Fe-МДА ткани почки и МДА мочи в серии с одновременным введением гентамицина и димефосфона практически не отличались от аналогичных показателей в исходной серии и в серии с гентамицином (табл.25).
В серии опытов с одновременным введением гентамицина и а-токоферола уровень МДА ткани почки, Fe-МДА ткани почки и МДА мочи практически не отличались от исходных показателей, а уровень Fe-МДА мочи стал достоверно ниже (табл.25), степень его снижения составила 28,61%. По сравнению с изолированным введением гентамицина при использовании а-токоферола уровни МДА ткани почек и Fe-МДА мочи были достоверно ниже (в обоих случаях р 0,01), а МДА мочи - достоверно выше (р 0,01). Степень снижения МДА ткани почек в серии с гентамицином и а-токоферолом по сравнению с введением только гентамицина составила 29,33%, степень снижения Fe-МДА мочи - 23,04%, а степень повышения МДА мочи - 87,34%.
Сравнение серий с использованием димефосфона и а-токоферола показало, что при применении димефосфона уровни МДА мочи и Fe-МДА мочи были достоверно ниже, чем на фоне применения а-токоферола. МДА мочи в первом случае был ниже на 31,76%, а Fe-МДА мочи - на 24,76%о, чем во втором. Такие показатели как МДА ткани почки и Fe-МДА ткани почки хотя и были ниже при использовании димефосфона по сравнению с а-токоферолом, однако различия недостоверны (табл.25).
Изучение влияния антиоксидантов на активность каталазы в условиях введения гентамицина дало следующие результаты (табл. 26).
Особенности пиелонефрита у детей со сморщиванием почек
Группу со сморщиванием почек составили 46 детей в возрасте от 5 до 18 лет. Девочки составили 76,09%, мальчики - 23,91%. На момент дебюта пиелонефрита дети раннего возраста составили 64,44%, дошкольного - 24,45%, школьного - 11,11%. В группе без сморщивания почек детей раннего возраста было достоверно меньше (39,31%, р 0,01). Средний возраст на момент дебюта пиелонефрита с исходом в сморщивание почек составил 2,87±0,35 года, в то время как в группе детей с пиелонефритом без сморщивания данный показатель был достоверно выше и составил 4,05±0,27 года (р 0,05). По данным M.Zaki с соавт. (2003), сморщивание почек чаще регистрируется в возрасте до 5 лет, а S.Cho с соавт. (2002) считают, что сморщивание почек формируется у детей с дебютом пиелонефрита в раннем возрасте.
Более чем у половины детей (67,39%) уже при первом обследовании был диагностирован хронический пиелонефрит, что свидетельствует о поздней диагностике заболевания в этой группе больных.
В большинстве случаев в дебюте заболевания был диагностирован вторичный пиелонефрит (85,78%), первичная форма заболевания при первом обследовании была выявлена у 15,22%. Вторичный пиелонефрит развивался на фоне: удвоения почек (2,17%), гидронефроза (2,17%), поликистоза (2,17%), ПМР (43,48%о), оксалурии (6,52%), нейрогенного мочевого пузыря (23,91%), сочетанной патологии (17,95%). ПМР был двухсторонним в 57,14% случаев, левосторонним - у 14,29%, правосторонним - у 28,57%, 4 степени - у 50%, 3 степени - у 35,71%, 2 степени - у 14,29%. НМЛ в большинстве случаев был гиперрефлекторным (77,78%).
При рецидиве пиелонефрита обследование больных с диагнозом первичного пиелонефрита в дебюте заболевания выявило ПМР (6 человек) и гидро-нефротическую трансформацию почек (1 человек). Среди детей с диагнозом пиелонефрита в сочетании с нейрогенной дисфункции мочевого пузыря в дальнейшем был выявлен ПМР у 6 детей, стриктура мочеточника - у 2 детей, ме-гауретер - у 1 ребенка и у 2 детей диагноз не изменился. В группе детей в дебюте с диагнозом пиелонефрита и гипероксалурией в дальнейшем ПМР диагностирован у 2 детей, гидронефроз и удвоение почек - по 1 ребенку, у 1 ребенка в динамике была диагностирована мочекаменная болезнь. Таким образом, структура пиелонефрита с исходом в сморщивание почек выглядела в итоге следующим образом. Все дети имели вторичные формы заболевания. ПМР диагностирован у 73,91%), гидронефроз - у 8,69%, удвоение почек и нейрогенная дисфункция мочевого пузыря - по 4,34%, поликистоз почек, стриктура мочеточника, мегауретер и мочекаменная болезнь - по 2,17%.
Изучение анамнеза пиелонефрита у детей с исходом в сморщивание почек в дебюте заболевания без нарушений уродинамики или врожденных аномалий почек показало, что у ребенка с гипероксалурией диагноз пиелонефрита был выставлен впервые и начато лечение в возрасте 5 лет, хотя лейкоцитурия и бактериурия периодически определялись с возраста 2 мес. Этиологическим фактором выступали синегнойная палочка или клебсиелла. Концентрационная и фильтрационная функции почек были снижены при каждом обострении и не восстанавливались в период ремиссии пиелонефрита. До момента сморщивания почек число обострений в год составляло от 4 до 9. Сморщивание почек диагностировано через 7 лет от момента первой регистрации патологии в анализах мочи и через 2 года от момента установления диагноза пиелонефрита.
Анализ течения пиелонефрита у детей на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря с исходом в сморщивание почек дал следующие результаты. Больная Б., дебют пиелонефрита пришелся на возраст 3 года, из мочи высевалась клебсиелла, лечение начато своевременно. При каждом обострении заболевания регистрировалось снижение как концентрационной, так и фильтрационной способности почек. Обследование в стадию ремиссии выявило сохраняющиеся нарушения обеих функций почек, а так же снижение канальцевых функций почек на изотопных ренограммах. Частота рецидивов составляла 4-5 в год, лечение рецидивов проводилось эпизодически. Сморщивание почек диагностировано через 9 лет с момента дебюта пиелонефрита.
Больная С, пиелонефрит дебютировал в возрасте 6 мес, лечение начато спустя 4 недели от момента манифестации заболевания, из мочи высевалась кишечная палочка. Уже в дебюте диагностировано снижение фильтрационной функций почек при сохранной функции концентрирования, однако по мере ре-цидивирования пиелонефрита удельный вес мочи снижался до степени гипо-стенурии, прогрессировало также и падение скорости КФ с 73,0 мл/мин до 56,2 мл/мин. В фазу ремиссии лишь в течение первых трех лет от дебюта пиелонефрита концентрационная функция почек восстанавливалась до нормальных цифр, в последующие годы в стадию ремиссии отмечалось снижение обеих функций почек, а также изменения на изотопных ренограммах, свидетельствующие о стойком нарушении канальцевых функций.
Таким образом, уже при первом обследовании более чем у половины детей диагностирован хронический пиелонефрит, преобладали вторичные формы заболевания. В дальнейшем у всех детей диагностирован вторичный пиелонеф 196 рит, чаще всего на фоне ПМР. Лишь у 6,51% детей со сморщиванием почек не было выявлено нарушений уродинамики или врожденных аномалий. M.P.Lavocat с соавт. (1997) и M.Zaki с соавт. (2003) так же свидетельствуют о возможности сморщивания почек при отсутствии указанных причин. F.Bruder с соавт. (2003) показали, что у 6% детей, перенесших атаку острого пиелонефрита без ПМР имеются рубцовые изменения на динамической сцинтиграфии. У детей без нарушений уродинамики и врожденных почечных аномалий в анамнезе выявлялись поздняя диагностика заболевания, позднее начало лечения (иногда с опозданием на несколько лет), частые рецидивы пиелонефрита, по поводу которых ребенок не всегда получал лечение, заболевание дебютировало в раннем возрасте. Все указанные факторы в литературе признаются риск-факторами сморщивания почек (Cho S. et. al., 2002; Van der Voort J. et. al., 1997).
Пиелонефрит, закончившийся сморщиванием почек, был диагностирован на основании жалоб у 34,78%, после ОРВИ у 36,96%, при проведении профилактических осмотров у 28,26% детей. На фоне ОРВИ у 64,71% детей появились жалобы, позволившие заподозрить пиелонефрит, у 35,29% заболевание было заподозрено на основании патологических изменений в анализах мочи. В контрольной группе пиелонефрит в большинстве случаев (60%) был диагностирован на основании жалоб больного и лишь в 15% - при профилактических осмотрах. Таким образом, у детей со сморщиванием почек в дебюте пиелонефрита чаще, чем в контрольной группе отсутствует клиническая симптоматика, позволяющая своевременно диагностировать почечную патологию.
В дебюте пиелонефрита ведущими жалобами были дизурические расстройства в виде частых или редких болезненных мочеиспусканий (у 77,5% детей), боли в животе (60%) и энурез (40%). Значительно реже встречались такие жалобы как боли в поясничной области (22,5%), повышение температуры тела (5%). Жалобы отсутствовали у 13,04% детей. При последующих обострениях пиелонефрита число детей, не предъявляющих жалоб, увеличилось до 42,22%. Несколько изменилась структура и частота встречаемости отдельных жалоб.
Так, наиболее часто выявлялись жалобы на энурез (57,69%) и дизурические расстройства (53,85%). Вдвое реже, чем в дебюте заболевания, выявлялись жалобы на боли в животе (30,8%). Примерно с той же частотой встречались жалобы на боли в поясничной области (23,08%). Значительно увеличилось число детей с повышением температуры тела (19,23%). После выявления сморщивания почек вновь увеличилось число детей, не предъявляющих жалоб при обострении пиелонефрита (47,83%). В структуре жалоб, так же как и при рецидивах пиелонефрита, преобладали энурез (60%) и дизурические расстройства (56%), боли в животе (28%). Лишь 8% детей отмечали наличие фебрильной температуры тела и 4% - пастозность век по утрам и боли в поясничной области. Таким образом, уменьшение частоты встречаемости и выраженности клинических симптомов по мере прогрессирования пиелонефрита свидетельствует о переходе заболевания в латентную стадию течения.
Исследование микробного спектра мочи показало, что в дебюте заболевания почти у половины больных детей бактерии не выделены (54,5%). Среди детей, у которых бактерии были выделены, чаще встречаются E.coli (50%) и патогенный энтерококк (25%). Кроме того, высевались такие микроорганизмы как цитробактер (15%), клебсиелла и стафилококк (по 5%). При последующих обострениях число детей с отрицательным бакпосевом увеличилось до 72,22% к последнему обострению. Среди выделенных бактерий, так же как и при первом обострении, чаще встречалась E.coli (частота ее высева колебалась от 40% до 63,64%). Кроме того, микробный спектр мочи был представлен стафилококком (9,1% - 20%), по одному случаю синегнойной палочки и цитробактера. Таким образом, по мере прогрессирования пиелонефрита микробный спектр мочи существенно не изменялся, преобладающим возбудителем заболевания была кишечная палочка.
