Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о проблеме ВИЧ инфекции, сочетанной с туберкулезом (обзор литературы) 13
Глава 2. Общая характеристика больных. Материалы и методы исследования 44
Глава 3. Результаты сравнительного исследования больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом и моноинфекцией туберкулеза 48
3.1 Сравнительная характеристика клинических показателей больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом и моноинфекцией туберкулеза 48
3.2 Сравнительная характеристика лабораторных показателей больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом и моноинфекцией туберкулеза 68
Глава 4. Результаты исследования ВИЧ-инфицированных с активным туберкулезом в зависимости от наличия или отсутствия других вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций 89
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 105
Выводы 122
Практические рекомендации 123
Литература 124
- Современные представления о проблеме ВИЧ инфекции, сочетанной с туберкулезом (обзор литературы)
- Сравнительная характеристика клинических показателей больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом и моноинфекцией туберкулеза
- Сравнительная характеристика лабораторных показателей больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом и моноинфекцией туберкулеза
- Результаты исследования ВИЧ-инфицированных с активным туберкулезом в зависимости от наличия или отсутствия других вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций
Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время в мире насчитывается около 50 млн. ВИЧ-инфицированных, палочкой Коха заражено более 2 млрд. человек, при этом 15 млн. лиц имеют микст-инфекцию туберкулеза и ВИЧ [WHO/H1V/AIDS, 2009; Frederick L. Altice, 2010]. Учитывая темпы прироста ВИЧ-позитивных в условиях продолжающейся эпидемии туберкулеза и практически стопроцентной инфицированное микобактерией туберкулеза взрослого и подросткового населения страны, в ближайшие годы возможно взрывоопасное нарастание ассоциированной ВИЧ/ТВ-инфекции [Покровский В.В., Фролова О.П., 2002].
Туберкулез у больных СПИД является одной из наиболее частых и ранних оппортунистических инфекций и составляет 50-75% от общего числа всех случаев легочной инфекции [Ми А., 1998; WHO/HIV/AIDS, 2002]. По оценкам ВОЗ в начале 21 века в мире ежегодно развивается около 9 млн. новых случаев туберкулеза и почти 10% из них сочетаются с ВИЧ-инфекцией [Nann Р., 2005]. Летальность от туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИД крайне высока и колеблется по данным разных авторов от 22% до 34,1% [Пантелеев A.M. 2007; Рахманова А.Г., 2007; Demiss М. et al., 2001]. По данным Европейского регионального бюро ВОЗ, Россия в настоящее время относится к числу стран Европы, в которой проблемы туберкулеза и ВИЧ-инфекции стоят наиболее остро [Фролова О.П., 2005; Кравченко А.В., 2009; WHO/ТВ 1999]. Анализ контингента больных туберкулезом, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в России показал, что на поздних стадиях ВИЧ-инфекции туберкулез развивается более чем в 50% случаев [Якубовяк В. и соавт., 2004; Сотниченко С.А. 2009].
В нашей стране среди причин летальных исходов у ВИЧ-инфицированных туберкулез занимает первое место - 34,5% [Фролова О.П. и соавт., 2007]. В Кемеровской области на конец 2006 года зарегистрировано 6828 случаев ВИЧ-инфекции, из них сочетанная ТВ/ВИЧ-инфекция составила 664 случая - 9,7% (без данных пациентов, находящихся в местах лишения свободы), при этом среднероссийский показатель - 3% [Информационный бюллетень Российского Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИД, 2007].
Своевременность выявления туберкулеза как вторичного заболевания на поздних стадиях ВИЧ-инфекции приобретает особое значение, так как в условиях иммунодефицита промедление с началом лечения быстро приводит к генерализации туберкулезного процесса и смерти больного, тем более что на поздних стадиях ВИЧ нередко имеет место абацнллярность мокроты и атипизм рентгенологической картины [Бюллетень «Проблемы ТВ у больных ВИЧ-инфекцией», 2008; Кравченко
2 A.B., 2009, Фролова О.П., 2009; Frederick L. Altice, 2010]. Пациенты, получающие BAAPT, имеют риск смерти 22% против 43 % без АРП [Fishman JE et al., 2006].
По данным ряда авторов, развитие туберкулеза у ВИЧ-инфицированных связано как с реактивацией ранее существовавшей у них латентной туберкулезной инфекции, так и возникновением первичных активных форм [Карачунский М.А., 2000, Sbarma S.K. et al., 2006].
Взаимоотношения между туберкулезом и ВИЧ-инфекцией на клеточном уровне представляются весьма сложными и недостаточно изученными. Снижение числа СБ4+Т-лимфоиитов при ВИЧ-инфекции существенно повышает восприимчивость к заражению туберкулезом или реактивации дремлющей туберкулезной инфекции. Тяжесть клинических проявлений туберкулеза, в том числе развитие тяжелых внелегочных и диссеминированных форм туберкулеза коррелирует с выраженностью снижения CD4 Т-лимфоцитов в периферической крови [Лобзин Ю.В., Жданов К.В., 2003; Степанова Е.В., 2005; Алексеева Л.П., 2008; Salami А,К. et al., 2006; Rajasekaran S., 2009]. Кроме того, зарубежными авторами указывается на большую роль цитокинов в патогенезе ВИЧ-инфекции. Данных исследований по цитокиновым показателям при сочеташгой патологии ВИЧ/ТВ в отечественной литературе крайне мало, а зарубежные исследования носят весьма противоречивый характер. Так, одни авторы утверждают, что клетки периферической крови больных с двойной инфекцией продуцируют более значительное количество ФНО-а, ИЛ-4, 8, чем это отмечается у больных только ТВ или только ВИЧ-инфекцией, что способствует быстрому размножению ВИЧ [Сотчиненко С. А., 2009; Dheda К., 2005; Winkler S., 2005]. Другие авторы указывают на то, что при ВИЧ-асеоциированном туберкулезе подавлен уровень как Th-І, так и Th-2-цитокинов [Agarwal S.K., 2004; Lajoie J., 2008; Cavalcanti Y.V., et al., 2009].
Серьезной проблемой является ежегодное увеличение числа больных туберкулезом в стадии клинической латенции ВИЧ (3 стадия по Покровскому В.И., 2002 г.) (72,5%) и высокий удельный вес запущенных и деструктивных форм туберкулеза (31,3%) у вновь выявленных пациентов с ТВ/ВИЧ-инфекцией [Информационный Бюллетень Российского Федерального научно-методи-ческого центра по профилактике и борьбе со СПИД на 01.01.2006 г.]. Эти данные ставят под сомнение правильность определения стадии ВИЧ-инфекции при наличии сопутствующей активной ТВ-инфекции и, таким образом, выявления вторичности туберкулезного процесса на фоне ВИЧ-иммунодефицита. Все вышеизложенное и предопределило цель и задачи настоящего диссертационного исследован ия.
Цель исследования. На основании комплексного клинико-лабораторного обследования изучить особенности течения ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом.
Задачи исследования.
-
Провести сравнительный анализ клинических и лабораторных параметров в группах ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-неинфицированных пациентов с активным впервые выявленным туберкулезом.
-
Охарактеризовать клинико-лабораторные особенности течения заболевания в трех подгруппах ВИЧ-инфицированных лиц с туберкулезом, различных по времени присоединения туберкулеза к ВИЧ-инфекции, а также при разных формах туберкулеза.
-
Сравнить показатели CD4+T-лимфоцитов, вирусной нагрузки ВИЧ, уровня цитокинов (ИЛ4, ИФН-у, ФНО-а), а также летальности при наличии и отсутствии других вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций у больных ВИЧ с активным туберкулезом.
Научная новизна исследования. Впервые проведен комплексный сравнительный анализ клинических и лабораторных, включая иммунологические, показателей у пациентов с ВИЧ-инфекцией и впервые выявленным активным туберкулезом. Показано, что для туберкулеза, вторичного по отношению к ВИЧ заболеванию, характерно одновременное или последовательное (туберкулез после ВИЧ) инфицирование, развитие не только типичных для иммунодефицита активных диссеминированной, генерализованной, внелегочнои, но и инфильтративной форм, более выраженное в сравнении с моноиифекцией туберкулеза снижение CD4+T-лимфоцитов, а также анергия в реакции ГЧЗТ с МВТ. Кроме того, клинико-лабораторными особенностями вторичного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных являются более выраженная клиническая симптоматика при обращении и госпитализации, более частое отсутствие типичных изменений на рентгенограмме, первичная монорезистентность к противотуберкулезным препаратам.
Получены новые данные о функциональном состоянии иммунной системы у больных ВИЧ-инфекцией, ассоциированной с туберкулезом. Впервые сравнительно изучены концентрации цитокинов (сывороточной концентрации и спонтанной продукции ИЛ-4 и ИФН-у, ФНО-ц), играющих ключевые роли в развитии патологического процесса как в группе ВИЧ/ТВ, так и у неинфицированных ВИЧ пациентов с ТВ. При этом результаты оценивались в совокупности с показателями вирусной нагрузки ВИЧ, клиническими данными (наличие оппортунистических инфекций) и абсолютным количеством СВ4+Т-лимфоцитов. Установлено, что прогрессирование ассоциированной ВИЧ/ТВ-инфекции сопровождается
4 увеличением сывороточного содержания ИФН-у и ФНО-а на фоне снижения числа С04+Т-лимфоцитов, нарастания вирусной нагрузки ВИЧ, а также появления других вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций.
В связи с возможностью раннего начала программного мониторирования пациентов с ВИЧ, удалось оценить отдаленные результаты дальнейшего развития заболеваний у значительного количества пациентов. Впервые показано, что летальность при сочетанной ВИЧ/ТВ инфекции достоверно выше, и не только при тяжелых и генерализованных формах, внелегочном туберкулезе, но таких «типичных» формах, как инфильтративный и очаговый туберкулез. При этом уровень летальности больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ТВ определялся именно наличием этих двух заболеваний, нежели других оппортунистических инфекций.
Практическая значимость. Установлено, что диагностическими критериями туберкулеза, как вторичного по отношению к ВИЧ заболевания, являются: ВИЧ-инфицирование более 3-5 лет, наличие других вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций, регистрация внелегочиого (особенно туберкулез лимфоузлов, головного мозга, менингита, плеврита), диссеминированного, генерализованного туберкулеза, отчетливая выраженность клинической симптоматики, атипичность или отсутствие изменений на рентгенограмме, наличие моиорезистентносш к противотуберкулезным препаратам. При этом особого внимания заслуживает инфильтрата в ная форма ТВ в связи с возможностью быстрого прогрессирования изменений в легких на фоне иммунодефицита и высокой вирусной нагрузки ВИЧ.
Для определения тактики ведения больного ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом и, прежде всего, оценки необходимости раннего назначения комбинированной терапии, необходимо строго дифференцировать последовательность инфицирования туберкулезом и ВИЧ. Одновременного назначения комбинированной терапии АРП и противотуберкулезными препаратами требуют в первую очередь те больные ВИЧ/ТВ, у которых туберкулез присоединился позже ВИЧ или одновременно, так как степень иммунодефицита (снижение числа CD4+T-лимфоцитов) у этих больных больше, а вирусная нагрузка ВИЧ наиболее высока.
Критериями прогрессии ВИЧ-инфекции, сочетанной с ТВ следует считать быстрое уменьшение числа С04+Т-лимфоцитов, соотношения CD4/CD8 Т-лимфоцитов, нарастание вирусной нагрузки ВИЧ, увеличение сывороточного содержания ФНО-а и ИФН-у, а также анергию при постановке реакции ГЧЗТ с МБТ.
Личное участие автора в получении результатов. Автором научно обоснована методика обследования больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с ТВ, проанализированы клинико-лабораторные, включая иммунологические показатели, характеризующие течение этой ассоциированной патологии.
Автор осуществлял планирование исследования, принимал непосредственное участие в клиническом обследовании больных, организовывал проведение всех лабораторно-инструментапьных исследований, самостоятельно выполнял большинство манипуляций. Автором лично формировалась база данных, проводилась их статистическая обработка и обобщение полученных результатов.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Для больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом
характерны выраженный иммунодефицит, быстрая прогрессия ВИЧ-
инфекции, более тяжелое течение туберкулеза, а также значимо большая
летальность, чем при моноинфекции туберкулеза.
-
Туберкулез, развившийся на фоне текущей ВИЧ-инфекции или при одновременном заражении, является, как правило, вторичным ВИЧ-ассоциированньш заболеванием.
-
Прогрессированис ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом сопровождается нарастанием содержания в крови провоспалительных цитокинов ИФН-у и ФНО-а на фойе снижения числа С04+Т-лимфоцитов и возрастания вирусной нагрузки ВИЧ.
Реализация и внедрение результатов исследовании. Результаты исследования внедрены в научную, учебную и лечебно-диагностическую работу Областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (г. Кемерово), кафедры инфекционных болезней Кемеровской государственной медицинской академии, ФГУ «Научно-исследовательский институт детских инфекций ФМБА России» (Санкт-Петербург).
Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Социально - значимые болезни» (г. Кемерово, 2004 г.), IV межрегиональной научно - практической конференции «Актуальные вопросы клинической иммунологии» (г. Кемерово, 2004 г.), международной конференции «Развитие международного сотрудничества в области изучения инфекционных заболеваний» 2004 г. (г. Новосибирск, 2004 г.), межрегиональной научно -практической конференции «Иммунокоррекция и иммунотерапия при хронических воспалительных заболеваниях» (г. Кемерово, 2005 г.), региональной научно - практической
конференции молодых ученых и студентов с международным участием (г. Кемерово, 2006 г.), III Российской научной конференции с международным участием «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера» (г. Новосибирск,
2006 г.), IV городской научно-практической конференции врачей
«Актуальные вопросы здравоохранения г. Кемерово» (г. Кемерово, 2006
г.), II Российско-Германской конференции форума Коха - Мечникова (г.
Томск, 2007 г.), V городской научно - практической конференции врачей
«Актуальные вопросы здравоохранения г. Кемерово и IV научно-
практической конференции «Ведомственная медицина - наука и практика»
(г. Кемерово, 2007 г.), научно - практической конференции «Социально-
значимые болезни» (г. Кемерово, 2007 г.), IV научно - практической
конференции «Ведомственная медицина: наука и практика» (г. Кемерово,
2007 г.), 31-ой итоговой научно-практической конференции «Актуальные
вопросы инфекционных заболеваний у детей» (Санкт-Петербург, 2009 г.).
По материалам исследования опубликовано 13 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых журналах из перечня ВАК.
Проведение исследования одобрено Локальным этическим комитетом ФГУ «Научно-исследовательский институт детских инфекций ФМБА России» (протокол №17 от 20 мая 2010 г.).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 143 страницах печатного текста, состоит из введения, 5 глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 205 источников, в том числе 63 отечественных и 142 зарубежных. Текст сопровожден 4 клиническими примерами, содержит 30 таблиц и 19 рисунков.
Современные представления о проблеме ВИЧ инфекции, сочетанной с туберкулезом (обзор литературы)
Эпидемиология ВИЧ и туберкулеза. В России на период 1987-95 гг. было зарегистрировано около 1000 больных ВИЧ-инфекцией [13]. В отечественной литературе на том этапе случаи туберкулеза (ТВ) у больных ВИЧ-инфекцией были единичны. Данные зарубежных авторов по аспектам проявлений ТВ у больных ВИЧ-инфекцией были противоречивы. Одни из них отмечали, что ТВ у больных ВИЧ-инфекцией протекает без особенностей, а лечение не вызывает трудностей. Другие, наоборот, отмечали сложности его распознавания из-за атипичной рентгенологической картины, абациллярности мокроты, снижения чувствительности к туберкулину, а также проводимого лечения [59, 85, 89, 92].
Предпосылкой для увеличения заболеваемости ТВ ВИЧ-инфицированных является почти стопроцентная инфицированность МБТ взрослого населения. Присоединяющаяся в этих условиях ВИЧ-инфекция вызывает переход инфицированное МБТ в болезнь, которая в силу снижения иммунитета у ВИЧ-инфицированного неудержимо прогрессирует и в большинстве случаев заканчивается летальным исходом. Центр контроля заболеваний США (CDC) исследовал, по крайней мере, восемь MDR (монорезистентных к терапии) ТВ вспышек, которые произошли в Нью-Йорке, Нью-Джерси, и Майами, и сообщили, что приблизительно в 90 % случаев это были ВИЧ сероположительные люди [84]. Лица, инфицированные одновременно ВИЧ и ТВ, подвержены особенно высокому риску, у них ежегодная вероятность развития ТВ равна 5-10%, в то время как у остальных контингентов населения подобная вероятность не превышает 10 % на протяжении всей жизни [188]. Кроме того, у 30% лиц, перенесших ТВ, формируются остаточные туберкулезные изменения, которые на фоне ВИЧ-инфекции становятся источником его реактивации [145, 163]. Даже высокоэффективное лечение ТВ при двойной инфекции лишь временно обеспечивает ремиссию. Так, на большом практическом материале D.Banda и соавторы установили высокий уровень рецидивов и смертности от ТВ у лиц с ТВ/ВИЧ с туберкулезным поражением легких и плевры без бактериовыделения после эффективного курса 8-12 месячной противотуберкулезной терапии [71]. ТВ - одна из главных причин смертности ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. По оценкам ВОЗ в начале 21 века в мире ежегодно развивается около 9 млн. новых случаев ТВ и почти 10% из них являются ВИЧ-позитивным и [165].
Туберкулез является одним из распространенных оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией и занимает третье место (после пневмоцистной пневмонии и цитомегаловируса) среди инфекционных осложнений СПИДа [26, 40].
По данным Европейского регионального бюро ВОЗ, Россия в настоящее время относится к числу стран Европы, в которой проблема ТВ и ВИЧ- инфекции стоят наиболее остро. Анализ контингента больных ТВ, сочетанного с ВИЧ-инфекцией в России показал, что на поздних стадиях ВИЧ-нфекции ТВ развивается более чем в 50% случаев [50] . В России за период 2000 - 2004 гг. количество зарегистрированных случаев ТВ в сочетании с ВИЧ-инфекцией выросло в 4,5 раза, составив 1407. В Кемеровской области данная микст- инфекция стала регистрироваться лишь с 2002г. и к 2004г. её распространенность увеличилась в 1,5 раза, а смертность от нее почти в 3 раза. [13].
По данным исследований специалистов Калининградской области, которые имеют самый большой опыт наблюдения ВИЧ-инфицированных, заболеваемость ВИЧ-инфицированных ТВ значительно превышает заболеваемость среди всего населения. В 2003 г. заболеваемость ТВ среди ВИЧ-инфицированных превысила в Калининградской области заболеваемость всего населения в 20,7 раза. По данным этих же авторов, смертность ВИЧ-инфицированных от ТВ в 2003г. превысила аналогичный показатель среди всего населения в 34,6 раза. Чаще всего (61 %), инфицированные заболевали ТВ через 4-5 лет после установления ВИЧ-инфекции [33].
Прогноз в отношении комбинированной патологии ВИЧ/ТВ исключительно неблагоприятен для России. Вместе с тем, отсутствие надежных и доступных методов раннего выявления и профилактики ТВ у ВИЧ- инфицированных позволяет отнести эту проблему к одной из самых актуальных на современном этапе [55]. Примерно у 1/3 ВИЧ-инфицированных на фоне иммунодефицита, вызванного ВИЧ, разовьется ТВ, что в свою очередь, усугубит ситуацию по ТВ в мире в целом [148, 166, 179].
Высокая инфицированность населения ТВ стран с наибольшей распространенностью пораженных СПИДом позволила предположить, что большинство случаев ТВ у зараженных ВИЧ связано с реактивацией существовавшей ранее у них латентной ТВ-инфекции, В пользу данного положения говорило частое обнаружение при вскрытии ВИЧ-инфицированных старых фиброзных и обызвествленных изменений во внутригрудных органах, содержащих жизнеспособные МВТ и послуживших источником активации. Однако последующие исследования в странах Западной Европы показали, что большинство случаев ТВ у ВИЧ-инфицированных взрослых было связано с реинфекцией. Методы молекулярной эпидемиологии, получившие распространения в последние годы, убеждают в том, что большинство случаев ТВ у ВИЧ-инфицированных больных представляют собой либо впервые развившееся поражение, либо результат экзогенной реинфекции. Генетическая идентичность штаммов микобактерий, вызвавших внутригоспитальные вспышки ТВ у ВИЧ-инфицированных больных была подтверждена в 53-60% случаев [17].
Иммунопатогенез ВИЧ и ТВ. Вопросы патогенеза ТВ у ВИЧ- инфицированных, взаимоотношения на клеточном уровне представляются весьма сложными и недостаточно изученными. Речь идет не только о падении числа CD44T-лимфоцитов при ВИЧ-инфекции, существенно повышающим восприимчивость к заражению ТВ и ведущим к реактивации дремлющей ТВ инфекции. In vitro было показано увеличение способности ВИЧ к репликации под действием антигенов МВТ, что подтверждалось увеличением числа копий РНК ВИЧ в периферической крови [88].
Сформулируем основные известные иммунопатогенетические механизмы развития и прогрессирования ВИЧ-инфекции, туберкулеза и выяснить пути усиления эффекта их сочетанного воздействия. Изменения со стороны Т- лимфоцитов при ВИЧ-инфекции проявляются снижением пролиферации и клонообразования, а также угнетением реактивности в смешанной культуре лимфоцитов и нарушением процессов дифференцировки [15]. Все эти нарушения обусловлены несколькими причинами.
Во-первых, на инфицированные вирусом клетки формируется иммунный ответ, включающий цитотоксические лимфоциты (СП8+Т-лимфоциты), естественные киллеры и антитела, поражающие СВ4+Т-лимфоциты как опосредованным (АТ-зависимая цитотоксичность: после присоединения АТ к мембраносвязанным вирионам клетки уничтожаются ЕК), так и прямым путем (ЦТЛ, ЕК) [37, 106, 190].
Во-вторых, утратой способности Т-клеток продуцировать ИЛ-2. По мере прогрессирования патологического процесса нарастает дефицит ИЛ-2, что, в свою очередь, сопровождается уменьшением субпопуляции CD4+T- лимфоцитов, угнетением их хелперной активности [191,193].
В-третьих, непосредственной гибелью клеток в результате действия вируса: установлено, что молекула Gp 120 имеет аллоэпитопы, которые идентичны эпитопам молекул 2 класса HLA-системы, что позволяет ВИЧ уходить от иммунологического надзора и проникать в клетки-мишени [114]. Вследствие почкования вирусных частиц происходит повреждение мембраны инфицированной клетки. Кроме того, истощение запаса питательных веществ и энергоресурсов в клетке ведет к тому, что она погибает, возможно, успевая дать сама себе «приказ об уничтожении» путем апоптоза (в данном случае по бескаспазному пути [5].
В-четвертых, гибель лимфоцитов может происходить в результате образования синцития, состоящего из вирусных частиц и лимфоцитов. Формирование синцитиальных клеток связывают с наличием на поверхности инфицированных клеток «торчащих» наружу молекул белка Env, который имеет сродство к СЭ4-рецептору и формирует мостики между соседними лимфоцитами. Эти конгломераты могут тромбировать капилляры, а лимфоциты, попавшие в этот тромб, погибают [185].
Сравнительная характеристика клинических показателей больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом и моноинфекцией туберкулеза
Исследования начались с того, что в группах больных с ассоциированной ВИЧ/ТВ инфекцией и больных моноинфекцией ТВ сравнили количество пациентов с впервые выявленным активным ТВ или зарегистрированными первично-патологическими формами. Для этого из всех зарегистрированных пациентов с сочетанной ВИЧ/ТВ инфекцией (664 человека) и моноинфекцией ТВ (752 человека) были выделены для дальнейшего исследования пациенты с впервые выявленным активным туберкулезом. Диагноз туберкулёза устанавливался на основании анамнестических, клинико-рентгенологических, микробиологических, гистологических и патологоанатомических данных. Таким образом, выборки для дальнейшего составили: группа ВИЧ инфицированных с впервые выявленным туберкулезом - 524 человека (ТВ/ВИЧ), группа ВИЧ-неинфицированных с впервые выявленным туберкулезом - 435 чел (ТВ).
В ходе исследования установлено, что пациентов с впервые выявленным активным ТВ в группе с сочетанной инфекцией ВИЧ/ТВ оказалось достоверно больше (78,9%), чем в группе с моноинфекцией ТВ (57,8%, р 0,05). Также внутри группы ТВ/ВИЧ достоверно чаще встречались указанные пациенты в первой и третьей подгруппах (где заражение ВИЧ произошло раньше или зарегистрировано одновременно) (87,7% и 87,3%) по сравнению с больными моноинфекцией ТВ (57,8%, р 0,05) и больными 2-ой подгруппы сочетано инфицированных (37,5%, р 0,05) (табл. 3.1).
При анализе случаев встречаемости разных подгрупп ВИЧ/ТВ по годам регистрации показано, что до 2001 г. достоверно чаще регистрировались пациенты 2-ой подгруппы, то есть те, у которых на фоне имеющегося ТВ произошло заражение ВИЧ по сравнению с 1-ой и 3-ей подгруппой (р 0,05).
С 2001 г. увеличилось количество пациентов, у которых на фоне ВИЧ присоединился ТВ, или заражение произошло примерно одновременно (достигая максимальных цифр к 2003-2006 гг.), в это же время количество пациентов 2 группы достоверно уменьшилось (р 0,05).Увеличение количества пациентов 3 группы в 2001-2002 г. объяснялось вероятно большим числом выявления ВИЧ-инфицированных в эти годы по эпидемиологическим данным (табл. 3.2).
Основную часть группы ТВ/ВИЧ составили пациенты в возрасте до 39 лет - 88,8%, против 33% больных только моноинфекцией. Напротив, большая часть больных ТВ без ВИЧ имела возраст 40 лет и более - 67% против 11,2% для ассоциированной инфекции (р 0,001). Между 1-й и 3-й подгруппами ТВ/ВИЧ пациентов выявлены статистически достоверные различия. В 3-й подгруппе большую часть составили больные до 29 лет - 71,1% против 40,1% в 1-й группе (р 0,01). А в 1-й подгруппе, наоборот, большинство было 30 лет и старше - 59,9% против 28,9% в 3-й подгруппе (табл. 3.3).
В нашем дальнейшем исследовании примут участие только группы с впервые выявленным туберкулезом.
При исследовании структуры клинических форм мы отмечаем, что наиболее часто по сравнению с моноинфекцией ТВ у ВИЧ-инфицированных встречаются такие формы как, инфильтративный ТВ (46,9% и 36%, соответственно, р 0,05), казеозная пневмония (6,7 % и 0,8% соответственно, р 0,05), генерализованный (5% и 0,5%, р 0,05) и диссеминированный ТВ (16,6% и 2,6%, р 0,05). Такая же тенденция прослеживается, в основном, для первой и третьей подгрупп пациентов с ассоциированной инфекцией по сравнению с моноинфекцией (р 0,05). А такие формы, как туберкулома, ФК туберкулез менее характерны для больных ассоциированной инфекцией, чем для больных только ТВ. Так, для туберкуломы встречаемость у ВИЧ/ТВ - 0,38%, а в группе больных только ТВ - 7%(р 0,05), цирротического ТВ у впервые выявленных не встречалось, а среди ФКТ достоверные различия во встречаемости определялись между 1 -ой и 3-ей подтруппами ВИЧ/ТВ, больными ТВ и 2-ой подгруппой, где встречаемость первично-выявленного ФКТ была выше (р 0,05).
Оба случая генерализованного ТВ в группе ТВ без ВИЧ были зарегистрированы на фоне выраженного местного и общего иммунодефицита - у больного с бронхэктатической болезнью и после лучевой терапии у больного со злокачественной опухолью. При достаточно частой регистрации внелегочного ТВ у ВИЧ-инфицированных в общем случае чаще он регистрировался у больных только ТВ, чем у пациентов с ассоциированной инфекцией (39,3% и 10,3% соответственно) (р 0,05). Та же тенденция наблюдалась и для подгрупп ВИЧГВ по сравнению с больными моноинфекцией ТВ. Но при разборе этой формы мы видим, что такая частая встречаемость у ВИЧ-неинфицированных внелегочного ТВ обусловлена более частой регистрацией ТВ мочеполовой системы и костно-суставной системы (у ВИЧ - инфицированных не встречались, а для моноинфекции - 31,7 и 2,5 % соответственно, (р 0,05). В группе ВИЧ-инфицированных более часто по сравнению с больными только ТВ встречались ТВ лимфатических узлов (4,4% и 3%, соответственно, р 0,05), менингит (1,1% и 0%, соответственно, р 0,05), а для первой подгруппы также плеврит (4,8% и 2, 1%, соответственно, р 0,05) (табл. 3.5).
Диагноз ВИЧ-инфекции у большинства был установлен на основании клинико-эпидемиологических данных и подтверждён обнаружением антител к ВИЧ методами иммуноферментного анализа и иммунного блоттинга. Клиническая стадия ВИЧ-инфекции определялась по классификации В.И. Покровского 2001 г.(неизмененной 2006г.). Согласно этой классификации лёгочный туберкулёз соответствовал 4Б стадии, внелёгочный - 4В стадии (стадии развития вторичных заболеваний). Кроме того, по классификации CDC любой туберкулез относится к категории С и является критерием СПИДа, при котором сразу же начинается антиретровирусная терапия. В нашей стране мы используем те же иммунологические критерии (количество CD4, которые определяют старт антиретровирусной терапии). Распределение ВИЧ- положительных больных по стадиям, представленных в таблице, было составлено по донесениям с территорий области, где использовалась, в подавляющем большинстве случаев клиническая классификации В.В. Покровского (2001 г.). Данные показывают значительное превалирование во всех стадиях пациентов первой подгруппы, причем оказывается, что все пациенты в 5-ой терминальной стадии оказываются из первой подгруппы. Таким образом, подвергаются сомнению данные донесений по соответствию такого большого количества больных бессимптомной 3-ей стадии пациентов 1- ой подгруппы, вероятно, из-за трудности постановки диагноза вторичного ТВ на фоне ВИЧ - инфекции (табл. 3.6).
Вторичные заболевания регистрировались у 18,4 % ВИЧ/ТВ и ни у одного пациента с моноинфекцией ТВ. Регистрация других вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций в нашем исследовании наиболее часто встречалась при внелегочном (29,7%) и генерализованном ТВ (46,2%) всей группы ВИЧ/ТВ (26,5%), как проявление выраженного иммунодефицитного состояния в результате длительного влияния ВИЧ, по сравнению с легочными формами (очаговый - 19,7%, инфильтративный - 13,8%, казеозная пневмония -11,4%, ФКТ-15,4% и диссеминированным ТВ (16,1%, р 0,05).
Та же тенденция при сравнении встречаемости других вторичных заболеваний у больных ВРІЧ/ТВ при различных формах ТВ прослеживается для 1-ой и 3-ей подгрупп (р 0,05). Частота регистрации других вторичных заболеваний во 2-ой подгруппе ВИЧ/ТВ ниже (11,3%), чем в 1-ой (18,3%), 3-ей (19,9%) подгруппах и общего количества ВИЧ/ТВ (18,4%, р 0,05) (табл. 3.7).
Клинические симптомы у ВИЧ/ТВ больных оценивали ретроспектривно по историям болезни архива госпитальной базы Областного центра по профилактике и борьбе со СПИД - Инфекционной больницы №8 г. Прокопьевска Кемеровской области. Проанализировано 187 историй болезни пациентов с впервые выявленным активным ТВ в сочетании с ВИЧ-инфекцией методом случайной выборки. Клинические симптомы у больных только ТВ оценивались также ретроспективно по историям болезни архива пациентов Областного противотуберкулезного диспансера, госпитализированных в 2005г. (без учета детей и пациентов, находящихся на дифференциальной диагностике). Проанализировано 264 истории болезни пациентов с впервые выявленным активным ТВ методом случайной выборки. Общеклиническое обследование включало в себя сбор анамнеза болезни и жизни пациента, а также физикальпые методы. При опросе пациента уделяли внимание как типичным проявлениям общего интоксикационного синдрома (тяжесть состояния при поступлении, слабость, лихорадка, потливость, похудание), так и локальным жалобам, свидетельствующим о поражении органов дыхания (кашель, одышка, боли в груди, кровохарканье). У большинства пациентов 1-й подгруппы часто имели место различные симптомы, свидетельствующие о полиорганности поражений. Исследовались регионарные лимфоузлы (локализация, количество, размер, консистенция, болезненность, подвижность).
Сравнительная характеристика лабораторных показателей больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом и моноинфекцией туберкулеза
В данном разделе работы представлены результаты сравнительного комплексного лабораторного обследования, которое проводилось в группах ВИЧ-инфицированных (п=219) и ВИЧ-неинфицированных (п=44) пациентов с активным туберкулезом.
Основную часть исследуемых больных сочетанной ВИЧ/ТВ-инфекцией составили пациенты в возрасте до 39 лет (средний возраст 34,2± 0,5). Большая часть больных ТВ без ВИЧ имела возраст 40 лет и более (средний возраст 43,3+1,5).
Между больными с сочетанной инфекцией и больными только ТВ выявлены статистически достоверные различия в возрастных категориях: до 29 лет, от 30 до 39 лет, от 40 лет и старше (табл.3.1). В возрасте до 29 лет ТВ/ВИЧ пациентов было 49,3%, больных ТВ - 16% (р 0,001), в возрасте от 29 до 39 - 37,9% и 17,8% соответственно (р 0,05). От 40 лет и старше оказалось достоверно больше в группе с моноинфекцией -66,2% , а с сочетанной -12,8 % (р 0,001). Между 1-й и 3-й подгруппами ТВ/ВИЧ пациентов выявлены статистически достоверные различия. В 3-й подгруппе большую часть составили больные до 29 лет - 70% против 39,7% в 1-й (р 0,01). А в 1-й подгруппе, наоборот, большинство пациентов было 30 лет и старше - 60,3% против 30% во 3-й подгруппе (табл.3.13).
По половому составу пациенты с ВИЧ/ТВ не отличались от группы с моноинфекцией ТВ. Среди больных сочетанной инфекцией так же, как и среди больных только ТВ преобладали мужчины-81,7% и 84,1% соответственно, женщин было 18,3% и 15,9% соответственно. Не выявлены различия и среди подгрупп ВИЧ-инфицированных больных (табл.3.14, рис. 3.3).
В начале работы были сравнительно изучены показатели CD4+T- лимфоцитов, С08+Т-лимфоцитов, индекс CD4/CD8 для групп с сочетанной инфекцией ВИЧ/ТВ и больных моноинфекцией ТВ. Иммунный статус исследовали в группе ТВ/ВИЧ пациентов в пределах 3-6 месяцев установки диагноза двойной инфекции. Среднее количество С04 Т-лимфоцитов было достоверно ниже в группе ВИЧ/ТВ (366±]5,2 кл./мкл.), чем у больных только ТВ (533±24,4 кл./мкл) (р 0,0001). Среднее количество СП8+Т-лимфоцитов в этом исследовании между группами с сочетанной и моноинфекцией не различалось ((438±13,7 кл./мкл) и (426±28,6 кл./мкл) соответственно).
При сравнении показателей С04+Т-лимфоцитов у больных первичным ТВ с сочетанной инфекцией в трех подгруппах в зависимости от времени присоединения ТВ можно отметить, что закономерности, характерные для всей группы ВИЧ/ТВ прослеживаются для 1-ой подгруппы (где ТВ присоединился позднее ВИЧ-341±22,5 кл./мкл) (р 0,005) в сравнении с моноинфекцией, 2-ая же подгруппа (где ТВ был зарегистрирован ранее) не имела отличий от группы больных с моноинфекцией (441±23,7 кл./мкл.) (табл.3.15).
При сравнении показателей СБ8+Т-лимфоцитов у больных первичным ТВ с сочетанной инфекцией в трех подгруппах в зависимости от времени присоединения ТВ можно отметить, что самое большое количество клеток оказалось во 2-ой (549±30,6кл./мкл) и 3-ей (498±24,4 кл./мкл) подгруппе ВИЧ- инфицированных, эти показатели отличны от 1-ой подгруппы (383±17,5 кл./мкл) (р 0,001) и группы больных с моноинфекцией ТВ (426±28,6 кл./мкл.) ( р 0,001, р 0,005) (табл.3.15).
Индекс CD4/CD8 у больных ассоциированной инфекцией и в трех подгруппах отличаются от значений индекса в группе больных только ТВ (0,8 для больных ВИЧ/ТВ и 1,3 для больных ТВ) (р 0,005) (табл.3.3).
Далее проведен анализ показателей CD4H -лимфоцитов для различных форм ТВ. При очаговом ТВ у пациентов в группе с ВИЧ - инфекцией, в ее подгруппах и больных моноинфекцией ТВ различий в уровне CD4+T- лимфоцитов,С08+Т-лимфоцитов не выявлено. При инфильтративном ТВ показатели СБ4+Т-лимфоцитов достоверно ниже у больных ВИЧ/ТВ (488±28,3 кл./мкл) по сравнению с моноинфекцией (621±64,7 кл./мкл) (р 0,001), то же прослеживается и для первой подгруппы ВИЧ-инфицированных (422±53,6 кл./мкл) (р 0,05) по сравнению с моноинфекцией ТВ, а также по сравнению со второй подгруппой, где ТВ зарегистрирован ранее (443±29,1 кл./мкл.). Количество CD84 -лимфоцитов было, напротив, больше для группы с ВИЧ/ТВ (548±17кл./мкл), чем у пациентов с моноинфекцией (495±79,2 кл./мкл) (р 0,001).
При казеозной форме достоверные различия наблюдались для групп с ВИЧ - инфекцией и без ВИЧ - инфекции: среднее количество CD4+T- лимфоцитов, СБ8+Т-лимфоцитов было больше для группы с сочетанной инфекцией (CD4+ для группы ВИЧ/ТВ-450±24, для группы ТВ-408±56,5 кл/мкл. ) и (CD8+ для группы ВИЧ/ТВ-439±37, для группы ТВ-283±38 кл./мкл.) (р 0,001). Та же тенденция прослеживалось для больных 1-ой и 3-ей подгруппы ВИЧ - инфицированных по сравнению с больными моноинфекцией ТВ. Для больных туберкуломой была слишком маленькая выборка (2 и 4 человека), чтобы была возможность провести какой — либо анализ.
Для ФКТ определялось достоверно меньшее количество CD4+T- лимфоцитов только для первой подгруппы ВИЧ/ТВ (12б±0 кл./мкл) по сравнению с моноинфекцией (468±50,6 кл./мкл) (р 0,05). Но CD8hT- лимфоциты были достоверно больше у больных с ВИЧ - инфекцией (543±86,8 кл./мкл.) по сравнению с больными только ТВ (420±69,8 кл./мкл.) (р 0,001).
У больных ассоциированной инфекцией с диссеминированным (205±20,4 кл./мкл), внелегочным (258±25,6 кл./мкл), генерализованным ТВ (161±25,2 кл./мкл) среднее количество С04+Т-лимфоцитов было меньше, чем у больных только ТВ (335±36,8 кл./мкл., 566±47,7 кл./мкл., 333±75,0 кл./мкл. соответственно) (р 0,05, р 0,001, р 0,05 соответственно). Аналогичные закономерности определяются также между 1, 3 подгруппами и больными моноинфекцией ТВ, а при диссеминированном и генерализованном также между 1,3 -ими и 2-ой подгруппами. В структуре внелегоиного ТВ обращает на себя внимание, что у пациентов с ВИЧ/ТВ не встречалось таких форм, как ТВ мочеполовой системы (МПС), костей, связок, зато количество CD4+T- лимфоцитов значительно меньше при плеврите и ТВ периферических и центральных л/у по сравнению с больными моноинфекцией ТВ этих органов. (р 0,05, р 0,001). Необходимо отметить, что уровень С08+Т-лимфоцитов при такой форме, как плеврит у ВИЧ-инфицированных достоверно выше (443±41 кл./мкл.), чем при моноинфекции ТВ (396±56,5 кл./мкл.) (р 0,001), а при генерализованном ТВ, напротив, меньше (158±29 и 207±67 кл./мкл.соответственно) (р 0,05) (табл.3.16,рис.3.4-3.9).
Результаты исследования ВИЧ-инфицированных с активным туберкулезом в зависимости от наличия или отсутствия других вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций
В данной главе представлены результаты анализа показателей CD4 T- лимфоцитов, вирусной нагрузки ВИЧ, ряда цитокинов, а также летальности при наличии других вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных при активной ТВ-инфекции. Таких больных в группе с моноинфекцией ТВ не было, а в группе ВИЧ/ТВ - 18,4% (96 человек).
Достоверных различий по возрасту и полу в группе имеющих вторичные заболевания и без таковых не определяется (табл.4.1, 4.2).
В результате исследования установлено, что у больных ВИЧ/ТВ с другими вторичными заболеваниями и оппортунистическими инфекциями уровень СИ4 Т-лимфоцитов снижен, но достоверно не различен во всех трех подгруппах вне зависимости от времени присоединения ВИЧ. Не различается также процент встречаемости вторичных заболеваний в трех подгруппах (сравнение значений в вертикальных столбцах табл. 4.3).
Были выявлены достоверные различия в группах больных, имеющих другие вторичные заболевания и без таковых. Так, уровень вирусной нагрузки, ИЛ-4, ИФН-у, как сывороточной концентрации, так и спонтанной продукции, был выше в группе имеющих другие вторичные заболевания, a CD4+T- лимфоцитов достоверно ниже (р 0,01 для всех значений сравнения) (табл.4.4).
В ходе корреляционного анализа полученных данных исследования группы ВИЧ/ТВ с наличием других вторичных заболеваний (применялись: параметрический корреляционный анализ Пирсена и непараметрический корреляционный анализ Спирмена) установлено наличие прямой взаимосвязи уровня вирусной нагрузки и ИФН-у сывороточной концентрации (г=0,44, р=0,05); обратной корреляции между уровнем CD41 Т-лимфопитов и ИФН-у сывороточной концентрации (г=-0,32, р=0,05), а в непараметрическом анализе выявлена обратная зависимость между уровнями СИ4+Т-лимфоцитов и вирусной нагрузки (г=-0,38, р=0,01).
Также было проведено исследование показателей СИ4+Т-лимфоцитов для отдельных вторичных инфекций и состояний у больных ВИЧ/ТВ (табл. 4.5). По полученным результатам количество С D 4 Т- л и м ф о ц и то в было менее всего в группе больных с распространенной герпетической инфекцией по сравнению, например, с группой, имеющих микоз стоп и кистей или кандидоз ротоглоточной локализации (р 0,05), а уровень ВН по сравнению с другими оппортунистическими инфекциями выше при герпетической инфекции и ниже при локализованной саркоме Капоши (р 0,05).
Достоверные различия в уровне ЦК выявлены только между такими заболеваниями, как кандидоз и саркома Капоши (СК): значения ИФН-у сыв. были выше при кандидозе (р 0,05), и сопровождалось меньшим количеством CDKT-лимфоцитов и высокой ВН при кандидозе, а также между пациентами с волосистой лейкоплакией языка (ВЛЯ) и СК: спонтанная продукция ИФН-у была больше при ВЛЯ (р 0,05) и также сопровождалось меньшим уровнем СВФТ-лимфоциток и более высокой ВН.
Таким образом, более всего увеличение сывороточной концентрации ИФН-у , уменьшение спонтанной продукции ИФН-у, увеличение вирусной нагрузки, спонтанной продукции ИЛ-4 наблюдаются при такой разернутой симптоматике, как распространенная герпетическая инфекция, кандидоз, кахексия; менее при локализованной саркоме Капоши, ВЛЯ, локализованной форме микоза; хотя корреляции при исследовании не учитывалась в связи с малой выборкой пациентов.
Ранее в литературе уже приводились данные о том, что клинические проявления оппортунистических инфекций часто находятся в зависимости от количества СГ)44Т-лимфоцитов: когда их уровень становится менее 500 в мкл., то проявляются первые инфекции (чаще кожи и слизистых) - поверхностный ротоглоточный кандидоз, опоясывающий лишай, ВЛЯ. При более глубоких нарушениях в иммунной системе (количество СБ4+Т-лимфоцитов менее 300 на 1 мкл. крови) присоединяются тяжелые оппортунистические инфекции: пневмоцистная пневмония, криптококковый менингит, токсоплазмоз, герпетическая распространенная инфекция, ЦМВ, криптоспоридиоз, микобактериоз.
Таким образом, в результате сравнительного анализа показателей CD4+T- лимфоцитов, вирусной нагрузки ВИЧ, уровня цитокинов, а также летальности при наличии или отсутствии других вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных при активной ТВ- инфекции установлено, что у больных сочетанной ВИЧ/ТВ - инфекцией с вторичными заболеваниями и оппортунистическими инфекциями уровень СИ4+Т-лимфоцитов снижен и достоверно не различен во всех подгруппах вне зависимости от времени присоединения ТВ к ВИЧ. При этом выявлены достоверные различия в группах больных, имеющих другие вторичные заболевания и при их отсутствии. Так, уровень вирусной нагрузки ВИЧ, ИЛ-4 - сывороточной концентрации, ИФН-у, как сывороточной концентрации, так и спонтанной продукции, были выше в группе имеющих другие вторичные заболевания, а количество CD4+1 -лимфоцитов достоверно ниже. Достоверных различий по числу умерших между группами с наличием или отсутствием других вторичных заболеваний не было.
В заключение изложения материалов собственных исследований необходимо представить ряд клинических примеров ассоциированного течения ВИЧ/ТВ инфекции, которые наглядно демонстрируют необходимость раннего выявления и сочетанной терапии обеих инфекций.
Клинический пример 1. Больной Р., 41 год, грузчик, поступил в ИБ №8 15.05.2007г. с диагнозом: ВРІЧ-инфекция 4А стадия, прогрессия без ВААРТ. Лихорадка 2 мес. Лимфоаденопатия неуточненного генеза. Потеря массы тела 10-20 %. Сопутствующие заболевания: Хронический гепатит С (анти-ВГС+).
При поступлении жалобы на слабость, потливость, гипертермию до 39 градусов больше вечером, увеличение лимфоузлов, особенно правых надключичного и подмышечного, потерю веса около 12 кг. за последние 2 месяца.
Анамнез заболевания: вышеуказанные симптомы появились около 2 месяцев назад, находился на обследовании в районной больнице, проводилась ФОГК - без патологии, количество CD4 Т-л имфоцитов-13 8 кл./мкл. однократно, исследование вирусной нагрузки не проводилось. ИБ + от 2004г.
Из анамнеза жизни: прием наркотиков 2001-2002г., что соответствует примерному времени заражения ВИЧ - инфекцией. В 2004 г. 4-х кратное лечение по поводу впебольничной пневмонии антибактериальными препаратами, контакта с ТВ - больным не отмечает.
Объективно: состояние средней степени тяжести, обусловленное интоксикационным синдромом, кожные покровы телесного цвета, отеков нет. Умер, кандидозные наложения в полости рта, онихомикоз на нижних конечностях Увеличение всех групп лимфоузлов (кроме передних шейных справа и подмышечных справа) до 2-3 см. в диаметре, не спаяны, умеренной плотности, кожные покровы над ними не изменены, безболезненны. Передние шейные справа и подмышечные справа увеличены до 6 см., болезненны, спаяны между собой, плотные, кожа над ними красная при поступлении (через несколько дней, после пункции - свищевые ходы с творожисто-гнойным отделяемым). Костно-мышечная система, органы сердечно - сосудистой, дыхательной системы - без особенностей. Печень + 4 см., безболезненная, плотно - эластичная. Диурез, стул в норме.
По результатам обследования на момент поступления и в течение недели: Общеклиническое исследование крови: СОЭ -51 мм.ч., Нв -115 г\л, эр. -3,6 109, лейкоциты - 2,7 1012, с-62%, л-33%, м-5%, тр.-219 ,ретик.-9%, анизоцитоз -1.
Биохимический анализ крови: билирубин -5,1-1,3-3,8; АЛТ -0,76; ACT - 0,22., др.- без изменений. Кровь на хронические инфекции: ВПГ и ЦМВ - выявлены Yg G в недиагностических титрах, АТ к ХГС +, С04+Т-лимфоциты в динамике сохраняются низкими - 114 клеток в мкл. , СОЗ Т-лимфоциты -839 кл. в мкл, С08+Т-лимфоциты - 689кл. в мкл., что может говорить о еще достаточно возможном функциональном ответе на лечение, результаты исследования ВН - 950 000 коп./мин.
![Туберкулез органов дыхания в сочетании с ВИЧ-инфекцией [Электронный ресурс]](/i/i/4470/182835.png "Туберкулез органов дыхания в сочетании с ВИЧ-инфекцией [Электронный ресурс] Кузьмин Олег Александрович")