Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные данные о клинике, иммунопатогенезе и исходах ротавируснои инфекции у детей
1.1. Клинико-эпидемиологические особенности течения и исходы ротавирусной инфекции в детском возрасте ff!
1.2. Внутрибольничная ротавирусная инфекция У
1.3. Современные представления о патогенезе и иммунопатогенезе ротавирусной инфекции
ГЛАВА II. Материалы, объём и методы исследования
2.1. Материалы исследования &
2.2. Методы исследования fit
ГЛАВА III. Основные клинические проявления ротавирусной инфекции у детей на современном этапе
3.1. Основные проявления и особенности течения микст-ротавирусной инфекции Г
3.2. Основные клинические проявления внутрибольничной ротавирусной инфекции
ГЛАВА ІV. Иммунопатогенез клинических проявлений ротавирусной инфекции у детей
4.1. Особенности цитокинового статуса у детей, больных моно-и микст- ротавирусной инфекцией Ч?.
4.2. Особенности цитокинового статуса у детей, больных внутрибольничной ротавирусной инфекцией
ГЛАВА V. Исходы ротавирусной инфекции у детей
5.1. Исходы моно- и микст- ротавирусной инфекции
5.2. Исходы внебольничной и внутрибольничной ротавирусной инфекции
Заключение
Выводы
Рекомендации для внедрения в практику и науку список литературы
- Клинико-эпидемиологические особенности течения и исходы ротавирусной инфекции в детском возрасте
- Внутрибольничная ротавирусная инфекция
- Основные проявления и особенности течения микст-ротавирусной инфекции
- Особенности цитокинового статуса у детей, больных моно-и микст- ротавирусной инфекцией
Введение к работе
Актуальность проблемы. Ротавирусные гастроэнтериты представляют собой глобальную медицинскую проблему. В мире ежегодно регистрируют до 17 млн. больных ротавирусными гастроэнтеритами, каждая третья госпитализация связана с этим заболеванием [162,196,218,226,229].
В России ежегодно регистрируется около 1 млн. больных острыми кишечными инфекциями и более половины из них имеют вирусную (ротавирусную) этиологию [21,32,39,107].
В нашей стране заболевание ротавирусной этиологии у взрослых впервые было описано группой исследователей под руководством С.Г. Дроздова [1,13], первые случаи заболевания ротавирусной инфекции у детей были описаны Л.А. Феклисововой [127].
В Приморском крае изучение клинической картины и частоты ротавирусных гастроэнтеритов у детей проводилось в 1988 году на базе клиники детских инфекционных болезней ВГМИ [1].
В последние годы наметились существенные тенденции в изменении некоторых _представлений о клинике ОКИ у детей, что диктует необходимость современного изложения основных принципов клинической диагностики ротавирусной инфекции в детском возрасте.
В литературе последних лет появились данные об увеличении количества смешанных инфекций: ротавирусно - бактериальных инфекций и сочетание с другими вирусными инфекциями, удельный вес которых в зимнее время года довольно велик и составляет 9,3% [24,71,76].
Наличие микст-инфекции в значительной мере может менять клиническую картину, свойственную каждой инфекции в отдельности и приводить к более тяжелому течению заболевания у детей [1,9,13].
В настоящее время особое значение придают внебольничной РВИ, являющиеся самой частой причиной диарей, возникающих у детей в стационарах. Отдельно проведенные исследования показали, что внебольничная инфекция существует на уровне 6-8%, от общего числа больных РВИ [6,18,105,221,220,218].
Достаточно значимым остаётся вопрос патогенетического объяснения высокого удельного веса тяжёлого течения болезни, вирусоносительства, роли ротавирусов в формировании хронической гастроэнтерологической патологии, так как изучение иммунопатогенеза РВИ у детей начато сравнительно недавно.
В последние годы появляются научные сообщения о наличии этиопатогенетической связи персистенции возбудителей КИ с хроническими заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта [23,28,83,110].
Исследования роли ротавирусов в формировании хронической патологии единичны. При скрининговом исследовании группой ученных было показано, что ротавирусный антиген методом ИФА - анализа обнаруживается в фекалиях у 21,2% детей с затяжными диареями, у 37,7% - с реактивным панкреатитом, у 10,0% — с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, что многократно превышает частоту обнаружения ротавирусного антигена у детей группы контроля (3,1%). Эти данные послужили основанием для высказанного предположения о возможной роли ротавирусов в формировании хронической гастроэнтерологической патологии и, прежде всего, заболеваний, сопровождающихся диарейным синдромом [114].
Всё это определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель работы. Изучение клинико-патогенетических особенностей РВИ у детей на современном этапе в зависимости от формы и пути инфицирования для определения факторов риска негладкого течения и неблагоприятных исходов ротавирусной инфекции.
Поставленная цель достигается решением следующих конкретных задач:
1. Выявить особенности клинических проявлений и определить факторы риска в развитии внутрибольничной и смешанной ротавирусной инфекции у детей на современном этапе.
2. Оценить в динамике ротавирусной инфекции некоторые показатели цитокинового статуса (INF-y, IL-12(p70), IL-12(p40), IL-10) для определения патогенетической сущности клинических проявлений и обоснования неблагоприятного течения ротавирусной инфекции.
3. Изучить клиническую симптоматику периода реконвалесценции и исходы ротавирусной инфекции у детей при диспансерном наблюдении через 1, 3, 6 месяцев после начала заболевания.
Научная новизна работы: Изучена частота и выраженность клинических проявлений заболевания у детей на современном этапе в зависимости от пути инфицирования и формы ротавирусной инфекции. Описаны особенности внутрибольничной ротавирусной инфекции у детей. Выявлены особенности реконвалесцентного периода ротавирусной инфекции.
Проведена комплексная оценка цитокинового статуса и установлены особенности его изменений у детей, больных ротавирусной инфекцией. Мониторинг уровня оппозиционных пулов цитокинов в сыворотке крови и копрофильтрате больных позволил установить различную динамику у больных с моно- и микст-ротавирусной инфекцией, у детей с внебольничной и внутрибольничной ротавирусной инфекции, что расширяет представления о ме ханизмах цитокин - опосредованных клинических проявлениях инфекционного процесса при ротавирусной инфекции.
Практическая значимость работы.
Изучение характерных клинических особенностей течения микст-ротавирусной инфекции позволит заподозрить смешанную ротавирусную инфекцию в ранние сроки заболевания, своевременно изолировать больных и целенаправленно проводить патогенетическое лечение.
Детальное изучение частоты и особенностей клинических проявлений внутрибольничной ротавирусной инфекции у детей будет способствовать раннему и более полному выявлению болезни, своевременному назначению адекватного лечения и правильному проведению противоэпидемических мероприятий.
Доказанная зависимость выраженности клинических проявлений ротавирусной инфекции и удлинения периода реконвалесценции от цитокинового дисбаланса позволяет определить значение уровня некоторых цитокинов (INF-y, IL-12(p70), IL-12(p40), IL-10), как дополнительный прогностический фактор в развитии негладкого течения и неблагоприятных исходов ротавирусной инфекции у детей.
Анализ полученных результатов позволит выявить факторы способствующие развитию негладкого течения и неблагоприятных исходов ротавирусной инфекции у детей.
Результаты исследования исходов ротавирусной инфекции в детском возрасте позволят обосновать сроки диспансерного наблюдения за реконвалесцентами ротавирусной инфекции в зависимости от пути инфицирования. Положения, выносимые на защиту:
1. В структуре ротавирусной инфекции у детей на современном этапе значительный удельный вес занимают смешанная и внутрибольничная ротавирусная инфекция.
2. Клиника микст-ротавирусной инфекции характеризуется симптомами гастроэнтероколита или энтероколита, выраженной лихорадкой, сочетанием респираторного синдрома с кишечным, преобладанием тяжёлого течения заболевания и замедлением сроков выздоровления.
3. Для внутрибольничной ротавирусной инфекции характерно постепенное начало заболевания, преобладание энтеритического и энтероколитического вариантов инфекции, редкое поражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей и удлинение периода реконвалесценции.
4. Уровень некоторых цитокинов (INF-y, IL-12(p70), IL-12(p40), 1L-10) в сыворотке крови и копрофильтрате больных РВИ зависит от течения, формы и пути инфицирования ротавирусной инфекцией.
5. Длительность восстановительного периода и исходы ротавирусной инфекции у детей зависят от формы ротавирусной инфекции и пути инфицирования.
Апробация материалов диссертации. Результаты работы были представлены на научных конференциях, симпозиумах и конгрессах регионального, российского и международного уровня: Региональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы инфекционной патологии Дальнего Востока» (Хабаровск, 2005); Всероссийская научно-практическая конференция «Терапия инфекционных заболеваний у детей: современные представления и нерешённые вопросы» (Санкт-Петербург, 2005); IV, V, VI Конгресс детских инфекционистов России (Москва, 2005; 2006, 2007); Всероссийская научно-практическая конференция «Этапная реабилитация и профилактика инфекционных заболеваний у детей» (Санкт-Петербург, 2006); III Дальневосточный региональный конгресс «Человек и лекарство» (Владивосток, 2006); VII, VIII Тихоокеанская научно-практическая конференция студентов и молодых учёных с международным участием ( Владивосток, 2006; 2007); VI Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007); IX Международный Славянско- Балтийский научный форум (Санкт-Петербург, 2007); V Региональная научно-практическая конференция «актуальные вопросы аллергологии и педиатрии» (Владивосток, 2007), Международный научный конгресс «» ( Витебск, Беларусь, 2008); на заседании проблемной комиссии «Материнство и детство» (Владивосток, 2008).
\ Внедрение результатов исследования. Комплекс диагностических мероприятий внедрён на базе детских инфекционных отделений №№ I и II городской клинической больницы №2 г. Владивостока, Детской городской клинической больницы г. Владивостока. Полученные данные внедрены в учебный процесс ВГМУ для клинических интернов, ординаторов, аспирантов и практических врачей.
По результатам диссертации опубликовано 14 печатных работ, оформлено учебное пособие и 2 рационализаторских предложения.
Структура и объём диссертации. Диссертационная работа изложена на -162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 17 рисунками, 19 таблицами. Список литературы содержит 142 отечественных и 92 иностранных источников.
Клинико-эпидемиологические особенности течения и исходы ротавирусной инфекции в детском возрасте
Ротавирусные гастроэнтериты представляют собой глобальную медицинскую проблему. В мире ежегодно регистрируют до 17 млн. больных ротавирусными гастроэнтеритами, каждая третья госпитализация связана с этим заболеванием [110,111,116,118,147,190]. Ротавирусный гастроэнтерит чрезвычайно «демократичен»: поражает все слои населения и регистрируется в мире на всех пяти континентах [18,193,160,168,204,215]. Результаты 2-х летнего наблюдения, проведённого в Китае показали, что в 50% случаях ротавирусная инфекция явилась причиной диареи у детей [169]. В Японии у 58% госпитализированных в инфекционное отделение в 2000 г. был выявлен ротавирус [144,233]. В Таиланде в 2002 г. ротавирусная инфекция была зарегистрирована у 1 млн. больных диареей [179]. В США ежегодно наблюдается свыше 1 млн. случаев тяжелых ротавирусных диарей среди детей в возрасте от 1 года до 4 лет, у 150 больных заболевание заканчивается летальным исходом [100,157,144].
В нашей стране заболевание ротавирусной этиологии у взрослых впервые было описано группой исследователей под руководством С.Г. Дроздова [1], первые случаи заболевания ротавирусной инфекции у детей были выявлены и описаны Л.А. Феклисововой [127].
К настоящему времени ротавирусная инфекция регистрируется во всех регионах страны [79,94,114,117], хотя уровень заболеваемости значительно колеблется: от 10% до 90% [83,110,112]. В Приморском крае изучение клинической картины и частоты ротавирусных гастроэнтеритов у детей началось с 1986 года на базе клиники детских инфекционных болезней ВГМИ [1].
Возбудителем ротавирусного гастроэнтерита у человека является вирус, входящий в род Rotavirus семейства Reoviridae [13,15,201]. По современным данным все ротавирусы разделяют на 7 групп, обозначаемых буквами латинского алфавита от А до G [233,158,190]. Самая многочисленная группа А, к ней относится большинство ротавирусов человека [145,194]. Вирусные частицы имеют диаметр от 65 до 75 нм. [107,191]. Внешний вид вирусных частиц напоминает колесо с широкой ступицей, короткими спицами и чётко очерченным ободом [68], поэтому их стали называть ротавирусами (лат. rota - колесо). Вирион состоит из ядра, включающего в себя геном, представленный двухнитчатой РНК [199,200], окружённой тремя слоями белковых оболочек. Групповые и подгрупповые свойства ротавирусов определяются основными компонентами внутреннего капсида - VP6. Белки наружного капсида VP4 и VP7 определяют процесс проникновения вируса в клетку, а также клеточный тропизм и вирулентность ротавирусов [146,178,227].
Общепризнано, что источником инфекции при ротавирусном гастроэнтерите является инфицированный человек [18,149] — больной манифестной или стёртой формой заболевания, а также вирусоносители [19,23,150]. В последнее время накапливается всё больше данных о значении бессимптомного вирусоносительства в распространении ротавирусной инфекции, которое, по данным разных авторов колеблется в достаточно широких пределах от 1 до 36% и зависит от эпидемиологической ситуации, возраста обследованных, и их иммунологического статуса. Безусловно, эти лица поддерживают определённую активность эпидемического процесса в человеческой популяции и могут служить источником как спорадической заболеваемости, так и вспышек ротавирусной инфекции в организованных коллективах и стационарах [24,25,28,39,91,106]. Наряду с вирусоносительством у лиц всех возрастных групп наблюдается асимптоматическая форма течения ротавирусной инфекции [13,79,219]. Наличие большого числа асимптоматических форм заболевания является также особенностью течения ротавирусной инфекции на современном этапе у детей [100,79,224]. В течение первых 5 дней болезни в 1 г. испражнений может содержаться до 109-10п вирусных частиц, что определяет наибольшую эпидемиологическую опасность больных для окружающих именно в этот период [218,226]. Известно также, что возможность заражения не зависит от дозы вируса [70,71]. В течении последующих 6-10 дней, по мере нормализации стула, выделение вируса с фекалиями резко сокращается [13,106]. Средняя продолжительность выделения ротавирусов больными не превышает 10-14 дней [65,61], однако сохранения активности всего нескольких инфекционных частиц РВИ может быть достаточным для заражения [4,56,49]. К тому же выделяемый вирус обладает высокой устойчивостью к факторам внешней среды [101,121], что играет важную роль в постоянном поддерживании определённого уровня эпидемического процесса. Длительно выделяют ротавирус дети с нарушенной иммунологической реактивностью, при наличии сопутствующей хронической патологии [4,25,170,205]. Наиболее часто источником заболевания для детей первого года жизни являются инфицированные ротавирусом матери [3,11,39]. Взрослые и дети старшего возраста инфицируются от больных детей, посещающих детские коллективы [95].
Внутрибольничная ротавирусная инфекция
Диагноз заболевания устанавливали на основании тщательного изучения анамнеза, совокупности клинико-эпидемиологических, бактериологических данных и обнаружении ротавирусного антигена в фекалиях методом непрямой геммаглютинации и иммуноферментного анализа. Специфичность процесса у обследованных больных подтверждалась серологическим исследованием в динамике заболевания - в первые (1-3) день и на 7-10 день от момента заболевания. Диагностическое значение имело 4-х кратное увеличение титров специфических антител в парных сыворотках.
Для решения поставленных задач было использовано комплексное клинико-эпидемиологическое, серологическое, бактериологическое и иммунологическое исследование 197 детей, больных ротавирусной инфекцией. Из них было 100 (50,8±3,6%) мальчиков и 97 (49,2±3,6%) девочек.
Дети с ротавирусной инфекцией в возрасте до 1 года составили 22,2±2,9% (36 детей), 1-3-х лет - 56,8±3,5% (92 ребёнка), дети старше 3-х лет - 20,9±2,9% (34 ребёнка) (рис. 2.1).
При легком течении ротавирусной инфекции, которая была у 43 детей (32,8±3,4%) при моно- инфекции и у 13 детей (19,7±2,8%) при микст-инфекции соответственно, отмечалось умеренное ухудшение общего самочувствия без развития нарушения деятельности органов сердечнососудистой системы и почек, появление водянистого или кашицеобразного стула не чаще чем 5 раз в сутки и рвоты 1-2 раза в сутки с подъемом температуры до 38С.
Среднетяжёлое течение ротавирусной инфекции отмечалась у большинства обследованных детей, как при моно, так и при микст- форме у 71 ребёнка (54,2±3,6%) и у 27 детей (40,9±3,5%) соответственно. Эта форма характеризовалась симптомами эксикоза 1-Й степени, повышением температуры до 39С, слабостью, отказом от еды, кратностью стула до 10-15 раз в сутки, повторной рвотой.
Тяжёлое течение РВИ отмечались у 43 больных в (21,8±2,9%), причём в большинстве случаев тяжёлое течение болезни наблюдались у детей с микст- инфекцией: в 26 случаях (39,4±3,5%). Для тяжёлого течения типичны: выраженный эксикоз II, III степени с развитием интоксикации в виде резкой слабости, адинамии, снижения АД вплоть до коллапса, возможно развитие олигоурии и анурии. Стул многократный, обильный, температура чаще до 39,5С и выше, нарушение водно-электролитного обмена, гомеостаза.
При проведении бактериологического исследования у 66 детей, что составило (33,5±3,4% ) случаев от всех наблюдавшихся нами детей, больных ротавирусной инфекцией была диагностирована микст- ротавирусная инфекция.
У 27 больных (40,9±3,5%) микст- ротавирусная инфекция протекала в сочетании ротавирус + патогенная флора, в том числе с шигеллёзами - в 22,7% случаев, с сальмонеллёзами — в 18,3%! Микст- ротавирусная инфекция с представителями условно-патогенной флоры наблюдалась в 59,1 ±3,5% случаев, из них с протеями в 24,3%, со стафилококками — в 13,6%, с кишечной палочкой — в 10,6%, с клебсиеллами - в 7,6%, у 2 детей (3,0%) ротавирус сочетался с синегнойной палочкой (рис.2.2).
При анализе данных эпидемиологического анамнеза у 162 детей (82,2+2,7%) было отмечено внебольничное инфицирование ротавирусной инфекцией: после контакта с больными манифестной или стёртой формой заболевания дома или в организованных коллективах. У 35 детей было диагностировано внутрибольничное инфицирование ротавирусной инфекцией.
В соответствии с рекомендацией всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), внутрибольничная инфекция (ВБИ) - это любое клинически выраженное заболевание микробного или вирусного происхождения, поражающего больного в результате его госпитализации через 7 дней от начала пребывания в стационаре при условии отсутствия характерного симптомокомплекса заболевания на момент поступления.
Все дети с внутрибольничной ротавирусной инфекцией первоначально поступали в стационары с различными диагнозами: острый отит - 12 больных (34,3%), пневмония - 7 (20%), пиелонефрит - 5 больных (14,3%), гломерулонефрит - 5 (14,3%), лакунарная ангина - 3 (8,6%) и 3 детей (8,6 %) с онкологическими заболеваниями. Характерные проявления ротавирусной инфекции в большинстве случаев (24 ребёнка, что составило 68,6%) развились через 6-8 дней пребывания больных в стационарах, в 20% случаев (7 больных) - через 9-10 дней, в 11,4% (4 больных) - после 10-го дня заболевания и только в 3-х случаях (8,6%) ротавирусная инфекция была выявлена на 5-7 день госпитализации пациентов.
Из 35 детей с внутрибольничной ротавирусной инфекции в возрасте до 1 года было 31,4±3,3% (11 детей), в возрасте 1- 3-х лет - 57,1±3,5% (20 детей), старше 3-х лет 11,5±2,3% (4 ребёнка).
Основные проявления и особенности течения микст-ротавирусной инфекции
Под влиянием нарушенного биогеоциноза, экологического неблагополучия, массового, бесконтрольного применения антибиотиков смешанные инфекции в настоящее время приобретают распространённый, общебиологический характер. Сходный путь внедрения возбудителей инфекционных заболеваний в организм больного определяет, практически, одни и те же «органы-мишени» вовлекаемые в патологический процесс, по крайней мере, на ранних стадиях болезни. Это во многом затрудняет своевременную диагностику нозологии и, следовательно, приводит к назначению нерациональной этиотропной терапии. Как следствие, у больных с сочетанным течением ротавирусной инфекции отмечают высокий удельный вес тяжелых форм болезни, а также более частое развитие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта [9,72,76].
Характер течения сочетанных форм ротавирусной инфекции, особенно у детей раннего возраста, остаются не до конца выясненными. Большие трудности в постановке диагноза ротавирусной инфекции возникают при внутрибольничной ротавирусной инфекции.
Развитие новой, нередко тяжёлой, угрожающей жизни больного патологии отягощает основное заболевание, по поводу которого пациент поступил в стационар, удлиняет сроки пребывания в лечебном учреждении и сопровождается существенными экономическими затратами. Кроме того, известно, что внутрибольничные инфекции отличаются от «классических» рядом клинических особенностей, что зачастую не учитывается практическими врачами, приводит к поздней диагностике заболевания, несвоевременной и неадекватной терапии [89].
Основные проявления и особенности течения . микст- ротавирусной инфекции. при сравнении возрастных групп микст- и моно- ротавирусной инфекции достоверных отличий мы не выявили (р 0,05), так дети в возрасте до 1 года в первой группе составили 25,5% (12 детей), а во второй 31,3% (36 детей), 1-3 года - 61,7% (29 детей) и 53,9% (62 ребёнка), и дети старше 3-х лет 12,8% (6 детей) и 14,8% (17 детей) соответственно. Число случаев в % Обозначения в -Моно-ротавирусная инфекция Рис.3.1. Возрастная структура детей, больных ротавирусной инфекцией
Частота встречаемости среднетяжёлого и тяжёлого течения заболевания у детей с микст- ротавирусной инфекцией (80,3±2,8% случаев) превышали таковые при моно- ротавирусной инфекции (67,2±3,4% случаев, р 0,01), однако лёгкое течение заболевания встречалось достоверно (р 0,01) чаще при моно -инфекции в сравнении с смешанной инфекцией (32,8±3,4% и 19,7±2,8% случаев соответственно) (рис.3.5).
При анализе клинических особенностей микст -ротавирусной инфекции большое значение придавалось премобидному фону (таб.3.1). Исследование анамнеза жизни показало, что смешанная ротавирусная инфекция чаще развивается у детей с ранним переводом на искусственное или смешанное вскармливание в первые месяцы жизни, с аномалиями конституции, различными дефицитными состояниями, отягощенным аллергологическим анамнезом и отягощенной наследственности по заболеваниям ЖКТ.
Изучение значимости факторов риска проводилось при помощи детерминационного анализа и вычислением коэффициентов относительного и атрибутивного риска для каждого изучаемого фактора. Степени риска были выделены с учётом значений коэффициентов атрибутивного риска, рассчитанных с учётом абсолютного числа детей, больных ротавирусной инфекцией. В зависимости от величины коэффициентов атрибутивного риска было выделено 3 степени риска: 1-я степень риска - коэффициенты АР до 30%, П-я степень риска - в пределах 30-60%, Ш-я степень риска - более 60%. При этом вероятность прогноза возрастала от 1-й к Ш-й степени. К низкой степени риска были отнесены частые ОРВИ, К высокой степени риска относились ранний перевод на искусственное или смешанное вскармливание в первые месяцы, аномалии конституции, дефицитные состояния, отягощенный аллергологический анамнез, отягощенная наследственность по заболеваниям ЖКТ (таб. 3.1).
У подавляющего большинства детей, больных моно- и микст-ротавирусной инфекцией (75,6±3,1% случаев и 72,7±3,2% случаев соответственно, р 0,05) заболевание начиналось остро (таб. 3.2).
Ротавирусная инфекция вне зависимости от формы и без достоверных различий начинались с рвоты в 54,3±3,6% случаев в первой группе и в 48,5±3,6% случаев во второй сравниваемой группе. Лихорадка и интоксикационный синдром как первоначальные признаки заболевания отмечались у 25 (21,7±2.9%) детей, больных моно- ротавирусной инфекцией, и у 9 (19,6±2,8%) детей с микст-инфекцией.
Особенности цитокинового статуса у детей, больных моно-и микст- ротавирусной инфекцией
Известно, что иммунный ответ включает в себя разнонаправленные типы эффекторных механизмов, каждый из которых оптимален в отношении определенных патогеннов [40]. При этом субпопуляции Т-хелперов играют ключевую роль в регуляции функций иммуноцитов посредством продукции цитокинов, обладающих альтернативными эффектами [57,59]. С современных позиций становятся ясными некоторые основные причины развития имму-нодефицитных состояний у больных с различными инфекционными заболеваниями, которые возникают вследствие нарушения в организме под влиянием агрессивных факторов - инфекции иммунорегуляторных процессов, осуществляемых с помощью ТЫ и Th2 - хелперов [62,63,73,74]. Как известно, первые синтезируют цитокины, стимулирующие клеточный иммунитет (INF-y, IL-1 и другие), вторые - синтезируют цитокины, стимулирующие гуморальный иммунитет (IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 и др.). Между ними существует взаимоингибирующая связь. Цитокины, синтезируемые ТЫ-клетками, угнетают " функцию Th2. В нормально функционирующем организме устанавливается определенный баланс взаимодействия между ТЫ и Th2 -хелперами, но изменение их активности под влиянием инфекции может вести к серьезным неблагоприятным последствиям в функционировании иммунной системы в целом [35]. В защите организма от, инфекции, особенно на первых этапах ее развития, ведущая роль, принадлежит ТЫ-хелперам, моноцитам/макрофагам и цитокинам, продуцируемым этими клетками. При многих инфекциях происходит активация Тп2-хелперов и синтез цитокинов, оказывающих супрессивный эффект на клеточный иммунитет, отсюда становится очевидным, что развивающийся дисбаланс ТЫ/ Th2, может служить фундаментом, на котором легко развиваются осложнения заболевания и хронизация процесса [47,48]. Особая роль при этом принадлежит IL-10, самому сильному ингибитору Thl-маркерного цитокина - INF-y. Считается, что гиперпродукция IL-10 является одним из существенных дефектов цитокиновой сети, приводящим к смещению акцента иммунных реакций в сторону антителообразования [50,81,99,188]. Есть основания предполагать, что генетически предопределённый синтез преимущественно провоспалительного (ТЫ) или антивоспалительного (ТЪ2) типа в ответ на антиген может являться решающим фактором для развития того или иного заболевания и определять исходы болезни [10]. В доступной нам литературе исследования посвященные изучению роли цитокинов в иммунопатогенезе РВИ у детей, единичны и носят преимущественно экспериментальный характер [156,181,231].
Известно, что эффективная защита организма от внутриклеточных патогенов, к которым относятся ротавирусы, происходит преимущественно с помощью формирования клеточного иммунитета, зависимого от Th-1 иммунного ответа [124].
Анализ цитокинового профиля у всех больных РВИ в острый период болезни выявил достоверное (р 0,001) повышение уровня провоспалительного цитокина INF-y как в месте входных ворот инфекцией, так и на системном уровне (рис.4.1), но у больных с микст РВИ концентрация INF-y была значимо выше, достигая в сыворотке крови: значений INF-y 86,9±4,4 пг/мл (при сравнении с моно -ротавирусной инфекцией значения INF-y=65,3±4,2nr/Mn, р 0,05) и в копрофильтрате INF-yK-onpo=157,7±6,2nr/ (соответственно при моно инфекции INF- укопро=127,0±8,9пг/мл р 0,01).
Анализ концентрации INF-y в динамике заболевания (7-10 сутки) выявил тенденцию к снижению уровня INF-y как на системном, так и на локальном уровне в обоих сравниваемых группах, хотя все значения INF-y оставались в 2-4 раза больше значений группы контроля. Достоверно более выраженные изменения уровня INF-y зарегистрированы у больных с моно РВИ: концентрация INF-y в сыворотке крови больных к 7-10 дню составила 34,1±3,3пг/мл, что в 2,5 раза меньше (р 0,001), чем в острый период, а значения INF-y в копрофильтрате достигли 84,6±6,8пг/мл (р 0,001 в сравнении с острым периодом).
Микст РВИ также сопровождались достоверным (р 0,05), снижением исследуемого показателя.
