Введение к работе
Актуальность работы
В последние два десятилетия в связи с интенсивным развитием неонатальной реанимационной службы и успехами в организации эффективного выхаживания недоношенных новорожденных все большее место в структуре заболеваемости детей первого года жизни стала занимать перинатальная энцефалопатия. Среди причин детской инвалидности патология нервной системы занимает первое место — 30% по данным Минздрава РФ, а доля перинатальных поражений достигает 60-80% всех неврологических заболеваний у детей. В последующем доношенные и, особенно, недоношенные дети с перинатальным поражением головного мозга имеют разнообразные органические и функциональные нарушения со стороны нервной системы и связанные с ними нарушения других органов и систем (Зелинская Д.И., 1996; Бомбардирова Е.П., 1997; Яцык Г.В., 1998; Барашнев Ю.И., 1999; Volpe J.J., 1992 и др.).
В связи с этим ранняя неинвазивная оценка состояния структур мозга и мозгового кровообращения представляется проблемой первостепенной важности. Наибольшее признание в диагностике поражений мозга у новорожденных детей получил ультразвуковой метод благодаря его доступности, возможности динамического исследования и получения практически моментальной информации непосредственно у постели больного. Однако, эхография мозга позволяет выявлять лишь структурные изменения. У 40-65% детей с выраженной неврологической симптоматикой при этом исследовании не обнаруживается признаков отклонений (Кашеутова Л.В., 1992; Дворяковский И.В., 1994 и др.). Поэтому в последнее десятилетие для обследования новорожденных все шире используют дополнительный ультразвуковой метод - дрпплерографию сосудов мозга, которая позволяет оценить состояние мозгового кровотока (Александрова Н.К.,
1993; Ефимов М.С., 1995; Bada H.S. et al, 1979, 1982; Jorch G. et al, 1985, 1989, 1990; Van Bel F. et al, 1986, 1988, 1995 и др.).
Однако, большинство работ посвящены изучению кровоснабжения мозга непосредственно после перенесенной гипоксии -в первые часы и дни жизни - у детей, находящихся в критическом состоянии, и недостаточно внимания уделяется контролю за мозговым кровотоком в дальнейшем, на протяжении первого года жизни, хотя характер внутричерепной сосудистой патологии, выявленной в первые дни жизни, не может служить основанием для прогноза развития ребенка. Практически отсутствуют работы по комплексному изучению мозговой и сердечной гемодинамики, тесная связь которых представляется несомненной. Лишь единичные исследования с малым числом наблюдений посвящены сравнению особенностей кровоснабжения мозга у доношенных и недоношенных детей, в то время как экспериментальные исследования на животных и на секционном материале выявили между ними существенные различия (Жукова Т.П., 1972).
Цель работы: изучкгь состояние церебральной гемодинамики у доношенных и недоношенных новорожденных и детей первого года жизни в остром и раннем восстановительном периодах перинатальной энцефалопатии.
Задачи исследования: 1. С помощью метода допплерографии определить особенности мозгового кровотока у детей с различными клиническими синдромами перинатальной зіщефалопатии и при различных патологических (ишемических и геморрагических) изменениях по данным эхоэнцефалографии.
-
Изучить связь между состоянием церебральной и центральной гемодинамики у доношенных и недоношенных детей с перинатальным поражением ЦПС.
-
Оценить информативность основных допплерографических параметров артериального и венозного мозгового кровотока при перинатальной энцефалопатии у новорожденных и детей первого года жизни.
-
Оценить клиническое значение изменений параметров мозгового кровотока в динамике на протяжении первых месяцев жизни у детей с перинатальной энцефалопатией.
Научная нопитна
Впервые проведено исследование артериального и венозного мозгового кровотока с помощью допплерографического метода (дуплексного и цветного картирования) у детей в раннем восстановительном периоде перинатальной энцефалопатии. Выявлено, что при легком перинатальном поражении ЦПС нарушения мозгового кровотока не регистрируются после выхода ребенка из критического состояния, в то время как при различных клинических синдромах тяжелой и среднетяжелой форм перинатальной энцефалопатии имеются его разнонаправленные отклонения как в остром, так и в восстановительном периодах. Впервые обнаружен возможный благоприятный прогностический признак - усиление кровотока в зоне макро- или микроповреждения головного мозга в раннем восстановительном периоде.
Впервые проведена комплексная параллельная оценка состояния сердечной и мозговой гемодинамики по данным ультразвуковых методов исследования у доношенных и недоношенных детей первого года жизни при перинатальном поражении ЦНС. На основании этого исследования выявлена прямая зависимость кровотока в передней
мозговой и базиллярной артериях от изменений сердечного выброса у детей с гестационным возрастом менее 34 недель.
Допплсрографическое исследование мозгового кровотока позволило на более высоком методологическом уровне in vivo подтвердить и уточнить морфологические особенности детей, родившихся недоношенными, - незрелость компонентов сосудистой стенки, гетерохронию формирования нерпно-мышечного аппарата разных артерий и, следовательно, несовершенство регуляторных механизмов и функционалыгую неустойчивость сосудистой системы мозга на протяжении первых месяцев жизни.
Практическая ценность
В результате проведенных исследований доказана целесообразность использования допплерографии как дополнительного ультразвукового метода для диагностики нарушений мозгового кровотока при перинатальной энцефалопатии. Установлены наиболее стабильные и информативные допплсрографические показатели -индексы резистентности и пульсации мозговых артерий. Выявлены региональные особенности мозгового кровотока у детей различной степени зрелости, которые необходимо учитывать при проведении допплерографии.
Выявлена несостоятельность используемых в настоящее время нормативных параметров желудочковой системы мозга у недоношенных детей и показана целесообразность их пересмотра.
Доказана необходимость регулярного ультразвукового исследования сердца у детей с гестационным возрастом менее 34 недель для раннего выявления отклонений, которые могут усугубить церебральную патологию. На основании установленных морфологических особенностей сосудистой системы мозга у
недоношенных детей подтверждена необходимость максимально щадящей тактики выхаживания таких пациентов.
Внедрение результатов работы п практику.
Материалы диссертации обсуждены на Международной конференции "Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики" (Москва. 1997г.); Всероссийских научно-практических семинарах "Ультразвуковая диагностика в нсонатологии и педиатрии" (Москва, 1997. 1999гг.); V Международной конференции "Современное сосюяние методов неипвазивной диагностики в медицине" (Подмосковье,' Отрадное, 1998г.); конференции "Ультразвуковая диагностика п педиатрии" (1998г.) и конференции молодых ученых (1999г.) ПИИ педиатрии НЦЗД РАМН.
Оптимизированная методика допплерографического
исследования артериального и венозного мозгового кровотока с предложенными нормативами и трактовкой результатов внедрены в клиническую практику отделения новорожденных и недоношенных детей, отделения ультразвуковой и рентгеновской диаіпоетики НИИ педиатрии ПЦЗД РАМП, кабинета функциональной диагностики 1 городской детской клинической больницы г.Воронежа.
Полученные результаты целесообразно использовать в работе отделений новорожденных в родильных домах, в отделениях патологии новорожденных и реабилитационных отделениях (второго и третьего этапов выхаживания) больниц и научно-исследовательских институтов.
Структура диссертации: диссертационная работа изложена на
