Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 15
1.1. Этиология и патогенез ювенильного ревматоидного артрита 15
1.2 Роль микробицидной функции нейтрофильных гранулоцитов в иммунном гомеостазе 20
1.3 Основные принципы терапии ювенильного ревматоидного артрита 25
1.5. Системная энзимотерапия при ювенильном ревматоидном артрите 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
Клинические методы исследования 34
Лабораторные методы 37
Инструментальные методы исследования 39
Статистические методы исследования 41
Глава 3. Клиническая характеристика наблюдаемых больных 42
Глава 4. Некоторые зпидемиологические и этиологические особенности ювенильного ревматоидного артрита у детей Краснодарского края 53
4.1. Распространенность ювенильного ревматоидного артрита у детей и подростков Краснодарского края в зависимости от экологического состояния окружающей среды 53
4.2. Роль генетической компоненты в генезе ЮРА у детей 64
4.3. Роль инфекционного фактора в генезе ЮРА у детей Краснодарского края 74
4.4. Роль микробицидной функции нейтрофилов периферической крови приформировании различных клинических форм ЮРА 83
4.4.1. Состояние лейкоцитарного звена сыворотки крови у детей с ювенильным ревматоидным артритом 83
4.4.2. Состояние интрацеллюлярных ферментов и катионных белков у детей с ювенильным ревматоидным артритом 85
4.4.3. Состояние хроматина нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов у детей с ювенильным ревматоидным артритом 94
4.5. Особенности иммунного статуса у детей с ювенильным ревматоидным артритом 98
4.5.1. Состояние клеточного звена-иммунной системы у детей с различными вариантами ювенильного ревматоидного артрита 98
4.5.2. Состояние гуморального звена иммунной системы у детей с различными вариантами ювенильного ревматоидного артрита 103
4.5.3. Содержание интерферонов у детей с ювенильным ревматоидным артритом 105
Глава 5. Некоторые особенности патогенеза ЮРА у детей Краснодарского края 110
Глава 6. Эффективность эизимтерапии у детей с ювенильным ревматоидным артритом 124
6.1. Эффективность вобэнзима в комплексной терапии различных клинических вариантов юра у детей дошкольного возраста 126
6.2. Иммуномодулирующее действие вобензина в комплексной терапии детей с ювенильным ревматоидным артритом 131
6.2.1. Эффективность вобэнзима при полиартикулярном варианте ювенильного ревматоидного артрита 136
6.2.2. Эффективность терапии вобэнзимом у детей с системным ювенильным ревматоидным артритом 142
6.2.3. Влияние вобэнзима на содержание показателей сывороточного интерферона 146
Заключение 149
Выводы 166
Практические рекомендации 168
Список литературы 169
- Роль микробицидной функции нейтрофильных гранулоцитов в иммунном гомеостазе
- Распространенность ювенильного ревматоидного артрита у детей и подростков Краснодарского края в зависимости от экологического состояния окружающей среды
- Состояние хроматина нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов у детей с ювенильным ревматоидным артритом
- Иммуномодулирующее действие вобензина в комплексной терапии детей с ювенильным ревматоидным артритом
Введение к работе
Хронические воспалительные заболевания суставов развиваются в любом возрасте. Среди них наиболее значимым является ювенильный ревматоидный артрит, приводящий к инвалидизации в детском возрасте [11; 13; 16].
Медико-социальная значимость этой проблемы возросла в последние годы. С 1992 по 1997 г. число детей с хронической патологией костно-мышечной системы увеличилось на 69%, а число инвалидов детства с 1985 г. по 1990 г. возросло на 20% [22; 36].
Более 750 профессиональных медицинских организаций и обществ (ВОЗ; ООН; Ассоциация ревматологов России и др.) поддержали идею проведения Международной декады, костей и суставов в период с 2000-2010гг [184; 186; 191; 203; 210]. В числе задач Декады - проведение научных исследований по изучению артритов у детей с целью обоснования необходимости финансирования не только оказания фактической медицинской помощи, но и проведение профилактических осмотров, диспансеризации, а также обучения и переподготовки специалистов в этой области медицины [204; 203; 208; 210].
Особое место среди хронических воспалительных заболеваний суставов у детей занимает ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) -хроническое воспалительное заболевание суставов с системными проявлениями или без них с неясной этиологией и сложным преимущественно аутоиммунным патогенезом [7; 22; 25; 84; 85].
По результатам различных исследований распространенность ЮРА в разных странах составляет от 0,05%о до 0,6%), а заболеваемость от 2 до 19 случаев в год на 100000 детского населения [107; 142; 148; 131; 200; 175].
Распространенность ЮРА на территории Российской Федерации составляет- 62,3 на 100000, первичная заболеваемость 16,2 на 100000. У подростков распространенность ЮРА составляет 116,4 на 100000 [131; 167; 170; 175; 177].
. 6
Частота заболевания варьирует в различных этнических группах, в связи с чем в его этиологии предполагается роль генетической предрасположенности [183; 194; 195]. По материалам ежегодной конференции Американского колледжа ревматологии из 200000 американских детей, болеющих различными формами хронических артритов, 50000 - страдает гавенильным- ревматоидным артритом, самым тяжелым и инвалидизирующим заболеванием суставов.
Следует отметить, что наиболее характерные формы ЮРА составляют менее половины всего контингента больных ювенильным ревматоидным артритом, так как существуют и менее выраженные формы. К таким можно отнести вариант системной формы, при котором не происходит трансформации процесса в полиартрит и рецидивирования болезни на всём её протяжении, т.е. многие годы заболевание протекает по-типу ревматоидного васкулита [47; 50]. Некоторые авторы полагают, что «субклинически» текущий иммунопатологический процесс развивается задолго до появления клинически очевидных признаков артрита [52; 54; 63; 84; 137].
Очевидна актуальность комплексного подхода в определении групп риска при диспансерном наблюдении детей страдающих ревматическими заболеваниями с использованием клинико-инструментальных, лабораторных и иммунологических исследований. Однако механизмы становления аутоиммунного патогенеза ЮРА довольно сложны и до конца не раскрыты.
Большинство авторов признают ведущую роль в патогенезе ЮРА генетически детерминированный дисбаланс клеточного звена иммунной системы, частности, CD4+-, ТЫ-лимфоцитов, моноцитов (макрофагов) секретируемых ими про- и противовоспалительных цитокинов [10; 25; 26; 67].
Развитие заболевания связывают с аутоантителами к IgG и, возможностью его опосредования иммунными комплексами с
привлечением полиморфно-ядерных лейкоцитов [230; 10].
Вопрос о соотношении и роли различных звеньев иммунокомплексного воспаления в патогенезе ЮРА остается дискуссионным.
Известно, что при ревматоидном артрите и, в том числе при ЮРА, чаще всего отмечаются сочетанные и генетически-обусловленные нарушения в основных звеньях специфического иммунитета [25; 26].
Следует заметить, что в отличие от количественных и качественных показателей иммунного статуса, в определенной степени изученных при ЮРА, в современной научной литературе недостаточно сведений о функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов крови при данном заболевании. Между тем, целесообразность исследования нейтрофилов при ЮРА обусловлена тем, что показатели функционального состояния этих клеток характеризуют активность патологического процесса и отражают его динамику [25; 26; 30]. Литература,последних лет* свидетельствует о сложном характере влияния ЮРА на активность и количественный состав активных компонентов цитоплазмы нейтрофилов.
Фармакотерапия ЮРА остается одной из наиболее сложных проблем
современной клинической медицины [11; 16; 18; 35; 38; 83; 61; 143]. К
основным направлениям лечения ЮРА относятся: стабилизация
патологического процесса, предотвращение его обострения, а также
реабилитация функциональных нарушений суставов, возникающих у
ребенка в результате болезни. Лекарственная терапия больных ЮРА
основана на применении трех групп медикаментов — НПВП,
глюкортикоидов и базисных препаратов [18; 83; 61; 109; 111; 112; 114; 143;
192]. При этом установлено, что результаты лечения зависят от формы
болезни и сроков назначения терапии, а также определена
целесообразность сочетания симптоммодифицирующих средств (НПВП и внутрисуставные глюкокортикоиды) с метотрексатом, а при наличии инфекции — с внутривенными иммуноглобулинами - при
полиартикулярныхЮРА[111; 116; 124; 143; 192; 109].
Разработка этиотропных иммуномодулирующих препаратов для
лечения и профилактики аутоиммунных заболеваний является достаточно
актуальной задачей современной медицины. Обнадеживающими являются
результаты лечения некоторых аутоиммунных заболеваний с помощью
комбинантных препаратов цитокинов и их рецепторов: |3-интерферона,
обладающего способностью снижать продукцию у-интерферона и фактора
некроза опухолей-а (ФНО-а) [121; 143], противовоспалительного цитокина
- интерлейкина-10 [152], растворимого рецептора ФНО-а , подавляющего
функциональную активность ТЫ-клеток. В настоящее время определены
показания для5 назначения сочетанной иммуномодулирующей
(внутривенные иммуноглобулины) и антибактериальной
(противовирусной) терапии для лечения хронических персистирующих вирусной, бактериальной и смешанной (оппортунистической) инфекций у детей с ЮРА [236].
В последние годы хорошо зарекомендовало себя в терапии ревматоидного артрита использование препаратов системной^ энзимотерапии [203; 198]. Это обусловлено способностью энзимов-' направленно влиять, как на специфический иммунный ответ больных ревматоидным артритом, так и на факторы врожденного иммунитета, при этом существенным моментом является возможность ферментных препаратов расщеплять иммунные комплексы, что важно с патогенетической точки зрения [198; 203].
В то же время в современной литературе встречаются единичные
работы по изучению эффективности энзимов в педиатрической
ревматологии. Дискуссионными остаются вопросы о возможности
применения этих препаратов у детей, целесообразности их использования
в различных стадиях и клинических вариантах ювенильного
ревматоидного артрита.
Цель исследования: изучить эпидемиологические и
этиопатогенетические особенности ЮРА у детей Краснодарского края для оптимизации и разработки алгоритма терапевтической тактики у детей с различными клиническими вариантами заболевания.
Задачи исследования:
Изучить частоту встречаемости ЮРА в различных регионах Краснодарского края.
Определить роль экологических факторов при формировании патологического _ процесса у детей с различными клиническими вариантами ювенильного ревматоидного артрита
Изучить характер и патогенетическую значимость генетических маркеров по системе HLA и обосновать мультифакториальность ЮРА у детей Краснодарского края
Определить степень влияния вирусно-бактериального инфицирования на механизмы формирования патологического процесса при различных клинических вариантах ювенильного ревматоидного артрита
Описать особенности иммунного ответа и состояние микробицидных систем у детей с ЮРА Краснодарского края.
Выявить этиопатогенетические особенности и разработать алгоритм патогенеза ЮРА у детей Краснодарского края
Обосновать необходимость проведения энзимотераии у детей с различными клиническими вариантами ювенильного ревматоидного артрита
Провести сравнительную оценку эффективности традиционной базисной терапии и ее сочетания с системной энзимотерапией на примере вобэнзима у детей различными клиническими вариантами ювенильного ревматоидного артрита
9. Предложить наиболее эффективную схему комплексной терапии детей дошкольного возраста с различными формами ЮРА, на основе включения в нее элементов системной энзимотерапии.
Новизна исследования:
Впервые проведены комплексные эпидемиологические
исследования по изучению частоты ЮРА в Краснодарском крае в зависимости от степени загрязнения^ окружающей среды. Выявлено, что экологические факторы в большей степени определяют частоту формирования реактивных артритов и практически не влияют на распространенность ЮРА, однако, утяжеляют течение последнего.
Описаны особенности этиологии и патогенеза различных клинических вариантов ЮРА у детей Краснодарского края. Впервые показано, что генетическая детерминированность по системе HLA является значимой, но не обязательной составляющей для формирования аутоиммунного воспаления при ЮРА у детей Краснодарского края. Выявлено, что у генетически детерминированных по ЮРА детей имеют место дефекты в системе иммунобиологического контроля, сопровождающиеся подавлением синтеза ИФН - у и ИФН-а, повышением содержания ЦИК и всех классов иммуноглобулинов сыворотки крови (IgA; IgM; IgG) с формированием быстро прогрессирующего первично-хронического воспаления, тогда как у генетически не детерминированных детей триггером манифестации ЮРА и тяжести течения заболевания могут являться герпес вирусные инфекции (ЦМВ и Эбштейна-Барр). Показано, что у этих детей патологический процесс характеризуется преимущественным поражением фагоцитарного звена (увеличением активности ферментов -Ф, МП, СЦИ в спонтанном NBT-тесте, неферментных КБ наряду с депрессией активности КФ, снижением числа ФПК, и нарушением адекватного реагирования кислород-зависимого метаболизма (NBT-тест) на дополнительную антигенную нагрузку in
11 vitro); активацией выработки общего, а также индуцированного и неиндуцированного ИФН-у; синтезом аномального белка ИФН-а с последующей неспецифической стимуляцией В-лимфоцитов. Длительная стимуляция макрофагов иммунными комплексами и продуктами распада вирусов в условиях персистенции последних приводит к активации неспецифического с последующим формированием вторичного специфического (аутоиммунного) хронического воспаления. При этом активация выработки Th-І лимфоцитов на фоне не достоверного увеличения содержания CD25+ и снижения С095+-лимфоцитов свидетельствуют о том, что прогредиентный воспалительный процесс у детей с ЮРА независимо от генетической детерминированности и степени инфицирования герепес вирусами не сопровождается апоптозом. На основании полученных данных описан алгоритм патогенеза и дано новое определение ювенильного ревматоидного артрита.
Впервые показано, что по состоянию микробицидных систем, в-частности, кислород зависимых (МП, NBT-тест) и кислород независимых (КФ, ЩФ, КБ) ферментных систем нейтрофилов можно оценивать степень тяжести и дифференцировать клинические формы ЮРА, включая детей дошкольного возраста. Особенности реагирования микробицидных систем сыворотки крови у наблюдаемых детей позволили разработать алгоритм дифференциальной диагностики ЮРА и реактивных артритов.
Полученные результаты по изучению особенностей этиопатогенеза и клинического течения заболевания положены в основу новых терапевтических подходов у детей с ЮРА, включая ранний возраст. Показано преимущество комбинированного лечения с включением в базисную терапию вобензима.
Научно-практическая значимость работы:
Новые знания об этиопатогенезе ЮРА у детей Краснодарского края позволили разработать диагностический алгоритм и оптимизировать лечебную тактику при различных клинических формах заболевания.
Расширенные исследования показателей ИФН и иммунного статусов позволяют выявить характер иммунодефицита и определить прогноз течения ЮРА у детей Краснодарского края
Показатели активности кислородзависимых (МП, NBT-тест) и кислороднезависимых (КФ, ЩФ, КБ) ферментных систем нейтрофилов можно использовать для диагностики степени тяжести и клинической формы ЮРА у детей дошкольного возраста.
Выявление дефектов функциональной активности нейтрофилов при различных вариантах ЮРА с провоцирующими факторами вирусной природы являются основанием для включения в комплексную традиционную терапию заболевания элементов системной энзимотерапии - вобензима.
Включение в комплексную терапию детей с ЮРА системной энзимотерапии оказывает выраженное иммуномодулирующее действие и сопровождается нормализацией показателей функциональной активности нейтрофилов, параметров клеточного иммунитета и содержания сывороточного интерферона- а..
Основные положения, выносимые на защиту:
Для развития аутоагрессии при ЮРА у детей генетическая детерминированность является наиболее значимым, однако не обязательным этиологическим фактором.
Герпес вирусные инфекции у детей с ЮРА не только утяжеляют его течение, но и могут участвовать в реализации патогенетических иммунокомплексных процессов.
При ЮРА у детей патологический процесс сопровождается как ИБН-зависимыми, так и ИБН- независимыми реакциями, закономерным исходом которых является специфическая и неспецифическая аутоагрессия.
Иммунодефицитное состояние при ЮРА носит вторичный характер и не зависит от генетической детерминированности, инфицирования и влияния др. этиопатогенетических факторов.
ЮРА у детей — мулътифакториалъное заболевание, сопровождающееся эндогенным (генетически детерминированным) или экзогенным (вирусно-бактериалъное инфицирование и др.) дефектом иммунорегуляторных систем, закономерным исходом которых является хроническое прогредиентное течение воспалительного процесса.
Внедрение результатов исследования:
Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы кардиоревматологического, консультативно-поликлинического отделений, дневного стационара Детской краевой клинической больницы и детского отделения городской клинической больницы № 3 г. Краснодара, городских детских поликлиник №1, 6 города Краснодара, поликлинических отделениях НРБ Адлерского, Анапского районов, города Новороссийска.
Основные положения диссертации включены в программы профессиональной подготовки студентов и ординаторов на кафедре
детских болезней Кубанского государственного медицинского университета. По материалам диссертации подготовлено учебно-методическое пособие для студентов старших курсов медицинских, вузов России, врачей-педиатров, иммунологов, ревматологов, физиотерапевтов и психологов. Выпуск пособия одобрен УМО МЗ и соц.развития РФ.
Апробация материалов работы:
Основные положения диссертации были представлены на III Съезде ревматологов (Рязань, 2001г.); I Всероссийском конгрессе ревматологов (Саратов, 2003г.); VII Международной научной конференции «Здоровье семьи — XXI век» (Мальта, 2003г.); Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2005, 2007гг); X конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006г.); Научно-практической конференции молодых ученых (Екатеринбург, 2006г.); Конгрессе «Человек и Лекарство» (Краснодар, 2008г.); на заседании кафедры детских болезней Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар, 2008г.).
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 40 рисунками, 37 таблицами. Библиографический указатель включает 236 источников, в том числе 180 работ отечественных и 56 работ зарубежных авторов.
По теме диссертации опубликовано 29 печатных работ.
Роль микробицидной функции нейтрофильных гранулоцитов в иммунном гомеостазе
Оценка функционального статуса нейтрофильных гранулоцитов (НГ) является одной из основных звеньев иммунного гомерстаза [98;99]. Нейтрофильные гранулоциты чрезвычайно чувствительны к разнообразным и местным нарушениям в организме, способным вызывать изменения в иммунном ответе. Подобно другим клеткам крови, нейтрофил способен менять свою реактивность, подвергаясь как позитивному (праймирование, гиперактивация), так и негативному (дезактивация, ослабление чувствительности к повторным стимулам) кондиционированию [101]. Их участие в специфических и неспецифических формах иммунного реагирования позволяет отводить им особое место в системе иммунитета [26;98].
Гранулярный аппарат НГ содержит широкий спектр различных по своей природе и структуре биологически активных веществ, позволяющих клетке выполнять не только биоцидные и цитотоксические, но и регуляторные функции. В азурофильных гранулах сосредоточен набор разнообразных гидролаз, в том числе: кислые протеиназы (катепсины A, D, Е), а-фукозидаза, 5-нуклеотидаза, (3-галактозидаза, арилсульфатаза, а-маннозидаза, N-ацетил-р-глюкозаминидаза, (3-глюкуронидаза, кислая (3-глицерофосфатаза, нейтральные протеиназы (коллагеназа, эластаза, катепсин G), фос-фолипаза А2, кислые мукополисахариды, миелопероксидаза, лизоцим. Специфические гранулы НГ содержат лактоферрин, щелочную фосфатазу, Витамин В12-связывающий белок, лизоцим, гистаминазу и коллагеназу. Часть общего запаса биологически активных веществ НГ локализована в мельчайших неоднородных по составу гранулах (С-частицах), котрые выявляются при электронной микроскопии или при дифференциальном центрифугировании. В С-частицах сосредоточена вся желатиназная активность НГ, обеспечивающая деградацию внутриклеточного матрикса белков и потенцирование действия внеклеточной коллагеназы. Наряду с этим С-частицы содержат катепсины В и D, N-ацетил- (3-глюкозаминидазу, (3-глюкуронидазу и, возможно активатор плазминогена [77]. Набор этих биологически активных является вполне достаточным для разрушения всех или большинства липидов, полисахаридов и белков чувствительных микроорганизмов Особый интерес представляет большая гетерогенная по своей структуре и функциям группа белков с отличительным физико-химическим свойством - катионный характер молекул. К ним относятся: миелопероксидаза. лизоцим, лактоферрин, дифенсины, катепсин G, эластаза, фосфолипаза А. Благодаря положительному заряду своих молекул катионные белки активно взаимодействуют по электростатическому механизму с полианионными соединениями клеток и жидких сред организма, вовлекаясь таким образом во многие защитно-приспособительные и патологические процессы. Катионные белки обладают широким спектром антимикробного действия, свойствами медиатора воспаления, фактора проницаемости, стимулятора метаболических процессов в клетках и тканях, инициируют активацию микро- и макрофагоцитов, выполняя функцию неспецифических опсонинов, участвуют в образовании лейкоцитарного пирогенна [139; 96; 227]. Установлено, что катионные белки способны проявлять свою антимикробную активность не только в фаголизосоме, но и во внеклеточной среде, где им может проявляться прямое антимикробное действие, опсонизация и стимуляция активности макрофагов [95; 139].
В отличие от других катионных белков, функционирование которых не зависит от присутствия кислорода, миелопероксидаза способная реализовывать свое биоцидное действие только в аэробной среде. Она является маркерным энзимом азурофильных гранул НГ и входит в качестве фермента в состав МПО-системы, включающей оксилитель (перекись водорода) и кофакторы [221; 223; 134].Важно отметить, что изолированная миелопероксидаза обладает незначительной биоцидной активностью, существенно возрастающей в присутствии перекиси водорода и одного из галоидов.
Биоцидность (микробицидность), или способность к уничтожению живых объектов, является феноменом, в котором сосредоточены практически все звенья - эффекторного потенциала ИГ (рецепция, адгезия, хемотаксис, поглощение и образование фаголизосом, секреторная дегрануляция, метаболический взрыв [48]. С точки зрения реактивности, все микробицидные системы НГ можено разделить на две группы. Так к первой из них относят компоненты зрелого НГ,. локализованные в специфических и азурофильных гранулах (большинство протеолитических ферментов, желатиназа, гистаминаза, кислая и щелочная фосфатаза, миелоперокси-даза, дифенсины и другие ферментные и неферментные катионные белки). Их уровень не зависит от степени активации клетки, а целиком определяется количеством вещества, синтезированного в процессе гранулоцитопоэза. Они лизируют (лизоцим), убивают (катионные белки, фосфатазы,желатиназа или задерживают рост микробов (лактоферрин), а также могут подготавливать микроорганизмы к эффективному киллерному действию токсических метаболитов кислорода. Их биоцидиый эффект не зависит от наличия кислорода, что позволяет им «работать» в анаэробных условиях [74].
Факторы второй группы образуются или резкої активируются при стимуляции НГ. Усиление окислительного метаболизма ведет к образованию кислородных радикалов, которые вместе с перекисью водорода, галогенами, миелопероксидазой и вторичными метаболитами-кислорода составляют эффекторное звено кислородзависимого аппарата биоцидности клетки [231].Кислородзависимые антимикробные системы, в свою очередь подразделяются на связанные в своем проявлении миелопероксидазой и не зависящие от нее. Последние представляют собой различные по степени восстановленные производные кислорода (02, Н202, ОН) и его активную форму - синглетный кислород (02). Синглетный кислород и гидроксильный радикал инициируют перекисное окисление липидов клеточных мембран, разрушают пептидные связи в белках, декарбоксилируют аминокислоты, расщепляют нуклеиновые кислоты [156].
Исследование гидролитических ферментов НГ представляет большой интерес в связи с их фагоцитарной функцией. В"этом отношении интерес представляет кислая фосфатаза и другие кислые гидролазы в нейтрофильных гранулах, что указывает на их лизосомную природу
Распространенность ювенильного ревматоидного артрита у детей и подростков Краснодарского края в зависимости от экологического состояния окружающей среды
В настоящее время не вызывает сомнения возможность влияния неблагоприятных факторов окружающей среды на возрастающую заболеваемость детей. Это явилось основой для развития нового направления медицины - клинической экопатологии и экологической педиатрии. Наличие экологической опасности и степень ее выраженности неразрывно связаны с оценкой состояния окружающей среды.
Для изучения закономерностей формирования ЮРА и РеА у детей в качестве экологической модели взят крупный агропромышленный регион юга России - Краснодарский край. В его состав входит 48 районов с городами, в которых в различной степени развито и промышленное, и сельскохозяйственное производство.
Краснодарский край характеризуется разнообразными климатическими зонами: приморским и субтропическим (юго-западные территории), предгорным и высокогорным (юго-восточные территории) и степным (северные и центральные территории). При этом зима протекает с чередованием морозных и оттепельных периодов со средней температурой воздуха +2,5 С, повышенной влажностью - до 123-151 % и низким атмосферным давлением- до 742-750 мм рт. ст., что создает условия для образования в промышленных городах туманов-смогов в холодное время года. Осень и весна — умеренно теплые, с осадками, температурный режим +9,3, +10,5 С. Лето жаркое, средняя температура воздуха +26,5 С с абсолютным максимумом до +35 С. Летнее время года отличается активной грозовой деятельностью. Радиационная обстановка в Краснодарском крае формируется под действием естественных радионуклидов урана-238, радия-226, тория-232 и продуктов их распада, калия-40, аварийных радиоактивных выбросов Чернобыльской АЭС, космического излучения и техногенных источников ионизирующего излучения на 126 предприятиях. Сохраняет актуальность проблема близ поверхностных отложений урансодержащих песчано-глинистых осадочных пород с содержанием урана от 50 до 1000 г/т. Ежегодно в крае отмечаются локальные стихийные бедствия, охватывающие до 30 % территории, которые проявляются сильными снегопадами, ураганными ветрами, ливнями, выпадением града, опасными последствиями паводков и усилением оползневых процессов. Экстремальные проявления метеорологических явлений усугубляют антропогенное загрязнение окружающей природной среды. Сложившаяся ситуация является результатом мощного антропогенного прессинга, обусловленного большой плотностью населения, развитыми промышленностью и сельскохозяйственным производством, широко разветвленной сетью автомобильных и железных дорог, интенсивной перевозкой грузов в портах, размещением на территории края объектов оборонного значения и войсковых частей. Согласно составленной местными авторами Экологической карты Краснодарского края, в городах края в течение всего года отмечается высокий уровень загрязнения атмосферного воздуха, в основном от передвижных источников, доля выбросов которых в суммарном его загрязнении составляет 69,5-90,2 %. На основании полученных данных, было проведено ранжирование территорий по степени загрязненности окружающей среды. Выделено три уровня загрязнения: первый уровень соответствовал минимальным показателям выбросов в атмосферу и загрязнений сточных вод до 1000 т, внесенных в почву пестицидов до 1 кг\га; при втором и третьем уровне загрязнения территорий все показатели превышали в десять и сто раз соответственно таковые показатели первого уровня. Распределение территорий Краснодарского края по уровням загрязнения окружающей среды представлены в табл.8. n m SIX ИИЭЗ - интегральный индекс экологического загрязнения; Ку - уровень загрязнения в і-м году в j-ной среде; т=3 - число учитываемых объектов (сред) загрязнения; п - число лет изучения загрязнения территорий; Согласно полученным данным все территории Краснодарского края были разделены на экологически благоприятные районы, где ИИЭЗ составил 1.00 - 1.20; экологически условно благоприятные с ИИЭЗ в пределах 1,26—1,53 и экологически неблагоприятные районы - ИИЭЗ 1.60 — 3.00. Распределение территорий Краснодарского края по степени загрязнения окружающей среды представлено в табл. 9. Как представлено в таблице, только пятая часть районов Краснодарского края относится к экологически благоприятным территориям (22.9%)); примерно треть территорий (29.2% ) относится к регионам с неблагополучным состоянием окружающей среды и практически половина (47.9%) районов Краснодарского края относятся к условно благоприятным территориям. Метод компьютерного картографирования позволил рассчитать показатели ИИЭЗ в каждом конкретном районе Краснодарского края и распределить территории проживания по степени загрязнения окружающей среды. Экологическая карта Краснодарского края представлена на рис.8. 58 Анализ заболеваемости по обращаемости в Краевой детский диагностический центр показал, что частота выявляемости ЮРА не зависит от экологического состояния окружающей среды (табл.10). Обращал на себя внимание тот факт, что в наиболее благоприятных регионах Краснодарского края, с предгорным и горным климатом, которые не имеют крупных промышленных предприятий, их территории частично относятся к природоохранным зонам, была самая высокая частота выявляемости и диспансерной группы ЮРА (Приморско-Ахтарский-5.09%о; -Апшероиский - 3.12%о; Курганинский 3.10%о), что свидетельствует в пользу генетически детерминированности заболевания. При этом частота выявляемости ЮРА у детей раннего возраста (от 1 года до 3 лет) не зависела от региона проживания.
Состояние хроматина нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов у детей с ювенильным ревматоидным артритом
Вопрос о причинном агенте, обуславливающем развитие иммунных нарушений, лежащих в основе ЮРА, пока еще не выходит за рамки научного предположения, а его решение позволит не только определять факторы, способствующие развитию болезни, но и в ряде случаев, обозначит перспективы для прогнозирования клинического течения заболевания. Немаловажный интерес, в этом плане, представляет оценка функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов (НГ) - первой линии обороны организма от инфекций.
Показатели состояния фагоцитов периферической крови характеризуют прежде всего активность патологического процесса и отражают его динамику. При этом следует учитывать, что локальные фагоцитарные реакции (например, в синовиальной жидкости) более выражены, чем системные.
Поскольку функции иммуннокомпетентньгх клеток тесно взаимосвязаны с внутриклеточным содержанием в них определенных ферментов, индикаторные возможности НГ удается оценить с помощью цитохимических тестов. Нейтрофильный гранулоцит выступает при этом исключительно как мишень, воспринимающая нарушения гомеостаза и здоровья в целом, то есть речь идет о реактивных изменениях клеток, указывающих на неблагополучие в организме и с этой точки зрения, подобные исследования имеют несомненный практический интерес.
Известно, что НГ являются полностью дифференцированными клетками не способными к активному синтезу микробицидных компонентов цитоплазмы. Однако ограниченный синтез регуляторных и сигнально-информационных белков в их цитоплазме, по-видимому, возможен. Кроме того, активация ядер клеток может и не сопровождаться синтетическими процессами в цитоплазме, а быть интегративным показателем их активационной готовности в процессе иммунологической реакции, как специфического так и неспецифического типа.
Методом компьютерной морфометрии измерялась оптическая плотность ДНК ядер нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов (Л), окрашенных по Фельгену. Полученные результаты сравнивались с показателями 30 практически здоровых детей. Как известно, ДНК в составе хроматина ядер эукариотических клеток функционирует в составе нуклеопротеидного комплекса ДНК-гистон. При этом различаются два вида хроматина - диффузный и конденсированный. Диффузный хроматин характеризуется высокой функциональной активностью в матричном синтезе РНК и ослабленной химической связью в комплексе ДНК-гистон. Конденсированный хроматин, напротив, характеризуется низкой матричной активностью ДНК и прочной связью в комплексе ДНК-гистон. Первым этапом при проведении реакции Фельгена является гидролиз ДНК соляной кислотой, при котором происходит депуринизация ДНК и открываются свободные альдегидные группы ДНК, выявляемые впоследствии специфическим для них реактивом Шиффа. Степень конденсации хроматина определяет скорость депуринизации ДНК, а значит и количество альдегидных групп открывшихся за единицу времени. Понятно, что в активном диффузном хроматине скорость депуринизации будет выше, чем в конденсированном и значит выявляемость ДНК в ядрах клеток, характеризующихся более активными ядрами будет выше, чем в клетках, с наличием конденсированного хроматина. Отражением выявляемое ДНК является их оптическая плотность измеренная при длине волны 530 нм и выраженная в условных единицах прибора без их перевода в единицы экстинции.
Анализ результатов проведенных исследований- показал, что у здоровых детей оптическая плотность ядер НГ составила в среднем 140+10,8 усл.ед. при коэффициенте вариации, 1,45%. При ЮРА оптическая плотность ядер НГ была на 14,3% выше по отношению к контролю и составляла в среднем 160+0.6 усл.ед. при коэффициенте вариации 0.8%. Данное различие было статистически значимо ( РО.05). У детей с РеА оптическая плотность НГ имела тенденцию к повышению, однако различия были недостоверны ( Р 0.02).
Анализ величины оптической плотности ядер лимфоцитов, показал, что у здоровых детей лейкоциты имели оптическую плотность на 6% выше чем нейтрофильные гранулоциты. Ее среднее значение равнялось 149+7.7 усл.ед. при коэффициенте вариации 1,1%. У детей с ЮРА данный показатель так же как и в ядрах НГ превышал контрольные значения на 11% и равнялся в среднем 165+1.1 усл.ед . У детей с РеА не менялся. Какой-либо зависимости показателей от инфицирования детей герпес вирусами и бактериями выявлено не было.
Иммуномодулирующее действие вобензина в комплексной терапии детей с ювенильным ревматоидным артритом
Между тем при использовании в лечении детей с ЮРА системной энзимотерапии вобензимом позволило выявить выраженные иммуномодулирующие эффекты препарата, которые заключались в нормализации содержания в периферической крови Th 1 -, ТЬ2-лимфоцитов и их соотношения у детей с олигоартикулярной формой ЮРА. В гуморальном звене не выявлено достоверного изменения концентрации IgM и IgG и содержания ЦИК (табл. 31).
Оценка микробицидной функции нейтрофилов периферической крови, показала, что на фоне ТБТ детей с ЮРА отмечалось незначительное (недостоверное) увеличению общего количества лейкоцитов и доли нейтрофилов среди них при олигоартикулярном ювенильном ревматоидном артрите. Включение вобэнзима в лечение детей с олигоартикулярной формой ЮРА позволило нормализовать гематологические параметры. Энзиматическая активность у детей, получающих ТБТ и вобензим также была различной. Так, на фоне ТБТ установлена лишь тенденция к нормализации активности ЩФ и КФ. Активность МП нарастала. Включение в ТБТ вобензима практически нормализовало эти показатели (табл.32, рис.28). : Между тем, отмечалась нормализация содержания неферментных катионных белков в нейтрофилах детей с олигоартикулярным вариантом ЮРА после ТБТ. Примечание: КТТ - комплексная традиционная терапия. СЭТ - системная энзимотерапия (вобэнзим). ЩФ - щелочная фосфатаза, КФ - кислая фосфатаза. МП -миелопероксидаза. Вместе с тем, включение вобэнзима в комплексную традиционную терапию детей с различными вариантами ЮРА позволило добиться полной нормализации показателей КБ на уровень возрастной нормы даже в группах с полиартикулярным и системным ювенильным ревматоидным артритом. Исследование кислородзависимой биоцидности нейтрофилов по показателям спонтанного и стимулированного NBT-теста также позволило выявить позитивные иммуномодулирующие эффекты исследуемой терапии ЮРА с помощью вобэнзима. Примечание: КТТ - комплексная традиционная терапия. СЭТ - системная энзимотерапия (вобэнзим). КБ - катионные белки. В частности, показано, что как КБТ, так и ее сочетание с терапией вобэнзимом при олигоартикулярном ЮРА вызывала нормализацию показателей спонтанного и стимулированного NBT-теста с выходом коэффициентов мобилизации на уровень контроля. Сравнительная оценка эффектов системной энзимотерапии, включенной в состав базисного лечения позволила установить позитивное иммуномодулирующее влияния вобэнзима, о чем свидетельствовала преимущественная нормализация показателей спонтанного и стимулированного теста и величин КМ. Как представлено выше, при полиартикулярном ЮРА изменения в состоянии клеточного звена иммунной системы имели более выраженный характер, чем при олигоартикулярном варианте заболевания. На фоне ТБТ отмечалось восстановление ИРИ за счет некоторого снижения числа CD4(+)- лимфоцитов и повышения числа CD8(+)-oieTOK. Наряду с этим, процентное содержание NK-клеток оставалось на столь же высоком уровне, что и до проведения традиционной терапии. ЮРА+КТТ+ИТ Влияние вобэнзима на состояние относительных показателей клеточного звена иммунитета детей с полиартикулярным ЮРА Между тем, включение вобэнзима в комплексную терапию детей с полиартикулярным ЮРА, позволило нормализовать все относительные показатели клеточного звена иммунной системы детей . Однако процентное содержание NK-клеток все же незначительно превышало таковые показатели здоровых детей. Кроме того, у этих детей имело место достоверное снижение относительного содержания Th2-лимфоцитов по сравнению с показателями здоровых детей. Соотношение Thl\Th2"после ТБИ сохранялось высоким (табл.33). В гуморальном звене выявлено достоверное уменьшение концентрации IgM и IgG, отмечалась тенденция к снижению содержания ЦИК, но не достигало показателей контрольной группы (табл. 34). Изучение состояния микробицидной функции нейтрофилов периферической крови показало, что на фоне ТБТ у детей при полиартикулярном варианте заболевания имела место тенденция к снижению общего количества лейкоцитов и доли нейтрофилов, однако, без достижения уровня показателей практически здоровых детей (табл. 34). В то же время включение в ТБТ вобэнзима не изменяло эти гематологические параметры - общее количество лейкоцитов и абсолютное содержание нейтрофилов было достоверно выше, чем у здоровых детей (р 0,01). Отсутствие достоверного эффекта снижения числа лейкоцитов и нейтрофилов в периферической крови, очевидно, можно объяснить действием глюкокортикоидов, обладающих способностью усиливать гранул оцитопоэз. При сравнительном изучении энзиматической активности нейтрофилов детей были также выявлены различия в результатах ТБТ и терапии, сочетанной с вобэнзимом . В частности при оценке активности ЩФ установлены лишь тенденции к ее нормализации после проведения КБТ (рис.33). Исходно низкая активность КФ значительно превышала контрольный уровень (р 0,01). Установлена также дальнейшая активация миелопероксидазы. Нарушения микробицидной функции нейтрофилов по указанным показателям были устранены включением в терапию вобэнзима, после которой показатели активности ЩФ, КФ и МП вошли в полуторасигмальную зону. Содержание неферментных катионных белков в нейтрофилах детей с ЮРА после ТБТ сохранялось практически на исходном уровне.
![Клинико-иммунологические особенности хронического гепатита С у детей Ставропольского края [Электронный ресурс]](/i/i/4473/205136.png "Клинико-иммунологические особенности хронического гепатита С у детей Ставропольского края [Электронный ресурс] Идрисова Айшат Султановна")
