Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки у детей. современное состояние вопроса (обзор литературы) 16
ГЛАВА II. Объем и методы исследования 66
ГЛАВА III. Состояние неирогуморальнои регуляции у детей с хроническими гастритами игастродуоденитами 81
3.1 Клиническая характеристика больных с разными вариантами кислотности желудочного сока 81
3.2 Вегетативный гомеокинез у детей с хроническим гастритом и гастродуоденитом 96
3.2.1. Исходный вегетативный тонус 96
3.2.2. Параметры вариационной пульсографии 100
3.2.3. Вегетативная реактивность 104
3.2.4. Вегетативное обеспечение деятельности 106
3.3 Изменения системы гуморальных показателей при хронических гастритах и гастродуоденитах 108
3.3.1 Содержание катехоламинов 108
3.3.2 Содержание 11-ОКС 114
3.3.3 Система гистамина 117
3.3.4 Система серотонина 120
ГЛАВА IV. Состояние неирогуморальнои регуляции у детей с функциональными диспепсиями 132
4.1 Клиническая характеристика больных 133
4.2 Вегетативный гомеокинез у детей с функциональными диспепсиями 135
4.3 Изменения в системе гуморальных показателей у детей с функциональными диспепсиями 140
4.3.1 Содержание катехоламинов и 11-ОКС 140
4.3.2 Система гистамина 143
4.3.3 Система серотонина 146
ГЛАВА V. Состояние неирогуморальнои регуляции у детей с эрозивными и язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки 152
5.1 Клиническая характеристика больных 152
5.2 Вегетативный гомеокинез 158
5.3 Изменения в системе гуморальных показателей у больных с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки 162
5.3.1 Содержание катехоламинов и кортикостероидов 162
5.3.2 Система гистамина 167
5.3.3 Система серотонина 169
5.3.4 Калликреин-кининовая система крови 173
ГЛАВА VI. Состояние неирогуморальнои регуляции у детей с нарушениями моторной функции желудка и ДПК 180
6.1 Клиническая характеристика больных 181
6.2 Особенности вегетативного гомеокинеза у детей с нарушениями моторной функции желудка и ДПК 185
6.3 Система гуморальных показателей у больных с нарушениями моторной функции желудка и ДПК 192
ГЛАВА VII. CLASS Обсуждение CLASS полученных результатов 212
Выводы 265
Практические рекомендации 268
Указатель литературы 270
- Клиническая характеристика больных с разными вариантами кислотности желудочного сока
- Вегетативный гомеокинез у детей с функциональными диспепсиями
- Содержание катехоламинов и кортикостероидов
- Особенности вегетативного гомеокинеза у детей с нарушениями моторной функции желудка и ДПК
Введение к работе
Актуальность проблемы
Хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки у детей представляют серьезную медико-социальную проблему в виду их высокой распространенности, тенденции к омоложению и прогрессированию патологического процесса, развитию тяжелых и осложненных форм (А.Г.Закомерный, 1992; А.А.Баранов, 1998; Г.П.Востриков, 1998; А.И.Волков, 1999; А.А.Корсунский, 1999; Ю.В.Белоусов, 2000; Т.Ю.Кравцова, 2000; В.А.Филин и соавт., 2000; М.Ю.Денисов, 2001; Л.Г.Черемпей, 2003 и др.).
С момента открытия Helicobacter pylori активно обсуждается роль инфекционного агента в этиологии болезней гастродуоденальной зоны (Л.И.Аруин и соавт., 1993; П.Я.Григорьев, 1999; П.Л.Щербаков, 1999; Tytgat G.N.J., 1995; Veldhuyzen van Zanten S.J.O., 1997; Mobley H., Mendz G.L., Hazell S.L., 2001 и др.). Однако формирование патологических процессов у детей остается мультифакторным (А.В.Мазурин и соавт., 1997; М.Р.Конорев и соавт., 1998; В.А.Таболин, 1999; И.В.Сичинава и соавт., 2000; М.Ю.Денисов, 2001). Нарушение функций желудка, прежде всего кислотопродуцирующей и моторно-эвакуаторной, имеет сложный патогенез и часто определяет клиническую картину заболеваний (Н.И.Урсова, 2001; А.А.Баранов, Е.В.Климанская, Г.В.Римарчук, 2002; Л.И.Васечкина и соавт., 2003; Л.Г.Черемпей, 2003 и др.). В основе лежат расстройства системных механизмов, обусловливающих многообразие клинико-морфологических форм и вариантов течения кислотозависимой патологии. В связи с этим особый интерес представляет изучение гомеостаза органов пищеварения, обусловленного взаимодействием нервных, гуморальных, иммунных и метаболических звеньев.
Непосредственная роль вегетативной нервной системы в формировании гастродуоденальных заболеваний, в том числе и у детей в настоящее время достаточно интенсивно изучается (А.М.Запруднов, 1995; А.М.Вейн, 1998; Е.В.Неудахин, 2001 и др.), в то же время гуморальная регуляция находится на начальном этапе клинического исследования. Открытие большого числа нейромедиаторов, общих для мозга и желудка, указывает на сложность механизмов, контролирующих моторную, секреторную и другие функции органа (А.С.Логинов и соавт., 2000). Предполагается, что в организме растущего ребенка эти взаимодействия еще более сложные и подвижные. В терапевтической практике доказана роль некоторых из них (адреналина, норадреналина, глюкокортикоидов) в формировании разных топических вариантов язвенной болезни (В.Б.Гриневич и соавт., 1994, 1996; А.С.Логинов и соавт., 1998). В* экспериментальных условиях установлено, что одним из наиболее адекватных методов оценки нейрогуморального состояния является одновременной определение содержания в жидких средах организма медиаторных веществ, с оценкой активности их синтезирующих И '; инактивирующих ферментов (Н.Л.Вайсфильд, Г.Н.Кассиль, 1981; Н.Ш.Амиров, 1996, 1997; А.С.Логинов и соавт., 2000). Их постоянно меняющиеся качественные и количественные соотношения не только отражают, но и определяют тонус и реактивность как периферических, так и центральных отделов нервной системы (П.В.Сергеев и соавт., 1999; H.Heine, 1997), а также кислотообразование, тонус гладкой мускулатуры, микроциркуляцию и другие местные реакции. Нейромедиаторы оказывают действие не только на чувствительные рецепторы органов и тканей, но и на деятельность гипофиза и структур ретикулярной формации (А.М.Уголев, О.С.Радбиль, 1995; R.L.Bick, 1993).
В поддержании структурного и функционального постоянства органов пищеварения также играют роль гистогематические барьеры, в частности
гематосаливарный (Л.Г.Комарова, 1987), слюна выполняет при этом роль буфера. В условиях стресса происходят нарушения биохимического равновесия саливарного секрета и снижение его защитных свойств в отношении органов гастродуоденальной зоны (Ю.П.Ипатов и соавт., 1997). Доказана роль слюнных желез в регуляции обмена некоторых веществ: серотонина, гистамина, молочной кислоты, пировиноградной кислоты, креатинина и др., а также высокая информативность саливарных показателей в диагностике некоторых заболеваний пищеварительной системы (Л.Г.Комарова, О.П.Алексеева, 1994; В.Б.Гриневич, 1994; Ю.П.Ипатов и соавт., 1997; Л.Г.Черемпей, 2003). Учитывая неинвазивность, высокую информативность и доступность методов, это направление является перспективным и требует дальнейшего углубленного изучения.
Кислотозависимые состояния у детей имеют как общие патогенетические звенья формирования, так отличия, связанные с особенностями нейрогуморальной регуляции при каждом из них. Отсутствуют работы, в которых было бы представлено комплексное определение и детальный анализ нейрогуморальных нарушений с одновременным изучением вегетативного статуса при различных нозологических формах гастродуоденальной патологии, периодах болезни и нарушениях основных функций желудка. Между тем, композиционное исследование всех аспектов метаболизма нейромедиаторов, включая показатели гематосаливарного барьера у детей с кислотозависимыми заболеваниями, представляется важным для понимания их патогенеза, совершенствования диагностики, прогнозирования, а, следовательно, лечения и реабилитации.
10 Цель исследования
Совершенствование критериев диагностики, течения, прогноза и профилактики кислотозависимых заболеваний у детей на основе изучения особенностей клиники, закономерностей нейрогуморальной регуляции с учетом стадии, формы заболевания и нарушения функций желудка (кислотообразования, моторной и ощелачивающей).
Задачи исследования
Установить особенности современных клинических проявлений хронического гастрита и гастродуоденита, эрозивного гастродуоденита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей с зависимости от состояния функций желудка (кислотообразующей, ощелачивающей, моторной).
Выявить факторы риска формирования кислотозависимых заболеваний у детей при разных клинико-морфологических и функциональных вариантах.
3. Определить характер вегетативных нарушений и их влияние на
основные функции желудка (кислотообразование, моторику, ощелачивание)
при хронических заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта.
Оценить состояние медиаторных биохимических систем (катехоламинергической, гистаминергической, серотонинергической, каликреин-кининовой) у детей с хронической гастродуоденальной патологией в зависимости от периода и тяжести процесса.
Изучить роль нейромедиаторов в нарушении функций желудка -моторной и секреторной при кислотозависимых заболеваниях.
Установить соотношение гуморальных показателей в крови и слюне у детей с хронической гастродуоденальной патологией в зависимости от периода и характера течения заболевания.
Разработать гормонально-медиаторные маркеры диагностики, прогноза и эффективности лечения детей с кислотозависимыми состояниями.
Научная новизна исследования
Впервые в детской гастроэнтерологии изучено содержание комплекса гуморальных биохимических показателей крови и слюны (катехоламинов, гистамина, серотонина, И-ОКС, калликреин-кининовой системы) вместе с оценкой вегетативного гомеокинеза при различных нозологических формах, стадиях и состоянии функций желудка (кислотообразования, моторной и ощелачивающей) при гастродуоденальных заболеваниях. Установлена роль нарушений обмена катехоламинов, гистамина и серотонина в патогенезе этой патологии.
Впервые в педиатрической практике проведены расчеты дофаминового, кортико-медулярного нейромедиаторных коэффициентов, определяющих характер моторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки. Тонический коэффициент, являющийся результатом собственного исследования, ранее не изучался.
Определены закономерности изменений нейрогуморальных систем (катехоламинергической, гистаминергической, серотонинергической, калликреин-кининовой) в крови и слюне в разные периоды заболевания. Выявлено нарастание дисбаланса метаболических процессов и корреляционной взаимозависимости по мере утяжеления патологического* процесса в гастродуоденальной зоне.
Выявлена селективная активность гематосаливарного барьера для нейромедиаторов в зависимости от тяжести и периода гастродуоденальной патологии. Доказана высокая активность гематосаливарного барьера и низкая проницаемость для веществ в обе фазы заболевания у всех больных, причем, более выраженная при эрозивном гастродуодените и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
С учетом факторов риска, клинических особенностей,
морфофункциональной характеристики слизистой оболочки желудка и
двенадцатиперстной кишки, дизрегуляции вегетативного и
нейромедиаторного гомеостаза сформулирована концепция современного патогенеза основных клинических форм хронической гастродуоденальной
патологии у детей и возникающих при этом нарушений кислотообразующей и моторной функций.
Выявлен как общий спектр триггерных факторов риска, влияющих на формирование кислотозависимой патологии, так и наиболее значимые из них при отдельных нозологических формах и нарушениях функций желудка.
Научно обоснованы алгоритмы и программа диагностики для детей групп риска и больных с кислотозависимыми заболеваниями.
Практическая значимость
На основании полученных результатов разработаны критерии оценки характера течения кислотозависимых заболеваний, а также выделены группы прогностического риска, что позволяет корректировать тактику лечения и профилактику.
Этим целям служат алгоритмы диагностики и компьютерная программа клинико-диагностических мероприятий для детей групп риска и больных с хронической гастродуоденальной патологией.
Показано, что у абсолютного большинства пациентов с хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта имеется синдром вегетативной дистонии чаще в виде сочетания исходной ваготонии с избыточной реактивностью и недостаточным обеспечением деятельности. Значительно реже встречается симпатикотония с нормальной вегетативной реактивностью и недостаточным обеспечением деятельности. Установлено, что нарушения вегетативного гомеокинеза оказывают влияние на состояние кислотообразующей и моторной функций желудка.
Исследование синаптических медиаторов в сыворотке крови и саливарном секрете позволяет контролировать эффективность коррекции вегето-сосудистой дистонии, которая поддерживает патологические изменения в органах гастродуоденальной зоны.
Внедрение в практику результатов исследования будет способствовать профилактике хронизации и рецидивирования кислотозависимых заболеваний в детском возрасте.
13 Основные положения, выносимые на защиту
Изменение нейрогуморальной регуляции является одним из ведущих звеньев формирования у детей хронических гастродуоденальных заболеваний и нарушения функций желудка: кислотообразующей, ощелачивающей и моторной.
Для большинства детей с кислотозависимыми состояниями характерна полисистемность расстройств автономной нервной системы, указывающая на наличие синдрома вегетативной дистонии, который определяется длительностью заболевания и влияет на его клиническую картину.
Системы катехоламинов (адреналина, норадреналина, дофамина) и биогенных аминов (серотонина и гистамина) наряду с автономной нервной системой принимают непосредственное участие в патогенезе кислотозависимых заболеваний у детей. По мере утяжеления патологического процесса в гастродуоденальной зоне происходит нарастание дисбаланса метаболических процессов и корреляционной взаимозависимости
Форма и степень тяжести гастродуоденальной патологии, а также состояние функций желудка (кислотообразования, моторной и ощелачивающей) зависят от нарушения метаболизма медиаторов. Традиционная комплексная терапия не способствует быстрому восстановлению нейрогуморальной регуляции.
5. Гематосаливарный барьер обладает селективной проницаемостью
для нейрогенных и биогенных моноаминов, направленной на поддержание
внутренней среды организма в периоде обострения гастродуоденальной
патологии и обеспечивающей сбалансированное перераспределение
биохимических веществ и метаболитов. При тяжелом течении болезни и
экстремальных воздействиях на организм проницаемость ГСБ резко
повышается.
14 Внедрение в практику
Основные научные положения и выводы, а также разработанные диагностические программы применены в научной, педагогической и практической работе гастроэнтерологических отделений г. Ярославля и г. Москвы, кафедры детских болезней №2 с курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ и кафедры детской хирургии Российского государственного медицинского университета, а также кафедры факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней и кафедры детских болезней лечебного факультета Ярославской государственной медицинской академии.
Изданы методические рекомендации «Саливарные скрининг-тесты в диагностике кислотозависимых заболеваний у детей», 2004.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на I Международном медико-биологическом конгрессе «Человек и его здоровье» (С.-Петербург, 1997), V Конгрессе педиатров России (Москва, 1999), Областной научно-практической конференции (Ярославль, 1998), 7 сессии Российской группы по изучению Helicobacter Pylori с международным участием (Н.-Новгород, 1998), VII Российском научном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2000), Научно-практической конференции » фирмы «Биттнер» «Медицина 2000» (Москва, 2000), Юбилейной научно-практической конференции ЯГМА (Ярославль, 2000), Российском научном форуме «С-Петербург-Гастро-2001», I Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 2001), VIII Российском научном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001), Научно-практической конференции «Фармакотерапия инфекционных болезней у детей» (Москва, 2001), 9 симпозиуме «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей», (Москва, 2002), VIII конгрессе педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее», (Москва, 2002), X конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2003), Конференции
15 Российского Университета дружбы народов (Москва, 2003), областной юбилейной конференции, посвященной 225-летию губернского здравоохранения (Ярославль, 2003), XI конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2004).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 45 научных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 314 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 49 таблицами, 32 рисунками, 1 схемой. Библиография содержит 462 литературных источника: 297 отечественных и 165 иностранных.
Клиническая характеристика больных с разными вариантами кислотности желудочного сока
Ведущим этиопатогенетическим фактором в развитии этой группы заболеваний является инфекция Helicobacter pylori (Нр). Эпидемиологическими исследованиями установлено, что Нр - одна из наиболее распространенных хронических инфекций человека: инфицированы примерно 60% жителей нашей планеты, особенно в развивающихся странах Африки, Азии и Латинской Америки (290, 309, 329). Здесь уже к 10-летнему возрасту у 80% населения обнаруживают колонизацию слизистой оболочки желудка (СОЖ) Нр (315). При проведении эпидемиологических исследований в крупных городах и различных регионах нашей страны выявлено, что 44-50% детей и 73-91% взрослых инфицировано Нр (127, 290, 401).
Распространенность Нр в России среди детей, страдающих хроническим гастродуоденитом (42%) и язвенной болезнью (87%) меньше, чем аналогичные показатели в материально развитых странах (81, 135). В разных регионах страны частота геликобактерных поражений желудка у детей не имеет достоверных различий. Так, по данным Т.Ю.Гроздовой и Ю.В.Черненкова (1998) в Саратове частота геликобактерных гастритов в зависимости от возраста составляет 40% в дошкольном возрасте, 50% - в младшем школьном возрасте, 63,7% - в среднем школьном и 66,3% в старшем школьном возрасте. Авторами установлена прямая корреляционная зависимость обнаружения Нр с возрастом ребенка. По их данным, для детей не характерен высокий тип обсемененности Нр антрального отдела желудка: 1 степень обсеменения составила 68,4%; 2 степень - 28,1%; 3 степень - 3,5%. В исследованиях Е.М.Денисова (1998) в Новосибирске Нр обнаруживался у 92,7% детей с эрозивным гастродуоденитом, у 80% - с гипертрофической формой гастрита. При поверхностном гастродуодените тест на Нр был положительным у 38,4% пациентов. В целом в группе обследованных Нр выявлен у 79,3% больных детей. Р.Р.Кильдиярова и соавт. (1998) в поволжском регионе выявили 41,2% инфицированности геликобактером при гастродуоденальной патологии, с возрастом количество инфицированных увеличивалось. У девочек Нр обнаруживался в 3 раза чаще, чем у мальчиков. По данным В.Ф.Кузнецовой и А.А.Гобец (1998) в Перми обсеменение геликобактером детей с заболеваниями верхних отделов ЖКТ составило 74,4%. В Нижнем Новгороде диагноз геликобактерной инфекции подтверждался в 66,2% случаев (213). По другим исследованиям, проведенным там же (201), пилорический геликобактериоз обнаруживался в 62,9-72,1%. Степень колонизации у большинства больных была слабой, средняя и высокая степень отмечена в 16% и 23% случаев. По данным А.М.Ходуновой и соавт. (1998) в Иванове частота Нр+ гастродуоденитов и язвенной болезни составила 58%. По нашим данным, опубликованным в 1998 и 2001 гг. (217, 218), частота выявления Нр в Ярославле составляла при гастродуоденитах 47,8%, эрозивно-язвенных поражениях - 88,2%
Некоторые пути распространения Нр-инфекции известны: фекально-оральный, орально-оральный и ятрогенный (при нарушениях условий стерильности). Резервуаром является сам человек. Кроме того, геликобактерии обнаружены у домашних животных (кошки), нечеловекообразных обезьян (макаки). Предполагают, что в распространении Нр-инфекции могут принимать участие мухи (329). Однако главные резервуары Нр-инфекции во внешней среде и основные пути ее распространения до сих пор остаются невыясненными.
Бактерия может переноситься водным путем через источники, обеспечивающие многочисленные группы населения. Жизнеспособность микроорганизма сохраняется в воде на протяжении 2-3 суток (290, 376). Доказан и трансплацентарный путь передачи анти-Нр-тел. Большинство исследователей сходятся во мнении, что инфицирование происходит именно в детском возрасте, при этом, чем меньше возраст, тем ребенок более защищен от инфекции (298, 317, 359, 375).
Изучение распространенности Нр-ассоциированных заболеваний в детском возрасте выявило определенные закономерности: прежде всего высокую степень инфицированности жителей мегаполисов, подвергающихся постоянной антропогенной нагрузке (114, 127). При этом инфицирование Нр может сопровождаться абсолютно нормальной гистологической картиной биоптата слизистой (379). Наибольший риск инфицирования имеют дети в возрасте до 7 лет (356). Низкое качество питания также играет роль в стимуляции процесса (359).
H.pylori-ассоциированный гастрит характеризуется избыточной воспалительной реакцией и повреждением эпителиальных клеток (13. 117). Исследователи предполагают, что Нр способствует этому повреждению посредством цитотоксинов и ферментов: вакуолинизирующего токсина, протеазы, липазы, уреазы (14, 68, 361, 411, 414). Значительная часть клеток слизистой погибает путем апоптоза. Помимо защелачивания, вокруг бактерий возникает локальное снижение вязкости желудочной слизи. В результате разрушения муцина муциназой эпителиальные клетки травмируются, формируется их дистрофия и снижается функциональная активность (123). Это открывает геликобактеру путь в глубь слизистой оболочки (13). Кроме того, увеличивается секреция гастрина и подавляется продукция соматостатина, компенсаторно возрастает секреция соляной кислоты, что усиливает агрессивность желудочного сока в начальной стадии геликобактериоза и приводит к активному антральному гастриту. В подслизистом слое формируется воспалительная инфильтрация (14, 24).
Доказано, что H.pylori усиливает пролиферацию эпителия желудка (66). Поэтому эпителиоциты не успевают дифференцироваться и на месте зрелых специализированных клеток оказываются молодые, не способные вырабатывать соляную кислоту и пепсиноген (214). Нарушение процессов клеточного обновления может стать основой развития атрофического гастрита (196).
Между тем, описаны и защитные механизмы против H.pylori (174, 193, 250, 251, 264). Эта комплексная система представлена: 1) физическим барьером (муцин, эпителиальный слой, моторика); 2) экзогенными компонентами (пищевые компоненты, антиоксиданты, медикаменты, избыточный рост нормальной флоры, например Lactobacillus и т.д.); 3) секретируемыми веществами (соляная кислота, гастрин, гистамин и др.); 4) каскад комплемента; 5) острофазовыми белками; 6) фагоцитозом; 7) гуморальным иммунитетом (В-лимфоциты, антитела, синтезирующиеся в подслизистом слое); 8) клеточным иммунитетом (Т-лимфоциты, цитокины). Последние включают интерлейкины, лейкотриены, интерфероны, факторы некроза опухоли и т.д. (299).
Вегетативный гомеокинез у детей с функциональными диспепсиями
Ведущим этиопатогенетическим фактором в развитии этой группы заболеваний является инфекция Helicobacter pylori (Нр). Эпидемиологическими исследованиями установлено, что Нр - одна из наиболее распространенных хронических инфекций человека: инфицированы примерно 60% жителей нашей планеты, особенно в развивающихся странах Африки, Азии и Латинской Америки (290, 309, 329). Здесь уже к 10-летнему возрасту у 80% населения обнаруживают колонизацию слизистой оболочки желудка (СОЖ) Нр (315). При проведении эпидемиологических исследований в крупных городах и различных регионах нашей страны выявлено, что 44-50% детей и 73-91% взрослых инфицировано Нр (127, 290, 401).
Распространенность Нр в России среди детей, страдающих хроническим гастродуоденитом (42%) и язвенной болезнью (87%) меньше, чем аналогичные показатели в материально развитых странах (81, 135). В разных регионах страны частота геликобактерных поражений желудка у детей не имеет достоверных различий. Так, по данным Т.Ю.Гроздовой и Ю.В.Черненкова (1998) в Саратове частота геликобактерных гастритов в зависимости от возраста составляет 40% в дошкольном возрасте, 50% - в младшем школьном возрасте, 63,7% - в среднем школьном и 66,3% в старшем школьном возрасте. Авторами установлена прямая корреляционная зависимость обнаружения Нр с возрастом ребенка. По их данным, для детей не характерен высокий тип обсемененности Нр антрального отдела желудка: 1 степень обсеменения составила 68,4%; 2 степень - 28,1%; 3 степень - 3,5%. В исследованиях Е.М.Денисова (1998) в Новосибирске Нр обнаруживался у 92,7% детей с эрозивным гастродуоденитом, у 80% - с гипертрофической формой гастрита. При поверхностном гастродуодените тест на Нр был положительным у 38,4% пациентов. В целом в группе обследованных Нр выявлен у 79,3% больных детей. Р.Р.Кильдиярова и соавт. (1998) в поволжском регионе выявили 41,2% инфицированности геликобактером при гастродуоденальной патологии, с возрастом количество инфицированных увеличивалось. У девочек Нр обнаруживался в 3 раза чаще, чем у мальчиков. По данным В.Ф.Кузнецовой и А.А.Гобец (1998) в Перми обсеменение геликобактером детей с заболеваниями верхних отделов ЖКТ составило 74,4%. В Нижнем Новгороде диагноз геликобактерной инфекции подтверждался в 66,2% случаев (213). По другим исследованиям, проведенным там же (201), пилорический геликобактериоз обнаруживался в 62,9-72,1%. Степень колонизации у большинства больных была слабой, средняя и высокая степень отмечена в 16% и 23% случаев. По данным А.М.Ходуновой и соавт. (1998) в Иванове частота Нр+ гастродуоденитов и язвенной болезни составила 58%. По нашим данным, опубликованным в 1998 и 2001 гг. (217, 218), частота выявления Нр в Ярославле составляла при гастродуоденитах 47,8%, эрозивно-язвенных поражениях - 88,2%
Некоторые пути распространения Нр-инфекции известны: фекально-оральный, орально-оральный и ятрогенный (при нарушениях условий стерильности). Резервуаром является сам человек. Кроме того, геликобактерии обнаружены у домашних животных (кошки), нечеловекообразных обезьян (макаки). Предполагают, что в распространении Нр-инфекции могут принимать участие мухи (329). Однако главные резервуары Нр-инфекции во внешней среде и основные пути ее распространения до сих пор остаются невыясненными.
Бактерия может переноситься водным путем через источники, обеспечивающие многочисленные группы населения. Жизнеспособность микроорганизма сохраняется в воде на протяжении 2-3 суток (290, 376). Доказан и трансплацентарный путь передачи анти-Нр-тел. Большинство исследователей сходятся во мнении, что инфицирование происходит именно в детском возрасте, при этом, чем меньше возраст, тем ребенок более защищен от инфекции (298, 317, 359, 375).
Изучение распространенности Нр-ассоциированных заболеваний в детском возрасте выявило определенные закономерности: прежде всего высокую степень инфицированности жителей мегаполисов, подвергающихся постоянной антропогенной нагрузке (114, 127). При этом инфицирование Нр может сопровождаться абсолютно нормальной гистологической картиной биоптата слизистой (379). Наибольший риск инфицирования имеют дети в возрасте до 7 лет (356). Низкое качество питания также играет роль в стимуляции процесса (359).
H.pylori-ассоциированный гастрит характеризуется избыточной воспалительной реакцией и повреждением эпителиальных клеток (13. 117). Исследователи предполагают, что Нр способствует этому повреждению посредством цитотоксинов и ферментов: вакуолинизирующего токсина, протеазы, липазы, уреазы (14, 68, 361, 411, 414). Значительная часть клеток слизистой погибает путем апоптоза. Помимо защелачивания, вокруг бактерий возникает локальное снижение вязкости желудочной слизи. В результате разрушения муцина муциназой эпителиальные клетки травмируются, формируется их дистрофия и снижается функциональная активность (123). Это открывает геликобактеру путь в глубь слизистой оболочки (13). Кроме того, увеличивается секреция гастрина и подавляется продукция соматостатина, компенсаторно возрастает секреция соляной кислоты, что усиливает агрессивность желудочного сока в начальной стадии геликобактериоза и приводит к активному антральному гастриту. В подслизистом слое формируется воспалительная инфильтрация (14, 24).
Доказано, что H.pylori усиливает пролиферацию эпителия желудка (66). Поэтому эпителиоциты не успевают дифференцироваться и на месте зрелых специализированных клеток оказываются молодые, не способные вырабатывать соляную кислоту и пепсиноген (214). Нарушение процессов клеточного обновления может стать основой развития атрофического гастрита (196).
Между тем, описаны и защитные механизмы против H.pylori (174, 193, 250, 251, 264). Эта комплексная система представлена: 1) физическим барьером (муцин, эпителиальный слой, моторика); 2) экзогенными компонентами (пищевые компоненты, антиоксиданты, медикаменты, избыточный рост нормальной флоры, например Lactobacillus и т.д.); 3) секретируемыми веществами (соляная кислота, гастрин, гистамин и др.); 4) каскад комплемента; 5) острофазовыми белками; 6) фагоцитозом; 7) гуморальным иммунитетом (В-лимфоциты, антитела, синтезирующиеся в подслизистом слое); 8) клеточным иммунитетом (Т-лимфоциты, цитокины). Последние включают интерлейкины, лейкотриены, интерфероны, факторы некроза опухоли и т.д. (299).
Содержание катехоламинов и кортикостероидов
В группе детей с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны выявляются определенные возрастные закономерности. Мальчики и девочки с язвенной болезнью представлены поровну лишь в возрастной группе от 12 до 14 лет, до 11 лет преобладают девочки (р 0,01), после 14 лет - мальчики (р 0,05). Такие возрастные особенности связывают с изменением гормонального фона у девочек в период полового созревания и защитным действием на слизистую оболочку желудка и ДПК прогестерона (50, 226). При эрозивном гастродуодените отмечаются другие возрастные особенности: достоверное преобладание мальчиков в группе от 9 до 11 лет (р 0,05).
У половины детей с язвенной болезнью определяется нарушение физического развития, в группе с эрозивным гастродуоденитом таких больных достоверно меньше. При оценке кислотности желудочного сока преобладает гиперацидность с декомпенсацией ощелачивания. Отмечена прямая корреляционная зависимость эрозивно-язвенных процессов от этого типа кислотообразования (г=+0,38; р 0,01). Морфологические изменения слизистой оболочки, выявляемые у этих детей, соответствуют эндоскопическим, а также многочисленным данным других исследователей (14, 33, 65, 82,103,127, 333, 343 и др.). Инфицированность HP во всей группе по результатам гистологического исследования составляет 78,9%, при язвенной болезнью несколько выше (83,3%), чем при эрозивном гастродуодените- 75,8%. Среди факторов пре-, интра- и постнатального онтогенеза наиболее значимыми (по данным корреляционного анализа) являются: генетическая предрасположенность (г=+0,43; р 0,01); возраст матери детей старше 30 лет (г=+0,36; р 0,01), анемия и нефропатия во время беременности (r=+0,29; р 0,05 и г=+0,32; р 0,01 соответственно); асфиксия в родах (г=+0,50; р 0,001); раннее искусственное вскармливание (г=+0,34; р 0,01); диспептические проявления на первом году жизни (г=+0,27; р 0,05). В возрасте старше года у детей отмечено большое количество острых заболеваний пищеварительного тракта (г=+0,27; р 0,05). В клинической картине у всех детей преобладает специфический болевой синдром с голодными и ночными болями. Вместе с тем около 1/3 больных вообще не имеют подобных симптомов, а эрозивные и язвенные дефекты определяются как «случайная находка». Отмечаются также множественные диспептические явления и проявления вегетативных нарушений. У каждого третьего ребенка при осмотре врачом-психотерапевтом выявлены нарушения в психической сфере. Проведенное у детей с эрозивно-язвенными поражениями исследование вегетативной нервной системы выявило функциональные нарушения, не имеющие специфического характера и свидетельствующие о преобладании тонуса парасимпатического отдела. Считается, что такая дистония носит компенсаторный характер в ответ на усиление симпатических влияний - стрессовых факторов (129, 134, 225). По данным оценки вегетативного гомеостаза у детей чаще определялась ваготония, гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность и недостаточный тип вегетативного обеспечения деятельности. Подобные изменения вегетативной реактивности и обеспечения деятельности могут служить доказательством напряженности процессов вегетативного гомеостазирования в сторону усиления холинэргических влияний в периферическом отделе нервной системы и их неустойчивости у детей с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки. Симпатоастенический вариант недостаточного вегетативного обеспечения свидетельствует о нарушении деятельности сегментарных и надсегментарных центров автономной нервной системы в спинном мозге, мозговом стволе, гипоталамической области (1, 46).
У больных с деструктивными поражениями гастродуоденальной зоны отмечаются глубокие и специфические нарушения нейромедиаторного баланса, не восстанавливающиеся полностью в период ремиссии. Они подтверждают наличие хронического стресса и состояния дезадаптации, степень выраженности которых максимальна при язвенных изменениях.
Исследования содержания катехоламинов свидетельствуют, что у детей с обострением язвенной болезни и эрозивного гастродуоденита имеются признаки напряженности симпатоадреналовой системы, что выражается в повышении активности адреналового звена, особенно при ЯБ.
После проведения традиционной терапии сохраняется гиперкатехоламинемия, обладающая «разрушительным» эффектом по отношению к регуляции вегетативной нервной системы и вызывающая глубокие нарушения интеграции ее звеньев. Таким образом, современное лечение ЯБ практически не влияет на функцию КА-ергической системы организма ребенка. Активность САС остается повышенной, что подтверждает наличие стрессового воздействия и в период ремиссии. В пользу истощения ее компенсаторных резервов свидетельствует существенное снижение предшественника этих катехоламинов - дофамина в оба периода заболевания, как в крови, так и слюне.
С точки зрения регуляции представляется интересным факт соотношения нервного и гуморального звеньев САС при разных деструктивных заболеваниях. При язвенной болезни преобладает адреналовое, т.е. гуморальное звено, при эрозивном процессе -норадреналиновое, т.е. медиаторное. С патогенетических позиций последнее предпочтительнее, поскольку норадреналин является не только предшественником адреналина, но и медиатором парасимпатической нервной системы, а его влияние на состояние внутренних органов более благоприятное. Высокий уровень адреналина и норадреналина в слюне подтверждает участие гематосаливарного барьера в процессах гомеостазирования.
Значительные изменения наблюдались в уровне 11-ОКС: концентрация этого гормона, как в крови, так и слюне возрастала в 2-4 раза при обострении. Лечение не оказывает существенного влияния на этот показатель, при эрозивно-язвенных процессах показатель суммарной активности коркового слоя надпочечников остается очень высоким.
Особенности вегетативного гомеокинеза у детей с нарушениями моторной функции желудка и ДПК
Увеличение в крови концентрации 11-ОКС часто сопровождается усилением синтеза гистамина (40). При исследовании его системы выяснено, что содержание ГТ в крови (табл. 42) достоверно повышено в трех подгруппах: у детей с ДГР, сочетанием ГЭР+ДГР и ГЭР 3-4 степени. В первом случае происходит увеличение уровня этого биогенного амина в 1,5 раза (р 0,01), что достигается за счет пропорциональной инициации синтеза (повышение ГСФ в 1,6 раза; р 0,01) и угнетения распада (снижение активности ДАО в 1,5 раза; р 0,05).
Во второй подгруппе концентрация ГТ превышает норму в 2,5 раза (р 0,001), при этом также высоки интенсивность образования амина (в 2,7 раза; р 0,001) и его распад (р 0,05).
У больных с выраженными нарушениями моторной функции желудка, т.е. с ГЭР 3-4 ст. гистамин возрастает в 3,9 раза по сравнению с группой контроля (р 0,001). Это происходит при таком же, как у детей предыдущих подгрупп, сниженном уровне инактивирующего фермента - гистаминазы (р 0,01). Однако активность синтезирующей системы у этих пациентов в 4,6 раза выше (р 0,001), чем в группе сравнения и в 2,8 раза (р 0,01), чем у больных с дуоденогастральными рефлюксами. Подтверждается и прямая корреляционная зависимость выраженности нарушений моторики от уровня ГТ(г=+55).
В подгруппе больных с ГЭР 1-2 ст. статистически значимых изменений уровня самого амина выявлено не было. Между тем, и у этих детей определяются ферментная диссоциация. Достоверно повышается активность синтезирующих ферментов (р 0,05), но пропорционально отмечается и высокий уровень разрушения (р 0,001), за счет этого и достигается, по-видимому, стабильная концентрация гистамина в крови.
В слюне статистически высокий уровень этого биогенного амина отмечается во всех подгруппах больных детей (табл. 43), кроме пациентов с дуоденогастральным рефлюксом (р 0,05). При выраженных моторных нарушениях, когда в крови наблюдается гипергистаминемия, в слюне концентрация ГТ особенно выраженная. Значительное выделение гистамина со слюной у больных ГЭР 3-4 ст. (р 0,001), в 3 раза превышающее норму, является защитной реакцией, указывающей на активное участие в этом случае гематосаливарного барьера в процессах гомеостазирования.
Коэффициент распределения увеличивается у детей с ДГР (р 0,01) и ГЭР 3-4 ст. (р 0,01), по-видимому, за счет гипергистаминемии и высокого содержания гистамина в слюне. У больных ГЭР 1-2 ст. КР ниже нормы (р 0,05) при усилении выделения биогенного амина со слюной.
Интересным, на наш взгляд, является сам факт усиления синтеза гистамина у всех больных с нарушениями моторной функции желудка. Об этом свидетельствует повышение уровня синтезирующих ферментов во всех подгруппах.
Концентрация серотонина в крови (табл. 44) у детей с нарушениями двигательной функции желудка и ДПК всех подгрупп в период обострения снижена (Рі-2 0,05; Рі_з 0,05; Рі_4 0,01; Рі_5 0,001). При этом выраженность моторных нарушений коррелирует с уровнем СТ. Эта связь обратно пропорциональная (г=-0,58). Снижение содержания биогенного амина происходит на фоне выраженной инициации синтеза: при ДГР и ГЭР 1-2 ст. -в 1,5 раза (р 0,05); при ГЭР+ДГР - в 2,1 раза (р 0,001); ГЭР 3-4 ст. - в 4,1 раза (р 0,001). Одновременно с этим идет процесс инициации распада с увеличением концентрации моноаминооксидазы (Рі_2 0,01; Рі_з 0,01; Р. 4 0,001; Рі_5 0,001), причем последний преобладает, что подтверждает повышенный уровень основного метаболита серотонина 5-ОИУК (Рі_2 0,01; Рі.з 0,01; Рм 0,01; Р,.5 0,001; табл. 42).
Соотношение СТ/ГТ в крови сдвигается в сторону гистамина, о чем свидетельствует уменьшение этого коэффициента у детей всех подгрупп по сравнению с нормой. В слюне содержание амина также снижается во всех подгруппах больных с рефлюксами (табл. 45), при этом сильной корреляционной связи, как в крови, с тяжестью моторных нарушений не прослеживается, но средняя связь выявлена (г=-30). Однако коэффициент СТ/ГТ в слюне изменяется тем значительнее, чем более выражены двигательные нарушения, демонстрируя отчетливую корреляционную зависимость (г=+65) и резко сдвигаясь в сторону гистаминергической системы.
![Особенности течения острых бронхолегочных заболеваний у детей первых трух лет жизни из социопатических семей [Электронный ресурс]](/i/i/4586/202578.png "Особенности течения острых бронхолегочных заболеваний у детей первых трух лет жизни из социопатических семей [Электронный ресурс] Бойченко Татьяна Евгеньевна")
![Заболевания органов мочевой системы у детей экологически неблагополучного района крупного промышленного центра (эпидемиология, клинико-этиологическая характеристика, особенности течения и реабилитация) [Электронный ресурс]](/i/i/4315/187699.png "Заболевания органов мочевой системы у детей экологически неблагополучного района крупного промышленного центра (эпидемиология, клинико-этиологическая характеристика, особенности течения и реабилитация) [Электронный ресурс] Архипова Марина Михайловна")
