Введение к работе
Актуальность проблемы В структуре клинических форм туберкулеза у детей лидирующую позицию занимает туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, который диагностируется в 73,1% случаев [Аксенова В А , 2000, 2001, Довгалюк И Ф , 2001, Облеухова С А., 2003, Король О И , 2001, 2003, Stark J R , 2004, Nenhaus A et al, 2004, Marais В J et al, 2005] Более чем у 30% детей заболевание сопровождается осложнениями, что подтверждается многочисленными исследованиями в клинике Санкт-Петербургского НИИФ [Иванова Л А и соавт, 2001, Довгалюк И Ф и соавт, 2005] В современных условиях преимущественную роль играют осложнения, связанные с активностью воспалительных изменений во внутригрудных лимфатических узлах - туберкулез бронха, бронхолегочпые поражения, вовлечение в процесс плевры [Donato L et al, 2005] Особую тревогу вызывает неуклонный рост генерализовашшх форм первичного туберкулеза с наличием экстрапульмональных очагов воспаления [Кондакова М Н , 2000, Ботерашвили Н М и соавт , 2002, Karange S et al, 2005]
Определение признаков активности туберкулезной инфекции при начальных проявлениях заболевания и на фоне проводимой специфической терапии остается наиболее актуальной проблемой [Греймер М С , Янченко Е Н , 1999, Король О И, Лозовская М Э , 2005] Наряду с комплексными клинико-рентгенологическими методами обследования, изучением динамики чувствительности к туберкулшгу, в современных условиях важную роль приобретает использование иммунологических методов обследования при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов у детей [Потапенко Е И и соавт, 2000, Аксенова В А и соавт, 2003] Первостепенными становятся тесты, позволяющие эффективно оценивать как активность туберкулезной инфекции в динамике, так и качество проводимого лечения на разных фазах заболевания [Овчинникова Ю Э, 2000, Ариэль Б М и соавт, 2003] К последним относятся лизосомалыю-катионный тест, характеризующий уровень естественного иммунитета по содержанию внутриклеточных лизосомально-катионных белков нейтрофилов, иммуно-ферментный анализ
4 для изучения продукции провоспалительного интерлейкина-8, показатели РБТЛ на ППД с различной конечной концентрацией туберкулина и определение в динамике синтеза ПТАТ [Новикова НС и соавт, 2000, Лебедев К А. и соавт , 2003, Сахарова И Я и соавт, 2005, Кноринг Б Е , 2006, Collins Н L , Kaufmarm S Н Е , 2001]
В литературе мало сведений об использовании у детей совокупности иммунологических методов, включающих изучение в динамике показателей клеточного, гуморального и естественного иммунитета в сочетании с туберкулиновыми пробами и данными клинико-рентгенологических изменений, что послужило поводом для настоящего исследования
Цель исследования
Определение клинической значимости иммунологических тестов в оценке активности туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей и эффективности лечения
Задачи исследования
Изучить информативность показателей туберкулиновых проб (реакции Манту с 2ТЕ, градуированной реакции Манту в V,VI,VII,VIII разведениях, ГКТС) на разных сроках терапии детей, больных туберкулезом вігутригрудньїх лимфатических узлов
Оценить показатели специфического иммунного ответа по степени пролиферативной активности лимфоцитов в ответ на разные дозы туберкулина и по продукции ПТАТ (РИГА, РПК, РПГ, ИФА) в динамике (при поступлении, через 3, 6 и 10 месяцев лечения)
Изучить уровень ИЛ-8 в сыворотке крови, содержания лизосомально-катионных белков нейтрофильных гранулоцитов в динамике туберкулезного процесса у детей с ТВГЛУ
Определить клиническую значимость используемых в работе иммунологических методов исследования
5 Научная новизна
Впервые у детей с ТВГЛУ представлена клиническая значимость использования совокупности тестов, включающих градуированную реакцию Манту в VII-м и VIII-м разведениях, определение пролиферативной активности лимфоцитов в ответ на различные дозы туберкулина, продукцию ПТАТ, а также уровень провоспалительного цитокина (ИЛ-8) в сыворотке крови, содержание внутриклеточных катиониых белков нейтрофильных гранулоцитов (ЛКТ-тест)
Доказана целесообразность одномоментного использования двух доз туберкулина в РБТЛ для выявления уровня специфической сенсибилизации у детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции Показано преимущество применения туберкулина в концентрации 20мкг/мл в РБТЛ у инфицированных МВТ детей и у больных с малыми формами ТВГЛУ неосложнешюго течения, при осложненном течении туберкулезной инфекции - дозы 10 мкг/мл
У детей с ТВГЛУ на фоне противотуберкулезной терапии изучены показатели естественного иммунитета (ЛКТ-теста) и содержания (ИЛ-8) в сыворотке крови в динамике
Практическая значимость
Использование предложенных иммунологических тестов, включающих оценку специфического и естественного иммунитета наряду с углубленными туберкулиновыми пробами, позволяет коїпролировать эффективность проводимой терапии у детей с ТВГЛУ
Основные положения, выносимые на защиту
1 Градуированная реакция Маїггу в различных разведениях подтверждает активность специфического процесса при малых и распространенных формах ТВГЛУ При неосложнсшюм течении ТВГЛУ наиболее информативна реакция Манту в V-м и VI-м разведениях, при выраженных проявлениях туберкулезной инфекции и осложненном ее течении - в VII-м и VIII-м разведениях
Для определения активности туберкулезной инфекции и контроля эффективности лечения существенную роль играет использование иммунологических данных показателей РБТЛ на ГШД, серологических реакций, ЛКТ - теста и уровня ИЛ -8 в сыворотке крови
Выраженный специфический клеточный ответ на низкую концентрацию туберкулина (10мкг/мл) характерен для осложненного течения ТВГЛУ, в ответ на более высокую (20мкг/мл) - для малых, неосложненных форм ТВГЛУ
На фоне терапии у детей с исходно низкими показателями пролиферативной активности лимфоцитов отмечается повышение значений РБТЛ на ГШД с последующим снижением уровня специфического клеточного ответа к окончанию лечения Указанные изменения свидетельствуют о восстановлении реактивности организма детей, соответствуют снижению активности туберкулезного воспаления
Для детей с малыми формами ТВГЛУ неосложненного течения характерна более быстрая нормализация показателей иммунологического статуса
Сопоставление клинико-рентгенологических и лабораторных методов обследования в динамике свидетельствуют о возможности использования тестов иммунологического мониторинга в качестве оценки эффективности специфического лечения
Реализация работы
Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы
отделения терапии туберкулеза легких у детей ФГУ «Санкт-Петербургский
научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального
агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»,
противотуберкулезного диспансера №5 г Санкт-Петербурга, а также в учебный процесс кафедры фтизиатрии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
7 Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции с международным участием «Дни иммунологии» (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы фтизиатрии, пульмонологии и торакальной хирургии» (Москва, 2006), научно-практической конференции «Еще раз о выявлении и диагностике туберкулеза» (Санкт- Петербург, 2007)
По теме диссертации опубликовано 6 работ
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на /с5<^страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций Библиографический указатель включает/о/источник, из них отечественных -/Зо, иностранных -/^7~Работа иллюстрирована /^таблицами и .^рисунками
