Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации
1.1. Эпидемиологическая, морфологическая, клинико-функциональная характеристика перинатальных нефропатий. 15-19
1.2. Состояния перинатального периода, их роль в развитии неонатальных нефропатий . 19-30
1.3. Морфо-функциональные особенности почек плода. 30-32
1.4. Функциональные особенности почек новорожденных (доношенных, недоношенных с ППЦНС) 32-39
1.5. Роль инфекции в развитии нефропатий у детей раннего возраста 39-43
1.6. Семиотика и эволютивные формы нефропатий новорожденных. 43-50
1.7. Морфологическое исследование почек у плодов и новорожденных. 50-55
1.8. Инструментальные исследования (УЗИ с допплерографией) в диагностике нефропатий у новорожденных и детей раннего возраста. 55-60
Глава 2. Материалы и методы
2.1. Эпидемиологические методы. 61-63
2.2 Общая характеристика обследованных детей. 63-73
Глава 3. Эпидемиология заболеваний почек и МВС у детей
3.1. Динамика заболеваемости и распространенности заболеваний МВС у детей региона 74-89
3.2. Оценка частоты рождения детей с ВПР в регионе 90-97
Глава 4. Состояние органов мочевой системы у детей раннего возраста (результаты скринингового обследования) 98-111
Глава 5. Патоморфология почек у плодов и новорожденных перенесших гипоксию 112
5.1. Морфологическое исследование почек плодов и новорожденных. 117-122
5.2. Патогистологические изменения в почках плодов и новорожденных при перенесенной гипоксии тяжелой степени. 122-128
5.3. Гистологическое исследование плаценты при гипоксии плода 128-133
Глава 6. Объем клинических наблюдений. Характеристика перинатальных повреждений органов мочевыделения, их эволютивные формы .
6.1. Проявления нефропатий у новорожденных детей (этап реанимационной помощи) 134-144
6.2. Клиническое состояние новорожденных с ППЦНС и проявлениями нефропатий, находящихся на лечении на втором этапе (вторая группа) 145-161
6.2.1. Клиническая характеристика новорожденных второго этапа ведения с ОПН. 162-165
6.2.2. Особенности клинического состояния новорожденных с ИМВП. 165-168
6.2.3. Клиническая характеристика новорожденных с интерстициальным нефритом 168-171
6.2.4. Клинические проявления у детей с метаболической нефропатией. 171-173
6.2.5. Клинические проявления у детей с гипоксической нефропатией 173-176
6.3. Результаты с лабораторно-инструментальных исследований детей с ППЦНС и проявлениями нефропатий, получавших лечение на втором этапе. 176-177
6.3.1. Результаты исследования общего анализа мочи у новорожденных с нефропатией. 177-179
6.3.2. Результаты исследования периферической крови и тромбоэластограммы у детей 180-182
6.3.3. Особенности кислотно-основного состояния и газов крови детей с нефропатиями 182-185
6.3.4. Показатели биохимического статуса у детей с нефропатиями 185-190
6.3.5. Показатели инструментального обследования новорожденных (вторая группа) 190-205
6.3.6. Результаты изучения функции почек при помощи динамической сцинтиграфии крови 205-206
6.3.7. Электрокардиографические показатели у детей второй группы 206-209
6.3.8. Данные бактериологического, вирусологического обследования и показатели иммунологического статуса 209-213
6.3.9. Показатели ЛДГ и р2-микроглобулинов 213-214
6.4. Характеристика нефропатий у детей третей группы 215-226
6.5. Результаты катамнестического наблюдения и обследования детей перенесших патологию органов мочевой системы в неонатальном периоде 226
6.5.1. Результаты отдаленного наблюдения детей, перенесших инфекционно-воспалительные заболевания МВП в периоде новорожденное 226-235
6.5.2. Результаты обследования детей, перенесших ОПН в периоде новорожденное 236-243
6.5.3. Отдаленные результаты наблюдения детей, перенесших гипоксическую нефропатию в периоде новорожденное 243-251
6.5.4. Данные катамнестического наблюдения детей, перенесших интерстициальный нефрит в неонатальном периоде 251-255
6.5.5. Результаты обследования детей, перенесших метаболическую нефропатию в неонатальном периоде 255-258
6.6. Оценка состояния ОМС у детей 6 лет с ППЦНС в анамнезе 258-278
6.7. Лечение неоиатальной нефропатии и ее эволютивных форм 278-280
6.7.1. Общая характеристика тизоля 280-282
6.7.2. Протокол исследования 283-286
Обсуждение полученных результатов 287-299
Выводы 300-302
Приложения 304-307
Указатель литературы 308-344
- Состояния перинатального периода, их роль в развитии неонатальных нефропатий
- Оценка частоты рождения детей с ВПР в регионе
- Показатели биохимического статуса у детей с нефропатиями
- Протокол исследования
Состояния перинатального периода, их роль в развитии неонатальных нефропатий
В литературе последних лет возрос интерес к проблемам неонатальной нефрологии [17,252,369,385]. Это обусловлено интенсивно развивающейся в настоящее время концепцией о тесной связи внутренней патологии человека с неблагополучием в анте-, интра- и постнатальном периоде развития организма. Подчеркивается роль в патогенезе хронических заболеваний антенатальных морфологических и функциональных повреждений тканей и органов [142,287,541,87]. Полагают, что одним из главных повреждающих факторов, негативно влияющих на все органы является гипоксия плода и новорожденного [274,204]. При этом доказано, что функциональные нарушения, сформированные антенатально, могут манифестировать не только в неонатальном периоде, но и спустя годы и десятилетия, что важно при переоценке патогенеза многих заболеваний зрелого возраста [226,241,448].
Пересмотр в 1995 г. концепции живорожденного ребенка, введение алгоритма реанимационных мероприятий на уровне родильного зала, позволило снизить показатели перинатальной и ранней неонатальной смертности в России, сохранить для жизни многих детей. Но при этом возникла проблема ухудшения показателей здоровья новорожденных и роста их заболеваемости.
Развитие критических состояний (асфиксия в родах, мекониальная аспирация, СДР, гипогликемия, гипокальциемия, метаболический ацидоз и др.) свойственно новорожденным от женщин с высокой степенью риска, недоношенным и имеющим СЗВРП. Именно у этих детей [118] высока частота малых аномалий: у 32,4% детей наблюдается их по 4 и более. Наличие врожденных пороков развития регистрируется у 11,2% выживших детей и почти у 30% умерших, хромосомных болезней - у 7,4%, т.е. более, чем в 10 раз выше, чем в целом у новорожденных. Все перечисленное представляет угрозу жизни, а в последующем вносит существенный вклад в развитие хронических форм патологии и детской инвалидности [370,393,473].
В структуре заболеваемости новорожденных первое место, как и в предыдущие годы, занимает внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах.
Так, по данным Н.В.Бухановской и Н.Г.Латюк (1996), хроническая фетоплацентарная недостаточность выявляется у 93,7% беременных. А хронической внутриутробной гипоксией страдают 62,5% плодов.
До настоящего времени асфикция и гипоксически-травматические поражения мозга остаются ведущей причиной смерти детей в перинатальном периоде. Они относятся к одному из наиболее частых и тяжелых поражений новорожденных [49,475].
У младенцев, перенесших перинатальную гипоксию, выявляются нарушения мозгового кровотока [6,15,158,159,355,382].
Работами Прахова А.В. (1998) доказано наличие перинатальных повреждений миокарда, проводящей системы сердца и коронарных сосудов, в основе которых лежит постгипоксическая ишемия миокарда (ПИМ). Она, в большинстве случаев, протекает субклинически и только у части детей проявляется в виде симптомов острой сердечной недостаточности, которые нередко скрываются за клиникой тяжелых перинатальных повреждений центральной нервной системы. Несмотря на то, что неонатальная ПИМ не приводит к грубым структурным изменениям в сердце, она может существенно снижать контрактильную и насосную функции сердца, усугубляя постишемические повреждения ЦНС и других органов [48,194].
В условиях нарастающего дефицита кислорода происходит перераспределение (централизация) кровообращения с преимущественным кровоснабжением жизненно важных органов, таких, как головной мозг и сердце, и снижением оксигенации пищеварительной системы кожи, мышц, а также почек [7,29,31,274].
О влиянии патологических состояний перинатального периода на функцию почек указывает в своих исследованиях Маковецкая Г.А. и соавт., 2002; Таболин В.А. и соавт., 1996; [383]. Дементьев А.А., 1998 в своих исследованиях проводит параллелизм между нарушением функции почек и СЗВРП, составляющим в структуре перинатальной патологии 132,4%0. При этом отмечается его неуклонный погодовой рост.
Так, частота встречаемости ЗВРП среди новорожденных в 1995 г. составляла 25%, в 1996 - 30,5, в 1999 возросла до 37,9% (по данным отчетов г.Екатеринбурга). Подобная тенденция свидетельствует не только о медицинских, но в значительной степени и социальных, экологгческих проблемах региона.
Из числа новорожденных (как доношенных, так и недоношенных) с гипотрофическим вариантом СЗВР первая степень тяжести регистрируется у 20% детей, вторая степень у 56% и третья степень - 24% [116]. Данную группу пациентов отличает морфо-функциональная незрелость различных органов и систем (в том числе ОМС), нарушение постнатальной адаптации, склонность к переохлаждению и гипогликемии, длительная транзиторная желтуха, инфекционные заболевания перинатального периода. Перечисленное служит показанием к интенсивной терапии с максимальным назначением медикаментозных средств. Все приведенные факторы, в свою очередь, оказывают повреждающее воздействие на незрелую почку [52,25,371,469].
Рассматривая причинно значимую связь заболеваемости новорожденных и факторов, ее обусловливающих, стоит согласиться с высказыванием Н.П.Шабалова (2002) о том, что роды являются причиной родового стресса, травмирующим фактором, а часто и причиной родовой травмы, сопутствующей асфиксии, СДР и т.д. Все эти процессы протекают на фоне перехода ребенка из состояния невесомости в гравитацию, из температурного комфорта в температуру внешней среды, из стерильного в норме окружения - в микробное. Таким образом, в патогенезе интра- и ранних неонатальных повреждений присутствуют элементы родового стресса, усиленные гипоксией, последствиями травмы и механизмами адаптации всех систем к внеутробной жизни. Реализация адаптивных процессов обеспечивается активацией симпатико-андреналовой системы и гормонами [311].
Стрессовый тип секреции гормонов характеризуется повышением содержания в крови АКТГ, СТГ, ТТГ, соматомединов, ренина, вазопрессина.
После рождения детский организм, развивавшийся антенатально в условиях гестоза [322], сохраняет свое сформировавшееся на уровне плода свойство - отвечать на воздействие максимальными реакциями. Это наглядно проявляется значительно более высокой по сравнению с детьми здоровых матерей активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы. О состоянии вегетативной нервной системы авторы судили по величине симпато-парасимпатического коэффициента, рассчитанного по показателям электрического сопротивления кожи, измеренным в области реактивных электропроводных точек по методу Риодорака (при гестозах показатель превышал нормативный на 16%), а также по данным кардиоинтервалографии, свидетельствующей о максимальной во это время централизации регуляции сердечного ритма [253,256]. Показатель Дх был ниже, чем в контрольной группе на 24%, АМ0 и индекс напряжения выше на 30 и 89% соответственно.
Высказанное положение наглядно подтверждается характером нейро-эндокринных реакций детского организма на переход в новую среду обитания [56,107,355]. Уровень адаптивных гормонов в первые сутки жизни (сроки максимальной активации изучаемой системы) у детей, родившихся от матерей из группы с гестозом значительно превышает показатели детей здоровых матерей. В наибольшей степени это касается СТГ гипофиза, свободных форм кортикостероидов и предшественников катехоламинов, вазопрессина [490].
Известно, что вазопрессин способен стимулировать эндотелиоциты к синтезу фактора активации тромбоцитов и к выбросу фактора Виллебранда. G. Fahnensfick et all (1995) рассматривают данные показатели как возможные маркеры острою и хронического антенатального стресса. Иницирующие факторы - инфекция, травма, гипоксия (ишемия) - запускают «системное воспаление» [16,235,246,356,387]. Перечисленные воздействия переводят полиморфно-ядерные нуклеары, базофилы, гранулоциты и эндотелиоциты в состояние "кислородного взрыва" [358,524]. Результатом данной трансформации является мощный хаотический выброс клетками различных медиаторов, в т.ч. цитокинов ("цитокиновый шторм") [471,496].
S.Heinze, V.Sitka ( 998), Г.Д. Нураденова (1999) и др. доказали участие цитокинов в повреждении различных органов и прежде всего нервной системы у новорожденных и детей первых месяцев жизни. "Цитокиновая сеть" -включает спектр регуляторных и эффекторных продуктов клеток (моноцитов, эндотелиоцитов, лимфоцитов). Это опосредованная воспалительная реакция, выполняющая важную роль в каскаде процессов, приводящих к гипоксически-ишемическому повреждению паренхиматозных органов.
Оценка частоты рождения детей с ВПР в регионе
Вопросы эпидемиологии врожденных пороков развития (ВПР) приобрели за последнее время большое значение, что связано с увеличением удельного веса ВПР в структуре детской заболеваемости и смертности, а также с попытками использовать данные по частоте ВПР для оценки интенсивности мутационного процесса [62,125,318].
С 1996 года на территории Свердловской области и города Екатеринбурга осуществляется программа генетического мониторинга. В ходе нашего исследования использовалась методика, отвечающая критериям Европейского регистра:
1) проводилось исследование в ограниченных популяциях (учет детей с ВПР, родители которых проживают на указанных территориях),
2) учет 19 нозологических форм ВПР согласно стандартной номенклатуре классификаций болезней Британской педиатрической ассоциации;
3) анализ документации медицинских учреждений, в которых имеются сведения о ребенке с ВПР;
4) проведен анализ первичной документации женщин с ВПР плода, наблюдающихся на базе Областного медико-генетического центра в 1994-1999 годах;
5) проанализированы истории болезней детей, подвергшихся нефрэктомии, и истории болезней 35 пациентов с аплазией почки.
Так, при проведении обследования беременных, проживающих на территории Свердловской области, выявлены следующие данные (табл. 3.2.1):
Проведенная поименная регистрация детей с ВПР в каждом медицинском учреждении и их последующее сопоставление исключили ложноположительные диагнозы, у части пациентов диагноз был верифицирован паталаго-анатомически. Данные по структуре ВПР представлены в табл. 3.2.2, 3.3.3, 3.2.4.
Как это вытекает из представленных данных, в Свердловской области аномалии развития почек и мочевыводящих путей занимают второе место, а в городе Екатеринбурге - третье место среди врожденных пороков различных органов и систем и составляют от 30 до 50% всех аномалий.
Из приведенных показателей видна тенденция к росту ВПР вообще, в т.ч. пороков развития МВП у детей.
Анализируя региональные показатели, мы отмечаем также и параллелизм между показателями заболеваемости и ВПР данной системы органов. Чаще, по нашим данным, пороки мочевой системы сочетались с другими аномалиями (костно-вертебральной системы, половых органов, органов пищеварения и др.).
В сотрудничестве с Обласі. ьім медико-генетическим центром (главный врач Николаева Е.Н.) мы обработали консультативный материал по мониторированию беременных с ВПР плода за три года (1997-1999 года).
Из 618 беременных более 40% женщин были жительницами города Екатеринбурга. Средний возраст беременных составил 25-27 лет.
При выявлении пороков развития плода ввиде гидронефроза, мультикистоза, агинезии почки, чаще всего женщина вынашивала первую или вторую беременности (р 0,05). В случаях сочетанных пороков развития плода (почки и костная ткань, почки и иные внутренние ораны) подобной закономерности не прослеживалось.
Десять процентов женщин получали терапию по поводу бесплодия. Средние сроки беременности при взятии женщин под наблюдение медико-генетическим центром составил 25-27 недель. С учетом анамнеза диагноз: «Угроза прерывания беременности» регистрировался с 10-12 недель и выявлен у 25% обследованных. Всем женщинам проводились исследования состояния фетоплацентарной системы при помощи ультразвуковой диагностики и кардиотокографии, оценивали соответствие результатов фетометрии норматирным для данного срока беременности, сердечную деятельность плода по частоте и ритму сердцебиений, дыхательные движения плода, двигательную активность плода и характер движения туловищем и конечностями.
Структуру плаценты расценивіїли как соответствующую ее нормальному состоянию в случае, если степень ее зрелости (согласно классификации P.Grannum и др., 1983) и толщина соответствовали сроку беременности, отсутствовали патологические включения в ее структуре, а расположение плаценты было нормальным. Проводилось гистологическое исследование, а в ряде случаев изучался микроэлементный состав сухого вещества плаценты.
Объем околоплодных вод считали нормальным, если средний диаметр производно выбранных свободных пространств («карманов»), заполненных водами, находился в пределах 2-8 см.
Наличие фетоплацентарной недостаточности регистрировалось у 100% обследуемых женщин. Изменение объема околоплодных вод (чаще маловодне) - у 47%. При оценке фетометрии наиболее часто встречался синдром задержки развития плода (у 63%). Нарушение сердечной деятельности плода (чаще тахикардия) - у 19%, изменения его двигательной активности - у 43% женщин.
По данным анамнеза наиболее часто встречались такие заболевания, как хронический сальпингоофорит, кольпит. 50% женщин имели экстрагенитальные очаги, в том числе патологию почек. Настоящая беременность протекала с неоднократно переносимыми ОРВИ, гестационным пиелонефритом и другими заболеваниями. По результатам бактериологического и вирусологического обследований беременных получены следующие данные (табл. 3.2.6).
Наиболее опасными и в то же время сложными для клинико-лабораторной диагностики являются смешанные инфекции (что регистрировалось нами в 25% случаев). Исследования на альфа-фетопротеин произведены 28 женщинам. У 20 показатель превышал нормативный.
Генетическое обследование супружеских пар у 100% обследованных выявило моногенный рецессивный синдром. У 3% отцов отмечалась инверсия 9 хромосомы. В этих случаях кариотип отца оценивался как 46ху + 9ph+.
В процессе наблюдения отмечен следующий исход беременности и родов у обследованных женщин. В трех случаях беременность закончилась интранатальной гибелью плода в сроках беременности 26-28-29 недель. Беременность была прервана в поздних сроках беременности по рекомендации врачебной комиссии у 38 женщин. При патологоанатомической экспертизе плодов диагноз врожденного порока был подтвержден.
Родилось 56 детей. Срочные роды произошли у 93% женщин со средней массой тела новорожденных 3092±183 г. В связи с постоянным мониторированием беременной с момента взятия под наблюдение до исхода беременности большинство детей родились в удовлетворительном состоянии. С клиническими признаками внутриутробного инфицирования родилось 14 детей (25%). Все дети на 1-2 месяце жизни обследованы, 8 детей с гидронефротической трансформацией почки прооперированы в неонатальном периоде.
Дальнейшая судьба отслежена нами у 32 пациентов; 10 из них развернули клинику инфекции МВП в возрасте от Здо 5 месяцев. Двое погибли от интеркуррентных заболеваний на первом году жизни (пневмония, кишечная инфекция); 20 детей (без каких-либо отклонений) продолжают наблюдаться врачом медико-генетического центра с участием нефролога и уролога, с регулярным исследованием состояния и функции почек.
Показатели биохимического статуса у детей с нефропатиями
Несомненный интерес представляло исследование целого ряда биохимических параметров: концентрация креатинина, мочевины, электролитов плазмы (характеризующих сохранность функции почек), содержание глюкозы плазмы (показателя активности окислительно-восстановительных процессов), отдельных показателей белкового обмена (определяющих степень активности воспалительного процесса, катаболических реакций, потери с мочой и т.д.).
Результаты определения глюкозы плазмы представлены в табл. 6.3.4.1.
У детей со средне-тяжелой и тяжелой нефропатией (на протяжении всего раннего неонатального периода) уровень гликемии существенно ниже, чем у здоровых детей (р 0.001). Это может быть объяснено тяжестью состояния ребенка с тяжелой гипоксией в анамнезе, незрелостью, неадекватным выбросом инсулина и контринсулярных гормонов, как правило, неадекватной нутритивной поддержкой, охлаждением (лабильность центра терморегуляции), глюкозурией. Гипогликемия, особенно длительная, не может, на наш взгляд, не усугублять ишемию паренхиматозных органов [474].
Было важным также изучение концентрации общего белка плазмы, как фактора, влияющего на онкотическое давление и, в связи с этим, на объем циркулирующей крови. Концентрация общего белка плазмы крови у детей с нефропатией представлена в табл. 6.3.4.2. и рис. 6.3.4.1.
Таким образом, детям с нефропатией и ГТПЦНС свойственна гипопротеинемия, тяжесть которой прямо коррелирует с тяжестью нефрологического процесса. Доказана роль гипопротеинемии в снижении перфузии почки и, следовательно, в нарушении ренальных функций [20,288,4-15,536]. Так, выявлены прямые корреляционные связи концентрации общего белка плазмы с систолическим, диастолическим и средним артериальным давлением (соответственно г=0.37; 0.36; 0.35 р 0.05), максимальной скоростью кровотока в аорте (г= 0.31 р 0.05), конечной систолической, конечной диастолическои и усредненной по времени максимальной скоростью кровотока в почечной артерии (г=0.3; 0.46; 0.31 р 0.05).
Одним из основных показателей азотвыделительной функции почек является концентрация креатинина и мочевины в плазме. Величины концентрации креатинина и мочевины у детей с нефропатиями представлены в табл. 6.3.4.3.
Концентрации креатинина не нарастали при ДМН и ИМВП. Несколько увеличивались у детей ГН, достигая критических цифр при острофазовом воспалении [119,500]. Динамика концентрации мочевины повторяла аналогичную креатинина, за исключением ИМВП В данном случае рост концентрации мочевины плазмы не сопровождался увеличением содержания креатинина. Клиренс эндогенного креатинина был исследован у 26 детей с тяжелыми проявлениями нефропатии (преимущественно с ОПН). Он составил 20.1 ± 2.8 мл/мин/1.73 м2, что свидетельствовало о снижении скорости гломерулярной фильтрации у детей с нефропатиями в 1.5 раза (рис. 6.3.4.2.)
Таким образом, при изучении азотвыделительных функций почек, установлено, что при нефропатиях она существенно снижена что согласуется с литературными данными [237,340]. Ухудшение азотвыделительной функции почек нарастает с увеличением тяжести нефропатии детей, перенесших тяжелую гипоксию (г=0,41 р 0,05).
Некоторые показатели липидного комплекса представлены в табл. 6.3.4.4.
Полученные результаты свидетельствуют о однонаправленном увеличении показателей у детей с тяжелыми нефротическим процессом, сопровождающимся сочетанным нарушением функций (как гломерулярных, так и канальцевых) [259,473].
Изучение функций почек, особенно водовыделительной, тесно связано с определением их ионорегулирующей функции. Результаты определения натрия, калия и кальция в плазме у детей с различными нефропатиями неонатального периода представлены в табл. 6.3.4.5.
Исследования проведены 93 новорожденным с нарушениями выделительной функции и отечным синдромом. При этом, чем тяжелее поражение почек, тем чаще отмечается аномальная концентрация натрия в плазме (i-0,31 р 0.05). Гипонатриемия встречается чаще, чем гипернатриемия, что совпадает с данными Байбариной Е.Н. (2000), доказавшей, что экскреция натрия у детей с нефропатиями достоверно превышает нормативные показатели, а канальцевая реабсорбция натрия с увеличением тяжести поражения почек существенно снижается. Теми же изменениями можно объяснить показатели концентрации кальция в плазме обследованных детей [4,219,391]. Концентрация калия в плазме у детей с ОПН существенно выше. Это объясняется снижением клубочковон фильтрации и недостаточной экскрецией [313,36,28]. Поэтому у детей с ОПН возможно развитие угрожающего симптома - гиперкалиемии [488].
Протокол исследования
1. Сто тридцать шесть детей в возрасте от 0 до 3 лет с различными формами перинатальных нефропатий были включены в исследование.
Основным показанием для назначения тизоля явился бактериальный и абактериальный интерстициальный нефрит у детей неонатального периода и раннего возраста с проявлениями морфофункциональной незрелости почек.
Использовались тизоль (1 гр.), тизоль с гепарином (100 ед/г) в виде аппликаций наносимых на кожу поясничной области (зона проекции почек) и тизоль с прозерином (0,02%) на кожу надлобковой области (проекция мочевого пузыря) (2 гр.). Аппликации выполнялись два раза в день на 5-7 минут, площадь нанесения препарата 4-6 см2, курсом 15 дней. Детям группы сравнения (68 больных) проводилась традиционная терапия с введением данных медикаментов путем гальванизации (3 гр.). На первом этапе в группе из 25 пациентов воздействие тизоля и его композитов оценивалось на основании показателей агрегирвоания мочи (метод светопольной и поляризационно-оптической микроскопии). Проникающая способность тизоля оценивалась на основании масс-спектрометрического исследования мочи (аппарат спектрометр «Спектромасс-2000», Германия, Спектро АИ). .
Во время наблюдения оценивались сроки купирования основных клинических проявлений, ОАМ, проба Зимницкого и проба Реберга, показатели УЗИ с допплерографией сосудов почек.
Оценка развития основных симптомов заболевания проводилась через 5-10-15-20 дней. Показатели динамики патологического процесса на фоне проводимого лечения представлены в табл.6.7.2.1.
В процессе применения тизоля и его композитов клинико-лабораторные и инструментальные показатели оценивались в динамике: клинические проявления, включая мочевой синдром купирвоались к 5-7 дню, достоверно уменьшились пиелоэктазияи гиперэхогенность паренхимы (по данным УЗИ), нормализовались показатели индекса сопротивления с 0,82±0,02 до 0,65±0,12 и величины объемного кровотока с 16,7±0,8 до 27±6 см/с. Отсутствие различий в показателях пробмы Реберга, очевидно, свидетельствует о прямой зависимости ее показателей от степени зрелости ОМС ребенка, что подразумевает необходимость продолжительного терапевтического воздействия. При изучении морфокинетических характеристик стурктурообразования в моче восстановление «элементов текстуры», т.е. как кристаллических, так и жидкокристаллических образований характерного вида с выраженными границами было зарегистрировано в группе пациентов с ИМВП, получавших терапию тизолем и его композитами. В котрольной группе больных нормализации данного показателя к 10- 15-му дню наблюдения не было зарегистрировано.
Масс-спектрометрическое исследование мочи показало, что базальный уровень титана составил 0,01 мкг/мл. После 10-и дневного курса лечения уровень титана повышался в десятки раз, достигая 0,24-0,31 мкг/мл (р 0,001), что подтвердило высокую проникающую способность тизоля.
Ни у кого из больных не было отмечено осложнений при проведении данной терапии.
Приведенные в табл. 6.7.2.1. данные свидетельствуют о достоверно значимых результатах обследования у пациентов первой и второй групп. Отсутствие различий в показателях пробы Реберга, очевидно, свидетельствует о взаимосвязи последней со степенью зрелости ОМС ребенка и необходимостью продолжительного терапевтического воздействия.
У 25 пациентов результаты воздействия тизоля и его композитов оценены на основании показателей агрегирования мочи (исследования проведены совместно с Журавлевой Н.С.). Методами светопольной и поляризационно-оптической микроскопии изучены морфокинетические характеристики структурообразования в моче: наличие и тип кристаллов, сроки их появления, морфология, размеры и количество текстур [166,174,238].
В результате микроскопического исследования мочи выявлены следующие основные морфотипы: игольчатые кристаллы, дендриты, сферодендриты, сферолиты, различные по структуре кристаллы солей, атипичные формы. Внутри каждого класса текстуры подразделялись по размерам, которые измерялись в миллиметрах (мм) с помощью окуляр-микрометра. К крупным элементам текстуры отнесены имеющие поперечник более 0.2 мм (при диаметре поля зрения 1 мм), к средним - 0.05—0.2 мм, а к мелким - 0.05 мм. Под термином "элементы текстуры" здесь понимаются как кристаллические, так и жидкокристаллические образования характерного вида с выраженными границами. Достоверные результаты изменений характера кристаллообразования на фоне проводимой , терапии получены в группе пациентов с ИМВП (7 детей) (рис. 6.7.2.1; 6.7.2.2). Масс - спектрометрическое исследование мочи. Исследование проводилось на спектрометре спектромасс-2000 (Германия, СпектроАИ) показало, что базальный уровень титана составил 0.01 мкг/мл. После 10 дневного использования препаратов тизоля уровень титана повышался в десятки раз, достигая 0.24-0.31 мкг/мл (рО.001), что подтвердило высокую проникающую способность тизоля.
Таким образом, применение тизоля в качестве дополнительного средства при лечении нефропатий у детей обосновано и целесообразно. Учитывая удобство применения тизоля, эффективность лечения, хорошую переносимость, отсутствие побочных реакций и доступность препарата, можно рекомендовать его к использованию в широкой медицинской практике и дальнейшему исследованию терапевтических возможностей различных композитов на основе препарата тизоль в педиатрической клинике. Это позволит пополнить арсенал уже известных препаратов, успешно применяемых в лечении нефропатий у детей при одновременном снижении затрат [298,301,443]. Использование тизоля с его уникальными свойствами транскутанного проводника позволило сократить применение электропроцедур в стационаре и на амбулаторном этапе, эффективно назначать препарат в виде различных композитов в зависимости от ожидаемого эффекта.
![Особенности течения раннего неонатального периода у детей, перенесших выраженную фетоплацентарную недостаточность [Электронный ресурс]](/i/i/4401/210960.png "Особенности течения раннего неонатального периода у детей, перенесших выраженную фетоплацентарную недостаточность [Электронный ресурс] Лещенко Светлана Сергеевна")