Введение к работе
Актуальность темы
В структуре приобретенных заболеваний почек, первое место занимает пиелонефрит. Он составляет 2/3 всех урологических и нефрологических заболеваний в любых возрастных группах [Езерский Р.Ф., 1977; Лопаткин Н.А. с соавт., 1991]. Распространенность пиелонефрита в детской популяции по данным разных авторов, колеблется от 7.3 до 35.1 на 1000 при уточнении диагноза в нефрологических стационарах [Ефимова А.А. с соавт., 1982; ТарееваИ.Е., 1995; Сергеева К.М., 1998].
Частота поражения органов мочевыделительной системы в России по данным ВОЗ составляет 66%о [Игнатова М.С. с соавт., 1996]. Дети грудного возраста чаще других поражаются пиелонефритом, течение заболевания у них может приобретать характер септического процесса, что угрожает жизни больных, особенно в периоде новорожденности [Студеникин М.Я., Дум-нова А.Г., 1976; Чулкова Е.М., 1999]. Достаточно часто пиелонефрит развивается у детей раннего и младшего возраста [Сергеева К.М., 1998]. Чаще поражаются девочки (5%), мальчики - реже (2%). В связи с полиморфно-стью клинических проявлений и несвоевременной диагностикой пиелонефрита у детей и подростков только 1/3 больных направляется в стационар с правильно установленным диагнозом, более 60% лечатся неадекватно в связи с ошибочным представлением о причине болезни. В настоящее время существенно изменяется реактивность детского организма в связи с многими отягчающими факторами влияющими на ребенка - экологическими, генетическими, социальными, аллергическим. На этом фоне у детей отмечается высокий процент хронизации пиелонефрита (до 35-40%). По мнению ряда авторов, волнообразное хроническое течение воспалительного процесса с развитием склеротически сморщенной почки может развиваться уже после первого дебюта болезни [Зеликовик И. с соавт., 1993; Balzar Е. et al., 1991; Meyrier A., Candamin М.С, 1993; Misselwitz J. et al., 1993; Ahmed S.M.,
Swedlund S.K., 1998; Girardin E., Benador D., 1998; Park C.R. et al., 1998 и др.].
Сморщивание паренхимы почек обнаруживается у 10-15% больных пиелонефритом, это приводит к тому, что у 10% детей развивается в последующие годы артериальная гипертензия, возможно развитие почечной недостаточности [Зеликовик И. с соавт., І993; Stark Н., 1997].
При прогрессировании пиелонефрита развитие тяжелых осложнений и ХПН выявляется через несколько лет уже у взрослых лиц [Meyrier А., Condamin М.С., 1993; Cochat D. et al., 1998; Fernando V. et al., 1998; Hwang S.J., Lee S.J., 1998; Kerstin A. et al, 1998; Manuel M.M., 1998].
В связи с высокой распространенностью пиелонефрита у детей, большим процентом хронизации, отсутствием четких критериев минимальной активности воспалительного процесса прогноз течения заболевания приобретает особенное значение и актуальность. Прогноз развития пиелонефрита определяет необходимость адекватного воздействия в плане длительной терапии пациентов.
При анализе состояния ССС у детей с пиелонефритом информативным является исследование не только величины АД с определением типа гемодинамики, но и показателей артериального и венозного тонуса, как наиболее ранних и прогностически более значимых гемодинамических параметров [Выходцева Г.И., 1985; Ритц Е., Нобоков А.В., 1997]. Нарушения центральной и регионарной гемодинамики у больных воспалительным заболеванием почек возникают уже в начале заболевания и нарастают после присоединения артериальной гипертензии [Усов Г.М., 1996].
Работ по изучению гемодинамики у детей с пиелонефритом мало и недостаточно изучено состояние артериального и венозного звена циркуляции, в них отсутствует системный подход к изучению функционирования аппарата кровообращения.
В педиатрической практике существует проблема, связанная с прогрессирующим течением пиелонефрита. В литературе отсутствуют объективные критерии хронизации и исхода заболевания.
Цель работы:
Определить характер нарушения показателей гемодинамики артериального и венозного звена циркуляции и их прогностическое значение у детей с различными клиническими вариантами и течением пиелонефрита.
Задачи исследования:
-
Изучить состояние системной гемодинамики — ее центрального и периферического звена у детей с пиелонефритом в активной фазе и в периоде ремиссии.
-
Изучить состояние церебральной гемодинамики у детей с пиелонефритом в активной фазе и в периоде ремиссии.
-
Определить характер внутрисистемных связей основных гемодина-мических параметров и величины сосудистого тонуса.
-
Определить клинические, лабораторные и гемодинамические критерии риска хронизации пиелонефрита, критерии минимальной степени активности воспалительного процесса в почках.
Научная новизна
-
Выявлены впервые однотипные и однонаправленные изменения показателей гемодинамики при различных вариантах течения пиелонефрита.
-
Доказано нарушение корреляции показателей гемодинамики и внутрисистемной регуляции кровообращения.
-
Впервые разработана диагностическая таблица определения высокой степени риска хронизации пиелонефрита у детей.
4. Показана необходимость назначения наряду со стандартной терапией препаратов, направленных на восстановление гемодинамических нарушений.
Научно-практическая значимость
Комплексное исследование состояния сосудистого тонуса и центральной гемодинамики позволяет выявить патологические и адаптационно- компенсаторные механизмы перестройки в замкнутой системе циркуляции у каждого конкретного больного с пиелонефритом.
Получены клинические, гемодинамические, лабораторные критерии возможной хронизации острого пиелонефрита, разработана диагностическая таблица по определению прогноза его возможного исхода.
Изучение нарушений в единой системе артериального и венозного звена циркуляции в корреляции с показателями центральной гемодинамики дает возможность выявить критерии минимальной степени активности воспалительного процесса в почках, что поможет выбрать адекватную тактику терапии этого заболевания у конкретного больного.
Положения, выносимые на защиту
-
У детей с различными клиническими вариантами и течением пиелонефрита отмечается высокая степень реактивности сердечно-сосудистой системы, выражающаяся в увеличении сердечного выброса, повышении ар-териолярного и венозного тонуса, снижении периферического сопротивления, объемной скорости кровотока в ответ на стрессовые влияния микробных токсинов.
-
Изменения показателей гемодинамики при остром и хроническом пиелонефрите в активной фазе носят однонаправленный и однотипный характер.
-
У больных, перенесших острую фазу пиелонефрита нарушения гемодинамики медленно нормализуются, у больных с хроническим пиелонефритом в периоде ремиссии восстановления нарушенных показателей гемодинамики и их корреляционной связи не происходит в течение 3-5 лет.
-
Патологические изменения УО, МОК, AT, ВТ, ОСК в периоде ремиссии у больных с пиелонефритом отражают минимальную степень активности воспалительного процесса в почках и могут служить критериями латентно текущего заболевания, волнообразного хронического воспаления после острого дебюта заболевания.
-
Математический анализ нарушений гемодинамических параметров, проведенный по Вальду (представлена диагностическая таблица) у детей с пиелонефритом через 3-6 месяцев после проведенной терапии, позволяет прогнозировать возможную реконвалесценцию или прогрессирование заболевания, выбрать адекватную тактику комплексной терапии конкретного больного.
Внедрение результатов исследования в практику
Комплексная оценка состояния сосудистого тонуса и центральной гемодинамики, прогнозирование неблагоприятного исхода острого пиелонефрита используются при обследовании и лечении детей в областной детской больнице, детской городской больнице №8 города Волгограда. Результаты исследования могут быть рекомендованы к внедрению в практику детских нефрологических отделений, поликлиник, санаториев.
Материалы диссертации включены в лекционный курс и практические занятия для студентов 5-6 курсов педиатрического факультета Волгоградской медицинской академии. Основные положения диссертации опубликованы в 6 работах, из них 3 в центральной печати.
Апробация работы
Основные положения доложены на итоговой научной конференции студентов и молодых ученых ВМА (Волгоград, 1999), 52 научной сессии ВМА (Волгоград, 2001), 6 региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области (Волгоград, 2001), Проблемной комиссии по педиатрии Волгоградской медицинской академии (2000, 2001, 2002), материалы представлены на Пироговских студенческих научных конференциях РМГУ (Москва, 2000, 2001).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 227 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 229 источников, из них 178 отечественных и 51 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 50 таблицами и 44 рисунками.
