Введение к работе
Актуальность темы исследования
На протяжении десятилетий пристальное внимание ученых привлечено к изучению клинических особенностей острых кишечных инфекций (ОКИ) у детей, наиболее распространенных в инфекционной патологии [Н.В. Воротынцева, 2001; В.Ф. Учайкин, 2003; Л.Н. Мазанкова, 2003; В.И. Покровский, 2004; Л.В.Феклисова, 2004; А.В. Горелов 2007; J.R.Dalby-Payne, E.J. Elliott, 2011]. Результаты исследований позволили достичь снижения смертности, разработать тактику лечения при токсикозах и эксикозах, показания к назначению антибактериальных препаратов. Вместе с тем имеются публикации о высоких показателях летальности в отдельных регионах [Л.У. Улуханова, 2012], неблагоприятных исходах ОКИ [М.С. Григорович, 2013] и, несмотря на использование рекомендованных схем лечения, отсутствии нормализации стула [Л.В. Крамарь и др.2011, Е.Р. Мескина, 2012]. Продолжительное вирусо- и бактериовыделение обусловлено не только особенностями возбудителя, но и состоянием макроорганизма [Ю.В. Лобзин; С.М. Захаренко, 2009; Л.Н. Милютина и др., 2011; T. Pdron, P. Sansonetti, 2008; I. Sekirovetal., 2009, 2010]. Необходим поиск факторов, их определяющих, и путей оптимизации терапии.
В последние годы уделено внимание изучению современных особенностей ОКИ с определением значимости отягощающих факторов [М.С.Григорович, 2011; Д.В. Усенко, 2013; Е.Р. Мескина, 2013]. Апробирован ряд новых методов лечения, их учитывающих, – использование коррекции питания [А.Н. Антоненко, 2006; А.Ю. Ушакова, 2008; А.А. Плоскирева 2012], энтеросорбентов [А.А. Новокшонов 2004, 2010; Д.В. Усенко, А.В. Горелов 2013]. Немало исследований посвящено определению эффективности пробиотиков в лечении ОКИ у детей [Л.В. Феклисова и соавт. 2009, 2011]. Доказано, что назначение пробиотиков сокращает сроки нормализации стула при ОКИ. Но отсутствует единодушное мнение о сроках назначения препаратов, продолжительности курса, эффективности пробиотиков в периоде реконвалесценции. Требуется постоянная оценка пробиотиков различного штаммового состава, их сочетания с другими компонентами. Необходимо обоснование дифференцированного их применения на основе микробиологических нарушений, различных этапов инфекционного процесса у пациентов с отягощенным преморбидным фоном.
Эффективность терапии пробиотиками может быть снижена у детей с синдромом мальабсорбции углеводов [Ю.А. Изадчик 1999, И.Н. Захарова 2011, Е.Р. Мескина, 2013; D.Nurck, 2004]. Возможно повышение эффективности лечения при использовании комплексного лечения [Т.В. Абрамова и др. 2009, Ю.Г. Мухина и др., 2010], менее уточнены патогенетические аспекты результативности сочетанного применения пробиотиков и специфических ферментов у детей грудного возраста с синдромом мальабсорбции углеводов.
Таким образом, актуальны исследования, направленные на изучение особенностей течения ОКИ, качественно-количественного состава и функциональной активности кишечной микрофлоры у отдельных контингентов - у детей с отягощенным преморбидным состоянием - на разных этапах болезни. Полученные результаты позволят оптимизировать терапевтические подходы в разные этапы ОКИ, обозначить контингенты, подлежащие длительному катамнестическому наблюдению, уточнить реабилитационные мероприятия на основе отягощающих преморбидных факторов.
Цель исследования
Оптимизация тактики лечения и реабилитации приОКИ у детей с отягощенным преморбидным состоянием на основе изучения клинико-микробиологических показателей в остром периоде болезни и периоде реконвалесценции.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности течения ОКИ у детей с отягощенным преморбидным состоянием в остром периоде, перед выпиской из стационара и через 4-6 недель катамнестического наблюдения.
2. Оценить качественно-количественные сдвиги и функциональные нарушения кишечной микрофлоры в различные периоды ОКИ: в остром периоде, перед выпиской из стационара и через 4-6 недель катамнестического наблюдения.
3. Определить целесообразность проведения дополнительного обследования и необходимость терапевтических мероприятий в периоде реконвалесценции у детей с отягощенным преморбидным состоянием, больных ОКИ.
4. Провести клинико-лабораторную оценку эффективности пробиотиков различного штаммового состава в раннем и позднем периодах реконвалесценции при ОКИ у детей с отягощенным преморбидным состоянием.
5. Изучить эффективность и обосновать целесообразность применения лактазэнзима «Лактазар для детей» при ОКИ у детей первого года жизни на грудном вскармливании с синдромом мальабсорбции углеводов.
Научная новизна исследования
Установлено, что у детей старше года наиболее распространенным отягощающим фактором является наличие кишечных расстройств три и более в год. У детей первого года жизни на грудном вскармливании основным фактором, оказывающим негативное влияние на течение ОКИ, является синдром мальабсорбции углеводов.
У пациентов старше года с отягощенным преморбидным состоянием вариантами течения в периоде реконвалесценции ОКИ определены: гладкое течение, диспепсические расстройства с возобновлением диареи и без неё (терминология по МКБ-10), персистирующая диарея. Показана необходимость персонифицированной тактики лечения и реабилитации детей.
Впервые установлено, что различные варианты течения ОКИ отличались своеобразием микрофлоры кишечника и её функционального состояния, копроцитологическими сдвигами, уровнем углеводов в фекалиях и частотой санации от возбудителей.
Отмечены особенности течения ОКИ у детей от применения пробиотиков с различием в штаммовом составе.
Впервые дано патогенетическое обоснование применения лактазэнзима у детей первого года жизни на грудном вскармливании с синдромом мальабсорбции углеводов в остром периоде и реконвалесценции ОКИ.
Практическая значимость исследования
Полученные данные о характере функциональных нарушений микрофлоры позволили выделить контингенты, подлежащие обязательному катамнестическому наблюдению и реабилитации, проведение которой позволяет минимизировать последствия кишечной инфекции у пациентов с неблагоприятными факторами риска.
Рекомендован спектр дополнительного лабораторного обследования (объем, сроки) – вирусологического, копроцитологического и микробиологического – для определенных категорий пациентов с ОКИ, позволяющий на различных стадиях инфекционного процесса индивидуализировать тактику наблюдения и лечения пациентов.
Предложены показания к выбору оптимальных пробиотиков в остром периоде ОКИ и периоде реконвалесценции пациентам с отягощенным преморбидным состоянием. Представлены рекомендации к включению в комплекс реабилитации детей первого года жизни с синдромом мальабсорбции углеводов лактазэнзима с целью снижения риска персистирующего течения диареи.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы детских инфекционных отделений ГБУЗ «ДГКБ Св. Владимира ДЗМ» (г. Москва), Каширской, Одинцовской Серпуховской центральных районных больниц Подмосковья, используются для подготовки врачей на циклах усовершенствования врачей ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ. По теме диссертации опубликовано 33 печатные работы, в том числе пять статей в журналах, поименованных ВАК.
Личное участие соискателя
Автором непосредственно проведены курация пациентов, катамнестическое наблюдение, сбор материалов для проведения лабораторных исследований, создание базы данных, статистический анализ, оценка полученных результатов с определением их научной и клинической значимости, оформление работы.
Апробация работы
Материалы исследования доложены на IV Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням: X, XI Конгрессах детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (на конкурсе молодых ученых в 2011 г. присужденоI место); 15-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург - Гастро 2013»; на IV,V,VI Всероссийских научно-практических конференциях: «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей»; Медико-фармацевтическом конгрессе в рамках XIV Международной фармацевтической выставки «Аптека 2007»; двух заседаниях научно-практического общества инфекционистов Московской области (2013г.) и г. Москвы (2012г.),
Диссертация апробирована на совместной конференции сотрудников детского инфекционного, педиатрического отделений, кафедры педиатрии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, кафедры педиатрии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Минздрава РФ, ДГКБ Св. Владимира (протокол №14) 17 мая 2013 г., а также на заседании Апробационного совета ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора 12 сентября 2013 года (протокол №17).
Структура и объем диссертации
