Введение к работе
Актуальность исследования. (У цйтомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) известно давно, первые сообщений о ней появились в 1881 году. Но до сих пор решение этой проблемы является прерогативой врачей-педиатров, так как ЦМВИ представляет наибольшую опасность для нормального роста, развития плодов, новорожденных и детей первого года ж:;ізки (Кравцова ПИ. и др., 1996; Demmler G.I.,l'996; Hagay Z.I. et al. ,1996 )
В настоящее время ЦМВИ принято считать типичной пренатальной, гематогенной, трансплацентарной (Айламазян Э.К..,1995; Веденеева Г.Н., І 997; Daniel Y. et al., 1995) инфекцией.
У новорожденных врожденная цитомегалия протекает в трех формах: (классификация Орехова К.В. с соав.,1994) генерализованная ЦМВИ, локализованная форма с преимущественным поражением какого-либо органа-мишени и резидуальная форма с наличием порока развития. Предложенная классификация построена пд" патогенетическому принципу и рассматривает врожденную ЦМВИ в зависимости от срока внутриутробногв инфицирования.
Таким образом, главным источником заражения для плода является его мать.
Изучая ЦМВИ у взрослых, необходимо учитывать три момента. Во-перзых, это широко распространенная инфекция. Носителями вируса цитомегалия является более 90% населения земного шара и почти 50% беременных (Матвеев В.А. и др.,1991; Bos P. Et al., 1995: Neumann - Haefelin D.,1985). По другим данным (Contrcras М.С. et aI.,1995;Dong Yongsul et al.,!995), свыше 90% беременных инфицированы ц.итомегаловирусом (ЦМВ), у 14% детей диагностируется врожденная ЦМВИ (Чешик СТ. с соав., 1995).
Во-вторых, женщины, которые на протяжении своей жизни имели
контакт с ЦМВ, остаются вирусоносителями на всю жизнь. Кроме,
пожизненной персистенции, цитомегаловирус обладает
нммунодепрессивными свойствами (Фарбер Н.А.,1990), способен к многократной реактивации (Голубева М.В., 1997).
Третьей особенностью ЦМВИ у взрослых является отсутствие яркой клиники. Возбудитель часто приводит к формированию атипичных и оессимтомных форм. Так, ЦМВИ мочеполового тракта у вирусо носителей чаще всего обнаруживается случайно (Башмакова М.А., Кошелевл Н.Г.,1995).
По данным литературы, диагностировать ЦМВИ при беременности довольно сложно, так как жалобы больных носят общий характер. Заподозрить ее можно на основании спонтанных выкидышей, преждевременных родов, токсикозов I половины беременности, лнмфоадекопатией, кожной сыпи (Козлова В.И., Пухнер А. Ф., 1995; Дадальян Л.Г., 1994).
Коварство цитомегалии во время беременности заключается ь том, что перинатальная передача вируса возможна как у женщин с первичной инфекцией, так и перенесших заболевание задолго до беременности и имєіо'гшеЗґ' высокий' титр специфических антител. Это происх<.\дит в регул»гаге і«шунорезистенткости, то есть способности ЦМВ избегать или
преодолевать иммунный ответ хозяина. Вирус свободно циркулирует в организме беременной одновременно с антителами к нему, отсюда полная эпидемиологическая неуправляемость этой инфекцией (Айламазян Э.К., 1995).
Риск развития осложнений (врожденная ЦМВИ, пороки и аномалии развития) намного выше у детей, матери которых во время беременности были инфицированы первично и ниже при реинфекции (Portolani М. et al.,1995; Schmit Z.I. et al.,1986;Schwebke K. et al.,1995).
Ряд авторов (Барышкина P.C. с соавт.,1997; Stagjio S. et а1.,1982)сообщает, что матери с серопозитивной реакцией при реинфекции передают ее плоду лишь в 1% случаев, а 99% из этих детей при рождении кажутся здоровыми, но позже у них возможны задержки развития речи и трудности в обучении, связанные с различными нарушениями слуха, патологией со стороны центральной нервной системы, которой отводится ведущая роль при инфицировании детей ЦМВ (Маслюкова Т.В., 1994; Fraser S.H.etal.,1994).
То обстоятельство, что ЦМВИ . обуславливает внутриутробное инфицирование плода у «практически здоровой» матери с возможными последствиями - самопроизвольные выкидыши, недоношенность, мертворождаемость, летальность в первые недели и месяцы жизни, врожденные пороки развития (Фарбер Н.А.,1990; Сидельникова В.М. и др., 1996), - выдвигает эту инфекцию в ряд важнейших проблем акушерства и педиатрии.
Таким образом, перед акушерами-гинеколагами встает главная задача своевременного выявления, наблюдения и лечения беременных женщин с ЦМВИ, чтобы снизить уровень перинатальной заболеваемости и смертности, которые являются важным разделом на современном этапе медицинской науки.
Цель работы. Установить клинические проявления
цитомегаловирусной инфекции у беременных женщин, новорожденных, и сопоставить их с серологическими маркерами этой инфекции, разработать профилактические и лечебные мероприятия.
Основные задачи исследования:
-
Проследить за клиническими проявлениями ЦМВИ в различные триместры беременности.
-
Изучить маркеры ЦМВИ по специфическому звену гуморального иммунитета у беременных, родильниц, имеющих клинические проявления цитомегаловирусного процесса, и их новорожденных в раннем неонатальном периоде.
-
Провести интерпретацию данных развернутой иммунограммы при высоких титрах Ig G, М к цитомегаловирусу.
-
Проследить за показателями а-фетопротеина, УЗС у беременных с маркерами ЦМВИ.
-
Произвести патоморфологическое исследование плаценты у женщин с ЦМВИ.
6. Выявить коррелятивную взаимосвязь между содержанием
иммуноглобулинов в сыворотке крови беременной и клиническими
проявлениями течения беременности и исхода родов.
7. Разработать схему профилактических и лечебных мероприятий для
беременных с ЦМВИ.
Научная новизна и значимость работы.
Впервые ЦМВИ рассмотрена в едином патогенетическом звене: мать -плацента -плод. Для этого изучены клинико-иммунологические особенности течения беременности у женщин с ЦМВИ и состояние их новорожденных в раннем неонатальном периоде. Дана оценка влияния этой инфекции на исход беременности и родов.
На основании клинического, цитологического, молекулярно биологического, иммунологического и других дополнительных методов исследования установлен необходимый комплекс обследования беременных с ЦМВИ для дифференцированного подхода в прогнозировании исхода беременности и родов.
Практическая значимость:
Новые научные данные позволили расширить представление о влиянии ЦМВИ на течение беременности и плод и дать новые обоснованные подходы к ведению беременных в условиях женских консультаций и стационаров. -..
Выделены группы беременных высокого риска по развитию у них острого цитомегаловирусного процесса.
Дана оценка значимости титров IgG для течения беременности и исхода
родов ?
При прогностически неблагоприятно протекающей беременности за основу взяты критерии нецелесообразности дальнейшего его пролонгирования.
Разработан алгоритм обследования и лечения беременных с маркерами ЦМВИ.
Внедрение результатов исследования и личный вклад автора.
Выделенные для "Д" учета группы беременных высокого риска по развитию у них острого цитомегаловирусного процесса, разработанная схема профилактических и лечебных мероприятий для беременных с ЦМВИ внедрены в работу женских консультаций № .1, № 5, родильного дома г. Ставрополя, научно-исследовательского института акушерства и гинекологии им. ДО. Отта РАМН.
Итоговые материалы диссертационной работы включены в учебный план практических занятий и лекций на кафедре акушерстна и гинекологии, детских инфекционных болезней Ставропольской государственной медицинской академии.
Все клинические наблюдения в динамике развития беременности, в период родов и а период новорожденное проведены автором лично.
Лабораторные исследования ітреведеньї в клинической лаборатории каф.?дры инфекционных болезней СГМА, в клинической лаборатории Стай.ролольско} о родильного дома, е Диагностическом центре г. Ставрополь'.
Анализ полученных результатов проведен автором самостоятельно. Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
цитомегаловирусная инфекция у беременных клиничесь характеризуется различными синдромалышми проявлениями и наибол< часто (в 42,8%) сопровождается угрозой прерывания беременности, особені на ранних сроках.
«Гриппоподобные» и «респираторные» заболевания у женщин маркерами ЦМВИ в период гестации, а также угроза прерыванл беременности требуют иммунологического мониторинга для исключени реактивации цитомегаловирусного процесса.
Нарастание титра специфических антител (IgG к ЦМВ) пр развивающейся беременности совпадает с клинической картиної угрожающего преждевременного прерывания ее на различных срока: гестации, с частотой выявленной ОРВИ и неблагоприятным исходом родов. .
Выявление у беременной IgM к ЦМВ указывает на патологическі развивающуюся беременность и ее неблагоприятный исход.
Публикации и апробация работы.
По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы Материалы диссертации доложены на межкафедральном совещании кафедр акушерства и гинекологии факультета последипломного образования к детских инфекционных болезней Ставропольской государственной медицинской академии и научных конференциях молодых ученых (1997,1998 г.г.)
Объем и структура работы.
