Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 .Обзор литературы 9
1.1.Введение 9
1.2. Современные аспекты патогенеза и клиники ЦМВИ у детей 10
1.3 .Аспекты патогенеза и клиники герпетической инфекции 20
1.4. Клинико-патогенетические аспекты хламидийной инфекции 23
1.5.Диагностика внутриутробных инфекций (ЦМВИ, ВПГ, хламидиоз) .25
1.6 Патология центральной нервной и сосудистой систем у новорожденных с
ВУИ 27
1.7.Ультразвуковое исследование головного мозга при ВУИ 30
Глава 2. Общая характеристика материала и методов исследования 32
Глава 3. Собственные исследования 42
3.1 . Клиническая характеристика детей с ВУИ 42
3.2.Состояние головного мозга детей с ВУИ (по данным НСГ) 49
З.З.Допплерографическая оценка нарушений церебральной гемодинамики
у новорожденных и детей раннего возраста с ВУИ 56
3.3.1. Допплерографическая оценка церебральной гемодинамики у детей группы сравнения 56
3.3.2. Корреляционный анализ артериального и венозного кровотока у новорожденных группы сравнения 59
3.3.3. Допплерографическое исследование в динамике с 1 по 9 месяц жизни церебрального кровотока у детей группы сравнения 62
3.3.4. Церебральная гемодинамика у доношенных новорожденных с цитомегаловирусной и сочетанными с ней инфекциями 70
3.3.5. Корреляционный анализ артериального и венозного кровотока у доношенных новорожденных с ВУИ 80
3.3.6.Корреляционный анализ артериального и венозного кровотока у недоношенных новорожденных с ВУИ 82
3.3.7.Корреляционный анализ артериального и венозного кровотока у недоношенных новорожденных с ВУИ 93
3.3.8.Динамика изменений церебрального кровотока у детей раннего возраста с ВУИ, родившихся доношенными 95
3.3.9.Динамика изменений церебрального кровотока у детей раннего возраста с ВУИ, родившихся недоношенными 109
Обсуждение полученных результатов 124
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Список литературы 138
- Современные аспекты патогенеза и клиники ЦМВИ у детей
- Общая характеристика материала и методов исследования
- Клиническая характеристика детей с ВУИ
Введение к работе
Актуальность исследования. Внутриутробные инфекции являются одной из основных причин перинатальной патологии, высокой младенческой смертности и тяжелых психоневрологических исходов у выживших детей. Наибольшее значение среди возбудителей ВУИ отводится цитомегаловирусу и сочетанным с ним вирусу простого герпеса и хламидиям (12,19, 32, 42).
За последние 25 лет распространенность этих возбудителей среди населения увеличилась в 10-20 раз. Согласно данным мировой литературы у беременных инфицированность ЦМВ достигает 91,6%, герпес-вирусом - II типа - 47%, хламидиями - 40% (77). Широкое распространение данных видов инфекции связано с их пожизненным носительством, латентным течением, особенностями путей передачи (19, 68, 176).
В зависимости от времени инфицирования матери, состояния её иммунитета, активности инфекционного процесса риск внутриутробного инфицирования плода ЦМВ составляет 5-60%, ВПГ 3-60%, хламидиями 6-7%. Интранатальный риск заражения герпесвирусами составляет 10%, а хламидиями 40-50% (9).
В случае развития ВУИ поражается большинство органов и систем, но наибольшие .изменения чаще всего происходят в головном мозге (79, 130, 168, 214). Это связано с тропизмом возбудителей, как к нервным клеткам, так и к эндотелию сосудистой стенки, что ведет к развитию энцефалитов и васкулитов, и, следовательно, к гипоксически-ишемическим повреждениям головного мозга (73,113).
Поражения сосудов головного мозга и нарушения церебрального кровотока считаются основным патогенетическим звеном в повреждении центральной нервной системы у новорожденных с ВУИ (ЦМВ, ВПГ, хламидии). Недоношенные новорождённые представляют группу риска по развитию поражений ЦНС (74,121).
Церебральная гемодинамика у детей с цитомегаловирусной и сочетанными с ней герпетической и хламидийной инфекциями в период новорожденное и в катамнезе до года жизни недостаточно исследована (28). Поэтому целью нашей работы явилось её изучение. Выявление нарушений церебрального кровотока у детей с острым течением ВУИ позволит своевременно проводить его коррекцию и, следовательно, уменьшить вероятность повреждения головного мозга и снизить риск возникновения тяжелых психоневрологических исходов.
Цель исследования: оценить церебральную гемодинамику у новорожденных детей с острой цитомегаловирусной инфекцией и смешанными вирусно-вирусной (ЦМВ+ВПГ) и цитомегаловирусно - хламидийной (ЦМВ+ хламидии) инфекциями и в катемнезе на протяжении первого года жизни. Задачи исследования:
Уточнить клиническую симптоматику у новорожденных с острой ЦМВ и смешанной ЦМВ+ВПГ и цитомегаловирусно - хламидийной инфекцией.
Оценить эхографические признаки поражения ЦНС у новорожденных в зависимости от вида инфекции.
Провести с помощью допплерографических методов ультразвуковой диагностики комплексное исследование изменений артериальной и венозной гемодинамики головного мозга у новорожденных с цитомегаловирусной и сочетанными с ней инфекциями (ВПГ, хламидии), а так же рассмотреть взаимосвязь артериального и венозного кровотока у новорожденных с различными вариантами ЦМВИ.
Провести ультразвуковую оценку изменений церебральной гемодинамики в течение года у детей с цитомегаловирусной и ассоциированными с ней инфекциями.
Научная новизна работы:
Впервые с помощью ультразвуковых методов исследования проведена комплексная оценка церебральной гемодинамики у новорожденных с моно-(ЦМВИ) и смешанной (ЦМВ+ВПГ, ЦМВ+хламидии) инфекциями.
Впервые проведен корреляционный анализ артериального и венозного кровотока у доношенных и недоношенных детей с ЦМВИ, что позволяет проводить оценку состояния тяжести больного.
Новым является допплерографическая оценка изменений церебральной гемодинамики в катамнезе до 1 года у детей, перенесших различные формы ЦМВИ. Практическая значимость работы
Результаты исследования могут быть использованы в работе отделений ультразвуковой диагностики детских лечебных учреждений, в. реанимационных отделениях и амбулаторно.
Представленые данные по допплерометрии сосудов головного мозга у новорожденных с острой ЦМВИ позволяют выделить основные группы риска по гемодинамическим изменениям церебрального кровотока.
Полученные результаты допплерометрии сосудов могут быть использованы для оценки ауторегуляторных процессов сосудистой системы головного мозга у детей.
Результаты катамнестического допплерографического исследования указывают на необходимость длительного применения этиотропной и сосудистой терапии у данного контингента детей.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения ультразвуковой диагностики, отделения реанимации новорожденных и отделения патологии новорожденных Областной детской клинической больницы г. Ульяновска, отделения ультразвуковой диагностики ГУЗ Ульяновской областной клинической больницы.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях ассоциации педиатров Ульяновской области (2001 г., 2003 г.), на Поволжской региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии, акушерства, гинекологии и детской хирургии» г. Ульяновск (2002 г.), на 4 съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине г. Москва (2003 г.), на совместной научно-практической конференции кафедры педиатрии, кафедры медицинской психологии, неврологии и психиатрии с курсом нейрохирургии и кафедры инфекционных болезней УлГУ (15 июня 2004 г.), на совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики детского возраста, кафедры педиатрии РМАПО и сотрудников Тушинской детской больницы (30 июня 2004 г.).
Публикации. По материалом исследований опубликовано _9 печатных работ.
Объём и структура диссертации: диссертационная работа изложена на _157 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 216 источников, в том числе 112 отечественных и 104 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована _42 таблицами и _38 рисунками.
Современные аспекты патогенеза и клиники ЦМВИ у детей
Цитомегаловирус /ЦМВ/ относится к семейству герпесвирусов и обозначается как герпесвирус - 5. Из более, чем 100 представителей этого семейства, 8 могут паразитировать у человека. Их объединяет однотипность строения генома, представленного двухспиральной ДНК и общность свойств: термолабильность, способность к длительной персистенци, онкогенность и устойчивость к колебаниям рН среды (21).
В организме человека могут существовать в различных сочетаниях четыре штамма цитомегаловируса : Davis, Kerr, Town 125 и AD 169. По мнению исследователей, за последнее время появилось множество генетически изменённых штаммов, представляющих опасность для человека. Все вирусы обладают четким видовым тропизмом и поселяются только в организме своих хозяев. Поэтому штаммы ЦМВ, паразитирующие на различных животных, не контагеозны для человека (21, 32,193).
Впервые клинические симптомы заболевания были описаны немецким патологом Риббертом в 1882 г. Но, несмотря на классическое описание, оно прижизненно почти не диагностировалось из-за чрезвычайной полиморфности проявлений.
Сам вирус был выделен и описан только в 1956 г. За эти годы проведено много исследований по эпидемиологии, морфологии, иммунологии и клиническим проявлениям. На основании этих исследований создаётся впечатление, что чем глубже знания о данной инфекции, тем больше возникает неясностей и вопросов (14,93,157,178).
Возбудитель передаётся воздушно-капельным, контактным, половым путём, при гемотрансфузиях, трансплацентарно - восходящий путь и с инфицированным молоком матери. Входными воротами являются повреждённые кожные покровы, слизистые, дыхательные пути, пищеварительный тракт. ЦМВ обладает способностью легко проникать через плаценту и вызывать поражение плода на любом сроке беременности даже при наличии к нему антител. Это может привести к повреждению и воспалительно-дегенеративным изменениям плаценты и всех трёх её оболочек. Развитие плацентита происходит в 25-28% случаях и сопровождается гипоксией, нарушением трофики плода, ухудшением проходимости к нему антител. Проницаемость плаценты - величина непостоянная, к концу беременности она увеличивается в 4-6 раз, что имеет свои последствия. Так заражение матери до беременности приводит к инфицированию плода в 5- 8 % случаев, при беременности до 32 недель - в 10 %, накануне родов - в 40 -60 % (100,161).
В среднем, вероятность трансплацентарного инфицирования плода составляет 10-50% и зависит от срока заражения матери, напряженности ее гуморального и клеточного иммунитета, антибактериальной активности вод, незрелости и ранимости иммунной системы плода (34, 81,138,192).
Общая характеристика материала и методов исследования
Работа выполнена на базе кафедры педиатрии Ульяновского государственного университета (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор Кусельман А.И.) и Ульяновской областной детской клинической больницы (главный врач - заслуженный врач России Т.А. Губарева).
Нами обследовано 126 детей: мальчиков - 66 (52,4%), девочек- 60 (47,6%) в возрасте от 7 дней и до 1 года.
В зависимости от вида инфекции новорожденные были разделены на 3 группы. Первую составили 35 детей с ЦМВИ, вторую - 30 с сочетанной цитомегаловирусно-герпетической инфекцией (ЦМВ + ВПГ), третью - 25 с цитомегаловирусно-хламидийной инфекцией (ЦМВИ + хламидии). Контрольную группу составили 36 условно здоровых новорожденных. Критериями для отбора в группу здоровых детей служили: отсутствие заболеваний и аномалий развития, антигенов возбудителей ВУИ и отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза у матерей.
Все дети были подразделены на доношенных и недоношенных Согласно общепринятым рекомендациям, доношенными считались дети, родившиеся на 38-41 неделе внутриутробного развития, с весом более 2500 грамм и длиной тела более 45 см. К недоношенным нами были отнесены дети, родившиеся на 28 - 37 неделе внутриутробного развития, с весом от 900 до 2499 грамм и длиной тела до 45 см (таблица 1).
Диагноз врождённой внутриутробной инфекции ставился на основании комплексного клинико-анамнестического и лабораторного обследования новорождённых и их матерей.
Критериями постановки диагноза служили: - обнаружение ДНК ЦМВ, ВПГ, хламидий в ПЦР или выявление антигенов ЦМВ, ВПГ, хламидий в РИФ - определение титров IgM, IgG, предранних IgM, IgG к указанным возбудителям в динамике методом ИФА.
Забор крови для лабораторной части исследования осуществлялся в утренние часы перед кормлением в объёме 0,5 мл.
ПНР - один из наиболее достоверных методов лабораторной диагностики ВУИ. Он позволяет быстро и эффективно размножить присутствующий в клиническом образце фрагмент генома возбудителя. Для анализа использовались микроколичества клинических образцов (плазма крови и осадок мочи детей). Исследования проводились на ПЦР-анализаторе «COBAS AMPLICOR» фирмы «Ф.Хоффман - Ла Рош», тест - системой для качественного определения ДНК цитомегаловируса, хламидий трахоматис и ВПГ.
Клиническая характеристика детей с ВУИ
Оценка жизнеспособности новорожденных проводилась при рождении по шкале Апгар, позволяющей объективно оценить состояние ребенка и показания для проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий. Новорожденных детей с острым течением ВУИ с оценкой 7-10 баллов по шкале Апгар родилось 40 (44,5%), доношенных - 27 (30,1%), недоношенных- 13 (14,4%)
С более низкой оценкой родилось 50 (55,5%), доношенных - 20 (22,2% ), недоношенных - 30 (33,3%). Все они нуждались в специализированной медицинской помощи. Из них 37 (41,1%)-в проведении реанимационных мероприятий с подключением ИВЛ, 13 (14,4%) - в интенсивной терапии.
Степень недоношенности оценивалась в соответствии с таблицей Дементьевой И.О. (1986 г), согласно которой недоношенность была подразделена на четыре степени (таблица 3).
Среди новорожденных 1, 2 групп существенных различий в степени недоношенности не выявлено. В 3 группе со смешанной цитомегаловирусно -хламидийной инфекцией недоношенность встречалась чаще и более глубокой степени.
Анализ заболеваемости у детей с ВУИ показал (таблица 4), что пневмонии развились у 42 (46,7%) новорожденных, у 23 (25,6%) доношенных и 19 (21,1%) недоношенных . Дети рождались в асфиксии, с нарушением ритма дыхания. Пневмония протекала на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела, с явлениями инфекционного токсикоза, угнетением или возбуждением ЦНС, снижением аппетита. Объективно выявлялись бледность кожи, цианоз, расстройства гемодинамики и микроциркуляции, геморрагии, острая сердечная, печеночная и почечная недостаточность. На фоне ослабленного дыхания выслушивались разнокалиберные влажные хрипы.
При рентгенологическом обследовании определялись неправильной формы очаговые тени с нечёткими контурами, усиление прикорневого и легочного рисунка, вздутие легких.
Пневмопатии были выявлены у 39 (43,3%) новорожденных у 11 (12,2%) доношенных и 28 (31%) недоношенных. Ателектазы легких диагностированы у 36 (40%) детей, болезнь гиалиновых мембран - у 3 (3,3%).
Из осложнений наблюдались: пневматоракс - у 1 (1,1%) новорожденного, легочное кровотечение - у 1 (1,1%).
Аномалии развития легких (трахеопищеводный свищ) были обнаружены у 2 (2,2%).
На фоне имеющейся патологии органов дыхания дыхательная недостаточность I-III степени развилась у 62 (68,9%) новорожденных, у 28 (31,1%) доношенных и 34 (37,7%) недоношенных. Чаще наблюдалась дыхательная недостаточность III степени. Она определялась у 40 (44,4%) новорожденных.
![Состояние билиарной системы и поджелудочной железы после перенесенной ротавирусной инфекции у детей в возрасте до 3 лет [Электронный ресурс]](/i/i/4262/192397.png "Состояние билиарной системы и поджелудочной железы после перенесенной ротавирусной инфекции у детей в возрасте до 3 лет [Электронный ресурс] Саяпина Светлана Сергеевна")
