Введение к работе
Актуальность проблемы. Вовлечение в патологический процесс стролуодспального отдела желудочно-кишечного тракта отмечается при ют их инфекционных и непнфекцпонных заболеваниях (В.В.Берсж-мї, П.С.Мошнч, 1990; П.Я.Григорьев, Э.П.Яконснко, 1990; A.M.Зап-'дпои, 1994, 1993; Л.А.Звягин, 1994; Л.А.Исасва, 1991; Г.Н.Кнрссва, П.Узлунова, 1994, Rives J.J., 1988). В ряде случаен соответствующая імптоматика проянлиетсн настолько ярко, что на некоторое время ого-шгаст на втором план проявления основного заболевания. Если даже : отмечается наличие столь выраженных явления гастродуоденита п гзгар того или иного заболевания, то и дальнейшем, по мерс ослаблс-ія признаков основного заболевания, соответствующие симптомы мо-т возникать или даже усиливаться, сохраняясь длительное время в пе-іодс рсконв;иіссцснсіпі (И.И.Гончарнк, 1994; Г.Панчсв, А.Раднвеска, Шг, C.Lenocits, C.C.Roy, W.VaillancoiiH ct al., 1989).
Инфекционный процесе при вирусных гепатитах нередко начнется симптомами поражения гастродуодсиалыюго отдела пнщева-итсльного тракта. Вовлечение в патологическим процесс желудка и існадцлтиисретноіі кишки рядом авторов отмечено при гепатите А и (Е.П.Бабаджаян, 1991; Н.И.Нисснич, 198 I; О.С.Махмудов, М.Ш.Ша-іров, Б.А.Казыроп, 1987; Н.В.Дунаев, Е.В.Дунаева, Л.С.Бычкова и и., 1980; Л.А.Серебрпна, М.А.Луговекая, В.Е.Дриза, 1988, 1989; E.Qu-itcro, J.1.Bomb, J.M.Pique ct al., 1988). По мерс стихания основного іболеванпя, вызванного вирусами гепатита An В, признаки гастро-/оденита у многих детей ослабевают, либо полностью исчезают, что Зычно сопровождается элиминацией возбудителя п клиническим оздоровлением. Однако у части дстеіі клиническая картина гастро-уоденнта сохраняется или даже усиливается, несмотря на положи-хтьную динамику основного заболевания и элиминацию возбудите-я, в силу чего это может быть ядром и так называемого «постгепатпт-ого синдрома». Возникает довольно парадоксальная ситуация. С одой стороны, происходит раннее пли полное исчезновение возбудите-я (например, при гепатите А) и, с другой стороны, формирование ютродуодсналыюй патологии плп «постгепатптного синдрома». С чем го связано? Возможно, это является результатом наслоившемся ус-овно-патогенной флоры, которая реализуется по причине снижения ровня иммунном защиты организма ребенка при вирусных гепатитах.
Нельзя также исключить значения нарушении биоценоза кишеч-нка, возникшего в процессе основного заболевания. Хотя систсматп-ированных данных о состоянии биоценоза кишечника у детей при мрусмых гепатитах памп не обнаружено, тем не менее данным факт тріщать нет основания (В.А.Знамснскпіі, 1983; ПІ.У.Амугаджндова,
?
1987; А.И.Кортсн, 1988; Р.Л.Макось, 1988; О.В.Наумова, Т.И.Хабазо-ва, 1988; М.В.Панчишина, С.Ф.Олейник, 1983; О.В.Наумона, Ю.П.Фс-дянин, 1993).
Наконец, воспалительный процесс и гастродуоденалыюм отделе пищеварительного тракта может поддерживаться за счет самого возбудителя, элиминация которого по той или иной причине задерживается на неопределенное время (при хронических гепатитах).
Из изложенного вытекает, что поражение гастродуодснального отдела пищеварительного тракта не столь уж редкое явление при некоторых заболеваниях и поэтому возникает необходимость определения вероятности развития данной патологии при этиологически разнородных вирусных гепатитах у детей, установить, как длительно она сохраняется, каковы ее клинические, морфологические особенности, имеет ли значение в се развитии нарушение иммунного статуса и биоценоза кишечника. Возникает также необходимость в разработке корригирующей терапии на различных стадиях инфекционного процесса.
В настоящее время не решены вопросы долечивания детей с гас-тродуоденальноіі патологией, возникшей и ходе инфекционного процесса при гепатитах А, В и С, ибо существующие методы реабилитации не учитывают характер поражения желудка и двенадцатиперстной кишки.
Цель исследования: Определить вероятность поражения гастродуодснального отдела пищеварительного тракта при гепатитах А, В и С на различных стадиях инфекционного процесса, дать клнннко-эн-доскопическую и гистологическую характеристику гастродуоденитов, изучить значение нарушений в иммунной системе я биоценозе кишечника и на основании полученных данных разработать комплекс лечебных мероприятии для детей, переболевших гепатитом А или В, а также больных хроническим гепатитом.
Задачи исследования:
-
Выявить частоту гастродуоденитов у детей, переболевших гепатитом А или гепатитом В, и больных хроническим гепатитом.
-
Дать клиническую, эндоскопическую и гистологическую оценку указанных гастродуоденитов.
-
Определить состав микрофлоры толстой кишки у детей, переболевших гепатитом А или В, а также больных хроническим гепатитом.
-
Исследовать иммунный статус детей, у которых сформировался гастродуоденнт.
-
Определить значение хсликобактсра в развитии гастродуоденитов у детей с острым и хроническим вирусном гепатитом.
ft. Изучить катамиез детей, у которых шірусішіі гепатит ослож-ілся гастродуодепптом.
7. Разработать систему лечебных мероприятии и отношении де-й, у которых острым или хроническим шірусньи'і гепатит протекал і? ічстаним с гастродуодепптом.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Вирусы гепатитов А, В и С рассматриваются и качестве этпо-ничеекп значимых факторов рюнптия гастродуоденмтов удстсіі.
-
Иммунологические расстройства являются важной предпо-ілкоіі формировании дпебактерпоза кишечника, наслоения или актации условно-патогенной флоры.
-
Нарушение биоценоза кишечника является важным фактові возникновения, течения и исходов гастродуоденнтон при вирусах гепатитах.
-
Хсликобактсриознаи инфекция в силу расетроііств в системе .шумной защиты принимает затяжной характер п усугубляет течение стродуоденптов.
-
Всех детей, переболевших гепатитом Л или гепатитом В, на-шунс выписки из стационара необходимо дополнительно обеледо-пьс целью выявления гастродуодснальноіі патологии, дисбактерно-
кпшечника и хелпкобактерпозной инфекции.
G. При лечении дстсіі с гастродуодепптом, развившимся после :рснесснного вирусного гематита, патогенетически обоснованным яв-іется назначение иммунокорректоров, биопрепаратов, антацпдов н жолакивающпх средств, рспарантов слизистой оболочки, а при нашим хелпкобактерпозной инфекции дополнительно антихслпкобак-риозных препаратов.
7. Комплексная терапия хронического гепатита В и С должна ормироваться с учетом наличия и особенностей гастродуоденпта.
Научная новизна:
Впервые установлено, что у 20,6% детей при гепатитах Л и В сражается гастродуодснальный отдел пищеварительного тракта, со-
встетвуюидая симптоматика и эндоскопические изменении в ряде іучаев сохраняются в периоде реконвалесцепцпи, составляя ядро так гл.таемого «посі гепатитного синдрома». При хроническом гепатите
п С признаки гастродуоденпта обнаруживаются в 90-95% случаев, становлено, что в основе развития гастродуоденпта лежит вторичная ммупная недостаточность, которая реализуется в виде расетроііств юцепоза кишечника, наслоении или активации условно-патогенной лоры, присоединения пли активации хелпкобактерпозной инфекции, оражемпе гастродуодспального отдела чаше всего носит полнэтио-
логический характер, а возбудитель основного заболевания (вирус ic-патита А или В) служит пусковым агентом, в дальнейшем при остром течении болезни роль его падает пли полностью исчезает ввиду элиминации вируса из организма, а этнологическое значение приобретают дисбактериоз кишечника и условно-патогенная флора. Впервые установлено, что вирусы гепатита А, В и С являются значимыми факторами формирования гастродуодсналі.ной патологии у детей. В работе доказана возможность устранения или сущсстпснного ослабления неблагоприятного воздействия нарушенного биоценоза кишечника и хеликобактера пилори нагастродуодснальный отдел желудочно-кишечного тракта путем включения в комплексную терапию биопрепаратов, антихелпкобактерпозных средств, обволакивающих средств, антаци-дов, репарантов. Теоретическая значимость исследования состоит и расшифровке этиологических факторов формирования гастродуодснальной патологии у детей, переболевших гепатитами А или В, больных хроническим гепатитом В или С.
Практическая значимость:
Выяснение характера и частоты воспалительно-деструктивных изменений гастродуодснального отдела пищеварительного тракта у детей при гепатитах А, В и С определение роли нарушений биоценоза кишечника, хеликобактера пилори и вторичной иммунной недостаточности в их развитии. Обоснование Необходимости комплексного обследования детей, переболевших гепатитами А и В, с использованием тестов для оценки иммунного статуса, состава микрофлоры толстой кишки, наличия хеликобактернозной инфекции и ззофагогастро-дуоденоскоппи. Обоснование необходимости обследования гастродуодснальной зоны у детей с хроническим вирусным гепатитом. В период реконвалесценції)! с целью профилактики формирования хронической гастродуодснальной патологии рекомендуется всех детей ставить на диспансерный учет и проводить целенаправленную реабилитационную терапию, формируя ее с учетом особенностей каждого пациента и контролируя се эффективность с использованием клинических, биохимических, эндоскопических данных, а также с учетом состава микрофлоры толстого кишечника п иммунного статуса пациентов, наличия хеликобактера. Впервые показана необходимость коррекции лечения больных хроническим гепатитом В и С с учетом сопутствующего гастродуодснита.
Апробация работы.
Материалы работы доложены на научно-практических конференциях 1994, 1995, 1996 гг., на конференции молодых ученых в 1994, 1995 гг., на научно-практической конференции в г.Кирове в 1994 г., на конференции в г.Омске в 1995 г., на 23 научной сессии (і
іучно-нсслсдоватсльского центрального института гастроэнтеро-)!тіи и г.Москве и 1996 г., на совместном заседании кафедр детс-IX инфекции, факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии, Нфобиолопш и иммунологии, детских болезней лечебного фа-'льтста ВГМА в 1996 г.
Внедрение результатов работы п практику.
ПрПМСНЯСМЫЙ СПОСоб ЛСЧСІ1ІІЯ ГаСТрОДуОДСНПТОН ПРИ ОСТ|ЮМ II
юнпческом гепатите внедрен в практику лечебных учреждений г.Во-)нежа, Липецка, Саратова, Омска, а также и учебный процесс на іфсдрах Во|юнежскоіі государственной медицинской академии, Саровского медицинского университета.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 8 центральной печати и 2 монографии. Оформлено 3 рацпредложения.
Объем и структура диссертации
Материалы [заботы изложены на 300 страницах машинописного кета и включают введение, 8 глав, заключение, выводы, рекоменда-Н1 для практического здравоохранения п библиографический указать, содержащий 233 отечественных и 190 иностранных источником, пссертацпя иллюстрирована 75 таблицами п 34 рисунками.
