Введение к работе
Актуальность исследования. Согласно современным представлениям, ювенильныи идиопатический артрит (ЮИА) представляет собой гетерогенную группу хронических воспалительных заболеваний суставов у детей, начавшихся в возрасте до 16 лет (Кузьмина Н.Н., Воронцов И.М., 2001г.).
По данным ВОЗ, свыше 4% населения земного шара страдают различными заболеваниями суставов и позвоночника (Мазуров В.И., Онущенко И.А., 2001г.). Более чем в 30% случаев временная нетрудоспособность и в 10% -инвалидизация больных связаны с ревматическими заболеваниями. По данным МЗ РФ, распространенность и заболеваемость ювенильными артритами в 2001 году составила соответственно 0,45 и 0,13 случаев на 1000 детского населения. С 1999 года распространенность ревматических болезней у детей на территории России выросла на 30% (Кузьмина Н.Н., 2003, Баранов А.А., Алексеева Е.И., 2004).
Несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению ювенильного идиопатического артрита, многие вопросы диагностики, патогенеза, лечения больных до сих пор остаются невыясненными. Важная роль в возникновении и развитии ЮИА отводится иммунопатологическим реакциям организма, в том числе качественно новой интерпретации тестов оценки иммунной системы - запрограммированной клеточной гибели (апоптозу) (Bellomo G. и соавт., 1994; Larrick, Wright, 1995, Ярилин А.А., 1996, Барышников А.Ю. и соавт., 1996, Лушников Е.Ф. и соавт, 2001, Кельцев В.А., ПросвировЕ.Ю, 2001).
В литературе достаточно подробно описаны изменения, происходящие в
клеточном и гуморальном звене иммунитета при ювенильных артритах, но
уделено мало внимания изучению морфофункционального состояния
иммунокомпетентных клеток при данной патологии. Между тем, комплексная
оценка состояния клеточного иммунитета, морфометрических показателей
лимфоцитов, процесса запрограммированной клеточной гибели, изменение
уровня ФНО-а у детей, больных ЮИА, позволит не только углубить
представление о иммунопатогенезе, но и. .долучить цеиііме практические
1 НОС НАЦИОНАЛЬНАЯ| данные в плане совершенствования диагжостиідаїВЯИвМДОірогяозирования
1 УЗЙВ/У]
течения и исходов заболевания и разработке эффективных путей диспансерного наблюдения. Все вышеизложенное определяет несомненную актуальность изучения данной проблемы при олигоартикулярном и полиартикулярном вариантах ЮИА.
Цель исследования.
На основании комплексной оценки состояния клинико-иммунологических и цитоморфометрических показателей разработать и обосновать критерии совершенствования диагностики и лечения больных олигоартикулярным и полиартикулярным вариантами ЮИА.
Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:
-
Изучить в сравнительном аспекте динамику клинико - лабораторных и инструментально-графических показателей при олигоартикулярном и полиартикулярном вариантах ЮИА у детей Самарской области в зависимости от сложившихся социально-экономических условий.
-
Сопоставить иммунологические показатели с клинической картиной различных вариантов ЮИА и выделить из них наиболее значимые для диагностики и определения дальнейшего прогноза заболевания.
-
Дать сравнительную оценку значений FAS-антигена, ФНО-а и цитоморфометрических показателей лимфоцитов крови при различных вариантах ЮИА, выявить между ними взаимосвязь и взаимовлияние данных параметров.
-
В результате динамического наблюдения за изменениями клинико-лабораторных, иммунологических и цитоморфометрических показателей на фоне проведения базисной терапии определить наиболее эффективные препараты для лечения олигоартикулярного и полиартикулярного вариантов ЮИА.
Научная новизна.
Впервые проведено цитоморфометрическое исследование
иммунокомпетентных клеток крови у больных различными вариантами ЮИА и показано его прогностическое значение.
Впервые установлена корреляционная зависимость между FAS-антигеном, фактором некроза опухоли (ФНО-а) и цитоморфометрическими показателями лимфоцитов крови у больных различными вариантами ЮИА.
Впервые дана оценка участия процесса запрограммированной клеточной гибели (апоптоза) в патогенезе ЮИА.
Впервые на основании комплексной оценки морфофункционального состояния лимфоцитов крови во взаимосвязи с общей оценкой состояния иммунной системы проведено сравнение эффективности модифицирующих препаратов при олигоартикулярном и полиартикулярном вариантах ЮИА.
Практическая значимость. Показана необходимость комплексного подхода к оценке иммунологического статуса у детей больных ЮИА. Это дает возможность определить особенности течения различных вариантов ЮИА, прогнозировать дальнейший исход заболевания, оптимизировать базисную терапию. Обоснована необходимость включения исследования иммунологических и цитоморфометрических показателей лимфоцитов крови в план диспансерного наблюдения за детьми с олиго- и полиартикулярным вариантами ЮИА для профилактики рецидивов и коррекции модифицирующей терапии. Результаты проведенных исследований могут быть использованы кардиоревматологами в стационарах, поликлиниках и специализированных санаториях. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской педиатрии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» и в работе детского кардиоревматологического отделения Самарского областного клинического кардиологического диспансера.
Положения, выносимые на защиту.
-
Частота встречаемости клинических вариантов ЮИА, клинические проявления артрита и возможные исходы зависят от места проживания в Самарской области, преморбидного фона и предшествующих неблагоприятных факторов.
-
Общая тенденция изменений в иммунном статусе больных ЮИА проявляется активацией Т-лимфоцитов хелперов и снижением
6 цитотоксической/супрессорной активности Т-лимфоцитов.
-
Полиартрит сопровождается более глубокими изменениями морфофункционального состояния лимфоцитов крови и более выраженной экспрессией Fas-антигена по сравнению с олигоартритами. У больных ЮИА увеличение уровня ФНО-а в сыворотке крови определяет более высокую степень клинико-лабораторной активности и число пораженных суставов.
-
Оптимальной системой выбора лечения артритов у детей является назначение модифицирующих препаратов и НПВП селективного действия. Оценка эффективности базисных препаратов, а также динамический контроль за лечением, должен проводиться с учетом изменений в иммуннограмме больного и показателей морфофункционального состояния лимфоцитов крови.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Конференции молодых ученых педиатрического факультета СамГМУ (Самара, 1999), Поволжской региональной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2000), Конференции молодых ученых и специалистов СамГМУ «Аспирантские чтения - 2000» (Самара, 2000), Всероссийской конференции ревматологов «Медико-социальные проблемы костнс-мышечных заболеваний в 21 веке» (Москва, 2000), Съезде ревматологов России (Рязань, 2001), Всероссийской научной конференции ревматологов (Москва-Звенигород, 2002), Конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и иллюстрирована 20 таблицами и 31 рисунком. Состоит из введения, обзора литературных источников, методов и материалов исследования, клинической характеристики больных, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованных источников включает в себя 217 наименований, из которых 140 отечественных и 77 иностранных авторов.
