Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Туберкулез периферических лимфатических узлов (обзор литера туры) 11
1.1 Вопросы эпидемиологии туберкулеза периферических лимфатических узлов 11
1.2 Этиология, патогенез, патологическая анатомия и классификация туберкулеза периферических лимфатических узлов 15
1.3 Клинические проявления, диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза периферических лимфатических узлов 25
ГЛАВА 2 Характеристика материала и методы исследования 33
2.1 Дизайн исследования 33
2.2 Методы статистического анализа данных 38
ГЛАВА 3 Туберкулез периферических лимфатических узлов в общей структуре периферических лимфаденопатий 41
3.1 Морфологическая группировка периферических лимфаденопа t-тий 41
3.2 Сравнительная характеристика туберкулеза периферических лимфатических узлов, гранулематозных лимфаденопатий неясной этиологии и негранулематозных лимфаденопатий 45
3.3 Тактика ведения больных с периферическими лимфаденопатиями в противотуберкулезных учреждениях 74
ГЛАВА 4 Клинико-морфологическая характеристика туберкулеза периферических лимфатических узлов в разных фазах активности процесса 80
4.1 Морфология туберкулезного лимфаденита в разных фазах активности процесса 80
4.2 Клинико-анамнестические и лабораторные проявления ТПЛУ в разных фазах активности процесса 82
ГЛАВА 5 Некоторые вопросы диагностики туберкулеза периферических лимфатических узлов ПО
Заключение 121
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список литературы 137
Приложение 157
- Этиология, патогенез, патологическая анатомия и классификация туберкулеза периферических лимфатических узлов
- Морфологическая группировка периферических лимфаденопа t-тий
- Морфология туберкулезного лимфаденита в разных фазах активности процесса
- Клинико-анамнестические и лабораторные проявления ТПЛУ в разных фазах активности процесса
Введение к работе
Актуальность проблемы
В современных условиях на фоне ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу [36, 44, 75, 87, 107] отмечается увеличение заболеваемости внелегочными формами туберкулеза [99, 114], в том числе туберкулезом периферических лимфатических узлов. В структуре внелегочных форм туберкулеза поражение периферических лимфоузлов почти повсеместно перешло на первое место [22, 68, 74, 174].
Систематизация материала по ТПЛУ затруднена в связи с отсутствием единой классификации туберкулезного лимфаденита [83, 99]. Кроме того, в литературе отсутствуют четкие данные о фазах активности туберкулеза периферических лимфатических узлов, нет единого определения понятия активности туберкулезного воспаления. Ряд авторов активность воспалительного процесса при туберкулезе легких оценивают по биохимическим или иммунологическим показателям [5, 8, 73, 74], другие авторы - по морфологическим признакам. По данным исследования Э.М. Поповой (1979), морфологические признаки туберкулезных очагов и туберкулем позволяют дифференцировать их как активные, в фазе стихающей активности и неактивные, что подтверждено биохимическими и бактериологическими исследованиями. Л.М. Гринберг (1986, 2004) предлагает при силикотуберкулезном лимфадените выделять неактивную, активную и прогрессирующую фазы процесса, также основываясь на морфологических параметрах. При этом достоверное определение фазы активности туберкулезного воспаления является важной задачей, от решения которой в значительной степени зависит диагностика заболевания и врачебная тактика ведения больных.
В современных условиях высокой распространенности лимфаденопатий различной этиологии диагностика ТПЛУ остается сложной и актуальной проблемой фтизиатрии [25, 83]. Клиническая диагностика ТПЛУ затруднена в связи с отсутствием патогномоничных клинических признаков данного заболевания. Общепринятая диагностика туберкулезного лимфаденита сводится к поискам достоверных морфологических и бактериологических обоснований для верификации специфичности воспалительного процесса. Однако традиционный способ верификации диагноза, основанный на гистологическом исследовании биоптатов лимфоузлов, в части случаев не дает достоверных результатов из-за схожести морфологического субстрата при туберкулезе и других заболеваниях (саркоидоз, токсоплазмоз, фелиноз, урогенитальный хламидиоз и др.). По данным Т.И. Казак и Л.М. Гринберга (1996), частота однозначного морфологического диагноза ТПЛУ снизилась в последние годы до 41,6% по сравнению с 73% в 1969-1984 гг. Бактериологический метод также имеет ограниченное значение в связи с олигобациллярностью при внелегочном туберкулезе вообще и поражении лимфатических узлов в частности [25, 61]. Одним из новых направлений диагностики является применение полимеразной цепной реакции, диагностическая ценность которой при ТПЛУ обсуждается в единичных работах последних лет [15, 74, 83]. Ряд авторов отмечают высокую чувствительность метода, что может вести к гипердиагностике туберкулезного лимфаденита [74, 132, 177]. Другие исследователи (S.M. Wilson et al., 1993; D. Rimek et al., 2002) считают, что чувствительность этого метода еще требует изучения [181, 200].
Таким образом, верификация специфической этиологии лимфаденита на основании одного из исследований: клинического, морфологического или бактериологического нередко бывает невозможной. Учитывая данный факт, комплексное использование вышеперечисленных технологий, учет фазы активности процесса являются актуальными проблемами оптимизации диагностики туберкулеза периферических лимфатических узлов. Цель исследования:
Определить объективные клинико-морфологические признаки туберкулеза периферических лимфатических узлов в разных фазах активности процесса и разработать рекомендации по диагностике данной формы туберкулеза.
Задачи исследования:
1. Определить особенности клинико-морфологических проявлений туберкулеза периферических лимфатических узлов в сравнении с периферическими лимфаденопатиями другой этиологии.
2. На основании морфологических признаков определить фазы активности воспалительного процесса при туберкулезе периферических лимфатических узлов и представить их клинико-лабораторную характеристику.
3. Определить место биоптического исследования в диагностике туберкулеза периферических лимфатических узлов и разработать рекомендации по диагностике и дифференциальной диагностике заболевания с учетом фазы активности процесса.
4.Оценить эффективность метода полимеразной цепной реакции в диагностике туберкулезного лимфаденита.
Научная новизна работы
Впервые на основании данных морфологического исследования биопта-тов лимфатических узлов выделены по отношению к туберкулезу три основные группы в структуре периферических лимфаденопатий: туберкулезные лимфадениты, гранулематозные лимфаденопатий неясной этиологии и негранулема-тозные лимфаденопатий, а также определены различия клинико-лабораторных проявлений у больных в этих группах.
Сформулированы облигатные и факультативные морфологические признаки туберкулеза периферических лимфатических узлов, позволившие выделить патогномоничный для этого заболевания морфологический симптомоком-плекс. Впервые на основании результатов гистологического исследования био-птатов лимфатических узлов выделены фазы активности туберкулезного лимфаденита: малоактивная (преимущественно гранулематозно-продуктивная), активная (продуктивно-некротическая) и прогрессирующая (с абсцедированием, формированием скрофулодермы и свищей), а также дана клинико-лабораторная характеристика туберкулеза периферических лимфатических узлов с учетом фазы активности патологического процесса. Разработаны рекомендации по диагностике ТПЛУ с учетом фазы активности туберкулезного процесса.
Практическая значимость работы.
1. Определены облигатные и факультативные морфологические признаки ТПЛУ, составляющие патогномоничный для этого заболевания морфологический симптомокомплекс.
2. Выделены фазы активности специфического воспаления при ТПЛУ (малоактивная, активная и прогрессирующая), позволяющие оптимизировать диагностику туберкулезного лимфаденита и определяющие врачебную тактику ведения больных.
3. Определено место морфологического (биоптического) метода исследования в диагностике туберкулезного лимфаденита и разработан алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики ТПЛУ с учетом фазы активности процесса. Применение пошагового алгоритма диагностики позволяет сократить сроки наблюдения больных лимфаденопатиями в учреждениях общей лечебной сети и усовершенствовать организационную и диагностическую работу по своевременному выявлению туберкулеза периферических лимфоузлов.
4. Проведена оценка эффективности метода полимеразной цепной реакции в диагностике ТПЛУ и показано, что этот метод может использоваться как дополнительный в комплексной диагностике заболевания. Основные положения, выносимые на защиту.
1. Результаты морфологического исследования удаленных лимфатических узлов позволяют разделить периферические лимфаденопатии на три основные группы: туберкулезный лимфаденит, негранулематозные лимфаденопатии и гранулематозные лимфаденопатии неясной этиологии. Для этиологической расшифровки аденопатии у больных с гранулематозными лимфаденопа-тиями неясной этиологии наряду с оценкой клинико-лабораторных данных требуется проведение дополнительных исследований (серологических, бактериологических, молекулярно-биологических), в части случаев - пробной противотуберкулезной терапии.
2. Морфологические изменения при туберкулезе периферических лимфатических узлов позволяют выделить малоактивную, активную и прогрессирующую фазы туберкулезного воспаления, имеющие характерные клинико-лабораторные проявления, что способствует совершенствованию диагностики и дифференциальной диагностики туберкулезного лимфаденита.
3. В диагностике туберкулеза периферических лимфатических узлов методом выбора является хирургическая биопсия с последующим гистологическим и бактериологическим исследованием удаленных лимфатических узлов, за исключением случаев выявления причины регионарного лимфаденита с положительными результатами соответствующей терапии или обнаружения МБТ в отделяемом из свищей при прогрессирующем процессе.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу противотуберкулезных учреждений г. Екатеринбурга и Свердловской области, а также используются в учебном процессе на кафедрах фтизиопульмонологии и патологической анатомии Уральской государственной медицинской академии.
Подготовлено пособие для врачей «Клинико-морфологическая характеристика туберкулеза периферических лимфатических узлов в разных фазах активности процесса». Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на VIII международном симпозиуме "Медицина и охрана здоровья 2002" (Тюмень, 2002 г.), VII Российском съезде фтизиатров "Туберкулез сегодня" (Москва, 2003), Всероссийской научно-практической конференции "Туберкулез: проблемы диагностики, лечения и профилактики" (Санкт-Петербург, 2003 г.), научно-практической конференции Свердловского областного НПО «Фтизиопульмонология» (Екатеринбург, 2004 г.), совместном совещании кафедр фтизиопульмонологии и патологической анатомии Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2004 г.), Ученом совете Уральского НИИ фтизиопульмонологии (Екатеринбург, 2005 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 159 страницах компьютерной печати. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы "Характеристика материала и методы исследования", трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Материал иллюстрирован 48 таблицами, 16 рисунками, содержит 1 схему (алгоритм). Библиография включает 201 источник, из них 116 на русском и 85 на иностранных языках.
Этиология, патогенез, патологическая анатомия и классификация туберкулеза периферических лимфатических узлов
В доантибактериальный период ТПЛУ считался формой, характерной для детей, подростков и молодых людей (до 25 лет), удельный вес которых составлял 70-80% [51,67,92,191]. Редко туберкулезный лимфаденит наблюдался у взрослых и лиц пожилого возраста [77,89]. После начала применения противотуберкулезных препаратов, по данным Н. Brugger (1964), в ФРГ наблюдался возрастной сдвиг заболевших ТПЛУ в сторону старших возрастов: до 50 лет — 39,7%, после 50 лет - 60,3%. Впоследствии большинство как отечественных, так и зарубежных авторов приводят весьма разноречивые данные. Так, В.А. Талантов и И.Н. Буткарев (1983) указывают, что наибольший процент заболевания отмечается среди взрослых 21-60 лет. Ряд авторов отмечают, что заболевание чаще встречается у лиц старше 40 лет [16,52,110,128,144,157]. В других публикациях, напротив, указывается, что заболевание чаще встречается у лиц молодого и среднего возраста (20-40 лет) [40,122,129,139,141,156,163,183,185] и называется средний возраст больных ТПЛУ 26-38 лет.
Что касается полового состава, то женщины заболевают ТПЛУ, по различным данным, в 1,2-3,5 раза чаще мужчин [134,147,154,156,194]. По данным Н. Shimoide et al. (1994), ТПЛУ у больных до 40 лет встречается чаще у мужчин, а в возрасте старше 50 лет- у женщин. К.Ф. Ажмуханбетов (1994) и К.М. Маскеев (1970) сообщают, что в сельских животноводческих районах Центрального Казахстана, характеризующихся высокой пораженностыо туберкулезом крупного рогатого скота, туберкулезным лимфаденитом заболевают преимущественно мужчины. A.W. Artenstein (1995) указывает, что в США наряду с ростом ТПЛУ также имеет место "парадоксальный" факт превалирующего заболевания женщин, в то время как легочный туберкулез преобладает у мужчин. Автор считает это необъяснимым, как и некоторые другие вопросы, связанные с этим заболеванием, патогенез которого до конца не изучен.
В этиологии поражения периферических лимфатических узлов туберкулезом ряд ученых большое значение придают микобактериям бычьего типа [58,62,82,86,93]. Е.И. Гусева (1971) приводит материалы сводной мировой ста-тистистики, согласно которым % заражения микобактериями бычьего типа среди больных ТПЛУ составляют 48,8%. По данным Н. Brugger (1964), имеется прямая зависимость между степенью распространенности туберкулеза среди крупного рогатого скота в Дании и Западной Германии и частотой ТПЛУ, вызванного возбудителями бычьего типа. Ряд отечественных авторов также отмечают высокую заболеваемость туберкулезным лимфаденитом в местностях с большой пораженностью туберкулезом крупного рогатого скота и инфицированием населения микобактериями бычьего типа [16,93]. Сельскохозяйственные животные могут быть вероятным источником многих видов условно-патогенных микобактерий [82]. В 60-70-е годы очень редко у больных ТПЛУ обнаруживали микобактерий птичьего типа. По данным Е.И. Гусевой (1970), встречались лишь отдельные случаи поражения периферических лимфоузлов, вызванных микобактериями птичьего типа. В современных условиях широкого распространения ВИЧ-инфекции все большее значение приобретают нетуберкулезные микобактерий, в частности Mycobacterium avium и Mycobacterium inracellulare, нередко вызывающие диссеминированную бактериальную инфекцию на поздних стадиях ВИЧ-инфекции [145,164]. В отечественной литературе последних лет сведения о типировании микобактерий освещены недостаточно, поэтому роль бычьего и человеческого типа микобактерий, а также нетуберкулезных микобактерий в этиологии поражения лимфоузлов не установлена.
Туберкулезом лимфатических узлов люди болеют уже не одно тысячелетие [188]. Но, несмотря на это, сущность этого заболевания во многом остается неясной из-за недостаточно изученного его патогенеза [83,125,131,162]. В решении наиболее актуальных вопросов патогенеза туберкулеза лимфоузлов, а, следовательно, его профилактики, диагностики и лечения обязательным этапом является создание адекватной экспериментальной модели ТПЛУ [12,113].
В целом, лимфатические узлы играют большую роль во фтизиогенезе: они активно защищают организм от инфекта, блокируя последний [1,85]. При нарушении барьерной функции пораженные казеозные лимфатические узлы сами становятся источником интоксикации и сенсибилизации организма с развитием дистрофических изменений в тканях, а нередко причиной возникновения легочных и внелегочных форм туберкулеза [90]. В работах многих авторов подчеркивается, что туберкулез лимфоузлов - центральное звено в течении туберкулезной инфекции [81,95,130]. При этом развитие и течение туберкулезного воспаления определяется состоянием защитных сил, иммунного статуса макроорганизма и биологическими свойствами МБТ [43,90].
Одним из нерешенных патогенетических вопросов, касающихся ТПЛУ, является вопрос об общем или местном характере заболевания и его взаимосвязь с легочным туберкулезом. По этому поводу высказываются различные мнения. По мнению одних авторов, ТПЛУ - это общее заболевание, связанное с легочным туберкулезом [81,95,155]. При этом туберкулез определяется как заболевание в первую очередь лимфатической системы [130]. Классические представления патологоанатомов (А.И. Абрикосов и А.И. Струков, 1961; А.Н. Чис-тович, 1973) сводятся к тому, что распространение инфекции в периферические лимфоузлы происходит из очагов первичного комплекса при лимфогенной и лимфожелезистой генерализации процесса. С другой стороны, существует и иная точка зрения: ТПЛУ является сугубо местным заболеванием, о чем свидетельствуют многочисленные клинические наблюдения. Так, G.D. Summers et M.W. McNicol (1980) отметили, что среди 239 больных, наблюдавшихся по поводу ТПЛУ, специфические рентгенологические изменения в легких были найдены только у 6,7% пациентов. D. Knobler et al. (1985) приводят данные, что из 139 больных с ТПЛУ в ЛОР - клинике только у трех больных были обнаружены данные за наличие туберкулеза легких. F.J. Miller et J.M. Cashman (1958), не обнаружив каких-либо других туберкулезных поражений у 80% обследованных больных с ТПЛУ, сделали вывод, что это заболевание сугубо местное и является результатом прямого лимфатического дренажа места первичного внедрения туберкулезной инфекции через рот и носоглотку. Ряд исследователей большое внимание уделяют миндалинам, как месту первичного внедрения туберкулезной инфекции и источнику лимфогенного поражения лимфатических узлов. Так, М.А. Новрузов (1971), создав модель туберкулезного воспаления миндалин, установил их существенную роль в возникновении туберкулеза шейных и других групп лимфоузлов, придавая при этом определенное значение лимфо-идному аппарату глотки и неспецифической инфекции, которая способствует внедрению МБТ. Зарубежные авторы также отводят большую патогенетическую роль тонзилогенному механизму развития ТПЛУ, отмечая при этом, что макроскопические изменения миндалин очень редки, т.к. первичный очаг заживает быстрее, чем связанные с ним лимфоузлы [130,154,201]. По мнению J. Kasert (1985), ТПЛУ может быть частью первичного комплекса, первичный очаг которого локализуется в области носа, рта и глотки (чаще - тонзиллиты, реже -полипы, кариозные зубы, слизистая рта и носа, очень редко - уши, глаза, кожа) или проявлением органного туберкулеза системы лимфоузлов организма .
При иных (не шейно-подчелюстных) локализациях туберкулеза лимфатических узлов называются другие источники и лимфогенные пути инфицирования лимфоузлов туберкулезом. Так, Е. Ehring et al. (1977) указывают на очаги в верхушках легких при ТПЛУ шеи, плеча, подмышечных областей, очаги в уро-генитальных органах при лимфаденитах паховой области. Нередко наблюдаются последствия внутрикожной вакцинации детей BCG в виде развития подмышечных лимфаденитов. Так, Л.А. Митинская и соавт. (1987) из 457 детей, вакцинированных в возрасте от 0 до 12 лет, у 155 нашли регионарные подмышечные поствакцинальные лимфадениты. Такие поражения близки к экспериментальным. Методика моделирования ТПЛУ, предложенная Э.Н. Беллендиром (1989), заключается в создании внутрикожного депо МБТ для лимфогенного поражения туберкулезом регионарных лимфоузлов, которые при ТПЛУ, по его данным, поражаются лимфогенным путем в 70-80% случаев. Все это подтверждает патогенез ТПЛУ как лимфогенного поражения регионарных лимфоузлов из места внедрения МБТ, хотя и не исключает другие возможности [13,74].
Морфологическая группировка периферических лимфаденопа t-тий
С целью выявления особенностей туберкулеза периферических лимфатических узлов среди заболеваний периферических лимфатических узлов другой этиологии были изучены клинико-лабораторные данные и материалы морфологических исследований 381 больного, поступившего в клинику Уральского НИИ фтизиопульмонологии и Городской противотуберкулезный диспансер с 1990 по 2002 гг. по поводу периферической лимфаденопатии туберкулезной или "неясной" этиологии для верификации диагноза.
3.1 Морфологическая группировка периферических лимфаденопатии и заболеваний их симулирующих
Все морфологически исследованные случаи по отношению к туберкулезу были разделены на три основные группы наблюдения: туберкулез периферических лимфатических узлов (ТПЛУ) - 143 (37,5%), гранулематозные лимфаденопатии неясной этиологии (ГЛАП) - 48 (12,6%), негранулематозные лимфаденопатии (в т.ч. опухоли) и экстралимфонодулярные поражения, симулирующие лимфаденопатии (НЛАП)- 190 случаев (49,9%).
Группировка негранулематозных лимфаденопатии и заболеваний их симулирующих представлена в таблице 2. Из данных таблицы следует, насколько широко представлен диапазон патологии периферических лимфоузлов на основании результатов морфологического исследования. Морфологическими критериями диагностики НЛАП являлось наличие морфологических признаков той или иной патологии лимфатических узлов или экстранодулярных поражений при отсутствии гранулематозных изменений в исследованном материале. Опухолевые заболевания (в т.ч. лейкоз, лимфогранулематоз, неходжкинские злокачественные лимфомы, метастазы в лимфатические узлы, рак слюнной железы и др.) были определены у 43 пациентов (11,3%), детальная характеристика их не представлена, так как изучение онкопатологии не является задачей настоящего исследования.
Морфологический диагноз ТПЛУ устанавливался в тех случаях, когда в материале биопсии выявлялся патогномоничный для туберкулезного лимфаденита морфологический симптомокомплекс. К такому патогномоничному для ТПЛУ симптомокомплексу на основании многолетнего опыта патологов г. Екатеринбурга [47,104] и литературных данных [1,4,9,27,74,152 и др.] было отнесено сочетание в различных соотношениях морфологических признаков, которые можно расценить как облигатные (достоверные) для туберкулеза: наличие участков эозинофилыюго коагуляционного некроза практически без клеточной реакции в центральной зоне («казеозный» некроз) с эпителпоидноклеточным валом по периферии (рис. 1); наличие эпителиоидноклеточных гранулем с центральными микронекрозами («казеифицированные» ЭК-гранулемы) (рис. 2); наличие «специфической» грануляционной ткани, представленной сосудами капиллярного типа, полями из светлых эпителиоидных клеток по типу гиперплазии Циглера (рис. 3), ЭК-гранулемами и лимфоцитарно-гистиоцитарными клетками; наличие «старых» фиброзно-казеозных очажков и кальцинатов; выявление при гистобактериоскопии при окраске по Цилю-Нильсену кислотоустойчивых микобактерий (рис. 4).
К факультативным морфологическим признакам ТПЛУ были отнесены следующие: наличие некрозов с нейтрофильной инфильтрацией; наличие ЭК-гранулем без некроза ("неказеифицированных") (рис. 5); наличие ЭК-гранулем с центральными микроабсцессами (рис. 6); наличие гигантских многоядерных клеток типа Лангханса либо инородных тел; наличие одиночных ЭК-гранулем с центральными микронекрозами.
При патоморфологической верификации диагноза ТПЛУ выявлялось, как правило, два и более морфологических признаков, которые мы отнесли к обли-гатным. Кроме того, обычно определялось еще несколько факультативных признаков. Достоверность диагноза подтверждалась дальнейшими наблюдениями и положительными результатами противотуберкулезной терапии.
При выявлении только факультативных признаков устанавливался диагноз гранулематозной лимфаденопатии неясной этиологии (ГЛАП), когда туберкулез лишь подозревался, и морфологическое заключение включало, кроме туберкулеза другие заболевания, характеризующиеся гранулематозным морфологическим субстратом.
Морфология туберкулезного лимфаденита в разных фазах активности процесса
С целью выявления клинико-морфологических особенностей туберкулеза периферических лимфатических узлов была выделена группа больных из 117 человек, которым для верификации диагноза проводилось гистологическое исследование удаленных лимфатических узлов. Остальным 26 пациентам диагноз ТПЛУ был выставлен на основании данных цитологического исследования пунктата лимфоузлов, дополненных положительными результатами бактериологического исследования на МВТ и (или) наличием туберкулезного лимфаденита соответствующей локализации в анамнезе, наличием других локализаций активного туберкулеза. По цитологической картине сложно оценить фазу процесса, поэтому в основу деления туберкулезного лимфаденита по фазам патологического процесса были взяты данные гистологического исследования удаленных лимфатических узлов.
Второй этап нашего исследования начался с реэкспертизы гистологических препаратов 117 случаев, взятых в разработку. Совместный пересмотр препаратов (д.м.н. Л.М. Гринберг, М.В. Чулочникова) показал, что особенности патоморфологической картины при ТПЛУ определяются, прежде всего, фазой активности воспалительного процесса в лимфатическом узле. Мы выделили три фазы активности процесса: фазу с минимальными признаками активности (малоактивную), активную фазу и фазу прогресспрования ТПЛУ. Аналогичная группировка была предложена ранее Л.М. Гринбергом (1986) для деления на фазы активности силикотуберкулезного лимфаденита [35].
Малоактивная фаза (15 наблюдений, 12,8%) характеризовалась преиму 81
щественно гранулематозно-продуктивными изменениями в лимфатическом узле. При этом часть узла или практически весь лимфоузел был замещен полями светлых эпителиоидных клеток по типу гиперплазии Циглера (рис. 7) и конгломератами ЭК-гранулём, подвергающимся фиброзу и гиалинозу (рис. 8). В части гранулем можно было обнаружить небольшие некрозы (рис. 9). В трех случаях эти изменения определялись на фоне «старых» фиброзно-казеозных очажков, а у двух больных в биопсированных лимфатических узлах были выявлены микрокальцинаты. Капсула лимфатических узлов утолщена, склерозиро-вана. Признаков периаденита не наблюдалось. Окраска по Цилю-Нильсену была отрицательна во всех шести исследованных случаях.
Активная фаза ТПЛУ (43 случая, 36,8%) характеризовалась преимущественно продуктивно-некротической тканевой реакцией. При этом лимфатический узел поражался субтотально либо тотально. В ткани его определялись очажки коагуляционного («казеозного») некроза, окруженные валом из эпителиоидных клеток (рис. 10), вокруг ЭК-гранулёмы продуктивно-некротического характера (с центральными микронекрозами), встречались гигантские клетки Лангханса (рис. 11), участки нейтрофилыюй инфильтрации и микроабсцессы в казеозных массах (рис.12). Капсула лимфоузла была инфильтрирована фибрином, нейтрофилами. Выявлялись признаки специфического периаденита, имеющего преимущественно ограниченный характер (рис. 13). При окраске по Цилю-Нильсену единичные КУМБ выявлялись внеклеточно в некротических очажках в двух случаях из 18 исследованных (11,1%).
Фаза прогрессирования ТПЛУ (59 случаев, 50,4%) характеризовалась преобладанием гнойно-некротического поражения лимфатического узла, его деструкцией, переходом процесса на окружающую жировую клетчатку (периаденит) и кожу (скрофулодерма) и формированием свищей. При этом в биоптате обычно невозможно было определить ткань лимфоузла. Выявляли участки некроза, инфильтрированные распадающимися полиморфноядерными лейкоцитами (рис.14), ЭК-гранулёмы с центральными некрозами и микроабсцессами (рис. 15), сливающиеся и распадающиеся фокусы гнойно-некротического характера. Часто определялись участки специфической грануляционной ткани (сосуды капиллярного типа, большое количество нейтрофилов, гистиоциты, поля ЭК, ЭК-гранулёмы, ГК типа Лангханса), подвергающейся некрозу и гнойному расплавлению. Формировался, так называемый, туберкулезный абсцесс. Капсула лимфоузла разрушена. В перинодулярной жировой клетчатке определялся преимущественно некротический процесс с гнойным расплавлением ткани и формированием свища (рис.16). При окраске по Цилю-Нильсену (13 случаев) КУМБ в виде единичных палочек и мелких групп были выявлены в 3 случаях (32,1%).
Таким образом, проведенное исследование удаленных при ТПЛУ тканей показало, что морфологические особенности туберкулезного лимфаденита зависят не столько от стадии заболевания (Э.Н. Беллендир, 1986; Т.А. Савина, 1997; Э.Н. Беллендир и соавт., 2003), сколько от фазы активности патологического процесса. Следует подчеркнуть, что стадию процесса, особенно начальную неспецифическую, не всегда удается морфологически идентифицировать. Напротив, выделенные фазы активности имеют довольно четкие морфологические критерии.
Для сравнения клинико-лабораторных проявлений туберкулеза периферических лимфатических узлов в разных фазах активности проведен сравнительный анализ трех групп больных: 1-я группа больных (15 человек, 12,8%) имела изменения в лимфатических узлах, соответствующие малоактивной фазе патологического процесса, 2-я (43 пациента, 36,8%) — активной, 3-я (59 человек, 50,4%) - прогрессирующей фазе туберкулезного лимфаденита.
Клинико-анамнестические и лабораторные проявления ТПЛУ в разных фазах активности процесса
2 Клинико-анамнестические и лабораторные проявления ТПЛУ в разных фазах активности процесса Среди обследованных больных женщин было 60 (51,3%), мужчин - 57 (48,7%). Возраст пациентов колебался от 18 лет до 81 года. Достоверной разницы между количеством мужчин и женщин во 2-й и 3-й группах не отмечалось (табл. 27). В 1-й группе с малоактивным ТПЛУ достоверно преобладали женщины, составив 73,3% (р 0,05).Возрастно-половой состав больных представлен в табл. 28, 29 и 30. Ма лоактивная фаза ТПЛУ чаще встречалась среди пациентов старше 40 лет. Так, в 1-й группе было 9 женщин указанного возраста из 11 (81,8%) и 3 мужчин из 4 (75%).
В активную фазу туберкулеза максимум заболевших пришелся на возраст 41-50 лет и 51-60 лет у женщин и 21-30 лет у мужчин. Прогрессирующий туберкулезный лимфаденит достоверно чаще встречался у мужчин до 20 лет: в 26,7% случаев против 3,4% у женщин (р 0,05), а в возрасте 51-60 лет и 61-70 лет статистически чаще страдали данной патологией женщины: 27,6% против 3,3% (р 0,05) и 20,7% против 3,3% мужчин (р 0,05) соответственно. В целом, ТПЛУ в активной и прогрессирующей фазах в возрасте до 40 лет чаще болели мужчины (65,3% и 80,1% соответственно, р 0,05), а в возрасте старше 40 лет -женщины (70% и 65,5% соответственно, р 0,05). Также заслуживает внимания тот факт, что у мужчин в возрасте до 40 лет достоверно реже наблюдался малоактивный ТПЛУ, чем прогрессирующий: у одного больного (25%) против 24 (80,1%), при р 0,05.
Различные формы туберкулеза в случаях сочетанных поражений представлены в табл. 31. В 1-й группе наблюдения активный туберкулез других локализаций отмечался у двух больных (13,4%), во 2-й - у трех (6,9%), в 3-й - у девяти пациентов (15,3%). Во всех группах, как следует из данных таблицы, преобладал туберкулез органов дыхания, во 2-й и 3-й группах встречались единичные случаи ТПЛУ как проявления генерализованного туберкулеза. В 3-й группе больных было зарегистрировано два случая (3,4%) сочетания ТПЛУ с другими вне-легочными локализациями процесса. В целом, статистически значимых различий между группами по сочетанию ТПЛУ в разных фазах активности с поражением туберкулезом других органов не наблюдалось.
Посттуберкулезные изменения без признаков активности были выявлены в 1-й группе наблюдения у 5 больных (33,3%), во 2-й - у 12 (27,9%), в 3-й - у 11 (18,7%) (табл. 32). При этом туберкулез в анамнезе отмечали лишь 6 человек (14%) с активным ТПЛУ, в т.ч. 2 (4,7%) - туберкулезный лимфаденит, 8 человек (13,6%) с прогрессирующим туберкулезным лимфаденитом, в т.ч. 5 (8,5%) -ТПЛУ. В 1-й группе больных с малоактивным туберкулезом лимфатических узлов только один пациент (6,7%) указал на туберкулезный лимфаденит в прошлом. Как следует из данных таблицы, преобладали посттуберкулезные изменения в виде петрификатов во внутригрудных лимфатических узлах и легочной ткани: в 1-й группе они были выявлены в сумме у 26,6% больных, во 2-й - у 25,6%), а в 3-й группе - у 11,9% пациентов. Статистически достоверных различий по характеру и количеству неактивных посттуберкулезных изменений у больных трех групп не наблюдалось. Таким образом, зависимости между фазой активности туберкулезного лимфаденита и наличием активного туберкулеза других органов и перенесенного туберкулеза в прошлом не наблюдалось.
![Клинико-биохимическая характеристика больных туберкулезом легких с сопутствующими хроническими гепатитами B и/или C [Электронный ресурс]](/i/i/4605/189084.png "Клинико-биохимическая характеристика больных туберкулезом легких с сопутствующими хроническими гепатитами B и/или C [Электронный ресурс] Харламова Юлия Михайловна")
