Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Особенности течения ТВГЛУ 11
1.2 Методы диагностики туберкулеза ВГЛУ 16
1.3 Хирургическое лечение ТВГЛУ 25
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1 Общая характеристика больных 31
2.2 Методы исследования 34.
Глава 3. Клинические проявления твглу определение показаний и сроков проведения хирургических операций
3.1 Клинические проявления ТВГЛУ 37
3.2 Определение показаний и сроков проведения хирургических операций 47
Глава 4. Хирургическое лечение ТВГЛУ
4.1 Виды операций 60
4.2 Особенности хирургических вмешательств 63
Глава 5. Результаты хирургического лечения
5.1 Непосредственные результаты 74
5.2. Отдаленные результаты 78
Заключение 83
Выводы 97
Практические рекомендации. 98
Список литературы
Введение к работе
Актуальность темы В наши дни, как и в прошлые века, туберкулез во всем мире остается ведущей причиной смерти среди всех инфекционных заболеваний. Примерно треть населения нашей планеты инфицирована микобактериями туберкулеза и подвержена опасности развития этого заболевания. Ежегодно в мире от туберкулеза-умирают около 3 млн. человек. В современном мире, с его глобальной взаимозависимостью, быстротой перемещений, с развитой торговлей и меняющимися социально-культурными условиями, туберкулез в одной стране представляет угрозу для населения любой другой страны. В аспекте инфекций на Земле нет места, от которого мы были бы достаточно удалены и изолированы [115].
Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу у детей в России за последнее десятилетие остается напряженной несмотря на все проводимые мероприятия. Заболеваемость детей туберкулезом составляла в 2004 г. - 16,1 на 100 тыс., в 2007 г. - 16,4 на 100 тыс.
детского населения [124].
Наиболее частой формой туберкулеза у детей на протяжении последнего десятилетия является туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, удельный вес которого в структуре клинических форм этого контингента составляет 81,8 - 85,7%. За последние годы в три раза увеличилось выявление двустороннего поражения ВГЛУ с вовлечением в.процесс более трех групп лимфатических узлов [40].
Возрастает также частота обнаружения лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза среди- детей и подростков с впервые выявленным туберкулезом. В большинстве случаев наблюдается устойчивость к основным противотуберкулезным препаратам [9].
Показания к оперативному вмешательству при туберкулезе*ВГЛУ у« детей и подростков, методы и техника удаления различных групп пораженных лимфатических узлов были разработаны отечественными учеными в 60-70 годы прошлого столетия.
Л.К. Богуш в 1955 г. впервые успешно выполнил нижнюю лобэктомию у 12-летней пациентки с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких [74].
В 1963 г. М.И. Перельман и P.M. Перельман сообщили о 64 оперированных больных, из которых у 33 был первичный туберкулезный комплекс и у 31 туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Основными показаниями к оперативному вмешательству явились наличие крупных казеозных внутригрудных лимфатических узлов с хронической туберкулезной интоксикацией и осложнения со стороны бронхиального дерева - бронхостеноз, бронхонодулярный свищ [82].
М.И. Перельман и М.И. Шулутко в 1964 г. описали особенности техники хирургических вмешательств при первичном туберкулезе. На большом клиническом материале (оперировано 144 больных, из которых у 94 был первичный туберкулезный комплекс и у 50 туберкулез ВГЛУ), авторами впервые описана техника удаления различных групп пораженных внутригрудных лимфатических узлов В 1967 г. Л.К. Богуш и И.В. Огай сообщили о 66 оперированных детях. Всех детей до операции лечили химиопрепаратами в течение
3-5 лет. Послеоперационное морфологическое исследование выявило выраженные фиброзные изменения в капсуле узлов и наличие казеозных масс, которые были причиной* неэффективности химиотерапии [22].
А.А. Эртли в 1971 г. опубликовала результаты исследования хирургического лечения ТВГЛУ. Казеозно - некротический туберкулез ВГЛУ характеризуется- периодичностью фаз обострения и стабилизации процесса, медленным прогрессированием и осложненным течением, что явилось обоснованием для хирургического лечения [132].
В последнее десятилетие опубликованы единичные работы, посвященные хирургическому лечению туберкулеза, ВГЛУ. Так, описана методика ВТС и ВАТС лимфонодулэктомий - оперированы 5 детей и подростков [64].
Рост заболеваемости туберкулезом у детей и подростков, поздняя диагностика туберкулеза ВГЛУ с развитием осложненных форм, увеличение частоты обнаружения лекарственно-устойчивых штаммов МВТ и снижение эффективности химиотерапии заставляют чаще прибегать к хирургическому лечению. В современных условиях возникла необходимость расширить показания к операции, определить оптимальные сроки и методы хирургического лечения туберкулеза ВГЛУ. Цель исследования: повышение эффективности лечения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков путем определения показаний и оптимальных сроков проведения хирургических операций, выбора метода и объема операции в современных условиях.
Задачи исследования:
1. Изучить данные клинико-рентгенологических, бактериологических, эндоскопических, морфологических исследований у детей' и подростков, оперированных по поводу туберкулеза ВГЛУ.
2. Определить показания к операции и сроки хирургического лечения при ранее установленном и впервые выявленном туберкулезе ВГЛУ у детей ^подростков в современных условиях.
3; Прш двустороннем* туберкулезе- ВПЛУ разработать методику/ двустороннего последовательного одноэтапного удаления» пораженных ВГЛУ.
4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения ТВГЛУ у детей и подростков.
Научная новизна работы В современных условиях лечения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детейг и подростков определены показания к операции? и оптимальные сроки; применения хирургического? лечения* При двустороннем? туберкулезе ВГЛУ разработана* w внедрена в клиническую практику методика двустороннего последовательного одноэтапного удаления пораженных: лимфатических узлов. Доказано, что своевременное хирургическое удаление пораженных внутригрудных лимфатических узлов? является высокоэффективной операцией с минимальным числом осложнений и клиникорентгенологическим излечением туберкулеза Практическая значимость Применение полученных данных помогает своевременно оказывать хирургическую помощь при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков, предотвращая развитие осложнений туберкулеза^ сокращая длительность химиотерапии и пребывания детей? в* стационарах; Результаты работы могут быть использованы торакальными хирургами, фтизиатрами, педиатрами.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Поздняя^ диагностикам ТВПЛУ, необоснованно длительная, противотуберкулезная терапия* приводят к развитию осложнений* и хроническому течению туберкулеза.
2. Своевременное хирургическое лечение туберкулеза ВГЛУу детей;и подростков позволяет предотвратить развитие осложнений туберкулеза, сократить длительность химиотерапии и пребывания детей в клинике.
3. Хирургическое удаление пораженных ВГЛУ является высокоэффективной операцией с минимальным числом осложнений и клинико-рентгенологическим излечением, туберкулеза. При двустороннем ТВГЛУ возможно двустороннее последовательноеодноэтапное удаление ЛУ. Апробация материалов диссертации Материалы диссертации представлены на Московской международной конференции по торакальной хирургии (Москва, 2005). Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 85- летию НИИ фтизиопульмонологии (Санкт-Петербург, 2008).
Диссертация прошла официальную апробацию на заседании хирургического отдела НИИ фтизиопульмонологии ММА им ; И.М. Сеченова 5 декабря 2008 г.
Публикации По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них3 в центральной печати.' Внедрение в практику Результаты диссертационного исследования используются в повседневной: практической работе туберкулезного детскоподросткового и торакальных хирургических отделение НИИ фтизиопульмонологии ММА имени И.М. Сеченова.
Структура и объем работы: Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на 115 страницах компьютерного текста, содержит 18 таблиц и 33 рисунка: Библиографический указатель включает 164 литературных источника, в том числе 137 отечественных и 27 зарубежных авторов.
Материал и методы исследования Работа выполнена в хирургическом отделе Научноисследовательского института фтизиопульмонологии (директор - академик РАМН М.И. Перельман) Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (ректор - академик РАН и РАМН М.А. Пальцев) на основе анализа результатов обследования и хирургического лечения 107 детей и подростков с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов с марта 1990 по декабрь 2007 года. Анализ проведен на основании изучения направительных документов, рентгенологического архива, историй болезни, протоколов операций, анестезиологических карт и листов наблюдения за оперированными больными. Поиск основных источников информации провели по фондам Российской государственной публичной библиотеки (РГПБ), Государственной центральной научной медицинской библиотеки (ГЦНМБ), фундаментальной библиотеки ММА им. И.М. Сеченова, Всероссийской патентно-технической библиотеки (ВПТБ), по материалам Всероссийского института научно-технической информации (ВИНИТИ), в INTERNET на сервере MedLine и в базе данных ADONIS.
Считаю свом приятным долгом выразить искреннюю благодарность и признательность научному руководителю - академику РАМН, профессору Михаилу Израйлевичу Перельману за консультации и советы в осуществлении настоящего исследования.
Глубоко благодарен заведующему туберкулезным легочнохирургическим отделением канд. мед. наук Т.В. Агкацеву; руководителю лаборатории профилактики, диагностики и лечению туберкулеза у детей и подростков профессору В.А. Аксеновой; заведующей кабинетом КТ доктору мед. наук Я.В. Лазаревой.
Особенности течения ТВГЛУ
Первичный туберкулез развивается в результате первого проникновения МБТ в организм человека (инфицирования) при несостоятельности его иммунной системы. Характеризуется впервые положительной реакцией на туберкулин, лимфогенным и гематогенным распространением инфекции со специфическим (казеозным) воспалением5 внутригрудных и других групп лимфатических узлов, высокой реактивностью организма в ответ на; внедрение возбудителя заболевания. Заболевают в, основном дети,, подростки и редко молодые люди. У детей первичный туберкулез является основной формой, среди больных туберкулезом подростков он диагностируется в 10-20% случаев. Исход первичного инфицирования определяется количеством и вирулентностью МБТ, длительностью их поступления и в значительной степени -иммунобиологическим состоянием организма [93].
Самой ранней формой первичного туберкулеза, развивающейся непосредственно после первичного инфицирования МБТ, является туберкулезная интоксикация. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков, впервые, описанная А.А.Киселем в 1918 г. [70] и получившая дальнейшее подтверждение в научных исследованиях А.И.Кудрявцевой; М.П. Похитоновой и др., была включена в отечественную клиническую классификацию туберкулеза как самостоятельная нозологическая единица на V Всесоюзном съезде фтизиатров в 1948 году. При минимальном по размеру специфическом воспалении с неясной локализацией поражения, болезнь клинически проявляется виражом туберкулиновой реакции и нарушением функций различных органов и систем [33, 70,100].
Форма, первичного туберкулеза органов дыхания; характеризующаяся поражением1 лимфатических узлов в виде специфического казеозного воспаления, называется туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов. Туберкулезный внутригрудной лимфаденит морфологически представлен увеличенными до 1-5 см узлами, лимфоидная ткань в них частично (малая форма заболевания) или полностью (выраженная форма) некротизирована, что является характерной особенностью первичного туберкулеза. При активном процессе внутри и вокруг лимфатических узлов, в стенках прилежащих к узлу бронхов и- сосудов обнаруживаются грануляции. Распространение грануляционной ткани приводит к фиброзному уплотнению корня; легкого, медиастинальной и междолевой плевры. [31,93].
Наиболее частой формой туберкулеза у детей на протяжении последнего десятилетия является туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, удельный, вес которого в структуре клинических форм этого контингента составляет 81,8 - 85,7%. За последние годы в три раза увеличилось выявление двустороннего поражения ВГЛУ с вовлечением в процесс более трех групп лимфатических узлов [40].
Возрастает также частота обнаружения лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза среди детей и подростков с впервые выявленным туберкулезом. В большинстве случаев наблюдается устойчивость к основным противотуберкулезным препаратам ]:
Название «первичный комплекс» было предложено Ranke [100], который подразумевал под ним первичный очаг в легком, специфический лимфангоит, идущий от данного очага, к лимфатическим узлам корня легкого. Для первичного туберкулеза характерно следующее: - значительное вовлечение в патологический процесс всей? лимфатической системы, сосудов и. лимфатических узлов, со склонностью последних к казеозному некрозу; - наклонность к генерализации, диссеминации гематогенным и лимфогенным путем, в связи с чем у детей чаще, чем у взрослых наблюдаются внелегочные поражения; - высокая реактивность детского организма и влияние туберкулезных токсинов на многие ткани и органы, обуславливающие значительные функциональные расстройства; - заживление может быть трех типов: полное рассасывание, фиброз и кальцинация [31, 100, 132].
Некоторые авторы обоснованно сомневаются в стойкости заживления первичного комплекса и бронхоаденита по типу петрификации и фиброза. Данные М.Г. Ивановой и Б.М. Хмельницкого, Б.Л. Яхниса, Ф.Л. Элисон и др. [100] показали, что лимфатические узлы играют большую роль в возникновении поздних вспышек туберкулезного процесса. ВТ. Швайцер в 1936 г. впервые указала на возможность хронического течения первичного туберкулеза [32, 100].
Туберкулез у детей в первую очередь поражает лимфатическую систему, что доказано клинико-морфологическими и экспериментальными работами В.Г. Штефко, А.И. Струкова, В.И. Пузик, М.П. Похитоновой [99, 100, 101]. Лимфатические узлы представляют собой механические и биологические фильтры, которые способны задерживать микроорганизмы. Лимфатический барьер является основным для отграничения воспалительного процесса. При его прорыве возникает генерализация инфекции. Декомпенсации лимфатической системы способствуют: воздействие чрезмерно большого количества, микроорганизмов; воздействие особо патогенных штаммов микроорганизмов; неполноценность Ї 14 лимфатической системы, (врожденный или приобретенный иммунодефицит). При воспалительном процессе в лимфатическом узле можно наблюдать изменения всех его структур - капсулы, фолликулов, синусов и кровеносных сосудов [40, 77, 100, 101, 102, 117,123].
Казеозный бронхоаденит - это основной источник и причина обострений и прогрессирования процесса, развития тяжелых осложнений и неблагоприятно текущих вторичных форм туберкулеза у подростков. Анатомо-физиологические особенности локализации внутригрудных лимфатических узлов вблизи крупных сосудов; бронхов и нервных стволов корня легкого, и средостения: обуславливают многообразие проявлений и осложнений туберкулезного поражения этих узлов. Для бронхоаденита характерно поражение одновременно нескольких групп лимфатических узлов с вовлечением в процесс окружающих тканей. Казеоз в лимфатических узлах, даже с элементами кальцинации, остается очагом незаконченного специфического процесса, склонного к реактивации и прогрессированию [26, 33].
Общая характеристика больных
С февраля 1990 года по декабрь 2007 года в хирургическом отделе НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова оперировано 107 детей и подростков с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов.
До поступления в институт все дети и подростки были обследованы в противотуберкулезных диспансерах по месту жительства. У 95 (88,7%) из них был выявлен туберкулез ВГЛУ, и им длительное время проводилась противотуберкулезная терапия. Все больные направлены на консультацию в НИИ фтизиопульмонологии в связи с неэффективностью проводимой противотуберкулезной терапии для определения дальнейшей тактики лечения, а в 12 (11,3%) случаях - для уточнения диагноза.
У 85% больных химиотерапия превысила, 1 год: Группа детейи подростков (32 6%) из социально-дезадаптированных семей лечилась периодически более 3 лет. Средняя длительность противотуберкулезной терапии у 95 пациентов составила 2,8 года.
Различные сопутствующие заболевания (рахит, хронические заболевания желудочно-кишечного, тракта, гепатит и др ) имелись у 68% больных. Длительная противотуберкулезная терапия привела к различным токсико-аллергическим побочным реакциям в 28% случаях. Практически все оперированные дети отставали в физическом развитии, имелись психо-эмоциональные нарушения.
Диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов основана на комплексном обследовании больного: изучение архивного материала оперированных больных; тщательно собранный анамнез (выявление контакта с источником заражения, проведение и качество вакцинации БЦЖ, изучение направительных документов, рентгенологического архива); целенаправленное объективное обследование (рост, масса тела, пальпация всех групп, периферических лимфатических узлов, перкуссия, аускультация, пальпация брюшной полости с определением!увеличения печени и селезенки) имеют большое диагностическое значение; туберкулинодиагностика, наибольшее применение получила внутрикожная проба Манту с, 2 ТЕ ППД-Л; по общепринятой методике; бактериологическое исследование - выявление, МБТ из мокроты, отделяемого из бронхов, операционного материала методами прямой бактериоскопии,- посева, ПЦР; лучевые методы исследование органов- грудной клетки: полипозиционная рентгенография и томография через плоскость корней легких. Наиболее результативна томография при вертикальном положении больного, а также с продольным или поперечным размазыванием мешающих теней сердечнососудистого пучка. С 1997 года в институте основным методом лучевой диагностики ТВГЛУ является компьютерная томография, которая выполняется на аппарате TOSHIBA SCANERXpeed TSX-001A (Япония). В процессе обследования больного первым этапом, применяли стандартную методику сканирования толщиной слоя 10 мм и шагом 10, или» 8 мм. Вторым этапом применяли- прицельное сканирование зон интереса с ограничением поля сканирования (ROI) от 10 до 23 см. Дополняли исследование полипроекционным сканированием зон интереса толщиной слоя 5 и 2 мм и шагом от 5 до 2 мм с наклонами Генри. Использовали реконструкцию из «сырых» данных в разных проекциях, с ограничением поля изображения от 10 до 23 см. Полученные изображения анализировали в соответствующих электронных «окнах». С целью определения КТ-морфологических характеристик структур лимфатических узлов и перинодулярных тканей анализировали? данные денситометрии. Лучевая нагрузка при КТ-исследовании детей с использованием стандартной и прицельной программ сканирования составляла от 1.5 до 3.9 мзв.; важная роль в диагностике туберкулезе ВГЛУ отводится бронхоскопическому исследованию. Для бронхоскопии пользовались жестким или гибким бронхоскопом со стекловолоконной оптикой или их сочетанием. Бронхоскопию металлическим эндоскопом« производили под наркозом с искусственной вентиляцией легких. Бронхофиброскоп имеет небольшой диаметр и хорошо изгибается. Благодаря малому диаметру и хорошей управляемости бронхофиброскоп позволял осмотреть не только главные, долевые и сегментарные, но и субсегментарные бронхи. Для гистологической верификации туберкулезного процесса применяли биопсии нейлоновой щеткой (brush-biopsy) и щипцевую; состояние сердечно-сосудистой системы определяли методами электрокардиографии (ЭКГ) и эхокардиографии (ЭхоКГ); исследование функций» внешнего дыхания (ФВД) играет несомненную роль в оценке общего состояния больного и определения лечебной тактики. При спирографии оценивали величины жизненной емкости легких (ЖЕЛ), минутного объема дыхания (МОД), максимальной- минутной вентиляции (ММВ) и коэффициента использования кислорода. морфологическое исследование операционного материала проводилось в патологоанатомическом отделе НИИ фтизиопульмонологии. Для планового цитологического исследования использовали стандартную гематологическую окраску по Романовскому. Для гистологического исследования материал фиксировали в нейтральном формалине, заливали парафином, делали срезы толщиной 4-5 мкм, окрашивали гематоксилином и эозином и по методу Ван Гизона;
При статистической обработке материала использован метод вариационной статистики. Математическая обработка полученных данных заключалась в определении средней ошибки средней арифметической и, коэффициента достоверности. С помощью таблиц Стьюдента определяли вероятность возможной ошибки при оценке полученных результатов.
Клинические проявления ТВГЛУ
Контингент детей и подростков, подлежащих хирургическому лечению, был достаточно тяжелым. При проведении туберкулинодиагностики пробой Манту с 2ТЕ гиперергическая реакция наблюдалась в 85% случаев, положительная - в 15%. Симптомы интоксикации имели место у 68% больных, увеличенные периферические лимфатические узлы - у 16%. Со стороны крови чаще наблюдалась лейкопения, лимфоцитоз и повышение СОЭ, реже лимфопения. Гипопротеинемия с диспротеинемиеи отмечалась в виде уменьшения содержания альбуминов и повышения глобулинов.
Различного рода нарушения функции внешнего дыхания были диагностированы у 67% больных. Снижение ЖЕЛ выявлено у 50%, нарушение проходимости бронхов у 17% детей.
Как следует из рис. 6, туберкулез бронхов выявили у 10 больных: в 7 случаях - инфильтративный, в 3 - язвенный. Главные бронхи были поражены в 3 случаях, долевые в 5, сегментарные в 2 случаях. Нодулобронхиальныи свищ диагностирован у 5 больных: в 3 случаях был поражен верхнедолевой бронх справа, в 2 - правый и левый главные бронхи. Бронхостеноз 2-3 ст. выявили у 4 больных: стеноз верхнедолевого бронха справа в 3 случаях, сегментарного в 1 случае. Все эти больные ранее перенесли туберкулезное поражение бронхов. Катаральный и гнойный эндобронхит выявлен у 27 больных, патологии не обнаружено в 18 случаях. Диагностическая биопсия была произведена 6 больным. При этом в 2 случаях биопсия была лечебной - удалялись грануляции в области нодулобронхиального свища.
Парааортальные+ 41 бронхопульмональные бифуркационные 2 Beer 0 67 17 Итог 0 84(7 В,5%) Из 107 оперированных больных (табл. 4, рис. 5) правостороннее поражение ВГЛУ отмечалось у 72,0% больных, левостороннее у 18,0%, двустороннее у 10,0% больных. Одиночные поражения ВГЛУ составили 21,5%, множественные поражения наблюдались в 78,5% случаев. Наиболее часто поражались паратрахеальная, трахеобронхиальная и бронхопульмональная группы лимфатических узлов.
Туберкулез бронхов наблюдался у 10 больных: в 7 случаях это был инфильтративный, в 3 - язвенный; главные бронхи были поражены в 3 случаях, долевые в 5, сегментарные в 2 случаях. Нодулобронхиальные свищи диагностированы у 5 больных: в 3 случаях был поражен верхнедолевой бронх справа, в 2 - главный бронх (справа и слева). У всех больных с нодулобронхиальными свищами определялось туберкулезное поражение бронха ограниченной протяженности.
Туберкулезное поражение бронхиального дерева вызвало бронхо-легочные поражения с формированием фиброателектаза и цирроза легочной ткани, что отмечено у 12,2% детей: - фиброателектаз наблюдался у 4 больных (сегмент - 1, доля - 3 случая); - цирротический туберкулез у 9 больных (сегмент - 1, нижняя доля -4, верхняя - 2, средняя доля - 2 больных). У 5 больных выявлен туберкулезный плеврит - результат осложненного течения ТВГЛУ. На рис. 8,9 представлены осложнения туберкулеза ВГЛУ. Рис. 9. КТ мальчика А., 11 лет. Нодуло-бронхиальный свищ Рис. 8. КТ девочки 3., 7 лет. Кальцинированный ЛУ и фиброателектаз верхней доли правого легкого Кроме того, у 31 (28,9%) больных туберкулез ВГЛУ сопровождался легочной патологией представленной в табл. 7. Таблица Клинические формы Число больных абс Легочный очаг первичного туберкулезного комплекса 17 Туберкулема 10 Казеозная пневмония 1 Фиброзно-кавернозный туберкулез 3 Всего 31 (28,9%) Легочный очаг первичного туберкулезного комплекса в 30% случаев был представлен очагом Гона, в остальных случаях изменения носили казезно-некротический характер. Диаметр легочного очага варьировал от 5 до 10 мм. Туберкулемы в 15% случаев имели множественный характер и, как правило, формировались из первичного аффекта или очагов обсеменения. У 1 ребенка 8 лет казеозно-некротическое поражение ВГЛУ сочеталось с казеозной пневмонией, развившейся вследствие прогрессирования первичного туберкулеза. ФКТ у 3 больных имел ограниченный характер и в 2 случаях сопровождался бактериовыделением.
Таким образом, у 64 (59,8%) из 107 оперированных детей и подростков наряду с туберкулезом ВГЛУ выявлены различные бронхо-легочные поражения. На рис. 10, 11 представлен ТВГЛУ и варианты легочного поражения. - у 85% оперированных больных наблюдалась гиперергическая реакция на туберкулиновую пробу, что косвенно свидетельствует о сохраняющейся активности процесса; - правостороннее поражение ВГЛУ отмечалось у 72,0% больных, левостороннее у 18,0%, двустороннее у 10,0% больных. Одиночные поражения ВГЛУ составили 21,5%, множественные поражения наблюдались в 78,5% случаев; - при исследовании мокроты у 107 детей и подростков на МВТ положительный результат получен у 11 больных с бронхо легочными, поражениями; из них у 63;3 штаммы МБТ имели множественную лекарственную устойчивость; - исследование содержимого оперативно удаленных лимфатических узлов на МБТ в 19 случаях из 57 дало положительныйрезультат, при этом в 50% выявлена, МЛУ МБТ; - различная патология бронхиального дерева наблюдалась у 46 из 64 обследованных больных, в, 19 (41,3%) туберкулезной этиологии; - у 64 (59,7%) из 107 оперированных детей и. подростков наряду с туберкулезом ВГЛУ выявлены, различные брохо-легочные поражения; - морфологическое исследование удаленного во время операции материала показало, что; несмотря на длительную химиотерапии, 74% детей пришлось» оперировать в активной фазе туберкулезного процесса.
Большое значение, в лечении ТВРЛУ придается своевременности хирургического лечения. По нашему мнению, для; определения показаний и сроков проведения хирургического вмешательства, планирования метода и объема операции важная роль отводится компьютерной томографии органов грудной полости. С 1997 года в институте методом лучевой диагностики ТВГЛУ у детей и подростков является КГ, которая выполняется на аппарате. TOSHIBA SCANER Xpeed TSX-001А (Япония).
Для обоснования диагностических возможностей- КТ в решении перечисленных ранее задач были изучены данные, полученные при КТ, и проведено их сопоставление с результатами операций. Все оперированные больные разделены на\2 группы: основная группа 57 (53,3%) детей, которым до хирургического вмешательства проведено КТ-исследование; контрольная группа 50 (46,7%) -полипозиционная рентгенография и томография через плоскость корней легких.
Сопоставление результатов, КТ-исследования и хирургического вмешательства у.детей основной группы не выявило расхождений по локализации, распространенности поражения, фазе туберкулезного процесса. В контрольной (2-й. группе) расхождения наблюдались у 28%: больных (р 0;05): Наиболее часто, у 6 больных, не было диагностировано туберкулезное поражение ретрокавальных. и парааортальных ВІ7ЛУ,г у 8 больных не.выявлены изменения в легких.
Виды операций
Техника удаления пораженных внутригрудных лимфатических узлов: - удаление лимфатического узла с капсулой единым блоком произведено у 16% больных; - этапное удаление ЛУ: вскрытие капсулы ЛУ, удаление содержимого, иссечение капсулы - у 84%.
При хирургических вмешательствах во всех случаях мы применяли боковой доступ в 4 или 5 межреберье без пересечения большой грудной и широчайшей мышц. Длина разреза - от 3,0 до 7,0 см. Доступ создает удобное поле для манипуляций при поражении лимфатических узлов переднего и заднего средостения, поражении передних и задних сегментов легкого. Торакоскопическое удаление пораженных ВГЛУ с видеоассистенцией выполнено у 18 (16,8%) детей и подростков. Видеоторакоскопическая техника применяется для ревизии плевральной полости, выделения легкого из сращений, контроля аэро- и гемостаза.
Казеозные лимфатические узлы в большинстве случаев прочно сращены с окружающими тканями. Причиной этих сращений являлись периодические обострения воспалительного процесса, которые носили хронический рецидивирующий характер. Пораженные лимфатические узлы при торакотомии были увеличены в размерах, желтоватого цвета. Консистенция их зависела от состояния капсулы и характера содержимого. Слившиеся узлы имели бугристую поверхность, отдельные составляющие элементы были различной консистенции с различной степенью кальцинации, что свидетельствовало о последовательном вовлечении их в патологический процесс.
При выраженном перинодулярном процессе, интимном сращении со стенкой трахеи, бронхов, крупных сосудов, попытка удаления пораженного лимфатического узла без вскрытия капсулы была связана с определенным риском. В этих случаях узел выделяли острым путем до тех пор, пока это возможно без явной опасности повреждения капсулы и прилегающих образований. Далее, соблюдая приемы асептики, вскрывали капсулу. Казеозные массы удаляли ложкой Фолькмана, капсула узла иссекалась.
Ушивание нодулобронхиальных свищей потребовалось у 1 больного, в 4 случаях свищи (до 3 мм) закрылись самостоятельно после удаления пораженных лимфатических узлов, что в последующем было подтверждено эндоскопически через 3 недели после операции.
Грудную полость зашивали с одним дренажом при удалении только лимфатических узлов, при резекции легкого и плеврэктомии с двумя дренажами. Клиническое наблюдение 1, осложненной формы туберкулеза ВГЛУ. Больная 3., 7 лет (ист. бол. 11125/38389), госпитализирована в туберкулезное детско-подростковое отделение НИИ фтизиопульмонологии 21.10.2005 г. Ребенок родился недоношенным с массой 1900 г., в 1999 г. перенесла коклюш. БЦЖ не вакцинирована. У родителей открытая форма туберкулеза (отец умер в 2002 г.) Мать лишена родительских прав. Начало заболевания не известно. С 01.02.02 г. по 09.02.05 г. (три года) находилась на лечении в ПТД по месту жительства с диагнозом: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов справа в фазе инфильтрации, осложненный бронхолегочным поражением верхней доли правого легкого, инфильтративный туберкулез правого верхнедолевого бронха, МБТ+.
При поступлении состояние средней тяжести, резко выраженные симптомы интоксикации, истощена, увеличены периферические лимфатические узлы. Реакция Манту-19 мм. На рентгенотомограммах органов грудной клетки: инфильтративные изменения в проекции верхней доли правого легкого, увеличенные паратрахеальные и бронхопульмональные лимфатические узлы. ФБС - инфильтративный туберкулез правого верхнедолевого бронха. Проводилась комплексная антибактериальная терапия в различных комбинациях. В динамике состояние ребенка улучшилось. На контрольных рентгенограммах появились фиброзные изменения верхней доли правого легкого. ВГЛУ справа уменьшились, появилась краевая кальцинация. ФБС - правый верхнедолевой бронх сужен больше, чем наполовину за счет фиброзной деформации. Выписана в удовлетворительном состоянии для продолжения лечения в условиях туберкулезного санатория.
Ребенок направлен на консультацию в НИИ фтизиопульмонологии для определения дальнейшей тактики лечения. При поступлении Реакция Манту - 17 мм. Слабо выраженные симптомы интоксикации. При аускультации дыхание слева везикулярное, справа в верхних отделах ослабленное, жесткое. ЧСС 112 ударов в минуту, АД 100/70 мм рт ст. В клиническом анализе крови: гемоглабин 88 г/л; лейкоциты 12х109/л; палочкоядерные нейтрофилы 8%, СОЭ 48 мм/ч.
Обзорная рентгенография органов грудной клетки: верхняя доля правого легкого уменьшена, деформирована, определяется кальцинированый бронхопульмональный ЛУ. ФБС: посттуберкулезный фиброзный стеноз правого верхнедолевого бронха 3 ст. При компьютерной томографии органов грудной клетки от 02.11.05г.: верхняя доля правого легкого резко уменьшена за счет фиброзных изменений, бронхи деформированы. Правый верхнедолевой бронх щелевидной формы, определяется кальцинированный бронхопульмональный ЛУ до 10 мм. Плоскостная и объемная реконструкция представлена на рис. 18, 19, 20, 21.
Операция 28.11.2005 г.: удаление кальцинированного бронхопульмонального лимфатического узла, верхняя лобэктомия справа. Эндотрахеальный наркоз. Правосторонняя боковая торакотомия в 4 межреберье. Разделены сращения между верхней долей и грудной стенкой. Верхняя доля уменьшена, плотная. В области верхнедолевого бронха кальцинированный лимфатический узел до 10 мм. Произведена верхняя лобэктомия и удален интимно сращенный с долевым бронхом лимфатический узел. Плевральная полость дренирована, рана грудной стенки ушита.
Морфологическое исследование: грубые фиброзные изменения легкого, наличие очагов казеозного некроза. Послеоперационный период без осложнений. Обзорная рентгенография органов грудной клетки от 29.11.05 (рис. 22): справа оперированное легкое расправлено, жидкости в плевральной полости нет.
Рис. 22. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки больной 3., от 29.11.05 Ребенок выписан из клиники в удовлетворительном состоянии с рекомендацией продолжения противотуберкулезной терапии по месту жительства. В данном наблюдении длительная неэффективная противотуберкулезная терапия привела к бронхостенозу и фиброателектазу верхней доли правого легкого.
При двустороннем туберкулезном поражении лимфатических узлов оперированы 10 детей. В одном случае ребенку 7 лет с множественным казеозно-некротическим поражением ВГЛУ, циррозом нижней доли левого легкого и сахарным диабетом выполнено двустороннее последовательное двухэтапное удаление ЛУ с интервалом в 4 недели.
Девяти пациентам в возрасте от 5 до 9 лет произведено двустороннее последовательное одноэтапное удаление пораженных ЛУ. До поступления в институт химиотерапия проводилась от 1 до 3 лет. Первым этапом выполняли боковую торакотомию со стороны наибольшего поражения. Шести больным произведены торакоскопические лимфонодулэктомии с видеоассистенцией. В одном случае удаление пораженных ЛУ сочеталось с лобэктомией, в двух случаях с резекцией легкого.
У оперированных нами детей объем кровопотери при двусторонних последовательных одноэтапных хирургических вмешательствах варьировал - от 50 до 150 мл, длительность операции - от 80 до 160 мин. и период дренирования - от 1 до 3 дней.
Обезболивание первые двое суток после операции проводили введением Sol. Promedoli 1%-0,5 или 1,0 мл 2 раза в сутки в/м. Операции с видеоассистенцией и малый доступ позволяют уменьшить болевой синдром и сократить сроки послеоперационной реабилитации. Послеоперационный период во всех случаях протекал без осложнений.
Двустороннее последовательное одноэтапное удаление пораженных лимфатических узлов позволяет избежать повторного хирургического вмешательства, сократить сроки химиотерапии и пребывания детей в клинике.
