Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Клинико-эпидемиологические особенности гастродуоденитов у детей 10
1.2 Принципы лечения гастродуоденитов у детей 26
1.3 Развитие стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи в России 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Характеристика обследованных больных 40
2.2. Клинические методы диагностики 50
2.3. Специальные методы диагностики 51
2.3.1 .Эндоскопическая диагностика 51
2.3.2. Ультразвуковая диагностика 52
2.3.3. Исследование Helicobacter pylori 53
2.4. Биохимические методы исследования 57
2.5. Социально-гигиенические методы исследования 61
Глава 3. Оценка эффективности терапии 68
3.1. Динамика субъективных симптомов у детей в процессе лечения 68
3.2. Динамика объективных симптомов у детей в процессе лечения 76
3.3. Характеристика лабораторно-инструментальных показателей 77
3.4. Динамика показателей обмена сиало- и фукозосодержащих соединений в процессе лечения 79
3.5. Изучение Helicobacter pylori в процессе проводимой терапии 84
3.6. Психологическая характеристика обследованных больных 85
3.7. Оценка эффективности терапии по данным отдаленных наблюдений 92
Глава 4 . Социально-экономическая эффективность лечения больных поверхностным гастродуоденитом в условиях дневного стационара 95
4.1. Оценка социальной эффективности лечения 95
4.2. Определение экономической эффективности лечения 97
4.3. Анализ медицинской активности и гигиенической грамотности семьи больного ребенка 100
Заключение 105
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Список литературы 119
- Клинико-эпидемиологические особенности гастродуоденитов у детей
- Развитие стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи в России
- Характеристика обследованных больных
- Динамика субъективных симптомов у детей в процессе лечения
Введение к работе
Анализ показателей распространенности болезней пищеварительной системы у детей в Российской Федерации показал, что за последние 20 лет отмечается их значительный рост и неконтролируемое увеличение частоты заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, по данным эпидемиологических исследований, проведенных в Нижегородском регионе в 70-е годы, распространенность неинфекционных гастроэнтерологических заболеваний у детей школьного возраста составила 81,5% (А.А.Баранов, 1977). Аналогичные исследования в 90-е годы выявили увеличение этого показателя, составившего 365,2 на 1000 детей (Е.П. Усанова и соавт., 1996). В структуре патологии пищеварительной системы заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки у детей составляют 50 - 60% (В.А. Пайков, 1998; Е.Е. Краснова и соавт., 2005). Заболевания желудочно-кишечного тракта у детей в Удмуртской Республике составляют 564,1±20,1 на 1000 детского населения, 53% составляет сочетанная патология (Р.Н. Ямолдинов и соавт., 2004).
Поздняя диагностика хронических гастродуоденитов у детей во многом объясняется малоинформативным началом болезни, частым вовлечением в патологический процесс других органов пищеварительной системы и сложностью инструментального обследования ребенка.
Исследования ряда авторов (С.Д. Безбородый, 2000; А.Н. Островский, 2000; Ю.В.Васильев и соавт., 2001; T.R. Levin, 1997; М. Rich.et al., 2000; N. Vakil et al., 2000) показали, что лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта проводится преимущественно в стационарных условиях и является высокозатратным.
В современных социально-экономических условиях при общем дефиците финансирования отрасли здравоохранения ведутся поиски новых организационных ресурсосберегающих форм организации лечения больных с оказанием высококачественной помощи (СИ. Шляфер, 2003). К их числу относятся дневные стационары при амбулаторно-поликлинических учреждениях (О.П. Щепин, 2000; В.В. Стародубов и соавт., 2001). Однако внедрение подобных форм организации лечебного процесса затруднено из-за недостаточного методологического обеспечения этого вида помощи, а также отсутствия экономической и социальной мотивации в перемещении объемов медицинской помощи с госпитального на амбулаторно-поликлинический уровень (Г.П. Сквирская, 2000; А.А. Калининская, СИ. Шляфер, 2002; Н.Б. Найговзина и соавт., 2003). В Удмуртии изучена медицинская, социальная, экономическая эффективность терапии язвенной болезни, хронического обструктивного бронхита у взрослых пациентов, инфекции мочевыводящих путей у беременных в условиях дневного стационара, были определены показания и сформированы основные положения по организации работы дневного стационара (Е.А. Кудрина, 2002; Г.И. Ермаков, 2002; СВ. Выломова, 2005). Однако работ по изучению эффективности терапии при разных видах нозологии у детей на территории Удмуртии в условиях дневного стационара практически не проводилось. В этой связи является актуальным дальнейшее изучение эффективности лечебно-организационных мероприятий при хронических гастродуоденитах у детей в условиях дневного стационара.
Цель исследования. Разработка рекомендаций по организации обследования и лечения детей с хроническим гастродуоденитом в стационарозамещающих условиях.
Задачи исследования. 1. Оценка медицинской эффективности лечения детей с хроническим гастродуоденитом в условиях дневного стационара и определение показаний для их лечения в стационарозамещающих условиях.
Изучение адаптационных возможностей и психологического статуса детей с хроническим гастродуоденитом.
Анализ социальной эффективности лечения, медицинской активности и гигиенической грамотности семей пациентов.
Оценка экономической эффективности оказания медицинской помощи детям с хроническим гастродуоденитом в условиях дневного стационара.
Научная новизна. В настоящей работе впервые определена медицинская эффективность лечения детей с хроническим гастродуоденитом в дневном стационаре на территории Удмуртии и удовлетворенность пациентов и их родителей организацией оказания медицинской помощи в этих условиях. Изучена динамика психологического статуса под влиянием проводимой терапии. С помощью многофакторного анализа показано влияние медицинской активности и гигиенической грамотности семьи больного ребенка на снижение уровня заболеваемости хроническим гастродуоденитом, а также дана экономической эффективности лечения детей с данной патологией в условиях дневного стационара.
Практическая значимость диссертации. Разработанные
рекомендации по организации обследования и лечения детей с хроническим гастродуоденитом позволяют в условиях дневного стационара добиться клинического эффекта за счет купирования всех симптомов заболевания, высокой частоты эрадикации, стойкой ремиссии. Определены показания для лечения детей с данной патологией в стационарозамещающих условиях. При этом, помимо клинического эффекта, выявлена социальная эффективность за счет улучшения самочувствия, удовлетворенности организацией лечения в условиях дневного стационара, позволяющей оставаться в семье, в привычной обстановке. Получен экономический эффект за счет снижения непрямых затрат, не связанных непосредственно с лечением больных.
8 Основные положения, выносимые на защиту.
Сравнительная характеристика клинической эффективности терапии больных хроническим гастродуоденитом в условиях дневного и круглосуточного стационаров.
Обоснование социально-экономической целесообразности лечения больных хроническим гастродуоденитом в условиях дневного стационара.
Характеристика психологического статуса, медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов и их семей.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику оказания медицинской помощи детям с хроническим поверхностным гастродуоденитом в дневном стационаре МУЗ «Детская городская поликлиника № 8» и МУЗ «Детская городская клиническая больница №5» г. Ижевска. Основные положения настоящего исследования рассматриваются в рамках учебного процесса на кафедре общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП и пропедевтики детских болезней с курсом поликлинической педиатрии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия».
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и
обсуждены на научно-практической конференции «Роль
стационарозамещающих технологий в охране здоровья детей и подростков (Уфа, 2002); на X конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2003); на III Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2004); на конференции «Состояние окружающей среды и здоровье детей» (Ижевск, 2005); на II межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2005); на межрегиональной научно-практической конференции «Региональные особенности развития и охраны здоровья детей и подростков» (Уфа, 2005); на городской научно-практической конференции
9 «Организация работы фельдшеров школ» (Ижевск, 2005); на III межрегиональной межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы биологии и медицины» (Ижевск, 2006).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ и информационное письмо «Лечение детей с хроническим гастродуоденитом в условиях дневного стационара» МЗ Удмуртской Республики.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций для практического здравоохранения, указателя литературы, приложений. Изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 13 рисунками. Библиографический указатель включает 358 наименования литературы, из них 275 - отечественных и 83 - иностранных.
Клинико-эпидемиологические особенности гастродуоденитов у детей
Последние годы характеризуются значительным уменьшением здоровых детей и ростом, как функциональной патологии, так и хронических заболеваний среди детского населения (А.А. Баранов, Л.А. Щеплягина, 2000; В.А. Медик и соавт., 2004). В структуре гастроэнтерологических заболеваний детского населения хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки имеют значительный вес. Несмотря на успехи, достигнутые в изучении этиологии, патогенеза, диагностики хронических воспалительных процессов в слизистой оболочке верхних отделов пищеварительного тракта, отсутствует тенденция к снижению частоты встречаемости хронических гастродуоденитов у детей. Медико-социальное значение проблемы определяется не только значительным распространением заболеваний, но и хроническим, рецидивирующим течением, формированием основных видов патологии в наиболее ответственные периоды роста ребенка, развитием тяжелых, осложненных форм заболеваний у детей.
Хронические неинфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта занимают значительное место в структуре детской соматической патологии (А.Г. Закомерный, 1991; В.Ф. Приворотский, 2003), распространенность данной патологии продолжает увеличиваться (А.И.Волков, Е.П. Усанова, 2000). Так, в 1970-е годы регистрируемая заболеваемость составляла 5,4%о (А.А.Баранов, 1977), в 80-е - около 30%о (А.И. Волков, 2002), а к 2000 г. в среднем по России этот показатель приблизился к 120%о. Таким образом, за четверть века, по данным медицинской статистики, распространенность гастроэнтерологической патологии увеличилась в 20 - 25 раз. Распространенность хронических заболеваний органов пищеварения у детей в настоящее время, по данным разных авторов, составляет от 77,2 до 555,0 на 1000 детского населения (Р.А. Ахметова, 1994; Е.В. Климанская с соавт., 1995; Г.В. Римарчук, Л.А. Щеплягина, 1996; Г.А. Самсыгина с соавт., 1997; Б.И. Давыдов и соавт., 2003; Р.А. Шашель, 2004).
Изменилась структура гастроэнтерологической патологии. Вместо заболеваний гепатобилиарной системы на первое место вышли гастродуодениты, их доля возросла с 10% - 28% в 70-80-х годах до 53,5 58% (А.А. Баранов, О.В.Гришин, 1981; Т.Ф.Балашова, Т.Т. Ялышева, 1990: Б.А. Поляков с соавт, 2004), на второе место - функциональные расстройства желудка (43,9%) (М.А. Татарникова, Е.П. Усанова, 1994; В.А. Мирошниченко с соавт., 1999). В структуре патологии пищеварительной системы заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки составляют 60 -80%, реже встречаются заболевания кишечника (20%), гепатобилиарной системы (15%) (A.M. Запруднов, К.И.Григорьев, 1993; В.Г. Сапожников, 1995; В.А. Пайков, 1998; Н.З. Зокиров, 1998; Е.Е.Краснова и соавт., 2005). Кроме того, за последние годы в 2,5 раза увеличился удельный вес тяжелых форм гастродуоденита у детей (А.А. Баранов, 1995).
Изучение заболеваемости в регионах Российской Федерации в 1996 -1997 гг. показало, что данные обращаемости и специальных эпидемиологических исследований существенно расходятся: в Башкортостане соответственно 191,9 и 428,0%о, Ленинградской области -101,9 и 487,7%о, Курской области - 152,7 и 467,7%о. Очень низкие показатели гастроэнтерологической заболеваемости детей (менее 50%) отмечены в Калининградской, Орловской, Волгоградской и других областях, что не отражает истинную распространенность болезней пищеварительной системы у детей в этих регионах. Среди школьников городов Сибирского региона хронические заболевания органов пищеварения встречаются в 68% случаев, в г. Кемерово - 346 на 1000 осмотренных детей и подростков (Б.И. Давыдов и соавт., 2001). По данным Артемовой В.Б. (2001) выявлен высокий уровень пораженности болезнями пищеварительной системы в исследуемых регионах: в республике Коми - 260,1%о, в Карелии - 172,5%о, в Великом Новгороде - 167,9%о. В 1994 г. распространенность заболеваний органов пищеварения в Саратовской области составила 47,2%о, в 1996 г. увеличилась до 82,2%о (Ю.В. Черненков, 1997). Изменилась структура гастроэнтерологической патологии: удельный вес хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки вырос за последние два года с 34% до 58% (Ю.В. Черненков, 1997). Среди заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей в настоящее время, ведущее место занимает гастродуоденит (54,2%) и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (до 16,4%). У 5 - 10%) больных гастродуоденитом в последующем диагностируется язвенная болезнь (А.В. Мазурин, 1980). Реже встречаются изолированный гастрит (16 - 27 на 1000) и дуоденит (1,67 на 1000) (А.А.Баранов, О.В. Гринина, 1981; В.Г. Сапожников, 1995; А.И.Волков, 1999). Распространенность заболеваний органов пищеварения в целом по Удмуртии составила 564,1±20,1 на 1000 детей и превысила данные, полученные официальной статистикой в 4,3 раза. В структуре выявленной патологии в целом преобладали заболевания верхних отделов пищеварительного тракта - 355,2=Ы9,4 на 1000 детей, а в возрастной группе 11-14 лет распространенность заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки достигла 436,7±31,7 на 1000 (Р.Н. Ямолдинов и соавт., 2004).
За последние 10 лет у детей регистрируется увеличение частоты тяжелых форм гастритов и гастродуоденитов, приводящих к развитию множественных эрозий, язвенной болезни (А.И. Волков, 1986), субатрофии и атрофии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (A.M. Запруднов, А.И. Волков, 1993). Клинико-эпидемиологические исследования свидетельствуют о сочетанном характере поражения органов пищеварения (70 - 90%) (А.А. Баранов, 1995; С.К. Петрова, 1998; Е.С. Дублина, Ю.А. Боженов, 2001). По данным Т.А.Лазутиной этот показатель составил 72 - 100% (2001). У детей г. Кемерово сочетанная патология пищеварительного тракта встречается в 89,1%) (Б.И.Давыдов и соавт., 2001). В Удмуртии этот показатель составил 53,1%, причем сочетанность поражения отмечается уже, начиная с дошкольного возраста (40,3%), достигая 59,0% в возрастной группе 11-14 лет (Р.Н. Ямолдинов и соавт., 2004). Сочетанный характер поражения органов пищеварения является одной из характерных черт эпидемиологии этой группы болезней (А.И. Волков, Е.П. Усанова, 2000). Ввиду тесной анатомо-функциональной близости пищеварительных органов, общности иннервации и особенностей регуляции при гастроэнтерологической патологии часто отмечается одновременное или последовательное поражение желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей, поджелудочной железы и кишечника (А.А. Баранов, О.В. Гринина, 1981; Н.Г. Зернов, 1983).
Развитие стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи в России
На протяжении многих лет превалирующее развитие дорогостоящей стационарной помощи, требующей повышенных затрат на содержание пациента, было основным направлением в отечественном здравоохранении (Н.Н.Лебедев, Н.Б. Найговзина, 1998). Развитие рыночных отношений в современном обществе отразилось и на системе здравоохранения. Дефицит финансовых средств на оказание медицинской помощи, составляющим 30 -60% (А.А. Калининская, СИ. Шляфер, 2000), развитие новых технологий в медицине и другие объективные показатели, характеризующие изменения в системе, создали необходимость сокращения коечного фонда больниц. Стали создаваться стационарозамещающие формы оказания медицинской помощи (Н.Н. Болтенко, А.Г. Лобзовская, 1999; М.З. Ивашкевич, 1999; А.Т. Адамян, 2003; А.Л. Линденбратен, 2003; Н.Ф. Плавунов, 2004; Л.Г. Лакштанова, В.В. Рогозин, 2004; А.Н. Сафиуллин, М.Н. Карякина, 2004; А.С. Даненков, Н.А. Даненкова, 2004; М.А. Алисханов, Е.Б. Любов, 2005).
Повышение эффективности использования ресурсов в здравоохранении обозначено как одна из основных задач реформирования здравоохранения в соответствии с «Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации №1387 от 05.11.97. Одним из направлений совершенствования оказания медицинской помощи определено внедрение малозатратных технологий и развитие стационарозамещающих форм медицинской помощи, к числу которых относятся дневные стационары при поликлиниках, стационары дневного пребывания, стационары на дому и др. (А.А. Калининская и соавт., 2000; О.П. Щепин, 2000; О.В. Шарапова, 2005).
Дневной стационар впервые в России был создан в 1930 г. в Московской психоневрологической больнице им. П.Б. Ганнушкина (К.Ш. Зыятдинов, Л.И. Рыбкин, 2000). Последующее развитие эта форма оказания медицинской помощи получила в 60-е годы, когда были созданы первые стационары при противотуберкулезных и психоневрологических диспансерах (Е.С. Незлин, 1961; Л.М. Гуртовой, 1968; А.Ф. Москвичева, В.Г. Ситников, 1975).
В 80-е годы деятельность стационарозамещающих форм медицинской помощи была регламентирована приказом Минздрава СССР №1278 от 16.12.87. «Об организации стационаров (отделений, палат) дневного пребывания в больницах дневного стационара в поликлинике и стационаров на дому. В настоящее время в Российской Федерации деятельность стационарозамещающих форм организации медицинской помощи регламентируется приказом Минздрава Российской Федерации №438 от 09.12.99.
Анализ доступной нам литературы показал, что первые публикации в научно-медицинских изданиях были посвящены проблемам организации дневных стационаров и показаниям для направления больных на лечение в зависимости от характера патологии. Так, в работах И.Н. Розовой с соавт. (1987, 1989), В.П. Каргинова с соавт. (2003), С.А.Лившиц (2004) обобщен опыт организации работы дневного стационара для больных терапевтического профиля. Показаны положительные аспекты работы, проведен анализ медицинской эффективности. Первоначальный опыт лечения в дневном стационаре больных с гастроэнтерологическими заболеваниями обобщен в публикациях А.И. Бондарюк и соавт. (1983), Г.Г. Багировой и соавт. (1991), И.Ф. Мирончика с соавт. (1997), Н.В. Бакулева и Г.К. Наседкина (2004). Анализ объема деятельности первых дневных стационаров показал их достаточную эффективность, в том числе и для лечения больных гастроэнтерологического профиля. Проведенное изучение деятельности дневного стационара на базе поликлиники №2 г. Львова (Я.П. Базилевич и соавт., 1988) показало, что основная доля больных, лечившихся в этом стационаре (96,1%), окончила курс лечения с улучшением состояния, 1,3% -с выздоровлением. Длительность лечения больных в условиях дневного стационара колебалась от 9,0 до 14,5 дня, болезней органов пищеварения -11,1 дня. Организация дневного стационара позволила снизить средние сроки временной нетрудоспособности в среднем на 4,5 дня. Условный экономический эффект составил 166 тыс. руб. Открытие дневного стационара в гастроэнтерологическом отделении городской больницы №10 г. Одессы позволило сократить очередность на плановую госпитализацию, снизить потребность в госпитализации. Более 90% больных сразу после окончания курса лечения приступили к работе (В.Ф. Минаков и соавт., 1988). По данным Ш.М. Рахманова с соавт. (1991) в специализированном гастроэнтерологическом дневном стационаре от 76 до 89,1% больных закончили лечение с улучшением состояния здоровья, на 6 - 7 дней сократились сроки временной нетрудоспособности.
Внедрение стационарозамещающих форм организации медицинской помощи в системе педиатрии происходило в более поздние сроки и шло значительно медленнее. Дневные стационары, созданные на базе дошкольных учреждений (В.И. Агарков и соавт., 1991), могли рассматриваться как комплексная система, органично сочетающая процесс оздоровления и воспитательный процесс. Организация такого стационара позволяла проводить оздоровительные процедуры для детей группы риска, противорецидивное лечение детей с хроническими болезнями и долечивание детей-реконвалесцентов после острых инфекционных и воспалительных заболеваний. Деятельность дневного стационара в детском учреждении позволяла снизить заболеваемость детей, уменьшить тяжесть течения заболеваний и их кратность, при этом у родителей снижались показатели случаев дней нетрудоспособности по уходу за больными детьми.
В 1979 году на базе детской городской больницы г. Иванова был создан дневной стационар. Анализ деятельности стационара показал, что у 88,8% детей наступило улучшение состояния здоровья, у 7,2% - выздоровление. Проведенный катамнез, лечившихся в дневном стационаре детей, имеющих хронические очаги инфекции, показал, что их заболеваемость снизилась в 3-4 раза, у 67% детей обострения заболевания не отмечалось. Пребывание в дневном стационаре меньше изменило привычный стереотип жизни ребенка, то есть напоминало собой посещение детских дошкольных учреждений, к тому же ежедневное пребывание в кругу семьи поддерживало хороший эмоциональный тонус больного ребенка, что также способствовало эффективности лечения (Э.И. Дружинина с соавт., 1985). Положительную оценку работы многопрофильного дневного стационара для детей с различными хроническими заболеваниями дают А.А. Брилева и соавт. (1987), И.В. Ключникова и соавт. (2006).
Характеристика обследованных больных
Проведенный анализ доступной нам отечественной и иностранной литературы показал, что успех любого научного исследования зависит от продуманности методических подходов, четкости определения объекта наблюдения, адекватности математико-статистического аппарата. Только при соблюдении этих условий может быть оценена медицинская, социальная и экономическая эффективность лечения больных хроническим гастродуоденитом у детей в условиях дневного стационара.
Исходя из необходимости формирования репрезентативной выборочной совокупности в качестве объекта исследования были выбраны пациенты с хроническим гастродуоденитом, получавшие лечение в условиях дневного стационара МУЗ «Детская городская поликлиника №8» г. Ижевска (гл. врач А.И. Абросимов), который по составу структурно-функциональных подразделений, штатному расписанию и материально-технической оснащенности является типичным для лечебных подразделений подобного типа. Результаты исследований больных были получены при проспективном и ретроспективном анализе результатов данных наблюдения за пациентами, анамнестических данных и выкопировке сведений из «Медицинской карты стационарного больного» (ф. №003/у) на специально разработанную «Медицинскую карту наблюдения» (прилож. 1), которая состояла из нескольких блоков, включавших разделы об общих сведениях о больном, длительности основного заболевания, методов лечения, результатов лабораторных исследований, специальных методов исследования. Также была отслежена динамика состояния больного в последующие два года наблюдения после выписки. Все исследования проведены с информированного письменного согласия пациентов и их родителей при соблюдении этических норм.
При расчете объема репрезентативной выборки использовали теорию о достаточности 5 - 10 % от генеральной совокупности (Д. Сепетлиев, 1968; Л. Закс, 1976). Теоретический расчет объема выборки выполнялся исходя из известной численности генеральной совокупности (Л. Закс, 1976) по формуле: N мл п= = (1) где п - необходимое число наблюдений; N - численность генеральной совокупности; А - максимальная ошибка, равная 5 %. Дополнительно, с целью уточнения, рассчитывали объем выборки по величине обшей заболеваемости болезней органов пищеварения у детей от О до 18 лет, с использованием формулы (Д. Сепетлиев, 1968): п= (2) где п - необходимое число наблюдений; t - критерий достоверности, равный 2; р - показатель распространенности, принят за 50 %; А - максимальная ошибка, равная 5 %; q=100%-p. Для решения поставленных задач в течении 2002 - 2005 гг. было проведено целенаправленное обследование и лечение 241 больного хроническим поверхностным гастродуоденитом в периоде обострения. Группу наблюдения составили 121 пациент хроническим гастродуоденитом в возрасте от 7 до 17 лет, лечившихся в условиях дневного стационара. В группу сравнения вошли 120 больных хроническим гастродуоденитом, в возрасте от 7 до 15 лет, получавших лечение в гастроэнтерологическом отделении круглосуточного стационара (гл. врач А.С. Чувашева). Отбор проводился с применением случайной выборки и типологически - методом уравновешенных групп с учетом возраста, пола, тяжести заболевания, полученной терапии (рис. 2.1). Группа наблюдения Группа сравнения Й6-9лет і;: 10-13 лет Э 14-17 лет Рис. 2.1. Распределение больных сравниваемых групп по возрасту В группе наблюдения было 90 девочек (74,4%), мальчиков - 31 человек (25,6%). Средний возраст девочек составил 12,7±2,5 года, мальчиков -11,8±2,7. Распределение больных группы наблюдения представлено в табл. 2.1. Таблица 2.1 Характеристика больных группы наблюдения по полу и возрасту Возраст Мальчики Девочки абс. ч. Р±т абс. ч. Р±т 6-9 лет 7 22,6±7,5 13 14,5±3,7 10-13 лет 15 48,4±9,0 38 42,2±5,2 14- 17 лет 9 29,0±8,1 39 43,3±5,2 Всего 31 100,0 90 100,0 В группе сравнения девочек было 90 (75,0%), мальчиков - 30 (25,0%). Различия по полу в сравниваемых группах были статистически недостоверны (р 0,05). Средний возраст девочек составил 12,4±2,2 года, мальчиков -11,6±2,7. По возрасту группы также были уравновешены (р 0,05) (табл. 2.2). Таблица 2.2 Средний возраст больных обеих групп (в годах) Пол Группа наблюдения М±т Группа сравнения М±т Р Девочки 12,7±2,5 12,4±2,2 0,05 Мальчики 11,8±2,7 11,6±2,7 0,05 Длительность заболевания в группе наблюдения варьировалась от одного года до 10 лет, составляя в среднем 2,8 ± 2,0 лет. Ежегодные обострения заболевания отмечались у 47,5±4,5 из 100 пациентов, из них у половины - обострения носили сезонный (весна - осень) характер, у 52,5±4,5 из 100 больных кратность обострений не превышала 1 раза в 2 - 3 года. Обострение заболевания с нарушением диеты связывали 76,3±3,9 из 100 родителей детей, нервно-психическими нагрузками -50,0±4,6, с другими заболеваниями - 7,7±2,4, вредными привычками -6,0±2,2. Отягощенная наследственность по гастропатологии выявлена у 30,6±4,2 из 100 пациентов, при этом, более чем у половины - отягощенность по гастродуодениту (из них 81,8% по материнской линии). Аналогичные показатели получены в группе сравнения (%2 = 3,16, п = 1, р 0,05). Длительность заболевания в группе сравнения существенно не отличалась (%2 = 4,34, n = 2, р 0,05) от таковой в группе наблюдения, составляя в среднем 2,7±2,0 лет (рис.2.2). Группа наблюдения Группа сравнения В 1 - 3 года И 4 - 6 лет Ш более 6 лет Рис. 2.2. Распределение больных сравниваемых групп по длительности заболевания Наличие сопутствующей патологии отмечено у 79,3±3,7 из 100 больных, при этом почти у половины из них отмечено сочетание 2 - 4-х заболеваний. В группе сравнения по анализируемым показателям достоверных различий не выявлено (х2 = 2,82, n = 2, р 0,05). Из сопутствующих заболеваний преобладала патология желудочно-кишечного тракта (95,0±2,0 на 100 обследованных), из них преобладали дискинезии желчевыводящих путей (70,4±4,9 на 100 детей), реактивные изменения поджелудочной железы (17,4±4,1), рефлюкс-эзофагиты (9,6±3,2). Со стороны других систем выявлена следующая патология: сердечно-сосудистые заболевания (у 32,2±4,8 из 100 обследованных), заболевания нервной системы (6,6±2,5), другие заболевания (4,1±1,8).
Динамика субъективных симптомов у детей в процессе лечения
Одним из главных критериев эффективности терапии гастродуоденита является устранение болевого синдрома, наличие которого отрицательно сказывается не только на общем самочувствии больного, успеваемости в учебе, но и на функциональном состоянии систем организма. В группе наблюдения при поступлении болевой синдром был ведущим в клинической картине и наблюдался у всех пациентов. В процессе лечения болевой синдром купирован у всех больных, в большинстве случаев (68,6±4,2 из 10 детей) на 1 - 5 день терапии. Средние сроки купирования болевого синдрома у больных составили 4,7±2,1 дня. Нами не выявлено четкой зависимости снятия болевого синдрома от его исходной интенсивности . Распределение больных группы наблюдения по продолжительности болевого синдрома в зависимости от наследственной отягощенности Таблица 3.1. Динамика купирования болевого синдрома в зависимости от возраста больных группы наблюдения Возраст (в годах) Купирование болевого синдрома 1-3 день 4-6 день 7-9 день 10-12 день 13- 15 день Абс. число Р±т Абс. число Р±т Абс. число Р±т Абс. число Р±т Абс. число Р±т 6-9 9 7,4±2,4 11 9,1±2,6 - - - - - 10-13 17 14,1±3,2 22 18,2±3,5 12 9,9±2,7 2 1,7±1,2 - 14-17 11 9 Д ±2,6 26 21,5±3,7 10 8,3±2,5 1 0,8±0,8 - Всего 37 30,6±4,2 59 48,8±4,5 22 18,2±3,5 3 2,5±1,4 - 71 В процессе лечения и в группе сравнения (рис. 3.2.) получен положительный результат: болевой синдром купирован в всех случаях, преимущественно на 2 - 7 день (72,4±4,1 из 100 пациентов), средний срок купирования составил 6,1±3,3 дней. При этом сроки купирования болевого синдрома у пациентов группы наблюдения были сопоставимы с показателями в группе сравнения (р 0,05). день группа наблюдения группа сравнения Рис. 3.2. Динамика купирования болевого синдрома у больных в сравниваемых группах В качестве иллюстрации приводим выписки из истории болезни. Больная Б., 15 лет (история болезни №347/2003) поступила в дневной стационар с жалобами на периодические умеренные ноющие боли в подложечной области, возникающие как до, так и через 2 часа после еды. Из анамнеза: страдает гастродуоденитом в течение одного года, обострения один раз в год, последнее обострение - 7 дней, пациентка связывает его с нервным переутомлением. Наследственность, аллергоанамнез не отягощены. При объективном исследовании: больная удовлетворительного питания, легочная и сердечно-сосудистая системы без изменений. Язык влажный, обложен беловатым налетом. При пальпации живот мягкий, болезненный в собственно-эпигастральной области. Отделы толстого кишечника - безболезненны, печень не выступает из-под края реберной дуги, пузырные симптомы отрицательные.
При фиброгастродуоденоскопическом (ФГДС) исследовании выявлен умеренный катаральный гастродуоденит. При УЗИ определено диффузное изменение в паренхиме печени, ложный изгиб желчного пузыря. ХЕЛИК-тест — «+», при гистологическом исследовании биптатов слизистой обнаружен отек стромы, обильная лимфоидная инфильтрация, колонизация Н. pylori. Клинический диагноз. Хронический поверхностный гастродуоденит, ассоциированной с Н. pylori., в фазе обострения. Проведено лечение режимом де-нол, трихопол, амоксициллин, Болевой синдром купирован на 5 день лечения. При проведении ФГДС - исследования через год изменений не выявлено. ХЕЛИК-тест на Н.р. через 4 недели и через год - «- ». Пациентка выписана на 15 день в удовлетворительном состоянии. Обострений не было в течение двух лет. Больной Г., 15 лет, (история болезни №1161/2003) поступил в гастроэнтерологическое отделение стационара с жалобами на периодические боли ноющего характера в подложечной области не всегда связанные с приемом пищи. Из анамнеза: страдает гастродуоденитом в течение 4-х лет, обострения 1—2 раза в год весной и осенью. Последнее обострение в течение последних 10 дней. Наследственность, аллергоанамнез не отягощены.
При объективном исследовании: больной удовлетворительного питания, легочная и сердечно-сосудистая системы без изменений. Язык обложен беловатым налетом. При пальпации живот мягкий, болезненный в собственно-эпигастральной области. Отделы толстого кишечника -безболезненны, печень не выступает из-под реберной дуги, пузырные симтомы - «-». При ФГДС - исследовании выявлен умеренный катаральный гастродуоденит. УЗИ изменений не выявило. РПГА на Н. pylori - «+». Клинический диагноз. Хронический поверхностный гастродуоденит, ассоциированный с Н. pylori, в фазе обострения. Проведено лечение режимом де-нол, трихопол, амоксициллин,. Болевой синдром купирован на 9-й день. Оценивая эффективность лечения, обращали внимание и на динамику диспепсических симптомов. Проводимая терапия привела к исчезновению всех диспепсических расстройств в группе наблюдения, при этом значительно быстрее, чем болевого синдрома. У большинства (77,0±3,8 из 100 больных) купирование диспепсических симптомов наступило на 1 - 4 день лечения, средние сроки составили 3,1 ±1,9 дней. Под влиянием комплексной терапии исчезли все проявления астеновегетативного синдрома у всех больных. В группе сравнения (рис. 3.3.) при купировании диспепсических симптомов также достигнут положительный терапевтический эффект с устранением симптомов у всех больных. Регрессия диспепсических расстройств наступила у большинства (86,4±3,1 их 100 детей) на 1 - 4 день лечения, средние сроки купирования составили 3,1 ±1,8 дня, достоверных различий по сравнению с группой наблюдения не выявлено (%2 =5,75, n = 4, р 0,05). 35 ЗО 25 20 15 10 О 8 10 день группа наблюдения - - группа сравнения Рис. 3.3. Динамика купирования диспепсического синдрома у больных в сравниваемых группах В качестве иллюстрации приводим выписки из историй болезни. Больная М., 9 лет, (история болезни 344/2003), поступила в дневной стационар с жалобами на периодические ноющие боли в подложечной области до и после еды, частую тошноту, изжогу, иногда отрыжку воздухом. Из анамнеза: больна гастродуоденитом в течение 2-х лет, обострение 1 раз в год, последнее - около недели. Наследственность, аллергоанамнез не отягощены.
