Содержание к диссертации
Введение
2. Обзор литературы 12
2.1 Этиология и патогенез хронического пиелонефрита у детей 15
2.2. Эндотоксин и его роль в патологии 25
3. Объём материала и методы исследования 36
3.1. Общеклинические исследования 36
3.2. Специальные методы исследования 38
3.2.1. Определение концентрации антител иммуноферментным методом 38
3.2.2. Определение эндотоксина 40
3.2.3. Определение иммуноглобулин расщепляющих протеаз 42
4. Клиническая характеристика и состояние функции почек у детей с хроническим пиелонефритом 43
5. Результаты и обсуждение 55
5.1. Системная эндотоксинемия при различных вариантах хронического пиелонефрита у детей 55
5.2. Напряжённость гуморального антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета при различных вариантах хронического пиелонефрита у детей 60
3. Протеолитическая активность мочи при различных вариантах хронического пиелонефрита у детей 66
4. Влияние энтеросорбентов и пробиотиков на выраженность эндо-токсинемии, активность протеаз мочи и напряжённость гуморального антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета при лечении хронического пиелонефрита у детей 79
Заключение 86
Выводы 94
Библиографический список использованной литературы 99
- Этиология и патогенез хронического пиелонефрита у детей
- Эндотоксин и его роль в патологии
- Определение концентрации антител иммуноферментным методом
- Системная эндотоксинемия при различных вариантах хронического пиелонефрита у детей
Введение к работе
Проблема микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы продолжают оставаться одной из наиболее актуальных проблем детской нефрологии [Вербицкий А.А., Таболин В.А.,2002; ; Коровина Н.А.,2003 Jodal U., 1994; Barrat М.,1999; Jacobson В., 1999; Zorc J ., 2005]. Высокая распространенность с неуклонным нарастанием частоты инфекции мочевой системы (ИМС) в детской популяции, склонность к рецидивирующему течению с развитием необратимых повреждений паренхимы почек и формированием хронической почечной недостаточности [Наумова В.И.,1997; Игнатова М.С. 2003; Вялкова А.А., 2004; Black R., 1996; Jonson J.,1998], диктуют необходимость пристального внимания к данной проблеме [Вельтишев Ю.Е.,1996 Па-паян А.В., Савенкова Н.Д..Д998; Игнатова М.С.,2001; Коровина Н.А.,2003].
В структуре инфекции органов мочевой системы у детей пиелонефрит занимает первое место, где на его долю приходиться 71% всех заболеваний/ почек [Вялкова А.А., 2004;Летифов Г.М. 2007 г., Игнатова М.С. 2002г., Вог-ронцова Е.С. 2007]. Однако, актуальность проблемы пиелонефрита у детей обусловлена не только его высокой распространенностью, но и большой вариабельностью клинической картины заболевания, сложностью диагностики и редким наступлением полного излечения, что диктует необходимость углубления представлений об этиологии и патогенезе хронического пиелонефрита (авторы)
Наиболее распространенными этиологическими агентами пиелонефрита являются энтеробактерии - типичные представители кишечной микрофлоры человека, удельный вес которых в таксономической структуре этиологических агентов ренальной инфекции максимальный [Вялкова А.А., Гриценко В.А. 2003]. Это обстоятельство и, относительно хорошая защищенность почек от непосредственного контакта с внешней средой, позволяет оценить пиелонефрит как инфекционно воспалительное заболевание эндогенной природы. Потенциальные уропатогены, исходно оккупируя экстраренальные биотопы человека, при определенных условиях способны проникнуть в органы мочевой системы и инициировать воспалительный процесс в почках [Гриценко В.А., Бухарин О.В., Вялкова А.А. 1999; Вялкова А.А., Гриценко В.А., 2002; Теблоева Л.Т., Гриценко В.А. 1996].
Приоритетным источником основных возбудителей пиелонефрита (эн-теробактерии, энтерококки), является кишечный микробиоценоз, способный аккумулировать и длительно сохранять в своем составе различную флору, включая потенциальные уропотогены. При сравнении копро- и уроштаммов Е.соН, выделенных от одних и тех же больных пиелонефритом, с высокой частотой обнаруживалось тождественность бактерий по комплексу феноти-пических признаков, в частности, по антигенной структуре, спектру анти-биотикорезистентности И колиценочувствительности [ Халиуллина-Сенцова Т.В. и соав. 1994; Громова Г.Г. 1994; Berg R.D.1994], что подтверждает «кишечное происхождение» уроизолятов эшерихий - возбудителей ренальной инфекции.
Одним из ведущих механизмов проникновения бактерий и их антигенов, в том числе эндотоксина, в почки является их транслокация из кишечника сначала в мезентеральные лимфоузлы, а затем в кровеносное русло с последующим гематогенным инфицированием почечной ткани [Вялкова А.А. и со-авт. 2007; Румянцев А.Ш. 2001; Berg R.D. 1993/94]. При этом хроническая системная эндотоксинемия является тем звеном, которое формирует порочный патогенетический круг, вызывая нарушения в различных органах и системах [[Ulmer AJ.et al. 2000]. Не смотря на возросшее количество публикаций, посвященных этой проблеме [Летифов Г.М.,2001; Яковлев М.Ю.,2004; Berg R.D. 1993/1994] являются неутонченными некоторые детали участия эндотоксиновой агрессии в развитии хронического пиелонефрита, соотношение между концентрацией эндотоксина в системном кровотоке и в моче. До сих пор существуют единичные работы, где предполагается, что почки являются органом выделения эндотоксина, наряду с печенью и кишечником, но при этом не приводится убедительных доказательств[Летифов Г.М.2007]. Отсутствуют также достаточно убедительные доказательства о роли гуморального иммунитета в защите организма от эндотоксиновой агрессии на почечную паренхиму.
Отсюда возникает необходимость изучения этой проблемы и включения в патогенетически обоснованную схему лечения средств, которые бы препятствовали транслокации эндотоксина и бактерий из нижних отделов кишечника в системный лимфо - и кровоток.
Цель исследования
На основе изучения патогенетической значимости системной эндоток-синемии, антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета, и активности протеолитических ферментов мочи, оптимизировать подходы к ранней диагностике и лечению хронического пиелонефрита у детей.
Задачи исследования:
1. Изучить содержание эндотоксина в сыворотке крови и уровень эндотоксина в суточной моче у детей с различными формами хронического пиелонефрита.
2. Определить концентрацию сывороточных антител к эндотоксину и к антигенам основных возбудителей у детей с различными формами хронического пиелонефрита.
3. Установить активность sIgA-протеаз в моче у детей с различными формами хронического пиелонефрита и определить диагностически значимые параметры различных классов протеолитических ферментов в моче.
4. Сопоставить показатели содержания эндотоксина в сыворотке крови, в суточной моче и показатели специфического гуморального антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета и ферментурии при различных вариантах хронического пиелонефрита у детей.
5. Оценить влияние включения в схему лечения хронического пиелонефрита энтеросорбентов и пробиотиков на уровень эндотоксина в сыворотке крови и уровень эндотоксина и протеолитических ферментов в моче.
Научная новизна
Впервые проведена интегральная оценка роли эндотоксинемии, антиэн-дотоксиновой защиты и активности иммуноглобулин-расщепляющих про-теиназ мочи в каскаде патогенетических механизмов хронического пиелонефрита у детей.
Установлено повышение уровня сывороточного эндотоксина в активной фазе заболевания, сопровождающееся повышенной его экскреций при всех формах пиелонефрита с максимальной реализацией в группе больных с об-структивными вариантами пиелонефрита. Выявлено, что при обструктивных вариантах пиелонефрита присоединяется ренальный механизм образования эндотоксина.
Впервые изучен уровень специфических антител классов М и G к эндотоксину и антигенам основных возбудителей микробно- воспалительного процесса в почках. Для микробно - воспалительного процесса в почках у детей характерен повышенный уровень антител класса IgM в активной, стадии заболевания более чем в два раза с максимальной реализацией в группах больных с вторичными обструктивными формами пиелонефрита. Повышенные значения данного показателя сохранялись и на стадии клинико-лабораторной ремиссии.
Впервые выявлен повышенный уровень иммуноглобулин расщепляющих протеиназ в моче у детей с хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания и его: снижение при достижении клинической ремиссии.. Индикатором? микробного процесса в органах мочевой системы является высокий уровень; тиоловых протеиназ, который при обострении пиелонефрита превышает показатели, контрольной группы более .чем в; Ю.раз. Между уровнем, общей протеолитической;активности:и содержанием, эндотоксина в мочевыявлена тесная положительная корреляция.
Выявлено, что; активность протеолитических ферментов и уровень эндотоксина в моче зависят не только от содержания; эндотоксина в сыворотке крови, но и от выраженности-бактериурии.
Впервые показано,. что введение в схему лечения хронического пиелонефрита энтеросорбентов и пробиотиков оказывает существенное влияние на содержание эндотоксина в сыворотке крови и моче и сопровождается более быстрым купированием клинических проявлений; пиелонефрита;
На основе изучения содержания эндотоксина в сыворотке крови и в суточной моче разработана схема участия эндотоксина, в патогенезе хронического пиелонефрита.
Практическая значимость.
Полученные данные представляют новые возможности для диагностики, прогнозирования и лечения пиелонефрита у детей; Установленные повышенные значения эндотоксина в сыворотке крови и в суточной моче, ферменту и изменения в специфическом гуморальном иммунитете к эндотоксину и основным возбудителям пиелонефрита позволяют определять оптимальные сроки этиотропной и патогенетической терапии.
Патогенетически обосновано включение в терапию активной фазы пиелонефрита наряду с антибактериальными средствами, энтеросорбентов и пре и пробиотиков, которые существенно влияют на выраженность эндотоксине-мии и способствуют более быстрой «ликвидации клинических проявлений заболевания.
Путём использования не инвазивных методов исследования-эндотоксина (ЛАЛ-тестом) и активности протеолитических ферментов в суточной моче, разработаны диагностические критерии активности микробно-воспалительного процесса в почках.
Диагностически значимыми являются: концентрация эндотоксина моче 0,25 EU/мл, общая активность протеолитических ферментов 1,2 Mrlg/мл/час, активность тиоловых протеиназ 0,05 Mrlg/мл/час. Превышение этих значений позволяет формировать группу риска по рецидивированию пиелонефрита и диктует необходимость продолжения дальнейшей антибактериальной терапии.
Положения, выносимые на защиту
1. Повышенный уровень эндотоксина в сыворотке крови и в моче, их взаимосвязь с клиническими проявлениями пиелонефрита, параметрами активности процесса свидетельствуют о патогенетическом влиянии эндотоксина на течение данного заболевания.
2. Повышенный уровень эндотоксина в моче у детей в активной стадии пиелонефрита в 1.6 раза превышает его содержание в сыворотке крови свидетельствуя, что почки являются не только органом выведения эндотоксина, но и органом образования эндотоксина в результате присутствия микробов в почечной ткани.
3. Введение в схему терапии препаратов, уменьшающих транслокацию эндотоксина через кишечный барьер, значительно повышает эффективность лечения хронического пиелонефрита.
Этиология и патогенез хронического пиелонефрита у детей
Этиология и патогенез ПН. Ключевым лабораторным признаком инфицированное мочевого тракта является - бактериурия, поэтому очень важным в диагностике пиелонефрита является адекватная интерпретация степени и характера бактериурии [Вялкова А.А. и соавт. 2001]. В этом контексте необходимо учитывать и важнейшее свойство бактерий как уропато-генность, которая является одним из факторов в развитии пиелонефрита. Уропатогенность (нефритогенность) как интегральная характеристика возбудителей инфекции мочевой системы представляет собой полидетерминантное свойство микроорганизмов, отражающее их способность формировать эндогенные источники инфекции, проникать в почки и уротракт, колонизировать органы мочевой системы и инициировать в них патологический воспалительный процесс, проявляющийся различными клиническими вариантами мочевой инфекции [Гриценко В.А. и др. 1998; Вялкова А.А., Бухарин О.В., Гриценко 1996].
В связи с этим, при оценке высева возбудителя следует ориентироваться не только (и не столько) на степень обсемененности мочи микроорганизма ми, сколько учитывать видовой состав урофлоры и наличии у нее маркеров уропатогенности. В настоящее время требует обсуждения и вопрос о критериях диагностически значимой бактериурии т.к в литературе на этот счет имеются противоречивые данные. В последнее время диагностически значимая степень бактериурии ( 100000 КОЕ/мл) [Захаров И.Н., Коровина Н.А. 2001] была поставлена под сомнение [Hoberman A.,Charron М., Hickey R.W., Baskin М., Kearney D.H 2003]. Эксперты ВОЗ полагают, что выявление 10000 и даже менее микроорганизмов в 1 мл мочи является адекватным индикатором инфекции у пациентов с симптомами болезни или лейкоцитурией [Яковлев С.В. 2001; Vanderpitt J ., Engbaek К., Heuck С.С. 1994]. Гриценко В.А. с соавт. 1997г. считают низкой степень бактериурии - до 1000 КОЕ/мл, средней степенью - 1000 - 10000 КОЕ/мл, высокой - 100 000 КОЕ/мл. Кроме этого диагностически значимой может быть бактериурия низкой степени при высоком уропатогенном потенциале микроорганизмов и высеве протея, клеб-сиеллы, синегнойной палочки [Вялкова А.А., Бухарин О.В., Гриценко В.А.1996; Гриценко В.А. Дерябин Д.Г., Брудастов Ю.А., Бухарин О.В. 1998]. Для клинициста интерпретация степени бактериурии а также отсутствие высева бактерии при пиелонефрите имеет принципиальное значение. По данным Heldrich F J. с соавт. титр возбудителя и его вид не являются определяющими в диагнозе пиелонефрит, высев возбудителя в низком титре (1000 до 50 000 КОЕ/мл) еще не означает отсутствие заболевания и требует комплексного обследования. К таким же выводам пришел и Согаи С. [Согпи С, Duzova А. 2001], обследуя 366 детей раннего возраста с пиелонефритом. Недооценка бактериурии у детей, имеющих факторы риска развития почечной патологии, способствует хронизации микробно-воспалительного процесса в почечной ткани, прогрессированию и развитию нефросклероза [Волкова M.A. 1999]. Рецидивирующая или персистирующая бактериурия косвенно свидетельствует о латентно текущем инфекционно-воспалительном процессе в почечной ткани и степень её не всегда бывает высокой [Вялкова А.А.Хриценко Л.М., Лаврик Д.В. 2001]. По данным Омолоева Т.С. с соавт [Омолоева Т.С, Саватеева В.Г. , Копылова Н.Е. 2000] основным фактором риска формирования часто рецидивирующих форм пиелонефрита у детей является сохранение бактериурии в течение 3 месяцев, которое имело место у 21% детей с частыми рецидивами заболевания.
В соответствии с современными представлениями условно-патогенный микроорганизм следует рассматривать в качестве потенциального этиологического агента инфекционной болезни, если имеются экспериментальные и клинические данные, подтверждающие патогенетическую роль этого микроорганизма в развитии патологического процесса [Hellerstein S. Urinary tract infections 1991].
Важная роль в определении патологических свойств бактерий принадлежит протеолитическим ферментам [Бондаренко В.М., Агапова О.В., Виноградов Н.А. 2000; Зинкевич О.Д., Анохин В.А., Тюрин Ю.А. 2003]. Способность многих представителей микрофлоры, колонизирующих слизистые организма человека, секретировать протеиназы, расщепляющие иммуноглобулины, является для них характерным свойством. При развитии нарушений в микробиоценозе естественных биотопов, наблюдается и изменение вирулентных свойств естественных комменсалов (условно-патогенная флора, об-лигатная, транзиторная), что выражается в усилении их ферментативной активности, за счет активации секреции ферментов, в том числе и slgA-протеиназ.
Эндотоксин и его роль в патологии
Эндотоксин (ЭТ) обладает чрезвычайно большим спектром биологических свойств, и по праву может считаться одним из наиболее активных из известных ныне биологических соединений [Olson N. С. 1988]. Эндотоксином, в настоящее время, принято называть липополисахарид (ЛПС), входящий в состав клеточной стенки большинства грамотрицательных бактерий [Куль-берг А.Я. 1986]. В многочисленных исследованиях показано, что использование ЛПС позволяет реализовать в эксперименте практически все биологические свойства ЭТ [Morrison D. С. 1987; Faist Е. Н. et al. 1990].
В разные молекулы ЛПС заложен единый, структурный принцип [Olson-N. С. 1988; Overbeek В. Р. 1991]. Наружную часть ЛПС составляет 0-специфическая цепь, состоящая из повторяющихся олигосахаридных звеньев, каждое из которых включает в себя от 2 до 6 моносахаридов. Коровая часть ЛПС состоит из ответвлений олигосахарида, состоящего из нескольких общих и двух уникальных Сахаров. Хотя коровый участок видоизменяется от бактерии к бактерии, эти изменения минимальны по сравнению с 0-антигеном (0-АГ). Внутренней частью ЛПС является липид А, который в меньшей степени подвержен изменениям у различных грамотрицательных бактерий. Он состоит из остова, который представляет собой фосфорилиро-ванный глюкозаминодисахарид, соединенный с жирными кислотами длинными цепями.
ЛПС, содержащийся во внутренних средах организма, имеет исключительно бактериальное происхождение [Olson N. С. 1988]. В физиологических условиях основным резервуаром эндотоксина в человеческом организме является кишечник [van Deventer S. J. H.1988]. Рядом исследований доказано наличие в просвете кишечника больших количеств ЛПС [Van der Waay D. et al. 1985; Goris H. 1986], образующихся при гибели грамотрицательньгх микроорганизмов, и, главным образом, в процессе роста и размножения бактерий кишечника [Папаян А.В. 1984; Kleine В. 1985]. В норме организм надежно защищен от его патологического воздействия целым рядом барьерных и обезвреживающих систем. Однако, при стрессовых ситуациях, гипоксии, ги-поволемии [Deitch Е.А. 1987] проницаемость в стенке кишечника увеличивается, что ведет к повышенному поступлению эндотоксина в кровь. Ретикуло-эндотелиальная система печени в этих ситуациях не в состоянии элиминировать избыточное количество эндотоксина, что ведет к развитию системной эндотоксинемии. В литературе описаны следующие причины эндотоксине-мии: нарушение микроциркуляции в стенке кишечника, повышенное разрушение микрофлоры при кишечных инфекциях [Sheifele D.W. 1985], при проведении антибактериальной терапии, при повреждении кишечного барьера вследствие механического сдавления [Яковлев М.Ю. и др. 1987; Olson N.C. 1988], портальной гипертензии, снижении выделительной функции почек [Пермяков Н.К. 1989; Zhou Z.Z. 1990].
Патологическая эндотоксинемия обнаружена при заболеваниях печени [Пермяков Н.К. 1989], энтероколите [Румянцев А. Г. 1989; Smalley D.L. 1987], кардиогенном [Пермяков Н.К. 1989], септическом шоке [Белобородов В.Б. 1991; Яковлев М.Ю. 1988;, геморрагическом шоке [Koziol J. М. 1988], инфаркте миокарда [Яковлев М.Ю. и др. 1987], острых заболеваниях органов дыхания у детей и взрослых [Анохин В.А. 1992; Созинова Н.Б.1992], мочекаменной болезни и хронической почечной недостаточности [Phiplippe J.J. 1988].
Первым барьером для ЭТ служит неповрежденная слизистая кишечника [Bergep D. 1988]. Однако даже в физиологических условиях небольшие количества ЛПС все же проникают в портальный кровоток [Маянский Д.Н1 1985; Jacob A.J. et al. 1978], где они могут быть идентифицированы практически у 100% относительно здоровых взрослых людей.
Вторым реальным препятствием, для генерализации грамотрицательной токсемии, является система фиксированных макрофагов печени [Nolan J. P. 1981; Bottoms G. D: 1991]. Вопрос о том, существует ли, физиологическая эндотоксинемия; в настоящее время;решен однозначно. Физиологическая эн-дотоксинемия обнаружена-у практически здоровых взрослых людей [Яковлев М.Ю; и др. 1987;,Яковлев М;Ю.и др. 1988; Созинова №Б., Уразаев Р.А. ,1992; СозиновА.С. 2001] и новорожденных [УразаевР:А . 1992]. Ч ,
В реальных условиях развитию тяжелых системных:реакций, даже при попадании в кровоток значительных количеств ЛПС, препятствуют плазменные антиэндотоксиновые факторы, к которым относятся липопротеиды высокой; плотности (ЛПВП) [Freudenberg Mi А. 1985; Freudenberg М. А. 1988; Ulevitch R. J. 1988; Аполлонии А. В. 1990; Карлычев Ч. 1992].
Показано; что связывание ЭТ ЛПВП приводит к значительному снижению его токсических и пирогенных свойств при сохраняющейся адъювант-ной функции [Ulevitch R. J. 1988]. .В;то же время, ЛПВП являются лишь временными носителями ЛПС, высвобождая его в последующем в плазму в неизменном виде [Freudenberg М. А. 1988]. В 1988 г. в сыворотке людей найден протеин с массой 60 KDj который связывается с липидом А ЛПС и выступает как острофазный белок. Такой же белок найден и в гранулах нейтрофилов [Tobias R. S. 1988]. Кроме этого, в исследованиях in vitro продемонстрирована эндотоксинсвязывающая способность трансферрина [Bergep D: 1988], аль бумина и СЗ-компонента комплемента, хотя in vivo такой эффект не зарегистрирован [TeshV.IL 1988].
Кроме того, в транспорте и связывании ЛПС участвуют гликопротеины CD14 - растворимая форма, локализованная в плазме и обеспечивающая взаимодействие ЛПС с немиелоидными клетками (эндотелиальными и эпи-- телиальными), и мембраносвязанная, функционирующая в качестве рецептора ЛПС на миелоидных клетках в т.ч моноцитах (макрофагах) [Mathison J:C, UlevitchRJv,1979]; Указанные: плазменные белки существенно-усиливают ответ: организма на эндотоксин. GD14 и ЛПС связывающий белок являются интегральными составляющими природного (врожденного) иммунного ответа на грамотри цательную инфекцию.
Определение концентрации антител иммуноферментным методом
Важная роль в определении патологических свойств бактерий, способность их к инвазии, принадлежит протеолитическим ферментам, особенно способным расщеплять защитные антитела класса IgA, находящихся на слизистых различных органов и способных блокировать патогенные факторы бактерий. Изучение общей протеолитической активности мочи при таких заболеваниях и состояниях как ОПН, травма почки, нефроз, показало её более высокое значение, чем у здоровых лиц (Wanner С, Schollmeyer Р, Horl WH. 1986). При выздоровлении протеолитическая активность мочи у них снижалась до уровня здоровых.
Исходя из имеющихся литературных данных, эндогенные и экзогенные протеиназы играют существенную роль в развитии и исходе различных патологических состояний. Определение активности этого класса ферментов является существенным лабораторным критерием в определении тактики лечения и контроля его эффективности. Особенно имеет значение определение активности протеаз мочи, способных расщеплять секреторный slgA, поскольку именно он определяет в значительной степени устойчивость слизистых к колонизации их бактериями. Для более глубокой дифференциации (определение принадлежности протеаз к эндогенным, или экзогенным) имеет значение определение их по типам активного центра.
Показатели общей протеолитической активности и по отдельным классам в суточной моче в целом по группе детей с хроническим ПН достоверно отличается от контрольной группы. Наиболее выраженные отличия мы выявили в активности тиоловых протеиназ, показатели которой отличались от группы сравнения более чем в 10 раз и составили 0,131±0,010 Mrlg/мл/час (р 0,0001). Результаты исследования протеолитической активности мочи в зависи мости от формы хронического ПН приведены на диаграммах 5.3.2, 5.3.3, 5.3.4.
Как видно из представленных диаграмм в группе обследованных детей с ВДПН уровень общей протеолитической активности составил 1,34±0,104 Mrlg/мл/час. Эта активность была обусловлена, в основном сериновыми про-теиназами и была равной 1,03±0,079 Mrlg/мл/час. Уровень металлзависимых
Mrlg/мл/час. Все эти показатели достоверно отличались от показателей активности протеолитических ферментов контрольной группы (р 0,001). Значения протеолитическои активности в группе сравнения составили: общая активность - 0,48±0,022 Mrlg/мл/час, сериновые ферменты - 0,34±0,019 Mrlg/мл/час, металлзависимые - 0,131±0,0138 Mrlg/мл/час, тиоловые -0,012±0,00196 Mrlg/мл/час.
Наиболее высокие показатели общей протеолитическои активности и по отдельным классам были выявлены при ВДОПН и составили: общая -2,32±0,101 Mrlg/мл/час, сериновые - 1,81±0,187 Mrlg/мл/час, металлзависимые - 0,351±0,083 Mrlg/мл/час, тиоловые - 0,161±0,046 Mrlg/мл/час. Все показатели достоверно отличаются от контрольной группы с р 0,0001.
При изучении активности протеиназ при ВОПН выявлено, что показатели всех классов ферментов достоверно выше, чем в группе контроля и в группе больных ВДПН, но ниже чем в группе с ВДОПН. Активность ферментов составила: общая - 1,998±0,0999 Mrlg/мл/час, сериновые - 1,45±0,089 Mrlg/мл/час, металлзависимые - 0,44±0,023 Mrlg/мл/час, тиоловые - 0,109±0,0118 Mrlg/мл/час. Сравнивая показатели активности ферментов при различных формах хронического пиелонефрита между собой, мы выявили следующую закономерность.
Общая протеолитическая активность у пациентов с ВДПН достоверно отличается от группы с ВДОПН и ВОПН: ри2 = 0,000309053; р,.3 = 0,001536614 (1 - дизметаболический, 2 - обструктивный дизметаболический, 3 - обструктивный). Не обнаружено достоверных различий между показателями общей протеолитической активности между ВДОПН и ВОПН р2.3 = 0,127876449.
По активности протеиназ мочи серинового класса наблюдается та же закономерность; рЬ2 = 2,35306Е-05, р,_3 = 0,00799747, р2.3 = 0,075246239.
Показатели активности металлзависимых протеиназ в суточной моче различаются между группами с различным формами пиелонефрита с очень высокой степенью достоверности - pi-2 = 5,63818Е-12, pi_3 = 1,04561Е-16, рг-з = 2,27567Е-08. Также соотносится между собой, и активность тиоловых протеиназ - рь2 = 5,01719Е-06, рьз= 0,002253116, р2.3 = 6Д2396Е-06.
Отсутствие достоверных различий в активности сериновых протеиназ и общей протеолитической активности между показателями при ВДОПН и ВОПН можно объяснить тем, что обструкция при обеих формах вызывает нарушение уродинамики и может вызывать повреждение собственных тканей органов мочевой системы из-за застоя мочи, что приводит к накоплению ферментов серинового класса, к которым относятся калликреин, тромбин, плазмин, урокиназа, которые при обструкции могут накапливать в, примерно, равных количествах.
Поскольку, мы выявили существенный и статистически достоверный высокий уровень протеолитических ферментов в моче у больных с различными формами хронического пиелонефрита, этот показатель может быть дополнительным лабораторным диагностическим критерием, особенно при наличии положительной корреляции с уровнем бактериурии.
Системная эндотоксинемия при различных вариантах хронического пиелонефрита у детей
С целью оптимизации терапии активной фазы ПН у детей нами был апробирован комплексный подход. Наряду со стандартной терапией.; хронического пиелонефрита у детей (Протокол лечения ПН 2000) были включены эн-теросорбент «Лактофильтрум» и пробиотик: «Бификол», нормализующий микробиоценоз кишечника, формируя защитную биоплёнку на слизистой кишечника:
В качестве энтеросорбента- и пребйотика: назначали: «Лактофильтрум» в дозировках: детям 4г12. лет по К таблетке: 3; раза в день,:старше-12! лет по:2 таблетки Зраза в день. «Лактофильтрум» готовится на основе природного полимера, лигнина, который обладает высокой сорбционной ёмкостью по отношению к эндотоксину и способствует его выведении: В качестве второгокомпонента в препаратвходит лактулоза - синтетический полисахарид. Лактулоза не расщепляется пищеварительными ферментами и доходит до толстого кишечника в нег изменённом виде, где служит питательным субстратом для сахаролитических микроорганизмов. При ферментации лактулозы образуются короткоцепочеч-ные жирные кислоты (молочная, уксусная, масляная кислоты) врезультате чего снижается рН-в толстой кишке, повышается-осмотическое давление, что приводит к задержке жидкости в просвете: кишки и нормализуется пери стальтика.
Для нормализации микробиоценоза кишечника использовали известный пробиотический препарат - «Бификол», который содержит нормальную кишечную палочку и несколько штаммов бифидобактерий. Применение бифи-кола способствует созданию защитной биоплёнки на слизистой кишечника и препятствует колонизации патогенных микроорганизмов. Дозировки препарата назначали в соответствии с инструкцией по применению. Комплексная терапия проводилась в течение 14 дней, после чего пациенты вновь обследовались клиническими и лабораторными методами. Всего на комплексной терапии находились 40 пациентов с хроническим пиелонефритом вне зависимости от его форм. Пациенты отбирались методом слепой выборки.
Примечание; - достоверные отличия с группой сравнения - р 0,01 Влияние комплексной терапии на уровень эндотоксина в сыворотке крови и моче представлены на диаграмме 6.1.
На момент поступление в стационар у всех больных обнаруживался эндотоксин в системном кровотоке в концентрациях от 0,8 до 7,2 EU/мл, а в моче от 1,1 до 10,8 EU/мл, при средних значениях 2,12±0,072 EU/мл и 3,35±0,204 EU/мл, соответственно.
Проведённое сравнительное исследование показало, что включение в терапию активной фазы пиелонефрита, наряду с антибиотиками энтеросорбен-та и пробиотика, способствовало более быстрому снижению эндотоксина в сыворотке крови и моче. При традиционной терапии на 14 день уровень эндотоксина в сыворотке снизился с 2,32D0,18 до 1,68D0,51 EU/мл (р=0,0157), а в моче с 3,96 0,34 до 3,09 D 0,64 EU/мл (р = 0,122), однако, данные показа-тели не достигали показателей контроля у 43,02% детей. При комплексной терапии на 14 день уровень эндотоксина в сыворотке снизился с 2,38 D0,21 до 0,065П0,0076 EU/мл (р =0,00001), а в суточной моче с 4,01D0,37 до 2,08D0,41 EU/мл (р=0,0012), что практически не отличалось от показателей контрольной группы. Только у 20% детей данные показатели превышали показатели нормы. Следует обратить внимание на высокую степень корреляции между уровнем эндотоксина в сыворотке и моче. Коэффициент корреляции составил х=0,76 при р 0,001. Таким образом, применение пербиотика и эн-теросорбента «Лактофильтрум» и пробиотика «Бификол» способствует сни жению поступления эндотоксина из кишечника в системный кровоток и применение их в комплексной терапии является оправданным. Кроме того, применение энтеросорбента «Лактофильтрум» и пробиотика «Бификолл» способствует более быстрой ликвидации клинических проявлений заболевания (8,7П1,2 день) и мочевого синдрома (10,2D1,5 день), в отличие от детей, получавших только антибактериальную терапию (10,9П 1,2 и 12,5П2,4 день). Аналогичное действие оказала комплексная терапия и на протеолитиче ские ферменты мочи. Результаты приведены в таблице 6.1.
Похожие диссертации на Клинико-патогенетическое значение системной эндотоксинемии при хроническом пиелонефрите у детей
