Туберкулез органов дыхания в сочетании с ВИЧ-инфекцией [Электронный ресурс] Кузьмин Олег Александрович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 11

1.1 Эпидемиология туберкулеза в период эпидемии ВИЧ-инфекции в мире и в России 11

1.2 Патогенез туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией 15

1.3 Клиника и особенности диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией 18

1.4 Морфологические проявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией 24

1.5 Особенности лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией 25

1.6 Профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией 27

Глава 2. Материалы и методы 34

Глава 3. Особенности эпидемического процесса по туберкулезу и ВИЧ-инфекции в Калининградской области; их взаимовлияние 48

3.1 Особенности эпидемической ситуации по туберкулезу в Калининградской области 48

3.2 Особенности эпидемии ВИЧ-инфекции в Калининградской области 54

3.3 Особенности сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции в Калининградской области 57

Глава 4. Особенности клинико-рентгенологических проявлений туберкулеза органов дыхания у больных ВИЧ-инфекцией 61

4.1 Общая характеристика больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией 61

4.2 Особенности рентгенологической картины у больных с сочетанной инфекцией 63

4.3 Сравнительная характеристика течения туберкулезного процесса у больных основной группы (туберкулез в сочетании с ВИЧ-инфекцией) и в контрольной группе (туберкулез без ВИЧ-инфекции) 67

Глава 5. Особенности лечения и исходы туберкулеза органов дыхания у больных ВИЧ-инфекцией 74

5.1 Общие вопросы лечения больных сочетанной патологией 74

5.2 Эффективность лечения туберкулеза в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции 77

5.3 Смертность больных сочетанной инфекцией 86

5.4 Отдаленные результаты лечения больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией (наблюдение за 3 года) 92

Глава 6. Изучение степени информированности о туберкулезе ВИЧ- инфицированных пациентов с наркозависимостью 95

Заключение 102

Выводы 109

Практические рекомендации 110

Список литературы 111

• Эпидемиология туберкулеза в период эпидемии ВИЧ-инфекции в мире и в России
• Особенности эпидемической ситуации по туберкулезу в Калининградской области
• Особенности рентгенологической картины у больных с сочетанной инфекцией
• Эффективность лечения туберкулеза в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции

Введение к работе

Актуальность проблемы. Значительное ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу в мире многие авторы связывают со стремительным нарастанием масштабов пандемии ВИЧ-инфекции [137, 148, 157, 187, 195, 197]. Проблема ВИЧ-инфекции, ввиду отсутствия надежных средств профилактики и лечения, является весьма актуальной в наше время, так как высокая инфицированность МВТ и быстрое распространение в тех же возрастных группах населения ВИЧ, делают прогноз сочетанной патологии неблагоприятным и ставят перед программами борьбы с туберкулезом в мире сложные задачи, требующие незамедлительного решения [105, 137, 157, 195] .

В странах с высокой инфицированностью населения ВИЧ у 30-50% больных ВИЧ-инфекцией развивается туберкулез, причем резко растет смертность заболевших, достигая 43-89% [100, 137, 157, 194, 197]. Суммарные сведения, основанные на статистических данных ВОЗ, позволяют полагать, что заболеваемость туберкулезом в 2000 г. равнялась в среднем 144 на 100 000 населения. В странах Африки она варьирует от 130 до 392 на 100 000 населения. Ежегодно показатель заболеваемости туберкулезом в мире возрастает на 9%. Число инфицированных ВИЧ среди взрослых больных с впервые выявленным туберкулезом колебалось от 7 до 12%). В 2000 г. в мире от туберкулеза умерли, по разным сведениям, от 1,7 до 2,3 млн человек, в том числе у 18% из них смерть наступила в связи с развитием СПИДа [137].

Большинство авторов пишут о сложностях диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и высказывают противоречивые мнения об особенностях его проявлений [10, 50, 102, 144, 157, 167, 172, 173, 187]. Многие авторы указывают на абациллярность мокроты [126, 132, 181] и снижение чувствительности к туберкулину у больных сочетанной патологией на поздних стадиях ВИЧ-инфекции [9, 105, 126, 132, 181, 184].

Большинством авторов отмечается, что туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции гораздо сложнее поддается лечению [8, 17, 103, 108, 121, 131]. Во многих случаях положительный результат зависел от своевременного выявления туберкулеза и назначения адекватного лечения [103]. У больных с сочетанной патологией чаще, чем у остальных, наблюдаются побочные реакции на лекарственные препараты [157].

Все исследователи предлагают для предупреждения развития туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией проводить химиопрофилактику [5, 39, 93, 105, 135, 142, 153, 197], однако мнения о схемах ее применения также заметно различаются [50, 46, 80, 105, 179, 203].

Для России ВИЧ-инфекция приобрела значение с 1996 года с началом эпидемии ВИЧ-инфекции среди потребителей внутривенных наркотиков. До 1996 г. в РФ заражение ВИЧ при внутривенном введении наркотиков не регистрировали. ВИЧ-инфекция в стране распространялась преимущественно половым путем [75, 103-104]. По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом в России на 01.01.04 г. зарегистрировано 263613 ВИЧ-инфицированных, из них 817 больных СПИДом. Суммарный показатель распространенности ВИЧ-инфекции в 2003 году составил 184 случая на 100 000 жителей России. За годы регистрации ВИЧ-инфекции у 7876 ВИЧ-инфицированных одновременно зарегистрирован туберкулез. Работа с больными туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией показала необходимость нетрадиционного подхода .

Решением Калининградской областной санитарно-эпидемиологической комиссии в 1996 г. признано эпидемическое распространение туберкулезной инфекции в области. В том же году активность эпидемического процесса ВИЧ-инфекции, до этого времени определявшаяся спорадической заболеваемостью, увеличилась в 243 раза по сравнению с 1995. г. Калининградская область явилась первой территорией России, где в августе 1996 г. была зарегистрирована локальная эпидемия ВИЧ-инфекции в группах лиц, употреблявших наркотические вещества внутривенно. Во второй год развития эпидемии число вновь зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции, в сравнении с предыдущим годом, удвоилось и составило 1109 случаев. В Калининградской области по состоянию на 01.01.2004 года зарегистрировано 4292 ВИЧ-инфицированных, 96% из них принадлежат возрастной группе от 16 до 35 лет.

В настоящее время заражение при внутривенном введении наркотиков в структуре путей передачи ВИЧ-инфекции в Калининградской области остается ведущим, однако ежегодно увеличивается доля лиц, заразившихся половым путем (в 1996 г. - 2,3%, в 2003 г. - 69,8%) [68]. При этом эпидемиологические наблюдения показывают, что случаи, относящиеся к гетеросексуальной передачи вируса прямо или косвенно связаны с ВИЧ-инфицированными наркопотребителями [95].

ВИЧ-инфекция явилась серьезным фактором риска развития туберкулеза у лиц, инфицированных МБТ [146, 157, 195]. Для решения проблем, связанных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции, требуется разработка эффективных методов раннего выявления, диагностики и лечения туберкулеза у данной категории больных.

Цель работы

Изучить клинико-рентгенологические проявления и особенности туберкулеза органов дыхания в сочетании с ВИЧ-инфекцией в Калининградской области.

Задачи исследования

1. Определить динамику развития туберкулеза, эпидемиологические и социально-демографические особенности контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в Калининградской области за период с 1997 по 2003 гг.

2. Изучить клинические и рентгенологические проявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

3. Оценить эффективность проводимого лечения и исходы туберкулезного процесса, сочетанного с ВИЧ-инфекцией в условиях эпидемического распространения ВИЧ среди потребителей внутривенных наркотиков.

Научная новизна

Доказано эпидемическое значение ВИЧ-инфекции для ситуации по туберкулезу в Калининградской области - первом субъекте России, где началась эпидемия ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотических препаратов. Определены особенности диагностики и клинико-рентгенологических проявлений туберкулеза органов дыхания у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от ее стадии в современных эпидемиологических условиях. Доказано, что у больных с сочетанной патологией экссудативный плеврит как осложнение специфического процесса встречается достоверно чаще, чем при туберкулезе без ВИЧ-инфекции. Показано, что на поздних стадиях ВИЧ-инфекции рентгенологические изменения первоначально определяются во внутригрудных лимфатических узлах и легочном рисунке прикорневой области. При изучении отдаленных результатов противотуберкулезного лечения у больных ВИЧ-инфекцией установлено, что частота рецидива специфического процесса составила 25% в ближайшие 3 года после завершения терапии.

Практическая значимость

Представлены рекомендации по рентгенодиагностике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от ее стадии.

Разработаны принципы планирования и организации работы по своевременному выявлению и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в условиях быстрого распространения ВИЧ среди потребителей внутривенных наркотических препаратов.

Положения, выносимые на защиту

1. Ежегодно увеличивается удельный вес больных ВИЧ-инфекцией среди лиц с впервые зарегистрированным туберкулезом. Заболеваемость и смертность больных ВИЧ-инфекцией туберкулезом значительно превышает аналогичные эпидемиологические показатели среди всего населения.

2. Контингент больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в Калининградской области отличается от описанного в 90-х годах XX века. У граждан, заразившихся ВИЧ половым путем и не относящихся к группе высокого риска заболевания туберкулезом по наркозависимости, характерно развитие туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в результате тяжелого иммунодефицита. У ВИЧ-инфицированных пациентов с наркотической зависимостью туберкулез чаще регистрируется на фоне нормального иммунного статуса и в ряде случаев он предшествует ВИЧ-инфекции.

3. Методы выявления и диагностики туберкулеза зависят от стадии ВИЧ-инфекции. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции имеет место атипизм проявлений туберкулеза, поэтому каждый третий случай туберкулеза в этот период выявляется при проведении секционного исследования.

Реализация работы

Результаты исследования внедрены в практическую работу областных лечебно-профилактических учреждений г. Калининграда (противотуберкулезный диспансер, наркологическая больница, центр по профилактике и борьбе со СПИД); туберкулезную клиническую больницу №7 г. Москвы. Материалы работы включены в методическое пособие для врачей «Рекомендации по снижению заболеваемости туберкулезом среди населения с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции» (Москва, 2004).

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены: на 5-м Международном Северно-Балтийском конгрессе по инфекционным заболеваниям (Санкт-Петербург, 22-25 мая 2002 г.); семинаре «Борьба с туберкулезом в районах распространения ВИЧ-инфекции» (Калининград, 15-17 апреля 2003 г.); на заседаниях областных научных обществ рентгенологов и фтизиатров г. Калининграда (2002-2005 гг.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано восемь печатных работ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (121 отечественных и 93 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 24 таблицами, девятью рисунками, двумя клиническими наблюдениями.

Эпидемиология туберкулеза в период эпидемии ВИЧ-инфекции в мире и в России

К исходу XX века показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза значительно ухудшились во всем мире, в том числе и в России [74, ПО, 146, 161, 202-203]. Впервые за последние 30 лет отмечен рост показателей заболеваемости и смертности. Первые три года XXI века характеризуются некоторой стабилизацией отдельных показателей распространенности туберкулеза, но эпидемическая обстановка с туберкулезом остается напряженной. В 2003 г. показатель заболеваемости населения России среди всего населения достиг 83,2 на 100 000 населения и увеличился за период с 1991 г. в 2,5 раза. Показатель смертности населения России от туберкулеза за период 1990-2003 гг. увеличился в 2,8 раза и достиг уровня 21,8 на 100 000 населения [119].

По данным ВОЗ в мире ежегодно регистрируется около 3,2-3,8 миллионов случаев заболевания туберкулезом [195]. Суммарные сведения, основанные на статистике ВОЗ, позволяют полагать, что заболеваемость туберкулезом в 2000 г. равнялась в среднем 144 на 100 000 населения. Ежегодно показатель заболеваемости туберкулезом возрастал на 9%. Число больных ВИЧ-инфекцией среди взрослых пациентов с впервые выявленным туберкулезом колебалось от 7 до 12%. В 2000 г. в мире от туберкулеза умерли, по разным сведениям, от 1,7 до 2,3 млн человек, в том числе у 18% из них смерть наступила в связи с развитием СПИДа [137, 146]. С 90-х годов XX века основные эпидемиологические показатели туберкулеза начали повышаться и в странах Западной Европы и США. Важнейшая роль в изменении эпидемиологии туберкулеза принадлежит риску его развития у лиц, инфицированных МБТ на фоне иммунодефицита [133, 137, 146, 148, 151, 154, 157, 159, 168]. Специалисты Центра по контролю за болезнями в США в 1992 г. определяли сочетанное поражение населения СПИДом и туберкулезом как пандемию [191].

Из всех инфекционных заболеваний, впервые выявленных в XX веке, ВИЧ-инфекция оказала самое существенное влияние на заболеваемость и смертность населения. По данным ВОЗ, на начало 2004 г. в мире насчитывается от 34 до 46 миллионов ВИЧ-инфицированных и умерло от СПИДа более 24 миллионов человек [72]. ВИЧ-инфекция ведет к развитию иммунного дефицита и смерти зараженных лиц; средняя продолжительность жизни больных ВИЧ-инфекцией составляет 11-12 лет [83]. Поражения респираторного тракта при ВИЧ-инфекции являются основной причиной заболеваемости и смертности. Более чем у 80% больных ВИЧ-инфекцией диагностируется поражения легких, из которых 90% имеют инфекционный генез [87].

ВИЧ-инфекция наиболее усугубила ситуацию с туберкулезом в популяциях с значительной инфицированностью МБТ, то есть именно у лиц молодого возраста, которые наиболее подвержены заражению ВИЧ [157, 197]. У лиц, инфицированных одновременно ВИЧ и МБТ, ежегодная вероятность развития туберкулеза равна 5-10%, тогда как у остального населения вероятность заболевания туберкулезом не превышает 10% на протяжении всей жизни [157, 159]. По оценкам ВОЗ число инфицированных МБТ в мире составляет около двух миллиардов человек [133]. Так как примерно треть из числа инфицированных ВИЧ одновременно инфицированы МБТ, следует ожидать дальнейшее взаимопроникновение этих двух инфекций [137, 165, 209]. Показатель инфицированных МБТ оказывается сходным в экономически развитых и развивающихся странах. Однако в развитых странах 80% инфицированных - лица старше 50 лет, а в развивающихся 75% - лица моложе 50 лет [165]. По данным ВОЗ к концу 2000 г. около 95% ВИЧ-инфицированных проживали в развивающихся странах, а их возраст в подавляющем большинстве случаев был от 15 до 49 лет. В настоящее время имеется тенденция роста заболеваемости ВИЧ-инфекции в странах бывшего СССР [34, 59,100, 196]. Туберкулез и ВИЧ-инфекция весьма часто сочетаются [120, 141]. Тесная

связь между туберкулезом и ВИЧ-инфекцией раньше всего продемонстрировала себя в странах Африки и среди наркоманов в США [157, 177]. Проявлением подобной зависимости стало частое развитие туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией [73, 144, 145, 157, 163, 168, 184, 187]. Установлено, что во всех странах мира туберкулез оказывается наиболее частой инфекцией, регистрируемой у данных больных. Причем туберкулез часто является первым проявлением ВИЧ-инфекции [157]. В странах Латинской Америки туберкулез поражает 20-30% больных ВИЧ-инфекцией, а в странах Африки он поражает более трети таких больных [157]. По данным некоторых авторов, у 95% больных туберкулезом, зараженных ВИЧ, заболевание связано с ВИЧ-инфекцией и только у остальных 5%, зараженных двумя возбудителями, заболевание туберкулезом развивается независимо от наличия ВИЧ-инфекции [146]. По данным ВОЗ в ряде стран с широким распространением ВИЧ-инфекции 30-50% больных, страдающих ВИЧ-инфекцией, заболевают туберкулезом [202]. Повышенная заболеваемость туберкулезом больных инфекцией ВИЧ ведет к возрастающему риску распространения туберкулеза во всей популяции, независимо от наличия или отсутствия ВИЧ-инфекции [209].

Важное значение для эпидемической ситуации может иметь тенденция к распространению в России ВИЧ-инфекции. По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом на 01.01.04 г. в России зарегистрировано 263613 ВИЧ-инфицированных, из них 817 больных СПИДом. Суммарный показатель распространенности ВИЧ-инфекции в 2003 г. составил 184 случая на 100 000 жителей России. У 7876 (3%) больных ВИЧ-инфекцией, за время ее регистрации в РФ, одновременно зарегистрирован туберкулез, в том числе в 2003 г. впервые установлен диагноз туберкулеза у 901(2002 г. - 779, 2001г. - 536, 2000 - 299) [119].

Эпидемия ВИЧ-инфекции считается ведущей причиной возрождения туберкулеза и в экономически высокоразвитых странах. В США за период с 1985 по 1992 г. рост заболеваемости составил 20%. При этом наибольший подъем ее произошел среди тех групп населения, которые преимущественно поражаются ВИЧ. В Нью-Йорке 40% больных туберкулезом инфицированы также и ВИЧ [167]. Прогрессирующий рост числа больных с сочетанной инфекцией имеет место и в большинстве стран Европы. Так во Франции среди лиц, инфицированных ВИЧ, заболеваемость составляет около 550 случаев на 100 000 при заболеваемости населения 14,9-16,6 [15]. Смертность от туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией достигает 43-89% [194]. В 2000 г. в мире от туберкулеза умерло, по разным сведениям, от 1,7 до 2,3 млн. человек, в том числе у 18% из них смерть наступила в связи с развитием СПИДа [137]. Заболеваемость туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией наиболее распространена среди потребителей наркотических средств. Масштабы распространения наркомании во многих странах мира столь велики, что во второй половине XX века наркомания стала одной из глобальных проблем современности. По данным ООН, в мире насчитывается 50 миллионов наркоманов [58]. В России в настоящее время от полутора до двух миллионов человек употребляют наркотические препараты и психотропные средства [71]. Основной причиной резкого роста заболеваемости ВИЧ-инфекцией в РФ, начиная с 1996 г., явилось быстрое распространение ВИЧ среди молодежи, употребляющей наркотики, особенно внутривенно [33, 87, 104]. Практика употребления наркотиков и модель сексуального поведения потребителей наркотических средств поддерживают эпидемический процесс при ВИЧ-инфекции [95, 115].

Особенности эпидемической ситуации по туберкулезу в Калининградской области

Значительное ухудшение эпидемической обстановки по туберкулезу в Калининградской области, как и в России, произошло с начала 90-х годов XX века из-за ряда социально-экономических причин. Однако, в отличие от других регионов РФ, не наступила стабилизация за последние годы. Рост заболеваемости туберкулеза в области идет с 1992 г. Так если в 1992 г. заболеваемость туберкулезом составляла 30,0 на 100 000 населения, то в 2003 г. она уже составила 117,9 на 100 000 населения (рост в 3,9 раза).

В 2001-2003 гг. произошло заметное увеличение заболеваемости в молодом возрасте, сохраняется и увеличивается бациллярное ядро при достаточно средней доле бактериовыделителей при выявлении. Эффективность лечения крайне низка, следовательно, возрастает опасность лекарственной устойчивости.

Калининградская область в отношении распространения туберкулезной инфекции находится в опасном положении. Об этом свидетельствуют высокие показатели заболеваемости, распространенности, смертности. За последние 10 лет (1994-2003 гг.) показатель заболеваемости туберкулезом в Калининградской области увеличился в 2,8 раза, достигнув в 2003 году 117,9 на 100 000 населения (рис.1).

Необходимо отметить, что в XXI веке продолжается рост заболеваемости туберкулезом. Так, заболеваемость всеми формами туберкулеза возросла с 82,2 на 100 000 населения в 1997 году до 117,9 в 2003 году. С 1997 года территориальный областной показатель заболеваемости стойко превышает аналогичный показатель по РФ, в 2003 году это превышение составило 68,0%. Чаще всего туберкулезом заболевали люди в социально активном возрасте 18-44 года (60,1%). Удельный вес мужчин в числе впервые выявленных больных в 2003 году составил 67,2%, женщин - 32,8%. Заболеваемость туберкулезом органов дыхания возросла за последние пять лет с 82,5 до 114,5 на 100 000 населения или на 38,8%. Растет заболеваемость запущенными формами туберкулеза. Заболеваемость бациллярными формами возросла с 24,9 до 55,0 на 100 000, или в 2,2 раза. У впервые выявленных больных в 2003 году в структуре туберкулеза удельный вес деструктивных форм составил 52,3%, фиброзно-кавернозного туберкулеза - 2,1%, что говорит о позднем выявлении выявления туберкулеза в области. Следствием эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу в области является рост инфицированности МБТ детей до 37,2% и подростков до 63,4%. В 2003 году показатель детской заболеваемости составил 47,2 на 100 000 детского населения и превысил федеральный показатель в 3,2 раза. Показатель распространенности туберкулеза (все формы) среди населения Калининградской области в 2003 г. составил 316,5 на 100 000 населения и вырос за 10 (1994-2003 гг.) лет в 1,9 раза с 163,7 на 100 000 населения (рис.2). Показатель распространенности туберкулеза превышает аналогичный показатель по РФ с 1997 г. По состоянию на 1.01.2004 года на диспансерном учете в противотуберкулезном диспансере состояло 2976 больных активными формами туберкулеза, в том числе органов дыхания - 2803, из них выделяющих МБТ - 1135. Контингенты внелегочным туберкулезом остались на уровне 2001 года. Таким образом, контингенты увеличились в основном за счет больных туберкулезом органов дыхания. Контингенты больных фиброзно-кавернозным туберкулезом остались на уровне 2002 года и составили 12,1 на 100 000 населения. Контингенты больных туберкулезом с бактериовыделением, характеризующие резервуар туберкулезной инфекции и поддерживающие напряженность эпидемической ситуации в области, возросли к уровню 2002 года на 22,3% или с 98,7 до 120,7 на 100 000, как за счет поступления больных с бактериовыделением, так и за счет снижения эффективности лечения. В 2003 году контингенты продолжали пополняться за счет больных туберкулезом, освобожденных из мест лишения свободы. Так в 2003 таких лиц, с ранее зарегистрированным туберкулезом, было 82 человека. Работа в очагах туберкулеза остается малоэффективной, заболеваемость контактных возросла к уровню 2002 г. на 6,5% и превысила показатель заболеваемости всего населения в 20,8 раза. Эту проблему во многом обусловливает сложность социального состава больных. Среди впервые выявленных в 2003 г. больных взрослых и подростков удельный вес неработающего населения трудоспособного возраста составил 58,8% (1999 г.-46,9%). Показатель смертности населения от туберкулеза, являющийся одним из самых информативных для оценки эпидемиологической ситуации, в 2003 году по сравнению с 1999 г. возрос на 97,6% или с 16,9 до 33,4 на 100 000. Областной показатель смертности с 2000 г. превышает аналогичный показатель по Российской Федерации. С 1994 г. смертность от туберкулеза в области выросла к 2003 г. в 3,6 раза (рис.3).

По данным областного управления статистики в 2003 г. умерло от туберкулеза 314 человек, что на 54 человека больше, чем в 2002 г. В 2003 г. посмертно туберкулез выявлен у 58 больных. Смертность от туберкулеза превысила смертность от всех других инфекционных заболеваний вместе взятых в 8 раз. Удельный вес туберкулеза в структуре смертности от инфекционных заболеваний составил 89%.

Особенности рентгенологической картины у больных с сочетанной инфекцией

Прослежены течение и исходы туберкулеза у 155 человек с ранее зарегистрированной ВИЧ-инфекцией или одновременно с ней. Преобладали мужчины в социально активном возрасте 20 - 29 лет: 74 человека (47,7%). Диагноз туберкулеза установлен 141 впервые выявленному пациенту на основании клинико-рентгенологических данных, из них бактериологическое подтверждение получено у 69 человек (48,9%). Туберкулез у 14 больных из 155 (9%) выявлен посмертно при патологоанатомическом исследовании. Контакты по туберкулезу у больных с впервые установленным диагнозом выявлены в 25 случаях (16,1%): у 11 человек семейный, с больными туберкулезом друзьями у 14. Туберкулез у 40 человек (25,8%) выявлен в местах лишения свободы. В 61% случаях туберкулез выявлялся через 4-5 лет после установления ВИЧ-инфекции. Туберкулез выявлялся в 14% случаев до двух лет после установления ВИЧ-инфекции. Одновременно сочетанная инфекция выявлена в 13% случаев. В 12% случаев туберкулез диагностирован через 6 и более лет после выявления ВИЧ-инфекции. При обращении с жалобами туберкулез выявлен у 104 (67,1%) человек. Установлены следующие формы специфического процесса: очаговый туберкулез - 9 больных, инфильтративный - 57, диссеминированный - 15, милиарный - 5, экссудативный плеврит - 12, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов — 5, казеозная пневмония - один человек. При проверочной флюорографии туберкулез выявлен у 37 пациентов (23,9%). Установлены следующие формы: очаговый - 15 больных, инфильтративный - 20, диссеминированный - 1, экссудативный плеврит - один человек. Данные, представленные выше, показывают, что структура туберкулеза, выявленного активно при проверочных флюорографических осмотрах значительно более благоприятная, чем у больных, выявленных при обращении. Внелегочный туберкулез (два случая изолированного и один случай костного туберкулеза в сочетании с легочным туберкулезом) выявлен только на поздних стадиях. У одного пациента (0,6%) с инфильтративным туберкулезом диагностирован туберкулез костей запястья, причем первоначально был выявлен процесс в костях при обращении с жалобами на боли в пораженном суставе в поликлинику по месту жительства. Изолированный внелегочный туберкулез (туберкулез ЦНС) выявлен у двух (1,3%) человек. Структура клинической симптоматики при выявлении туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией следующая: кашель - 117 человек (75,8%), выделение мокроты - 73 (47,3%), повышение температуры - 22 (14,3% ) до 38 С, 56 человек (36,3%) выше 38 С, потеря массы тела - 25 (16,5%), боль в грудной клетке - 32 (20,9%), одышка - 23 (15,4%), кровохарканье - 12 случаев (7,7%). Вторичные заболевания ВИЧ-инфекции были диагностированы у 61 пациента (39,4%): кандидоз слизистых - 19 (12,3%), висцеральный кандидоз -42 (27,1%), цитомегаловирусная инфекция - 9 (5,8%) токсоплазмоз мозга - 9 (5,8%), энцефалопатии, обусловленные ВИЧ - 5 (3,2 %), герпетическая инфекция - четыре случая (2,6 %). Сопутствующие заболевания наблюдались у 100% больных, в том числе: наркомания - 118 человек (76,1%), гепатит С - 53 (34,2 %), гепатит В - 8 (5,2 %), гепатиты В+С - 24 (15,5%), цирроз печени - 7 (4,5%), хронический пиелонефрит - 7 (4,5%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - 6 (3,9%), сифилис - 5 (3,2%), хронический гломерулонефрит - 2 (1,3%), эпилепсия - 1 (0,6%), бронхиальная астма-один случай (0,6%). На ранних стадиях ВИЧ-инфекции преобладали инфильтративная и очаговая формы - 81,3% (87 человек), диссеминированные процессы и поражения внутригрудных лимфатических узлов составили 7,4% (8 человек) (р 0,05). На поздних стадиях инфильтративная форма составила 29,2% (14 человек), а диссеминированные процессы и поражения внутригрудных л/узлов 60,4% (29 человек), т.е. структура клинических форм туберкулеза изменяется в сторону значительного увеличения удельного веса диссеминированных форм и туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (р 0,05).

Эффективность лечения туберкулеза в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции

Проведен анализ эффективности лечения туберкулеза в зависимости от стадий ВИЧ-инфекции. Оценка результатов лечения проводилась по клинико-рентгенологическим и лабораторным критериям: прекращению бактериовыделения, регрессии локальных изменений в легких: рассасывание воспалительных изменений и закрытие полостей распада. При оценке эффективности противотуберкулезной терапии мы к улучшению отнесли случаи, когда у больных произошло абациллирование и положительная рентгенологическая динамика с завершением инволюции туберкулезных изменений в легких, плевре, внутригрудных лимфатических узлах, т.е., наступило клиническое выздоровление.

К прогрессированию отнесли случаи отсутствия эффекта от лечения с нарастанием туберкулезных изменений на рентгенограммах, появлением или увеличением массивности бактериовыделения, нарастанием туберкулезной интоксикации. К обострению мы относили случаи прогрессирования туберкулеза на фоне проводимой химиотерапии (независимо от фазы) у больных активным туберкулезом до этого имевших положительную клинико-рентгенологическую динамику (пациенты 1—2 групп диспансерного учета). Признаки обострения туберкулеза на фоне проводимого лечения устанавливались на основании нарастания патологических изменений в легких, выявляемых рентгенологически (нарастание инфильтрации, появление деструкции и/или очагов диссеминации) и возобновление или появление бактериовыделения. Исследование мокроты на МБТ проводилось методом люминесцентной микроскопии с последующим посевом на плотных средах. На ранних стадиях ВИЧ-инфекции лечение было начато у 107 пациентов с впервые выявленным туберкулезом. Результаты проведенного лечения отображены в таблице №20. 79 Данные, представленные в таблице №20 свидетельствуют, что улучшение произошло у 57 человек (53,2%), прогрессирование шло у 36 человек (33,6%), умерло 14 человек (13,0%). Наилучшие результаты получены при лечении очагового туберкулеза и экссудативного плеврита (улучшение в 83,3% случаев и 81,8% соответственно). На поздних стадиях ВИЧ-инфекции лечение было начато у 34 пациентов с впервые выявленным туберкулезом из 48 (умерли 14 человек не получавших противотуберкулезную терапию). Полученные данные представлены в таблице №21. Данные, представленные в таблице №21 свидетельствуют, что улучшение произошло у 11 человек (32,4,8%), прогрессирование процесса шло у 8 (23,5%), умерло 15 человек (44,1%о). Как показал анализ, эффективность лечения на поздних стадиях ВИЧ-инфекции ниже, чем на ранних. Улучшение на ранних стадиях достигнуто чаще в 1,6 раза. Смертность от туберкулеза встречалась достоверно чаще на поздних стадиях в 3,2 раза (х2=13,37, р 0,05). ОШ=0,19 при 95% ДИ от 0,11 до 0,46, что указывает на более высокий риск смертности на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Частота и сроки прекращения бактериовыделения у больных сочетанной инфекцией представлены в таблице №22. Данные, представленные в таблице №22 свидетельствуют, что на ранних стадиях ВИЧ-инфекции бактериовы деление определялось у 53 больных туберкулезом (49,5%), на поздних - у 16 (47,1%). За время лечения бактериовыделение у больных на ранних стадиях прекратилось в 43,4% (у 23 человек из 53), а на поздних - у 31,3% пациентов (у пяти человек из 16). Разница в прекращении бактериовыделения за время лечения на ранних и поздних стадиях статистически незначима (х=0,33, р 0,05). ОШ=1,7 при 95% ДИ от 0,52 до 5,59, что указывает на более высокую вероятность абациллирования больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. Через 2-4 месяца лечения прекращение бактериовыделения произошло у 15,9% пациентов. У больных с продолжающимся бактериовыделением интенсивная фаза лечения продлевалась на 1-4 месяца. К окончанию основного курса лечения выделение МБТ прекратилось у 28 человек (40,6%) из 69. Последующее исследование мокроты методом посева на плотных средах во всех случаях подтвердило отсутствие бактериовыделения у этих пациентов. Данные о частоте и сроках закрытия полостей распада у больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией представлены в таблице №23. Данные, представленные в таблице №23, свидетельствуют, что полости распада в сроки 2-4 месяца (интенсивная фаза) закрылись только у 9 (12,3%) больных с деструктивным туберкулезом, что может расцениваться как крайне медленная инволюция туберкулезного процесса. К окончанию основного курса лечения полости распада перестали определяться у 25 человек (34,2%) из 73 больных. Разница в частоте закрытия полостей распада у больных туберкулезом на ранних и поздних стадиях ВИЧ-инфекции статистически незначима (%2=0,91, р 0,05). ОШ=2,1б при 95% ДИ от 0,62 до 7,55, что указывает на более высокую вероятность закрытия полостей распада у больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. У 12 человек (8,5%) произошло обострение туберкулезного процесса. По нашему мнению, основной причиной обострения туберкулеза являлась неадекватная противотуберкулезная терапия из-за уклонения от регулярного приема препаратов пациентами, в первую очередь наркозависимыми. Этим больным были назначены повторные курсы противотуберкулезного лечения в стационарных условиях. После обострения специфического процесса у впервые выявленных больных в результате повторного курса противотуберкулезного лечения получены следующие результаты: улучшение (клинико-рентгенологическое) — 8 (66,7%) человек; прогрессирование — 4 (33,3%) человека (в том числе у одного трансформация в фиброзно-кавернозный туберкулез, а один пациент умер от прогрессирующего туберкулеза).

В результате проведенного противотуберкулезного лечения клиническое излечение произошло у 68 больных (48,2%о) с впервые выявленным туберкулезом. У 44 человек (31,2%) туберкулез прогрессировал. Умерло 29 больных, что составило 20,5%) от числа лиц начавших лечение. Причиной смерти у 28 человек (96,6%) было прогрессирование туберкулеза. Один пациент (3,4%) с активным гепатитом умер от печеночной недостаточости.

Похожие диссертации на Туберкулез органов дыхания в сочетании с ВИЧ-инфекцией [Электронный ресурс]

Клинико-патогенетическое значение динамики иммунологических показателей у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезомПопова, Анна Анатольевна

Эффективность комплексного лечения больных туберкулезом органов дыхания в сочетании с лекарственно-индуцированным дисбактериозом толстой кишки в условиях специализированного санаторияДугина Наталья Игоревна

Клинико-диагностическое значение противотуберкулезных антител и специфических иммунных компонентов у больных сочетанной инфекцией ВИЧ/туберкулезГерасимова Светлана Валерьевна

Особенности выявления, клинического течения и лечения больных туберкулезом и ВИЧ-инфекциейАлексеева Лариса Петровна

Лечебно-диагностическая помощь больным туберкулезом с ВИЧ-инфекцией в условиях многопрофильной специализированной больницыБатыров Фарит Ахатович

Клинико-лабоаторные особенности течения ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезомМакашева, Елена Валерьевна

Клинико-иммунологические особенности туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекциейВалиев Наиль Равилевич

Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией в новых эпидемиологических условияхБабаева Ирина Юрьевна

Повышение эффективности лечения инфильтративного туберкулеза легких, сочетанного с ВИЧ-инфекциейРоманцева Наталья Эдуардовна

Совершенствование ранней диагностики туберкулеза и особенности его течения у больных ВИЧ-инфекциейХаертынова Ильсияр Мансуровна