Введение к работе
Актуальность проблемы. ВИЧ-инфекция во всем мире продолжает привлекать пристальное внимание не только специалистов, но и общественность в связи с продолжающимся ее распространением. Число больных, официально регистрируемых Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), непрерывно растет, причем быстрыми темпами. Так в 2011 году в мире количество людей живущих с ВИЧ насчитывало 34 млн. Растет число людей, инфицированных ВИЧ и в нашей стране. Так, уровень распространенности ВИЧ-инфекции в Российской Федерации составил в 2011 г. от 730 тыс. до 1,3 млн. человек – 1,1% населения (UNAIDS, 2011). Следует отметить, что истинные масштабы распространенности ВИЧ-инфекции ещё больше, так как реальное число больных ВИЧ-инфекцией в несколько раз превышает данные официальной регистрации. На сегодняшний день эта инфекция унесла более 30 млн. жизней и ежегодно умирает около 2 млн. человек (UNAIDS, 2012).
Значительное внимание ученых всего мира обращено оппортунистическим заболеваниям. Среди которых у больных ВИЧ-инфекцией лидирующее место занимает туберкулез (ТБ), являющийся частой причиной их смерти (Любзин Ю.В., Жданов К.В., Пастушенков В.Л., 2003; Эйсмонт Н.В., Цветков А.И., 2012; Юркевич И., Шумилова И., Даврон М. и др., 2012; UNAIDS, 2012). По меньшей мере, треть ВИЧ-позитивных во всем мире инфицированы M. tuberculosis (ВОЗ, 2011; Иванов А.К., Нечаев В.В., Сакра А., 2012; Pascal Launois, Annie Drowart, Eliane Bourreauetal, 2011). Динамика распространения сочетанной патологии ВИЧ/ТБ в РФ в первом десятилетии XXI века представляет собой восходящий тренд, который при сохранении темпов роста, в ближайшие 5 лет приведет к лавинообразному росту числа больных сочетанной патологией. В России, в 2010 году среди впервые выявленных больных, умерших от туберкулеза – каждый четвертый был больной сочетанной инфекцией, а среди умерших от ВИЧ-инфекции – практически все (Цыбикова Э.Б., 2012; Эйсмонт Н.В., Цветков А.И., 2012).
Не решенными остаются вопросы диагностики ТБ у больных ВИЧ-инфекцией. Известно, что для выявления ТБ нельзя ограничиваться только скрининговым обследованием, так как на поздних стадиях ВИЧ-инфекции на фоне выраженного иммунодефицита изменяется иммунопатогенез туберкулеза и верификация диагноза затрудняется (Ерохин В.В., Корнилова З.Х., Алексеева Л.П., 2005; Волова Л.Ю., Босенко А.А., 2009; Ермак Т.Н., 2010). Многообразие клинических форм ТБ у больных ВИЧ-инфекцией и неспецифичность их проявлений определяют необходимость дальнейшего изучения клинических и иммунологических маркеров туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и определения четких критериев специфической диагностики туберкулеза (Рахманова А.Г., Виноградова Е.Н., Воронин Е.Е., Яковлев А.А., 2004; Ерохин В.В., Корнилова З.Х., Алексеева Л.П., 2005; Волова Л.Ю., Босенко А.А., 2009; Ермак Т.Н., 2010; Аксенова В.А., Клевно Н.И., Барышникова Л.А., 2011; Сhamp М.Е., Watt C.J., Walker N., 1993).
Известно, что основным механизмом противотуберкулезной защиты является клеточное звено иммунитета. Однако нельзя исключить и значимость специфических противотуберкулезных антител в элиминации антигенов M. tuberculosis за счет образования циркулирующих иммунных комплексов (Покровский В.И., 1999; Ройт А., 2000; Рахманова А.Г., Виноградова Е.Н., Воронин Е.Е., Яковлев А.А., 2004; Есимова И.Е., Новицкий В.В., Уразова О.И., 2012; Raja A., Uma Devi K.R., Ramalingam B., Brennan P.J., 2004). Понимание механизмов развития специфического гуморального иммунитета, может повысить их значимость в диагностике различных форм ТБ. В случае ВИЧ-инфекции последнее особенно важно, поскольку диагностическая значимость классических методов (культуральные, поиск кислотоустойчивых микобактерий, кожное тестирование, рентгенография) резко снижается (Литвинова Н.Г., Кравченко А.В., Шахгильдян В.И., Груздев Б.М., 2007; Новицкая Н.Н., 2007; Никитина Л.В., Сельцовский П.П., Кочеткова Е.Я., 2007; Perkins M.D., Cunningham J., 2007; WHO, 2006; Cain K.P., McCarthy K.D., Heilig C.M., 2010; Lemaireand Casenghi, 2010). Поэтому остро встает вопрос дальнейшего изучения клинико-лабораторных маркеров ТБ у больных ВИЧ-инфекцией
Цель исследования: оптимизировать клинико-иммунологические подходы в диагностике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.
Задачи исследования:
-
Охарактеризовать клинико-иммунологические особенности течения сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ.
-
Выявить особенности специфического гуморального иммунного ответа у больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ.
-
Оценить диагностическую значимость идентификации противотуберкулезных антител в выявлении активных форм туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией методом ИФА.
-
Разработать подходы к оптимизации ИФА-метода выявления противотуберкулезных антител, с целью диагностики активного туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.
-
Оценить значимость специфических циркулирующих иммунных комплексов у больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ.
Научная новизна. У больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ выраженность противотуберкулезного гуморального иммунного ответа выше, чем у больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции.
При сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ не происходит подавления специфического гуморального иммунного ответа по мере прогрессирования иммунодефицита.
Выявление противотуберкулезных антител в составе специфических иммунных комплексов у больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ отражает диссеминацию и генерализацию туберкулезного процесса.
Практическая значимость. Для своевременной диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией рекомендовано проведение обследования на выявление ПТАТ методом ИФА в дополнительном разведении сыворотки до титра 1:400.
Положения, выносимые на защиту:
-
Сочетанная инфекция ВИЧ/ТБ характеризуется выраженным инфекционно-токсическим, астеновегетативным, бронхо-легочным синдромами и потерей массы тела, c преобладанием числа форм туберкулезного процесса с распадом и диссеминированием.
-
Выраженность специфического противотуберкулезного иммунного ответа у больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ возрастает по мере увеличения признаков распада и генерализации туберкулезного процесса и не подавляется по мере прогрессирования иммунодефицита.
-
Определение противотуберкулезных антител методом ИФА у больных ВИЧ-инфекцией в cтандартном титре характеризуется выраженным снижением его диагностической значимости.
-
Диагностическая значимость метода ИФА в выявлении туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией возрастает при дополнительном 4-х кратном разведением испытуемых проб.
-
Уровень противотуберкулезных антител в составе циркулирующих иммунных комплексов отражает степень диссеминирования и генерализации туберкулезного процесса у больных ВИЧ-инфекцией.
Внедрение результатов исследования. Рекомендации по методам оптимизации диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и сочетанной инфекции ВИЧ/туберкулез внедрены в клинико-диагностический алгоритм больных Республиканской клинической инфекционной больницы им. проф. А.Ф. Агафонова. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней; клинической лабораторной диагностики; фтизиатрии и пульмонологии Казанской государственной медицинской академии и на кафедрах инфекционных болезней и детских инфекций Казанского государственного медицинского университета.
Апробация результатов работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием (Казань, 2010); Межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики» (Казань, 2011); II Международной научно-практической конференции «Новые концепции механизмов воспаления, аутоиммунного ответа и развития опухоли» (Казань, 2011); IV Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2012); Международной конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом, «Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей» (Москва, 2012); республиканской научно-практической конференции «День инфекциониста. Эпидемиология, клинико-иммунологическая и лабораторная диагностика вирусных гепатитов» (Казань, 2012); V Ежегодный Всероссийский конгресс по инфекционным болезням (Москва, 2013); совместном заседании кафедры инфекционных болезней, клинической лабораторной диагностики, кафедры фтизиатрии и пульмонологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедры инфекционных болезней и кафедры детских инфекций ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань 2013).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации и 1 учебное пособие.
Личный вклад диссертанта. Автор проводил клиническое и лабораторное обследование больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ, больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом, с заполнением индивидуальной карты больного. Автором выполнена статистическая обработка и обобщение полученных клинико-лабораторных данных, сформулированы основные положения диссертации, составляющие ее новизну и практическую значимость.
Структура и объем диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (92 отечественных, 118 иностранных источников). Объем 151 страница машинописного текста, содержит 26 таблиц и 4 рисунка.
![Туберкулез органов дыхания в сочетании с ВИЧ-инфекцией [Электронный ресурс]](/i/i/4470/182835.png "Туберкулез органов дыхания в сочетании с ВИЧ-инфекцией [Электронный ресурс] Кузьмин Олег Александрович")
