Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 10
1.1. Определение понятия ПНЭ 10
1.2. Нарушения уродинамики у детей с ПНЭ 12
1.3. Роль нарушений ЦНС в генезе энуреза 16
1.4. Особенности вегетативной регуляции при ПНЭ у детей 20
1.5. Психологические предпосылки и последствия ПНЭ у детей .22
1.6. Нарушения семейных взаимоотношений при ПНЭ 24
1.7. Подходы к лечению ПНЭ у детей 28
ГЛАВА 2 Материалы, методы исследования и лечения 39
2.1. Клиническая характеристика детей с ПНЭ 39
2.2. Методы исследования 42
2.2.1. Методы исследования уродинамики НМЛ 43
2.2.2. Методы диагностики ММД 45
2.2.3. Исследование вегетативного статуса у детей 46
2.2.4. Исследование психологического статуса у детей 48
2.2.5. Методы оценки внутрисемейных взаимоотношений 49
2.3. Методы лечения 50
2.3.1. Психокоррекционные методики 50
2.3.2. Медикаментозная коррекция 53
2.3.3. Физиотерапия, лечебная гимнастика 54
2.3.4. Alarm-контроль 55
2.4. Методы статистической обработки материала 56
ГЛАВА 3 Результаты собственных исследований 57
3.1. Особенности уродинамики НМЛ у детей с различной степенью тяжести и длительностью ПНЭ 57
3.2. Перинатальное поражение ЦНС и ММД у детей с различной тяжестью и длительностью течения ПНЭ 68
3.3. Особенности вегетативной регуляции у детей с различной степенью тяжести и длительностью течения ПНЭ 78
3.4. Психологические особенности и типы семейного воспитания у детей при различных вариантах течения и длительности ПНЭ 85
3.5. Результаты лечения детей с ПНЭ согласно разработанного алгоритма 93
ГЛАВА 4 Обсуждение полученных результатов 112
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Список используемой литературы 134
- Нарушения уродинамики у детей с ПНЭ
- Клиническая характеристика детей с ПНЭ
- Особенности уродинамики НМЛ у детей с различной степенью тяжести и длительностью ПНЭ
- Психологические особенности и типы семейного воспитания у детей при различных вариантах течения и длительности ПНЭ
Введение к работе
Актуальность проблемы
Актуальность изучения проблемы первичного ночного энуреза (ПНЭ) у детей и интерес к нему исследователей различных специальностей связан с тем, что энурез является расстройством, часто приводящим к выраженной социально-психологической дезадаптации детей. Его распространенность по данным различных авторов колеблется в широких пределах и составляет в среднем около 10-15% среди детей в возрасте от 5 до 15 лет (Wille S., 1994; Cochat P. et al., 1995). Причины данного заболевания могут быть как органической, так и функциональной природы. В то же время формирование навыка опрятности связано с процессом социализации ребенка и не может рассматриваться в отрыве от его личностных особенностей и микросоциального окружения. В литературе представлены данные о наличии особенностей характера больных ПНЭ (Исаев Д.Н., Гарбузов В.И., 1977; Буянов М.И., 1985; Малько Г.Г., 1990), а также семейного взаимодействия в процессе лечения (Warady et al.,1991; Stark, 1994; Wille S., Anveden L, 1995). Однако эти данные, как правило, получены путем учета лишь субъективного мнения родителей о своем ребенке. Работы, посвященные изучению проблемы ПНЭ с позиций психофизиологии, вегетологии и состояния уродинамики нижних мочевых путей, немногочисленны. Нам не встретились исследования, в которых с позиций системного подхода рассматривались взаимосвязи состояния детрузорно-сфинктерных взаимоотношений, семейного воспитания, психологических особенностей, вегетативного статуса детей с ПНЭ. В то же время при лечении детей с ПНЭ необходимо учитывать весь комплекс факторов, предрасполагающих к развитию заболевания, что позволит выбрать оптимальный метод коррекции.
Несмотря на кажущееся разнообразие имеющихся на сегодняшний день методов лечения - от хирургической коррекции до тактики выжидания (Urban М., 1983), - недостаточно разработаны научно-обоснованные
алгоритмы диагностики и лечения ПНЭ, позволяющие дифференцированно подходить к каждому больному и пригодные для использования в общепедиатрической практике. В основе этих алгоритмов должен лежать интегративный подход, позволяющий учитывать состояние центральной и вегетативной регуляции, детрузорно-сфинктерные взаимоотношения, психологические факторы. В настоящее время недостаточно развита система социально-психологической реабилитации детей, страдающих ночным недержанием мочи, хотя имеются многочисленные исследования, указывающие на наличие признаков невроза у детей, которые могут сохраняться даже после выздоровления (Буянов М.И., 1976; Makinson, 1984). Мало применяется в нашей стране метод alarm-контроль, основанный" на выработке условного рефлекса и не имеющий ни противопоказаний ни побочных действий.
Поскольку в настоящее время проблема комплексного подхода к выяснению причин и коррекции ПНЭ окончательно, не решена, изучение психофизиологических особенностей, состояния центральной, вегетативной регуляции и уродинамики у детей с ПНЭ является актуальным и будет способствовать разработке индивидуального подхода к лечению.
Цель работы
Изучить особенности уродинамики нижних мочевых путей, психовегетативного статуса, перинатального периода у детей с ПНЭ с различной тяжестью и длительностью заболевания и на основе полученных данных разработать алгоритм дифференцированной терапии, адаптированный к общепедиатрическим лечебно-профилактическим, учреждениям.
7 Задачи
Изучить особенности уродинамики нижних мочевых путей у детей с различной степенью тяжести и длительностью течения первичного ночного энуреза.
Определить степень выраженности перинатального поражения ЦНС и ММД у детей с ПНЭ при различной степени тяжести и длительности течения заболевания.
Определить своеобразие вегетативного статуса у детей с первичным ночным энурезом при различной степени тяжести и длительности течения заболевания.
Изучить психологические особенности личности и характер внутрисемейных взаимоотношений у детей с различной степенью тяжести и длительностью течения первичного ночного энуреза.
Разработать и адаптировать к общей медицинской практике комплекс методов диагностики и коррекции уродинамических и психовегетативных расстройств у детей с ПНЭ.
Научная новизна
Впервые изучены особенности центральной и вегетативной нервной регуляции, тонусно-кинетические взаимоотношения нижних мочевых путей, психологического статуса у детей с различной степенью тяжести и длительностью течения энуреза; впервые предложен и внедрен в общепедиатрическую практику научно обоснованный алгоритм диагностики и коррекции выявленных нарушений, базирующийся на индивидуальном подходе к каждому ребенку.
Практическая значимость работы
Внедрение в практическую деятельность общепедиатрического стационара и амбулаторно-поликлинической службы предложенного
8 автором алгоритма дифференцированной терапии ПНЭ позволяет достичь эффективного лечения у 92,5% детей с ПНЭ.
Коррекция психовегетативных и функциональных уродинамических нарушений положительно влияет на процесс социально-психологической реабилитации детей с ПНЭ.
Усовершенствованный и внедренный автором аппарат для условно-рефлекторной терапии ночного энуреза способствует формированию и укреплению условного рефлекса на произвольное мочеиспускание (Р/п №2556, бриз СГМУ от 2004г.)
Внедрение результатов исследования
Разработанные алгоритмы диагностики и лечения ПНЭ внедрены в практику в клиниках факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии, пропедевтики детских болезней Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета, Муниципальной детской больнице г. Энгельса. Материалы работы используются в процессе преподавания курсов факультетской и госпитальной педиатрии и пропедевтики детских болезней на педиатрическом факультете Саратовского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на IX, X, XI ежегодных Международных нефрологических семинарах (Санкт-Петербург, 2001, 2002, 2003 г.г.); научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2002" (Санкт-Петербург, 2002); VI Международной научной конференции "Здоровье семьи - XXI век" (Дубай, 2002 г.); VIII Конгрессе педиатров России "Современные проблемы профилактической педиатрии" (Москва, 2003 г.); I Всероссийском конгрессе "Современные технологии в педиатрии" (Москва, 2002 г.); научно-практической конференции педиатров России
9 "Фармакотерапия в педиатрии" (Москва, 2003 г.); I Всероссийском конгрессе "Медицина - детям" (Нижний Новгород, 2003 г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Перинатальная психология и медицина: психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии" (Иваново, 2001 г.); Всероссийской научно-практической конференции "Новые технологии в медицине" (Саратов, 2001 г.), Ш Всероссийском конгрессе педиатров-нефрологов (Санкт-Петербург, 2003 г.), Ученом Совете Саратовского государственного медицинского университета (2004 г.). Работа получила III премию на конкурсе молодых ученых, проводимом в рамках Научно-практической конференции педиатров России "Фармакотерапия в педиатрии" под эгидой Научного центра здоровья детей, РАМН (Москва, 2003 г.).
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 211 отечественных и 77 зарубежных источников, содержит 31 таблицу и 22 рисунка, изложена на 156 страницах.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 работ, оформлено 1 рационализаторское предложение.
Нарушения уродинамики у детей с ПНЭ
Энурез - патологическое состояние, которое сопровождается несформированностью или нарушением навыка самостоятельного контроля за опорожнением мочевого пузыря, в результате чего возникают повторные эпизоды непроизвольного мочеиспускания во время сна или в состоянии бодрствования. В Международной классификации болезней X пересмотра, 1990, выделена рубрика 98.0 неорганический энурез. Он определен как стойкое непроизвольное мочеиспукание днем или ночью, что является ненормальным по отношению к умственному возрасту ребенка; энурез не обусловлен какими-либо неврологическими нарушениями или эпилептическими припадками, или структурной аномалией мочевого тракта.
Распространенность энуреза довольно велика. Точные показатели получить трудно. Тем не менее, по данным различных авторов, частота первичного ночного энуреза колеблется от 7 до 21% (4, 83, 152, 207, 248, 281). Kreitz B.G. и Akes P.D., 1994 показали, что от 10 до 20% детей с энурезом ежегодно спонтанно выздоравливают. К подростковому возрасту 15-17% детей имеют спонтанное выздоровление, и только 3% сохраняют симптомы заболевания до 20 лет (Forsythe W.I., Redmond А., 1974). У взрослых частота ночного энуреза составляет 1-1,5% (215). У мальчиков ночное недержание мочи встречается чаще, чем у девочек в отношении, как 1,5:1, 2:1, 3:2. (118, 264). Большинство авторов считают, что до 9-летнего возраста в частоте ночного недержания мочи значительного различия между мальчиками и девочками нет, в возрасте старше 9 лет девочки значительно реже страдают ночным энурезом, чем мальчики, однако после 13 лет различия опять исчезают (204, 283, 279).
Приняты следующие международные критерии энуреза (МКБ-10): 1) хронологический и психологический возраст ребенка не менее 5 лет; 2) непроизвольное или непреднамеренное упускание мочи в кровати или одежде, которое происходит с частотой не реже 2 раз в месяц у детей в возрасте до 7 лет и не реже 1 раза в месяц у детей в возрасте 7 лет и старше; 3) энурез не является прямым следствием анатомических аномалий мочевых путей, эпилептических припадков, неврологических расстройств или какого-либо не психического заболевания; 4) отсутствие психического расстройства, которое отвечало бы другим категориям МКБ-10; 5) состояние должно отмечаться не менее 3 мес. По определению Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders III-DSM-III-R), о ночном энурезе можно говорить в том случае, если ребенок 5-6 лет мочится в постель как минимум дважды в месяц, а более старшего возраста - как минимум 1 раз в месяц.
В ряде стран большое значение придается психологическим аспектам энуреза. Для них более принято определение R.A.Hirasing, L.F.Bolk-Bennink, 1995: "Энурез - непроизвольное опорожнение мочевого пузыря, происходящее в нежелательный момент или в неподходящем месте." Возникает вопрос: в каком же возрасте дети должны перестать мочиться в постель и одежду. Отвечая на него необходимо иметь в виду, что приучение малыша к горшку не только зависит от родительских усилий, но и является одним из этапов его психического развития. Кроме того, существуют большие колебания в индивидуальных сроках овладения навыками опрятности, в том числе самостоятельного мочеиспускания. Как показали исследования детского населения в индустриально развитых странах, осуществлять контроль за мочеиспусканием днем, в часы бодрствования способны к 2 годам около 50% детей, к 3 годам 85%, к 4 годам 90%. Ночной контроль обычно формируется позднее: к 3 годам - почти у 70%, к 4 годам - у 75%, к 5 годам - более чем у 80% и лишь к 8,5 годам - у 90% детей (22, 61, 118, 257). Именно поэтому возраст, после которого можно диагностировать у ребенка энурез, должен составлять не менее 5 лет.:
Следует отметить, что всеобъемлющей и полной классификации или систематизации указанного расстройства не существует. Вероятно, это обусловлено, с одной стороны, вариабельностью клинических феноменов ас другой - многообразием этиологических и патогенетических механизмов, и, соответственно, подходов, принимающих, в качестве: ведущего различные системы организма; (нервная система, в том числе гипоталамус, почки, мочеполовая система, мышечная система). В настоящее время нет недостатка в попытках создания- оптимальною классификации. Можно согласиться с Джавад-Заде и соавторами.(141), что трудности-построения)классификации заключены в самой? сути проблемы. Многообразие классификаций отражает неоднозначные подходы к решению проблемы ночного энуреза у детей. Во-первых, энурез в ряде случаев является;осложнением многих заболеваний, и поэтому мы имеем дело с классификацией самой болезни (что было бы более правильным), и, ее осложнениями, в острой или хронической? стадии. Во-вторых, расстройства, функции мочевого пузыря формируются под влиянием-многих факторов. Они зависят в. первую- очередь от уровня; и характера распространенности патологического процесса в нервной системе; В связи со сложностью І иннервации возможна: констатация- нарушенных функций и, следовательно существование "скрытых" й переходных форм: Кроме того, нельзя исключить внутриорганные нарушения чувствительности рецепторов-и урологические осложнения. Щ наконец, многообразие причин и патогенетических механизмов открывает широкий простор клиницистам, для построения классификаций на основании отдельных групп признаков (клинических, уродинамических, электрофизиологических и др;), каждый из которых в отдельности недостаточен для полноценного описания патологии во всем ее многообразии, и, главное,.ее динамичности (21, 83 111, 189, 273).
Клиническая характеристика детей с ПНЭ
В ходе работы нами,было обследовано 234 ребенка в возрасте 5-15 лет, из них с ПНЭ 198 детей; находящихся на лечении в клиниках факультетской, госпитальной педиатрии, пропедевтики детских болезней СГМУ, наблюдавшихся в поликлиниках 1, 2, 5, 6, поликлинике МСЧ "Корпус", и 36 здоровых детей, составивших контрольную группу.
Катамнестическое наблюдение за детьми продолжалось в течение трех лет, на протяжении которых больные получали лечение и проходили контрольное обследование в лаборатории; психофизиологии и вегетологии детского1 возраста клиники факультетской педиатрии СГМУ:
В качестве основного- критерия, определяющего тяжесть ПНЭ, принято количество ночей, сопровождавшихся эпизодами ночного энуреза (Г.И.Назаришвили-и соавт., 1990, М.Ю.Турбин, 1993, И.П.Брязгунов и соавт., 2000). Тяжелое течение ПНЭ было диагностировано у 119 детей (60,1%). Непроизвольное мочеиспускание у них отмечалось каждую ночь или через ночь, нередко по несколько раз за ночь. Средне-тяжелое течение, когда непроизвольное мочеиспускание регистрировалось не реже 1 раза в неделю и не чаще 4 раз в неделю, мы наблюдали у 60 детей (30,3%). Легкое течение заболевания с эпизодами ночного энуреза реже 4 раз в месяц было у 19 детей (9,6%).
С учетом принятого в детской урологической практике возрастного распределения, обусловленного этапами роста и созревания мочевыделительного аппарата, все обследованные дети были распределены по длительности течения на группы, представленные в таблице 2.1. Важно отметить, что такое деление одновременно отвечает психоаналитической концепции развития личности: младшая группа (окончание эдипальной фазы развития), средняя (латентная фаза), старшая (пубертатный период).
Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 2.1. Обращает на себя внимание (табл. 2.1), что в младшем возрасте девочки страдали ПНЭ примерно в 2 раза чаще, чем мальчики. Среди 8-11-летних детей соотношение по полу почти одинаково, а в более старшем возрасте мальчиков с ПНЭ было почти в 3 раза больше, чем девочек. Верификация диагноза проводилась в- соответствии, с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10.) Программа обследования соответствовала стандартному протоколу обследования больных с ПНЭ в стационаре и включала в себя: клиническое обследование больного; сбор и оценка жалоб, анамнеза болезни и жизни ребенка; лабораторные методы исследования (общий анализ крови, биохимические исследование крови, общий анализ мочи, пробы Нечипоренко, Аддиса-Каковского, Зимницкого, суточная экскреция белка и солей с мочой; степень бактериурии и т.д.); ультразвуковое исследование почек, по показаниям проводилось рентгеноурологическое обследование. Все дети были проконсультированы урологом и невропатологом. Для выявления сопутствующей патологии назначались консультации узких специалистов (И по показаниям дополнительные методы обследования. Ретроспективный анализ истории заболевания проводился по историям родов, историям» развития, стационарным выпискам от предыдущих госпитализаций. Из сопутствующих заболеваний отмечались: хронический тонзиллит, компенсированная форма у 36 детей (18,2%), дискинезия. желчевыводящих путей у 135 детей (68,2%), пролапс митрального клапана без регургитации у 30 (15%), фалынхорда у 111 (56%), запоры у 16 детей (8,1%). У 15 человек (7,6%) ночной энурез сочетался с дневным недержанием мочи. При изучении анамнеза установлено, что неблагоприятное течение перинатального периода отмечалось у 13 Г (66%) ребенка, в том числе гестоз беременных - у 55 (28%), анемия беременных у 37 (18,7%) матерей, родовая травма - у 55 (27,8%) детей, асфиксия в родах - у 43 (21,7%) детей. При сборе клинико-анамнестических данных в контрольной группе нами выявлено, что неблагоприятное течение анте- и перинатального периодов развития было отмечено только в 6 (16,7%) случаях, т.е. в три раза реже, чем в исследуемой группе. Так, угроза прерывания беременности регистрировалась у 3 (8,3%) матерей, гестоз 1-2 половины беременности - у 4 (11,1%), стремительные роды - у 2 (5,6%), родовая травма - у 5 (14%) детей. В анамнезе у детей контрольной группы отмечена различная соматическая патология: заболевания пищеварительного тракта у 16 (45%) детей, аллергическая патология - у 9 (25%) детей. Все дети получили консультацию психоневролога, что позволило выявить микросимптоматику резидуально-органического характера у 33 детей (16,7%).) Так, у 19 (9,6%) детей наблюдались невротические реакции: тики у 2 (1,0%) детей, разнообразные страхи - у 9 (4,5%) детей, боязнь замкнутого пространства,- у 5 (2,5%) детей, заикание - у 4 (2,0%) детей. Исследование эффективности терапии ПНЭ проводилось в сравнении трех групп больных. Основную группу составили дети, получавшие лечение в КФП на базе лаборатории психофизиологии и вегетологии в соответствии с разработанным алгоритмом дифференцированной терапии. В первую контрольную группу были включены 40 детей, получивших терапию в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений с использованием не более трех из представленных в стандарте методов і лечения (физиотерапия, рефлексотерапия, седативные препараты, ноотропы). Вторую контрольную группу составили дети, получившие комплексную терапию в условиях лечебно-профилактических учреждений?г. Саратова и Энгельса, максимально приближенную к стандарту лечения без учета индивидуальных особенностей ДЄТЄЙІ
Особенности уродинамики НМЛ у детей с различной степенью тяжести и длительностью ПНЭ
Суть консультирования состояла в специальной организации процесса общения, помогающей ребенку актуализировать его резервные и ресурсные возможности, обеспечивающие успешный поиск возможностей выхода из проблемной ситуации. Психологическое консультирование использует возможности терапии и обучения. Методические подходы к консультированию различны и индивидуальны в каждом случае, но, тем не менее, работа всегда ведется с фактами переживаний объективной ситуации (160, 182, 205, 284). Консультирование включало в себя следующие этапы:
Контакт. Свой рассказ о проблемах ребенка родители должны вести в присутствии ребенка. Встречаясь со всей семьей одновременно можно наблюдать реакцию ребенка на рассказ родителей о нем, оценить динамику взаимоотношений родителей и ребенка, выслушать обе стороны. Основная задача должна заключаться в том, чтобы родители увидели во враче заинтересованного, справедливого и беспристрастного участника беседы. Ребенка спрашивают, согласен ли он со сказанным о нем родителями. Если ребенок не согласен с мнением родителей, необходимо ему дать понять, что с его мнением считаются. Возникшая проблема может быть не столько проблемой самого ребенка, сколько проблемой семьи или школы. Исповедь. Этот этап занимал до 2/3-3/4 всего времени кон сультирования. После того, как наиболее важные проблемы, связанные с энурезом, выявлены, родителей просят подождать в приемной, и проводится беседа с самим ребенком с глазу на глаз. К этому времени ребенок обычно уже осваивается в психофизиологической лаборатории, перестает бояться незнакомой аппаратуры. В терапевтических целях могут быть использованы проективные тесты. Тесты являются хорошим материалом для стимуляции экспрессии. Ребенок рисует картинку или рассказывает по ходу рисования историю, которая на первый взгляд не имеет отношения ни к нему самому, ни к его окружению. Проекция может быть «защитным механизмом», когда дети проецируют на других то, что чувствуют сами, когда они не в состоянии противостоять окружающей действительности. У детей замкнутых, не желающих вступать в беседу рисунок помогает выявить то, что дети не могут выразить словами. У чрезмерно разговорчивых, в том числе «расторможенных» детей, рисунки позволяют отделить значимую информацию от второстепенной, сфокусироваться на главном. Заключение, которое получено на основании рисуночных методик, надо обсудить с ребенком, естественно, в доступной для него форме. Большинство детей с желанием обсуждают результаты интерпретации своих рисунков. ВА результате совместного обсуждения ребенок» начинает лучше понимать самого себя. В начале и в. ходе психотерапевтической работы? часто встречается сопротивление, которое обычно исчезает через 1 -2 занятия. Оно проявляется в отказе под различными» предлогами выполнять предложенные занятия. Преодоление сопротивления» - процесс достаточно тонкий, деликатный и иногда идущий на интуитивном уровне; Стандартных методов преодоления сопротивления, ребенка не существует, но« что абсолютно ясно, так это полная бесполезность любых попыток искусственно форсировать события. 3-. Толкование. Монолог, ребенка сменялся его диалогом с врачом,, задающим наводящие вопросы, дающим-подсказки и помогающим ребенку разобраться в себе и»подойти к главной проблеме. 4. Трансформация. В ходе этого этапа производилась коррекция дезадаптивных- установок. Она достигалась не дачей- советов и рекомендаций, а подведением пациента1 к самостоятельному, решению. Ребенок делает это сам, без принуждения; без внешних оправданий и перекладывания ответственности за І принимаемое решение на-кого бы то ни» было; в том числе и на врача. Рациональная психотерапия проводилась в комплексе с другими методами. Рациональнаяь психотерапия - это аргументированное доказательство или опровержение ошибочных представлений больного о сущности его болезни. В ходе рациональной психотерапии осуществляется коррекция непоследовательности, противоречивости и бездоказательности мышления и умозаключений больного (161, 177, 182, 288). В ходе проведения рациональной терапии достигалось активное1 участие самого ребенка и его родителей в процессе лечения. Для подростков, с выраженным рассудочно-аналитическим складом мышления и алекситимией рациональная психотерапия являлась наиболее предпочтительным методом. При работе с детьми мы использовали методику косвенного внушения, использующую обходные пути, снижающие сопротивление пациента. В качестве суггестивного посредника выступали родители, игры и куклы и т.д. Косвенное внушение использует эффекты периферического слуха - дети обычно воспринимают, не адресованную прямо им специально информацию значительно лучше, чем непосредственное обращение. Эффективным источником такого внушения, могут быть не только родители, но и те члены семьи, с которыми ребенок тесно связан эмоционально и мнению которых он больше доверяет. Семейная психотерапия складывалась из этапа семейной диагностики, включавшей в себя: первичный контакт, сбор психологического анамнеза отдельно у ребенка и родителей проведение проективных методик, направленных на выявление внутрисемейных нарушений и этапа обсуждений, во время которого согласовывался с родителями план лечения, коррекция семейных взаимоотношений. Направление лечения определялось содержанием семейного конфликта (166, 284). Раздельное обсуждение его с каждым членом семьи дополнялось в некоторых случаях совместной игровой терапией, которая является импровизацией на темы, которые предлагают врач, родители больного или сам ребенок. Каждый из членов семьи исполнял различные семейные роли, но особенно эффективной нам показалась смена ролей родителями и детьми. Рациональная и семейная психотерапия проводилась нами совместно с штатным психологом лаборатории психофизиологии КФП.
Психологические особенности и типы семейного воспитания у детей при различных вариантах течения и длительности ПНЭ
Как видно из представленной таблицы 3.26, после проведенного лечения, включающего ноотропные препараты, отмечен отчетливый положительный эффект, проявляющийся в достоверном увеличении скорости выполнения задания у детей с легким течением энуреза (с 37,4±2,6 до 43±1,2, р 0,05). Среднее количество ошибок уменьшилось у детей с легким (с 2,1+0,4 до 1,0±0,2, р 0,05) и тяжелым (с 5,6+1,7 до 2,1±0,6, р 0,01) течением ПНЭ. Соответственно возросла и точность выполнения теста у этих двух групп (с 0,95±0i,01 до 0 98±0,01, р 0,05, у детей с легким течением и с 0,85±0,02 до 0,92±0,01, р 0,05 с тяжелым течением.) При среднетяжелом течении также отмечено улучшение всех показателей, однако не достигающее степени статистическо&достоверности.
Таким образом, после лечения, сочетающего в себе стандартные рекомендации с рациональной и семейной психотерапией и использованием звукового сигнализатора alarm-контроль, получена следующая картина. Во всех группах независимо от степени тяжести ПНЭ количество детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря сократилось в 1,5 раза. Наиболее отчетливый положительный эффект получен у детей с нарушением адаптации детрузора при легкой4 степени тяжести. Наибольший положительный эффект лечения на состояние вегетативной регуляции получен у детей с тяжелым течением энуреза. Во всех группах число детей с исходным ваготоническим тонусом сократилось в 1,3 раза. Комплексное лечение с включением рациональной и семейной психотерапии привело к улучшению качества семейных взаимоотношений. Количество семей с патологическими типами внутрисемейных взаимоотношений уменьшилось в 1,5-2 раза. Полученные данные свидетельствуют о положительных результатах от проводимой психотерапии вне зависимости от тяжести ПНЭ и позволяют рекомендовать проведение психокоррекции при всех вариантах течения ПНЭ. Следует отметить, что под влиянием психокоррекции по многим параметрам улучшился психологический статус детей с ПНЭ. Уменьшилась тревожность, агрессия и защита у детей с легкой и средней степенью тяжести энуреза. Закономерно предположить и обратное влияние, т.е. излечение от энуреза нормализует психологический статус ребенка, благотворным образом влияет на семейные взаимоотношения. У больных с легким и тяжелым течением, по данным теста Тулуз-Пьерона уменьшилась степень выраженности ММД, о чем свидетельствовали увеличение скорости выполнения задания, уменьшение количества ошибок, соответственно возросшая точность выполнениятеста.
Поскольку целью- нашей работы была разработка лечебно-диагностической программы для детей с ПНЭ, мы оценивали эффективность применения предложенного нами алгоритма лечения \ на исходы ПНЭ в сравнении с двумя, контрольными группами. Результаты представлены в таблице 3.27.
Как следует из таблицы 3.27, лучший клинический результат (выздоровление и улучшение). мы получили у детей, которым проводили комплекс рекомендуемых мероприятий - психологическое консультирование, рациональная1 и семейная психотерапия, медикаментозная коррекция, физиотерапия и лечебная гимнастика, мочевой будильник, причем этот комплекс применялся нами дифференцированно, т.е. в зависимости от выявленных нарушений. Лечение этим детям осуществлялось в соответствии с разработанным нами алгоритмом. Несколько ниже была эффективность лечения у тех детей, терапия которых была максимально - приближенной к стандарту, однако, без учета индивидуальных особенностей каждого ребенка.
Полученные данные убедительно доказывают положительный эффект именно комплексного и дифференцированного лечения. Индивидуальную лечебную программу с обязательным включением alarm-control ребенку с ПНЭ следует подбирать после выполнения рекомендуемого комплекса диагностических мероприятий и в зависимости от выявленных нарушений составлять алгоритм лечения. Основной задачей при этом является обеспечение комплексного лечения энуреза с учетом характерных для каждого больного особенностей уродинамики, состояния центральной нервной системы, вегетативного и психологического статуса, нарушений семейных взаимоотношений.
Детям с неблагоприятным психологическим статусом, из семей с патологическими типами межличностных взаимоотношений рекомендуется обязательно включать в лечение психологическое консультирование, рациональную и семейную психотерапию. Психокоррекцию следует проводить амбулаторно психологом или опытным педиатром, имеющим большой жизненный опыт и соответствующую подготовку. По окончании курса целесообразно = повторить психологическое тестирование; для оценки; эффективность, психотерапии: Данный этап- представляется; нам: обязательным; элементом лечебной: программы, о чем; свидетельствуют как наши исследования; таю ищанныелитературы:
Еще одним звеном терапии-является«проведение лечебной?физкультуры физиотерепевтического лечения;.назначение ноотропных препаратов и, при наличии дезадаптации» и; гиперрефлексии» мочевого пузыря, М-холинолитиков. Так, при; выявлении, нейрогенной дисфункции мочевого пузьіряі № установлении ее типа назначается лечебная? гимнастика; направленная на. укрепление мышц; тазовой? диафрагмы; физиотерапия (гальванизация;. синусоидально-модулированные токи; парафино-озокеритовые аппликации); У детей с. нарушением: адаптации; детрузора; применяются.; препараты из группы М-холинолитиков; - дриптан- или спазмекс: Больным с диагностированной гипорефлекторной дисфункцией: мочевого пузыря? показан: метод принудительных мочеиспускания; физиолечение (прозерин-электрофорез, синусоидально-модулированные: токив соответствующем режиме):
