Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Вопросы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики аллергических заболеваний у детей (обзор литературы) 11 - 49
1.1. Распространенность и структура аллергических заболеваний у детей 11 - 28
1.2.Факторы риска, способствующие формированию аллергических заболеваний у детей и некоторые механизмы их развития 28 - 39
1.3. Лечение и профилактика аллергических заболеваний у детей 39-49
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 50 - 62
2.1. Эпидемиологическое исследование 50 - 57
2.2. Специфическая аллергологическая диагностика 58 - 58
2.3. Оториноларингологическое обследование 58-60
2.4. Цитологическое исследование 60 - 60
2.5. Исследование функции внешнего дыхания 60 - 61
2.6. Исследование иммунологического статуса 61 - 62
2.7. Рентгенологическое исследование 62 - 62
2.8. Бактериологическое исследование 62 - 62
2.9. Дополнительные исследования 62 - 62
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика обследуемых детей 63 - 115
3.1. Клиническая характеристика больных бронхиальной астмой 66 - 76
3.2. Клиническая характеристика больных аллергическим ринитом 76-89
3.3. Клиническая характеристика больных поллинозом 90 - 104
3.4. Клиническая характеристика больных атопическим дерматитом 104- 115
ГЛАВА 4. Комплексное лечение детей с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом 116- 148
4.1 . Комплексное лечение детей с бронхиальной астмой 116- 133
4.2. Комплексное лечение детей с аллергическим ринитом 133 - 148
ГЛАВА 5. Комплексное лечение детей с поллинозом, с атопическим дерматитом 149- 178
5.1 .Комплексное лечение детей с поллинозом 148 - 167
5.2.Комплексное лечение детей с атопическим дерматитом 167 - 178
ГЛАВА 6. Профилактика аллергических заболеваний у детей 179 - 188
Заключение 189-232
Выводы 233-234
Практические рекомендации 235-235
Литература 236-285
- Распространенность и структура аллергических заболеваний у детей
- Эпидемиологическое исследование
- Клиническая характеристика больных бронхиальной астмой
- Комплексное лечение детей с бронхиальной астмой
Введение к работе
Аллергические заболевания принадлежат к наиболее распространенным у детей, а за последние годы отмечается значительный рост частоты и более тяжелое течение аллергических болезней, в связи с чем они рассматриваются в современном обществе как крупная медицинская и социальная проблема [10, 40, 47, 82, 195, 394, 406, 426, 479]. Частота аллергических болезней, по данным разных авторов, колеблется в широких пределах, что зависит от используемых критериев диагностики и методов эпидемиологического исследования. Так, распространенность бронхиальной астмы по данным отечественных и зарубежных авторов [2, 253, 281, 337, 438] составляет от 0,2 до 8,1 %. В то же время, по обобщенным данным исследования ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood - Международное исследование астмы и аллергии у детей), частота симптомов БА колеблется от 1,0 до 30,8 % [184, 277, 338, 342, 510]. Аллергический ринит и поллиноз в разных регионах составляют 0,2-20 % [183, 214, 271, 321, 325], атопический дерматит и экзема - 1,6-4,2 % [95, 174, 250, 296].
Одной из причин, обуславливающих разброс показателей распространенности аллергических болезней у детей, является отсутствие стандартной методики эпидемиологического обследования и единых диагностических критериев, репрезентативности групп для достоверного сравнения полученных результатов. Вместе с тем отмечается и существенная гиподиапюстика аллергических болезней. Эпидемиологически определяемые показатели распространенности аллергических болезней нередко превышают данные официальной статистики в два раза, следовательно, данные, основанные на обращаемости к врачам, не отражают истинного распространения данной патологии и подтверждают необходимость эпидемиологических исследований. Социальная значимость проблемы и экономическое бремя аллергических болезней также диктуют необходимость проведения подобных исследований.
До настоящего времени данные, касающиеся распространенности аллергических заболеваний в Республике Таджикистан, в основном определялись по
6 результатам статистических отчетов, составляемых лечебно-профилактическими учреждениями по обращаемости. Однако эти сведения не дают истинной картины.
Все более актуальной становится проблема изучения истинной распространенности аллергических болезней у детей с исследованием результатов научно-обоснованных эпидемиологических исследований. Стандартизированных эпидемиологических исследований распространенности аллергических заболеваний у детей в Республике Таджикистан не проводилось, при этом изучение эпидемиологии аллергических болезней носит принципиальный характер, так как большую часть населения республики составляют дети. Оценка истинной распространенности аллергических болезней чрезвычайно актуальна, так как позволяет определить наиболее значимые факторы риска и наметить пути эффективной профилактики аллергических заболеваний (A3) у детей.
До сих пор в Республике Таджикистан не разработаны комплексные мероприятия по лечению аллергических болезней у детей с учетом региональных особенностей, отражающих вопросы распространенности аллергических болезней, длительности амбулаторного и стационарного лечения, содержащих решение фармакоэкономичсских вопросов и лекарственного обеспечения. Решение этих проблем позволит использовать материальные средства с максимальным экономическим эффектом.
Цель исследования
Выявить распространенность аллергических болезней у детей в Таджикистане с учетом различных факторов риска и региональных особенностей, разработать диагностический алгоритм и комплекс лечебно-профилактических мероприятий.
Задачи исследования
1.Провести эпидемиологическое исследование среди школьников 7-14 лет для выявления распространенности и изучения структуры аллергических заболеваний.
2.Оценить в разных возрастных группах школьников удельный вес аллергических болезней и изучить региональные этиологические особенности.
3.Провести оценку показателей иммунного статуса у детей с клиническими проявлениями аллергических болезней.
4.Разработать диагностический алгоритм, позволяющий установить аллергические болезни на ранних стадиях, выделить группы риска для проведения профилактических мероприятий.
5.Разработать комплекс лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий в отношении наиболее распространенных аллергических болезней у детей.
б.Ыа основании полученных данных дать сравнительную оценку эффективности применяемых методов лечения, оценить их фармакоэкономическую эффективность и внедрить дифференцированные лечебно-профилактические мероприятия с учетом этиологии, клинических вариантов аллергических болезней в практическое здравоохранение.
Научная новизна работы
Впервые в Таджикистане проведено двухэтапное стандартизированное исследование распространенности симптомов аллергических заболеваний среди детей школьного возраста, используя модифицированную методику эпидемиологического исследования ISAAC, позволившее получить данные, сопоставимые с результатами исследований, выполненных в других странах СНГ и за рубежом. Выявлена высокая распространенность симптомов аллергических заболеваний среди детей 13-14 и 11-12 лет, значительно превышающая показатели статистической отчетности медицинских учреждений (статистические данные по РТ, Ф.12). Определены основные факторы риска (отягощенность по аллергическим болезням, патологическое течение беременности, нарушения диеты матери во время беременности и лактации, патология периода новорожденное, нарушения вскармливания, неблагоприятные условия жизни, отрицательные социальные и экологические факторы, природно-климатические особенности региона, сопутствующие соматические заболевания, патология ЛОР-органов) и дана комплексная оценка их влияния на дальнейшее развитие аллер-
гических заболеваний у детей. Установлены особенности клинического течения аллергических болезней с учетом сопутствующих соматических заболеваний (пневмония, бронхит, заболевания желудочно-кишечного тракта) и патологии ЛОР-органов (аденоидит, ринит, синусит, тонзиллит, отит, искривление перегородки носа, ларингит). В результате проведенных исследований показано, что заболевание в большинстве случаев формируется у детей из многодетных семей (от пяти детей и более), имеющих предрасположенность к аллергическим болезням и неблагоприятные условия проживания, что является одной из региональных особенностей Таджикистана.
Результаты иммунологического обследования показали достоверное (Р<0,01) снижение средних значений содержания CD3+, CD44, CD8- лимфоцитов и иммунорегуляторного индекса. Имело место достоверное (Р< 0,05) снижение относительного содержания CD20+ - лимфоцитов. Наблюдалось гиперпродукция IgE (Р< 0,001) и IgG (Р< 0,01) по сравнению с контрольной группой. Выявленные иммунологические изменения свидетельствуют о недостаточности клеточного и гуморального звена иммунитета, определяющие несостоятельность противоинфекционной защиты у детей с аллергическими болезнями.
Разработана и внедрена в практику система комплексной диагностики аллергических болезней. Впервые доказано, что при лечении детей с аллергическими болезнями подбор дополнительных к медикаментозным немедикаментозных методов лечения позволят достичь ремиссии длительностью до 2-3 лет. Обоснован комплексный подход к созданию лечебно-профилактических мероприятий и показана эффективность их внедрения в практическое здравоохранение.
Практическая значимость
Результаты работы свидетельствуют о том, что разница показателей распространенности аллергических болезней по данным эпидемиологических исследований и статистической отчетности медицинских учреждений обусловлена гиподиагностикой этих заболеваний. Проанализированы причины поздней диагностики (отсутствие четких критериев диагностики, низкая обращаемость больных с минимальными симптомами, недооценка симптомов бо-
лезни со стороны детей и их родителей на ранних стадиях заболевания, недостаточная подготовка врачей первичного звена, поздняя обращаемость за медицинской помощью) и низкоэффективного лечения. Создан диагностический алгоритм ранней диагностики аллергических болезней. Рекомендовано включить скрининг-анкетирование в алгоритм эпидемиологических исследований по изучению аллергических болезней. На базе данных по распространенности и значимости факторов риска разработана система формирования групп риска и дифференцированного (с учетом степени риска) наблюдения педиатром, аллергологом, дерматологом, оториноларингологом и другими специалистами детей с аллергией. Проведенные исследования и анализ данных позволили выявить клинические варианты течения болезни с учетом этиологических факторов и показателей иммунной системы, установить наиболее значимые фоновые заболевания для развития аллергических болезней. Выявлены клинико-иммупо-логические особенности клинических форм аллергических болезней. Доказана значимость нормализации иммунных показателей, при использовании лазерной и магнитной терапии, и магнитолазерной терапии. Показана возможность значительного повышения эффективности лечения детей с аллергическими болезнями за счет применения современных лекарственных и немедикаментозных средств, для снижения частоты обострений заболеваний и нормализации показателей иммунного статуса.
Внедрение результатов исследования в практику Разработанный метод лечения клинических форм аллергических заболеваний у детей внедрен в практику детского пульмонологического и детского ЛОР-отделения Национального Медицинского Центра РТ, городского аллері ологи-ческого Центра г.Душанбе. Результаты комплексного лечения больных с респираторными проявлениями аллергии оформлены в виде рационализаторских предложений и методических рекомендаций. Материалы диссертации используются в учебном и лечебном процессе кафедры педиатрии с курсом неонато-логии ТИППМК, кафедры оториноларингологии и детских болезней № 1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 34 научные работы, в том числе 1 методические рекомендации. Получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены па II съезде оториноларингологов Узбекистана (Ташкент, 2005), Республиканской научно-практической конференции детских оториноларингологов Узбекистана (Ташкент, 2006), XII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и им-мунореабилитации (Патайя, Таиланд, 2007), 55-й ежегодной научно-практической конференции Таджикского государственного медицинского университета (Душанбе, 2007), расширенном заседании научно-практического общества оториноларингологов Таджикистана (Душанбе, 2007), на заседании объединенной экспертной проблемной комиссии по терапевтическим и общественным дисциплинам Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе, 2007), XI, XII Конгрессах педиатров России (Москва, 2007, 2008), XVI съезде педиатров России (Москва, 2009). Первичная апробация диссертации состоялась на заседании межкафедралыюй экспертно-проблемной комиссии кафедр педиатрии с курсом неонатологии, клинической аллергологии и иммунологии, оториноларингологии ТИППМК, детских болезней № 1, поликлинической педиатрии и оториноларингологии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2008), а также на заседании проблемной комиссии « Новые технологии в педиатрии» РАМН и Минздравсоцразвития РФ (Москва, 2008).
Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 511 источников, из них 333 отечественных и 178 зарубежных. Работа изложена на 285 страницах печатного текста, иллюстрирована 37 таблицами и 30 рисунками.
Распространенность и структура аллергических заболеваний у детей
Распространенность аллергических заболеваний (A3) у детей, к сожалению, увеличивается. Наличие у ребенка такой патологии приводит к снижению качества жизни не только самого больного, но и всех его близких, вызывает психологические проблемы, приводит к значительным финансовым затратам семьи и государства [13, 34, 37, 38, 46, 48, 64, 75, 84, 86, 105, 118, 123, 131, 138, 206,266,326,351,353,383,411,489,496,506].
По данным эпидемиологических исследований, выполненных в различных регионах Российской Федерации и других странах, аллергическими реакциями и заболеваниями страдает от 10% до 30% детского населения [20, 29, 139, 176, 309, 320, 398, 427, 459, 480].
Официально же регистрируется только один ребенок из четырех больных, то есть статистика не совпадает с данными эпидемиологических исследований, причем расхождение многократное. В будущем прогнозируется дальнейший рост числа аллергических болезней. Наиболее высокая распространенность аллергических болезней отмечается среди городских детей, и особенно среди детей, проживающих в городах с высоким уровнем загрязнения воздушной среды побочными химическими продуктами промышленного производства и автомобильного транспорта.
По данным Гервазиевой В.Б. и соавт. [88], в Чувашии распространенность A3 у детей в 2000 г. составила 18,9%, по сравнению с 1987 г. увеличилась вдвое.
При исследовании распространенности A3 среди школьников Имеретинского региона Джишкариани И.Д. и соавт. [249], выявили БА у 2,9% детей; АР - у 6,2%; аллергодерматоз — у 4,1 %; пищевую аллергию - у 2,1 %. Повышенный уровень загрязнения окружающей среды способствовал увеличению распространенности аллергических заболеваний органов дыхания у москвичей. У детей г.Москвы распространенность A3 органов дыхания составила 16,9% [248].
Результаты эпидемиологических исследований разных групп авторов, проведенных во многих странах, свидетельствует о существенном расхождении данных официальной статистики и популяционных исследований по распространенности A3. При наличии постоянной тенденции к увеличению A3 до сих пор неизвестна их истинная распространенность, что во многом связано с отсутствием данных повсеместных стандартизированных эпидемиологических исследований. В основном данные по заболеваемости основываются на статистической отчетности лечебно-профилактических учреждений. Все статистические данные базируются на показателях, полученных, по обращаемости пациентов в лечебные учреждения и не соответствуют истинной распространенности A3.
Анализ показателей первичной и общей заболеваемости, т.е. распространенности по регионам, весьма затруднителен, так как авторы не пользуются единой терминологией. Например, говоря о динамике заболеваемости, приводятся абсолютные числа больных в популяции, либо просто сообщается, „во сколько раз увеличилась, заболеваемость в регионе". Такие данные сложно сопоставить и оценить. Различия в терминологии и методике статистического анализа не позволяют в полной мере оценить существующую ситуацию о распространенности большинства A3. Кроме того, на данный момент не существует количественных и качественных градаций показателей (низкие, средние, высокие) по которым можно было бы оценить и объективно сопоставить уровень распространенности, например, астмы, в конкретном городе, регионе. Нельзя исключить, что на рост распространенности A3, например Б А, влияют распространенные в последнее время тенденции рассматривать все случаи затрудненного, свистящего дыхания, хрипов в грудной клетке как астму. Вместе с тем данные, полученные только по обращаемости, характеризуют не истинную, в подлинном смысле этого слова, а только зарегистрированную заболеваемость. Получить более полные сведения возможно в ходе эпидемиологических исследований с последующим проведением клинического скрининга. Использование стандартизированных показателей позволит повысить роль и значение эпидемиологических данных как критерия деятельности учреждений здравоохранения, а также поможет планировать и координировать усилия, направленные на профилактику A3.
По мнению ряда исследователей [76, 77, 196] возможными причинами гиподиагностики A3 являются: отсутствие четких критерий диагностики, (что приводит к недостаточной регистрации болезни), низкая обращаемость больных с минимальными симптомами, недостаточная подготовка врачей первичного звена, недоступность специализированной помощи.
В структуре аллергических болезней у детей, по данным разных авторов [2, 41, 56, 112, 115, 122, 177, 182, 299, 440, 480, 509, 510] ведущее место занимает БА. В детском возрасте ее частота варьирует от 2% до 10% Анализ распространенности БА у детей за последние 10 лет показал, что наметился отчетливый скачок показателей заболеваемости, более чем па 25%, начиная с 1997 г., когда была принята Национальная программа „Бронхиальная астма у детей", которая способствовала улучшению качества диагностики БА [64,204, 206]. Оценка данных Международного исследования астмы показала большую вариабельность распространения БА в мире. Эти показатели оказались низкими в странах Азии и Африки и высокими в англосаксонских и латиноамериканских странах. Отмечено 15 - кратное различие распространенности БА между разными странами [390, 392, 450]. Так, в Удмуртии распространенность показателей БА по данным статистических отчетов, в 1996 г. составила лишь 1,2%, увеличившись при этом за последние годы почти в 2 раза [247]. Кочубей А.В. [157], изучая распространенность БА у детей г. Нальчика, установила, что ее распространенность у детей в возрасте 7 лет составила 9,79%, а у детей в возрасте 13-14 лет - 9,82%. По данным Чучалина А.Г. и соавт. [251], распространенность Б А в Иркутской области среди детей колебалась в пределах 4,6-8,3%), что значительно превышает показатели статистической отчетности медицинских учреждений. В Москве за последние годы также отмечается рост распространения БА. Исследования, проведенные Прошиным В.А. и соавт. [238], показали, что если в 1990 г., по официальным данным, БА у детей составляла 0,7%, то в 1996 г. достигла 1,07%, а в 1999 г. этот показатель составил более 1,2%. В России статистическая распространенность БА у детей по регионам колеблется от 0,5% до 1,7%; эпидемиологическая распространенность симптомов БА среди детей 7-8 лет и 13 - 14 лет (по вопроснику ISAAC) составляет от 5,1% до 13,2% [24].
Эпидемиологическое исследование
В работе представлены материалы эпидемиологического, клипико-аллергологического, иммунологического, функционального и лабораторного обследования школьников в возрасте от 7 до 14 лет. Обследование было проведено в период 2003-2006 гг. Для эпидемиологического исследования был применен выборочный метод наблюдения. Распространенность A3 изучалась среди детей (3000), проживающих в индустриально развитом городе (г.Душанбе) с высоким уровнем техногенного загрязнения и в сельской районе п.Зидди (1000 детей), не имеющем крупных промышленных предприятий. В своей работе мы воспользовались русифицированной версией стандартизированной программы ISAAC, которая позволяет получить надежные и сравнимые данные по распространенности симптомов болезни. Согласно программе субъектами для исследования являются дети 2 возрастных групп: 6-7 лет и 13-14 лет. Указанная младшая возрастная группа выбрана данной программой потому, что именно в этом возрасте отмечается наибольшая тенденция к росту частоты БА. Старшая возрастная группа выбрана па основании того, что в этой группе детей подростков чаще наблюдаются случаи смерти от БА, по сравнению с другими возрастами. В своей работе мы обследовали детей и промежуточного возраста 9-10 и 11-12 лет. Для удобства исследования в школах вместо детей 6-7 лет, обследуются школьники 7-8 лет. Анкеты для 7-8 летних и 9-10 летних детей заполняли их родители, которые выдавались родителям в школах классными руководителями, и исследуемыми лицами. Школьники 11-12 и 13-14 лет на вопросы анкеты отвечали самостоятельно или с помощью родителей. Дополнительные сведения вносились в анкету из первичной медицинской документации ребенка.
Скрининг-анкетирование детей проводили по специально разработанной модифицированной анкете. В анкету были включены вопросы, касающиеся выявления признаков респираторной и кожной аллергии. Для изучения факторов „риска" A3 в анкету были включены вопросы, касающиеся наиболее распространенных факторов „риска" развития A3. Приложение к анкете Предрасполагающие факторы (возможные причины возникновения заболевания) а) время рождение ребенка (сезон- весна, лето, осень) нужное подчеркните б) место рождения (город, село) нужное подчеркните; в) аллергические заболевания (по материнской линии, по отцовской линии, по боковой линии) правильное подчеркните; г) на каком вскармливании до 1 года находился ребенок; д) перенесенные заболевания ребенка (в каком возрасте); -инфекционные заболевания; -сопутствующие соматические заболевания у ребенка; -заболевания ЛОР-органов; е) перенесенные операции, особенно на ЛОР-органах (аденотомия, топзилл эктомия, полипотомия носа и пр.) в каком возрасте? ё) отмечались ли у ребенка признаки непереносимости пищевых продуктов или лекарственных препаратов, проявляющиеся в виде экссудативного диатеза, крапивницы, отека Квинке, приступов удушья, аллергического ринита и т.д. и с какого возраста? ж) имелась ли повышенная чувствительность у ребенка на укусы и ужа ливания насекомых и перепончатокрылых, введение сывороток? з) связано ли обострение данного заболевания, с каким либо определенным фактором (время года, цветение деревьев, трав и растений, контакт с жи вотными, кормом для рыб, с изделиями бытовой химии, приемом пищевых продуктов, лекарств, сменой климата и пр.)? и) были ли (есть ли) у Вас домашние животные? к) на каком этаже находится Ваша квартира, сколько комнат в квартире? л) много ли в квартире мягкой мебели, ковров? м) пет ли в квартире следов плесени? н) растут ли деревья вокруг дома? о) имеются лив квартире цветы? п) имеете ли Вы в квартире аквариум? Сопутствующие заболевания у матери. Особенности течения беременности у матери. Патология родов, недоношенность. Родственный брак или нет. Внутричерепная травма во время родов. Какие продукты во время беременности употребляла мать. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя) нужное подчеркните. Прием ототоксичных препаратов во время беременности. Резус — конфликт. Перенесенные детские инфекционные болезни матери. Время появления первых признаков A3, признаки атопии в личном и семейном анамнезе, время рождения ребенка (весна, лето, осень), место рождения ребенка (город или сельская местность), место проживания ребенка. Учитывалось наличие вредных привычек у матери. Содержание дома животных и пр. факторы. (Приложение). Результаты анкетирования заносились в созданную нами электронную базу данных (в формате Excel) для последующего статистического анализа. Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе после соответствующей организационной подготовки (согласование исследования с органами здравоохранения и образования, выбор школ и контингента детей определенной возрастной группы, материальное обеспечение рабочей группы для проведения скрининг-анкетирования и пр.) было проведено сплошное анкетирование школьников с первого по восьмой классы. На втором этапе была осуществлена врачебная верификация диагноза, отбирались дети, ответившие положительно, по крайней мере, на 1-2 вопроса. A3 диагностировались на основании современных критериев, включающих кроме оценки симптомов заболевания, результаты клинико-функцио пального, аллергологического, иммунологического, бактериологического, рентгенологического и вспомогательного исследования. Кроме проведенных исследований все дети осматривались педиатром, ЛОР-врачом, дерматологом и аллергологом. Для проведения верификации диагноза были использованы следующие методы исследования (табл. 1).
Клиническая характеристика больных бронхиальной астмой
На вопрос анкеты о наличии „затрудненного хрипящего, свистящего дыхания и свистов в грудной клетке когда - нибудь" ответили положительно 161 (4,2%) школьник (п=3800). Дети первой группы (7-8 лет) дали положительный ответ в 3% (30 из 1000) случаев, второй (9-Ю лет) - в 3,4% (33 из 960), третьей (11-12 лет) - в 4,3% (40 из 940) и в четвертой (13-14 лет) - в 6,4% (58 из 900). Положительный ответ на этот вопрос мальчики давали реже девочек: 70 (3,5%) из 2000 мальчиков, 91 (5,1%) из 1800 девочек. Об аналогичных симптомах за последние 12 мес. дети всех 4 групп сообщали реже. Положительно ответили о затрудненном хрипящем свистящем дыхании 2% опрошенных детей первой группы, 2,1% - второй, 2,5% - третьей и 4,1% - четвертой группы.
Таким образом, об астмоподобных симптомах за последние 12 мес. заявили 101 (2,7%о) школьник, оставшаяся половина анкетируемых — 1,6% (60 из 3800) - имела респираторные симптомы только в анамнезе.
У большинства школьников (62,4%) отмечались легкие симптомы БА с частотой обострений не более 3-х раз в год. В 1-й группе пациентов 7-8 лет количество детей с редкими (1-3 в год) приступами составило 11,9%, во 2-й (9-Ю лет) -14,9%, в 3-й (11-12 лет) - 16,8% и в 4-й группе (13-14 лет) -18,8%о. О наличии от 4 до 12 приступов затрудненного свистящего дыхания в анамнезе за последние 12 мес. заявили 33,6% школьников. Более 4 приступов было отмечено у 10,9%) детей 1-й группы, у 8,9%) - 2-й и в равном числе случаев по 6,9%) у детей 3-й и 4-й группы. Ежемесячные приступы имелись лишь у 4%) опрошенных детей 3-й и 4-й группы. Частые приступы затрудненного дыхания у младших детей встречались чаще, чем у детей 11-12 и 13-14 лет. Большинство детей (72,3%)) с симптомами БА никогда не просыпались ночью из-за затрудненного свистящего дыхания. Ночные приступы удушья с нарушением сна в течение последних 12 мес. отмечены у 27,7% опрошенных.
На пункт анкеты о нарушении сна менее одной ночи в педелю из-за симптомов свистящего дыхания положительно ответили 23,7%) респондентов: 8,9%) детей 7-8 лет, 6,9%- 9-Ю лет, 5% - 11-12 лет и 2,9%) - 13-14 лет. О нарушении сна более одной ночи в неделю положительно ответили 4% детей. Ночные симптомы чаще (у 17,8%) отмечены у школьников младшей возрастной группы. О наличии „затрудненного хрипящего, свистящего дыхания, ограничивающего речь до одного или двух слов между вдохами" не отмстил ни один школьник.
Наличие в грудной клетке хрипов во время или после физических упражнений, занятий физкультурой за последние 12 мес. наблюдали 16,8% детей. Бронхоспазм при физической нагрузке чаще отмечался у детей 3-й и 4-й группы (4,9% и 6,9% соответственно), чем 1 - й (2%) и 2-й (3%).
На вопрос анкеты о наличии „сухого кашля по ночам, кроме кашля, связанного с простудой или инфекцией дыхательных путей за последние 12 мес", положительно ответили 10,9% школьников. Утвердительный ответ о наличии изолированного ночного кашля дали 1% детей первой группы, 2% -второй, 3% - третьей и 4,9%) - четвертой группы. Изолированный ночной сухой кашель, чаще имели школьники 13-14 лет. Достоверно чаще (Р 0,05) у девочек старшей возрастной группы наблюдался ночной кашель.
Наиболее частая причина кашля в детском возрасте — сухой кашель по ночам. Такой кашель, не остается не замеченным как детьми, так и родителями, так как нарушает сон. Положительный ответ на данный вопрос анкеты нередко был связан с альтернативными диагнозами: ОРВИ (30%), бронхитами (26,7%), ЛОР-патологией (23,3%) и другими редкими причинами (20%).
Достоверные возрастные различия с тенденцией увеличения распространенности БА у старших детей выявлены и на втором этапе исследования. Среди школьников преобладали дети 13-14 лет. В младшей возрастной группе мальчики болели чаще, а среди детей 13-14 лет эти симптомы преобладали у девочек. Выявлена значительно большая частота БА и ее симптомов у детей в районе с высокой степенью загрязнения атмосферного воздуха в сравнении с экологически более благополучным. Распространенность БА в экологически неблагополучной зоне (г.Душанбе) составила -1,8% (17,89 на 1000 детей), что почти в 2 раза выше, чем в экологически более благополучном районе (п.Зидди) - 0,9% (8,68 на 1000).
При наличии достоверных симптомов БА у школьников всех групп в официальных учреждениях здравоохранения диагноз был установлен только у Л части детей. Это расхождение „частоты симптомов и зарегистрированного диагноза", которое определяет вероятную гиподиапюстики БА, имело место во всех возрастных группах. Как видно из представленного материала, показатели распространенности БА среди школьников разных возрастных групп полученные в результате эпидемиологического исследования, не соответствуют данным, полученным на основании обращаемости в лечебные учреждения. При сравнении структуры тяжести БА, диагностированной при эпидемиологическом исследовании и по данным регистра заболевания, становится очевидной причина этих различий. У больных детей, выявленных в ходе эпидемиологического скрининга, преобладает БА легкого течения, в то время как в лечебно-профилактических учреждениях наблюдаются дети со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания. Результаты исследования показывают, что в лечебно-профилактических учреждениях при постановке диагноза уделяют внимание частоте симптомов, при этом редкие симптомы не считают признаком заболевания. Это и является причиной как гиподиагностики, так и поздней постановки диагноза. Влияние генетических факторов весьма значительно на развитие аллергии. Риск ее возникновения у детей тем выше, чем выраженнее наследственное предрасположение к развитию аллергических болезней. Анализ анамнестических данных 101 ребенка, больных БА, выявленный в ходе двухэтапного эпидемиологического исследования, показал, что более чем у половины из них (у 66) имелась отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям, в том числе по материнской линии — у 31 (у 47%), по отцовской - у 23 (у 34,8%). Аллергоапамнез был отягощен с 2-х сторон у 12 (у 18,2%) детей с БА. По восходящей линии аллергические заболевания отмечены у 18 (у 27,3%).
Комплексное лечение детей с бронхиальной астмой
Ларингоскипическая картина характеризовалась умеренной гиперемией (60%) и некоторой инфильтрацией слизистой оболочки гортани (40%), сужением просвета гортани в основном на уровне подскладкового пространства (30%). Аллергический ларингит чаще (60%) наблюдался у детей. 1 группы.
Несколько реже клиническим проявлением поллиноза была ПА. У 5,8% детей с поллинозом выявлена перекрестная пищевая аллергия к продуктам растительного происхождения. В большинстве случаев у детей наблюдалось наличие повышенной чувствительности к двум (44,5%), трем (33,3%) и более (22,2%о) аллергенам. Наиболее часто аллергические реакции вызывали орехи (44,5%о), морковь (33,3%), мед (33,3%), халва (22,2%), яблоки (22,2%) и т. д. Чаще всего имела место поливалентная сенсибилизация.
Клинические проявления пищевой аллергии при поллинозах были разнообразны. В первую очередь поражалась слизистая полости рта. Появлялось слюнотечение (66,7%). Зуд и отек мягкого неба беспокоил 55,6%о детей. Отек губ и языка отмечен в равном числе случаев (44,5% ). 33,3%) детей жаловались на чувство «распирания» языка, твердого и мягкого неба, отечность слизистой полости рта после употребления «виновного» пищевого аллергена. Иногда появлялось ощущение комка в горле.
Гастроинтестинальные симптомы, характерные для пищевой аллергии на молочные продукты, рыбу, бобовые, не являлись частым проявлением аллергических реакций на растительную пищу у больных поллинозом. Поэтому тошнота, боли в животе, кишечные колики, рвота, колики, анорек-сия, запоры, диарея крайне редко беспокоили детей этой группы. ПА при поллинозе была наиболее распространена у детей 7-8 летнего возраста (55,6%), реже встречалась среди детей 13-14 лет (22,2%) и в равном числе случаев у детей 9-10 и 11-12 лет (по 11,1%). Среди кожных проявлений пищевой аллергии встречалась крапивница (4,5% ), отек Квинке (3,8%). У детей на туловище (71,4%) и лице (28,6%о) появлялись сильно зудящие волдыри розовато-красного цвета. В комбинации с уртикарной сыпью появлялся ограниченный отек кожи лица и конечностей (50%), глотки (33,3%) и гортани (16,7%). К редким проявлениям поллиноза в детском возрасте может быть отнесен контактный дерматит. В наших наблюдениях он имел место у 3,2% детей. Контактный дерматит сопровождался изнуряющим зудом кожных покровов (80%), гиперемией и отеком кожи (60%), на открытых частях тела появлялись экссудации (40%). Кожные проявления поллиноза чаще (61,1%) наблюдались у детей 7-8 и 9-10 лет, несколько реже (27,8%) — 11-12 лет. Лишь в 11,1% случаев встречались у детей 13-14 лет. Обращает на себя внимание тот факт, что в нашем регионе аллергическая патология протекает в сочетанной форме (2-3 проявления у одного ребенка). У большинства больных (56,4%) в период клинических проявлений поллиноза отмечалась головная боль, потливость, общая слабость, бессонница, снижение работоспособности. Тяжесть сезонного обострения заболевания зависела от концентрации пыльцы в воздухе, длительности пыльцевого сезона, степени индивидуальной чувствительности. Даже после снижения концентрации пыльцы в воздухе у отдельных больных долгое время наблюдаются проявления поллиноза в связи с неспецифическим реагированием на различные факторы (раздражающие сильные запахи, загрязнение атмосферного воздуха, изменение температурного режима и т. д.). При изучение генеалогического анамнеза у 67,3% детей с поллииозом выявлена отягощенность по аллергическим заболеваниям. Чаще встречалась отягощенность семейного анамнеза по линии матери - у 45,7% детей, реже по линии отца -у 25,7%, обоих родителей - у 17,1%, близких родственников — у 11,4%. Заболевание чаще возникало у детей из многодетных семей (более 5 детей в семье). Выявлены факторы, влияющие на развитие поллиноза. К таким факто 97 рам в первую очередь относятся факторы, действующие во время беременности матерей. Ретроспективный анализ особенностей внутриутробного развития детей показал, что в 48,1% случаев отмечалось неблагополучное течение беременности у матери: в 26,7% случаев - токсикоз, в 24% - нарушения в питании, в 20% - угроза невынашивания, в 16% - анемия, в 8% - перенесенные респираторные инфекции, в 5,3% - назначение медикаментозной терапии. В постнатальном периоде имело место: нарушения вскармливания — у 20,9% детей, нарушения в питании - 18,1%, частые ОРВИ - 16,2%. Необходимо отметить, что в каждом случае играли роль не один, а несколько неблагоприятных факторов. При тщательном сборе анамнеза заболевания было установлено, что 41,7% детей испытывали воздействие табачного дыма. В 57,7% случаях дети проживали в квартирах и/или частных домах с повышенной влажностью, наличием плесени, обилием растительности. Домашние животные (собаки, кошки, птицы) содержались в домах 32,1% детей. Нами было отмечено, что дети старшей возрастной группы 13-14 (20,5%) и 11-12 лет (17,9%) чаще подвергались неблагоприятному воздействию вышеуказанных факторов, по сравнению со школьниками 7-8 (12,8%) и 9-10 лет (14,7%). По всей вероятности дети этой возрастной группы, помогая по дому, чаще контактировали с домашними животными, пылью и пр. факторами. К существенным факторам риска, способствующим развитию заболевания, можно отнести высоко аллергенное окружение, что характерно для республики. Наличие разнообразного растения в окружающей среде. Длительный период цветения.
![Особенности течения острых бронхолегочных заболеваний у детей первых трух лет жизни из социопатических семей [Электронный ресурс]](/i/i/4586/202578.png "Особенности течения острых бронхолегочных заболеваний у детей первых трух лет жизни из социопатических семей [Электронный ресурс] Бойченко Татьяна Евгеньевна")
![Заболевания органов мочевой системы у детей экологически неблагополучного района крупного промышленного центра (эпидемиология, клинико-этиологическая характеристика, особенности течения и реабилитация) [Электронный ресурс]](/i/i/4315/187699.png "Заболевания органов мочевой системы у детей экологически неблагополучного района крупного промышленного центра (эпидемиология, клинико-этиологическая характеристика, особенности течения и реабилитация) [Электронный ресурс] Архипова Марина Михайловна")
