Введение к работе
Актуальность проблемы: Артериальная гипертензия является ведущим фактором риска развития тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний (мозгового инсульта, инфаркта миокарда и др.), чей вклад в общую смертность взрослого населения РФ достигает 50 %. Медико-социальное значение проблемы в педиатрии определяют недостаточная изученность степени участия разных факторов риска в развитии заболевания, неоднозначность интерпретации клинико-диагностических аспектов, особенности лечения и профилактики АГ в детском возрасте.
Проект Федеральной Программы по снижению заболеваемости артериальной гипертензией в РФ (2002-2008 гг.) определил основные направления работы, которые включают организацию раннего выявления больных, а также совершенствование диагностики, лечения и профилактики болезни. Эти задачи инициировали активные эпидемиологические исследования АГ у детей и подростков. По данным отечественных авторов распространенность АГ у детей разных возрастных групп варьирует от 1% до 18 % [Александров А.А., 1998, Апханова С.А., 1995, Избенко Н.Л., 1999]. Значительный разброс данных могут определять климатогеографические и геохимические особенности регионов, этнические, социальные, возрастно-половые различия групп [Бушуева Е.В., 2000, Гакова Е.И, 1993, Matthews К.А., 2002].
Система стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений АГ, разработанная экспертами Европейского общества по изучению АГ Европейского общества кардиологов (2003 г.), отражает изменение взглядов на заболевание за последние десятилетия и фактически является основой современной классификации, определяя диагностическую и терапевтическую тактику терапевтов. Подход к оценке АД, критерии диагностики АГ у детей и апробированные схемы лечения представлены в «Методических рекомендациях по диагностике и лечению АГ у детей», разработанных ГНИЦ профилактической медицины в 2003 г. [Александров А.А., 2003]. Тем не менее, для практического здравоохранения остаются нерешенными вопросы активного выявления больных и детей группы риска, а также диспансерного наблюдения.
Немногочисленные исследования клиники АГ у детей установили, что среди органов-мишеней наиболее рано поражаются сердце и сосуды, однако авторы не пришли к единому мнению о признаках, определяющих структурно-функциональные отклонения системы [Автандилов Ф.Г., 1999, Chamontin В., AmarJ., BartheP. et al., 1994].
Первичная профилактика АГ в детском возрасте, по мнению экспертов ВОЗ (Женева, 1988), является основой снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у взрослых. Это объясняет интенсивность поиска методов и подходов, способных предотвратить влияние факторов риска развития АГ (избыточной массы тела, недостаточной двигательной активности и др.)
среди школьников. Опыт применения обучающих программ по профилактике артериальной гипертонии у детей опубликован в единичных работах, при этом некоторые исследователи подвергают сомнению успех таких образовательных программ в подростковой аудитории [Цыгин А. Р., 2000]. Цель исследования:
На основании изучения данных о распространенности артериальной гипертензии и факторах риска у детей Красноярского края, разработать и апробировать программу «Школа пациента» для подростков, больных артериальной гипертензией, с определением целесообразности и эффективности использования данного проекта. Задачи исследования:
1. Изучить распространенность артериальной гипертензии, высокого
нормального и высокого артериального давления среди детей и подростков
Красноярского края.
Выявить основные факторы риска и оценить степень их участия в развитии артериальной гипертензии у детей Красноярского края.
Изучить особенности артериальной гипертензии у подростков с определением характера поражения сердечно-сосудистой системы по морфометри-ческим и функциональным сонографическим параметрам сердца.
Разработать и апробировать программу «Школа пациента» для подростков с АГ с оценкой эффективности обучения на базе средних школ г. Красноярска и в условиях специализированного стационара.
Научная новизна работы.
Впервые на статистически значимом контингенте детей и подростков при использовании стандартной методики и унифицированного подхода оценки АД, предложенного экспертами Второй Рабочей Группы (NHLBI, 1987, 1996), установлена распространенность высокого нормального, высокого артериального давления и артериальной гипертензии в популяции школьников Красноярского края.
Впервые проведен анализ социальных аспектов развития АГ у подростков старшей возрастной группы с уточнением вклада увеличенной учебной нагрузки, дефицита двигательной активности, нерационального режима и активного курения.
Впервые исследованы структурно-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы в зависимости от тяжести артериальной гипертонии и представлены данные, характеризующие отклонения морфометриче-ских и временных показателей диастолического расслабления у подростков при прогрессировании АГ.
Впервые программа по проведению «Школы пациента», разработанная для детей и подростков, апробирована в старшей возрастной группе больных с
оценкой эффективности обучения пациентов по основным клинико-функциональным характеристикам течения заболевания. Практическая значимость.
Создан банк данных больных АГ в Красноярском крае, который позволит взять под наблюдение детей и подростков с АГ, отслеживать частоту заболевания в детской популяции и трекинг АД.
По результатам скрининг-исследования АД в детской популяции Красноярского края разработаны таблицы центильного распределения роста, индекса массы тела, систолического и диастолического артериального давления с учетом пола, возраста и роста.
Определены критерии для выделения групп риска по развитию АГ в детском возрасте с учетом основных причинно значимых факторов заболевания - отягощенный семейный анамнез, гиподинамия и избыточная масса тела у детей и подростков.
Предложен комплекс сонографических показателей (ударный выброс, отношение индексов массы миокарда левого желудочка и его конечного диастолического размера, временные параметры диастолического наполнения -период изоволюметрического расслабления и время замедления раннего трансмитрального кровотока), позволяющий выявить ранние признаки ремо-делирования сердца и прогрессирование симптомов у подростков с АГ.
Предложена программа «Школы пациента», разработанная для детей и подростков и ориентированная на снижение влияния или устранение управляемых факторов риска артериальной гипертензии. Внедрения в практику.
В лечебно-профилактических учреждениях г. Красноярска и Красноярского края используются центильные таблицы для оценки АД у детей с учетом пола, возраста и роста.
Результаты исследований, сформулированные в методических рекомендациях «Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертонии у детей и подростков», используются в практическом здравоохранении и учебном процессе кафедры детских болезней № 1 Красноярской Государственной медицинской академии, рекомендуются для внедрения в лечебно-профилактических учреждениях и лечебно-методических центрах по оказанию медицинской помощи детям и подросткам с артериальной гипертензией.
В специализированных детских отделениях внедрен комплекс ультразвуковых показателей кровообращения для выявления признаков прогресси-рования поражения сердца при артериальной гипертензии.
Разработанная программа «Школы пациента» для детей и подростков применяется в работе кардиологического отделения КДБ для оптимизации лечения и профилактики осложнений у детей с артериальной гипертонией.
Основные положения, выносимые на защиту:
Установлена распространенность высокого нормального, высокого артериального давления и артериальной гипертензии в детской популяции Красноярского края с выявлением главных факторов риска в развитии болезни, что является важным условием для планирования медико-социальных мероприятий по предупреждению и лечению данной патологии.
Определен комплекс социальных факторов (нерациональный режим труда и отдыха с высокой долей интеллектуальной занятости, дефицитом физической активности и значительной распространенностью активного курения), оказывающих влияние на развитие и высокую распространенность артериальной гипертензии у юношей старшей возрастной группы в условиях крупного промышленного центра.
Структурно-функциональные параметры сердечно-сосудистой системы, проанализированные в зависимости от тяжести артериальной гипертензии, отражают ранние симптомы поражения сердца и прогрессирование изменений (увеличение сердечного выброса, отношения величин массы миокарда левого желудочка и конечного диастолического объема, временных параметров диастолического расслабления миокарда), опережая отклонения традиционно используемых показателей массы миокарда, фракции выброса.
Обучение пациентов в «Школе пациентов» обеспечивает оптимизацию контроля уровня ДД, увеличение эффективности использования немедикаментозных методов лечения и регулярности лекарственной терапии, что способствует улучшению состояния подростков, больных АГ. Апробация работы. Результаты работы представлены на VII Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам кардиологии (Красноярск, 2002), на Сибирской региональной конференции по реализации федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ» (Томск, 2002), Всероссийском совещании главных терапевтов и главных кардиологов субъектов Российской Федерации «О ходе реализации федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ> и научно-практической конференции «Современные принципы диагностики и лечения артериальной гипертонии» (Москва, 2002), VIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 2003), на краевом семинаре «Профилактика и лечение артериальной гипертонии у детей и подростков в Красноярском крае» (Красноярск, 2004), на XI Интернациональном японско-российском симпозиуме по обмену медицинскими знаниями (Ниигата, 2004), на X съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005). Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 в центральной и международной печати.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами и 16 рисунками и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 182 источников (83 отечественных и 99 иностранных).
![Особенности суточного профиля артериального давления у подростков с артериальной гипертензией [Электронный ресурс]](/i/i/4330/191212.png "Особенности суточного профиля артериального давления у подростков с артериальной гипертензией [Электронный ресурс] Трушкина Ирина Владимировна")
![Особенности системы гемостаза и структуры сердечного ритма у недоношенных новорожденных с неосложненными внутрижелудочковыми кровоизлияниями и осложненными бактериальным менингитом [Электронный ресурс]](/i/i/4286/191321.png "Особенности системы гемостаза и структуры сердечного ритма у недоношенных новорожденных с неосложненными внутрижелудочковыми кровоизлияниями и осложненными бактериальным менингитом [Электронный ресурс] Ермоленко Сергей Прокопьевич")