Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Современное состояние проблемы диагностики и лечения костно-суставного туберкулеза по данным литературы 18
1.1 История и современное состояние проблемы 18
1.2 Этиология, патогенез и вопросы диагностики костно-суставного туберкулеза 24
1.2.1. Этиология и патогенез 24
1.2.2. Диагностика костно-суставного туберкулеза 34
L2.3 Сравнительная оценка чувствительности и специфичности различных методов диагностики туберкулеза 39
1.3 Эволюция основных принципов консервативного и хирургического лечения костно-суставного туберкулеза и оценка их эффективности 43
Собственные исследования 51
ГЛАВА II Материал н методы исследования 51
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 51
2Л.1. Реіптсно-радиологичсские методы исследования. Лучевое обследование больных костно-суставным туберкулезом. 55
2.12. Радионуклидные методы исследования 57
2Л 3. Метод выделения ДНК M.luberculosrs 61
2.1.4. Бактериологические исследования для обнаружения микобактерий туберкулеза 62
2.1.5, Бактериоскопическое исследование 63
2.2. Материалы и методы экспресс-клинического исследования по разработке новых лазерно-флюорсспептных методов диагностики и повышения эффективности лечения больных кості ю-суставным туберкулезом 66
2.2.1. Аппаратура и методика лазерной флюоресцентной диагностики 66
ГЛАВА Ш, Совершенствование методов диагностики костно-су ставно го туберкулеза на основе лазерної! флюоресцентной экспресс индикации патологического процесса 75
3.1. Экспериментальное обоснование лазерной флюоресцентной- экспресс индикации микробов 76
3.2. Исследование флюоресценции биологических жидкостей (слюна, моча, кровь, плазма кропи) S5
3.3. Изучение флюоресценции плазмы крови доноров и больных костно-суставным туберкулезом методом лазерной флюоресцентной диагностики 88
Глава IV. Результаты традиционных и лазерно-флюоресцентпых методов диагностики и эффективность лечения больных косгно-суставным туберкулезом ... 100
4.1.1 Іовьштенне эффективности хи м йоте ра не вти чес кого лечения больных костно-суставным туберкулезом на основе применения экспресс метода лазерной флюоресцентной диагностики (клинические примеры применения лазерной флюоресцешнон диагностики) 100
4,2. Ортопедическое лечение и ортезнрование в комплексном лечении костно-суставного туберкулеза и его последствий 121
4.2.1. Ортопедическое лечение туберкулезного спондішгга 123
4.2.2 Ортезнрование при туберкулезе суставов нижних КОЕІСЧНОСТЄЙ 128
Глава V. Применение метода лазерной флюоресцентной диагностики в клинической практике для повышения эффективности диагностики и лечения больных костно-суставным туберкулезом 134
5Л. Разработка и клиническая апробация методики фотодинамической терапии гнойной инфекции и микобаитсрий туберкулёза 134
5,2, МониторииЕЧЗвая лазері ю-флюоресцентная диагностическая оценка состояния гнойной раны у больных костно-суставным туберкулезом 145
Глава VI. Обсуждение результатов исследования 153
Выводы 163
Практические рекомендации 164
- Сравнительная оценка чувствительности и специфичности различных методов диагностики туберкулеза
- Материалы и методы экспресс-клинического исследования по разработке новых лазерно-флюорсспептных методов диагностики и повышения эффективности лечения больных кості ю-суставным туберкулезом
- Изучение флюоресценции плазмы крови доноров и больных костно-суставным туберкулезом методом лазерной флюоресцентной диагностики
- Разработка и клиническая апробация методики фотодинамической терапии гнойной инфекции и микобаитсрий туберкулёза
Введение к работе
По данным В033 коїггролируюшсґі борьбу с туберкулезом в мире, в настоящее время на Земле имеется 20-30 млн. больных активным туберкулезом всех локализации. Ежегодно заболевают вновь до 9 миллионов, а умирают более 3 миллионов человек. Тенденции к стабилизации или улучшению этих показателей в мире не просматривается (Bull. WHO, 2001, №79). На кости о-суставной туберкулез приходится до 3-5% всех страдающих туберкулезом больных, что составляет 270-450 тысяч заболевающих костно-суставным туберкулезом в год. Из имеющихся па планете больных туберкулезом специфические костно-суставные поражения имеют от 300 до 900 тысяч человек [123].
Уровень диагностики КСТ современными методами чрезвычайно низок, что связано не только со сложностью выявления патологии, но и трудностью ее бактериологической и гистологической верификации, не превышающей 60% (Сердобннцев М.С. 2003). Особенностью КСТ является высокая степень инвалидизации пациентов (до 70%), даже несмотря на возможность его полного излечения современными хирургическими и консервативными методами (Гарбуз А.Е. и др., 1985, 2003а Извеков А.Т., 1983; Жуковский Л.И. и др.,1988, Беллсндир Э.Н., 1990; Васильев А.В., 2000; Левашев Ю,И, Сердобннцев М.С, 2003). Сложность ситуации объясняется тем, что заболевание развивается медленно, течет с периодами относительного благополучия, а о необходимости подтверждения туберкулеза задумываются только тогда, когда формируются неотвратимые разрушения и деформации костей и суставов или развиваются осложнения, нередко приковывающие люден к постели (Перельмаи М.И., Левашев Ю.Н.,2002).
Своеобразное многоликое, длительное течение заболевания, а по клинической картине нередко напоминающее патологию опорно-двигательного аппарата неспсштфнчсского характера, трудность дифференциальной диагностики из-за позднего ВЬІЯШІСЕПІЯ, распространенность, запущенность процесса, наличие жшпеугрожающих осложнении, неудовлетворительные результаты химиотерапии, сложность, травм атичность оперативных вмешательств, высокий процент инвалидизацнн неоспоримо свидетельствуют об огромной народно-хозяйственной значимости туберкулеза костно-суставноії локализации в России. [70, 96, 94, 200]. Авторы считают, что общее количество таких больных не поддастся учету, из-за того, что не проводится анализ всех заболевших пациентов с подозрением на костно-суставной туберкулез.
Традиционно, результат комплексной коррекции КСТ оценивается по клиника-лучевым данным и обычно нс касается оценки эффективности лечения самой туберкулезной инфекции па ранних сроках. Крайне незначительное внимание уделяется качеству жизни больных КСТ на этапах лечения (Афонин Д.И., 2002, Сердобннцсв М.С., Ряснянская Т.Б. 2005).
Таким образом, проблема диагностики, оценки эффективности проводимого лечения и качества жизни больных костно-суставным туберкулезом сохраняет свою актуальность до настоящего времени (Гришин И.Г\ и др., 1997; Хоменко А.Г., 1998; Васильев А.В. и др., 2000; Гавриленко Н.Г,, 2000; Передьман М.И,, 2003;), чем и обусловлена необходимость проведенного исследования.
Выше перечисленные и многие другие научно-организационные, научно-методические клинико-диагностические, лечебно-рсабилитацнонные вопросы кости о-сустав ного туберкулеза представляют перспективное научно-практическое направление современной фтизиатрии и ортопедии и нуждаются в безотлагательном решении [62, 123, 136,137].
Переходя непосредственна к актуальным проблемам туберкулеза костей и суставов, необходимо подчеркнуть, что главными сегодня являются вопросы диагностики. Основным, на наш взгляд» является то, что массы практических врачей плохо осведомлены о сущности рассматриваемой патологии, даже о том, что она существует вообще. Благодаря ее особенностям подавляющее большинство больных, обращающихся в учреждения общей лечебной сети, не попадают в число подозрительных на наличие у них начальных и даже выраженных форм костного туберкулеза. Драматизм положения этих больных заключен в том, что заболевание развивается столь медленно, с периодами улучшения и относительного благополучия, что о его серьезности и необходимости обследования, в том числе и на туберкулез, задумываются тогда, когда убеждаются в неотвратимости прогрессирующих разрушений и деформации костей и суставов, в развитии осложнений, нередко приковывающих людей к постели [62,87, 123].
Необходимо помнить и о том, что при современном уровне развития химиотерапии, хирургии и фтизиатрии указанные больные, в первую очередь дети, могут быть, как правило, полностью и без последствий излечены.
В настоящее время особое внимание уделяется таким важнейшим вопросам, как борьба с тяжелейшими осложнениями ту бер кул ез ного спондилита -расстройствами функций спинного мозга, парезами и параличами конечностей с использованием новейших нейрофизиологических методик, а также предупреждение и исправление деформаций позвоночника, ликвидация горбов при лечении туберкулезного спондилита у взрослых и детей [62, 66, 82, S3, 94, 97,
98,108,123,136,137].
Другой не менее важной проблемой костно-суставного туберкулеза является совершенствование хнмиотерапевтнческого и хирургических методов его лечения (А.Е. Гарбуз), разработка перспективных органосохраняющих методов [136, 137]. Таким образом, актуальность проблемы и ее практическая значимость требуют стабилизации ситуации по КСТ на основе учета всего комплекса взаимосвязанных вопросов на социально-экономическом, законодательном уровне, а также в области совершенствования диагностики и лечения больных кості і о -сустав и ым туберкулезом [51, 5\7 533 54, 55, 56, 59, 63, 64, 65, 76, 78, 79, 80,81,84,85,86,89,91].
Все формы костно-сустапного туберкулеза - это проблема, прежде всего, хирургическая, в спектр лечебных мероприятии которой обязательно должны входить средства и методы диагностической, медикаментозной и ортопедической поддержки всего комплекса реабилитации больных туберкулезом.
Острота сложившейся ситуации с научной точки зрения заключается в чом, что существует парадоксальное, близкое к тупиковому, положение, когда благодаря развитию хирургических методов лечения, костно-суставной туберкулез безусловно излечим, тогда как подавляющее большинство больных выявляются столь поздно, что даже хирургия часто оказывается бессильной Дело в том, что применяемые сегодня диагностические методы не учіггьтвают современные научные достижения в познании кости о-сусгавп ого туберкулеза как общего заболевания целостного организма, имея преимущественно локальную направленность. Между тем установлено, что на ранних этапах заболевания оно имеет общий характер, являясь системным поражением мнелоидного костного мозга. Известно, что от поражения стали универсальны, что, например, пункция костного мозга применяется как ранний тест на общую днесимннацшо туберкулеза. Естественно, что действительно ранняя диагностика строится на поисках МБТ, продуктов их жизиедеятельности дезинтеграции в тканевых жидкостях, прежде всего, в столь тесно интегрированной с костным мозгом субстрате как кровь, ибо именно кроветворный костный мозг на ранней стадии болезни является главным местом кумуляции МБТ. Па эту тему уже опубликован целbiit ряд научных исследовании [263], которые стали возможны благодаря последним достижениям физики и биологии. В них, в частности, используют иовеіїшие достижения науки и техники в области молекулярной биологии (ПЦР и др.). Однако сравнительно мало изучены возможности такого перспективного направлення, как лазерная флюоресценция. В настоящее время, благодаря опознанию туберкулеза, прежде всего, костно-суставных его локализаций, новым данным о его патогенезе как заболевании целостного организма, проведенным мнкроциркуляторным исследованием и физико-техническим достижениям сложились условия для определения новых перспектив и направлений в решении данной проблемы.
Это является важной научной и клинической задачей, поскольку открывает новые подходы к пониманию не только природы КСТ, но и к разработке новой лечебно-диагностической н хирургнческо-ортопедической стратегии лечения больных с костпо-суставным туберкулезом и ортопедической патологией при различных проявлениях органного туберкулеза.
Цель исследования: Повышение эффективности диагностики н лечения туберкулеза костей и суставов на основе применения методы лазерной флюоресценции и ортезирования.
1. Разработать объективный высокочувствительный метод экспресс диагностики туберкулезной инфекции на основе явления лазерной флюоресценции.
2. Оценить эффективность метода лазерной флюоресценции в диагностике костио-суставного туберкулеза на материалах, полученных у больных с верифицированным костно-суставным туберкулезом и от здоровых доноров.
3. Оценить информативность метода лазерной флюоресценции для оценки эффективности лечения костн о-суставно го туберкулеза.
4. Обосновать возможность использования лазерной флюоресценции для оценки эффективности фотодннамической оксид азота (N0) терапии специфических осложнений костно-суета в ного туберкулеза (абсцессов, свищей).
5. Определить значение ортезирования в комплексном лечении костно-суставного туберкулеза на основе оценки качества жизни,
Научная потопа работы
Впервые изучены спектры флюоресценции мнкобактернальиых порфнрипов in vitro (монокультуры) и in vivo (в плазме кропи верифицированных больных) и угочнены особенности их спектральных характеристик,
Разработан меіод лазерной флюоресцентной экс пресс-диагностики (ЛФД) костно-суставного туберкулеза, определены его возможности для раннего выявления больных її контроля эффективности лечения.
Впервые изучено качество жизни больных КСТ на фоне применения современных ортезои.
Разработанные принципиально новые перспективные методы и аппаратура для ЛФД защищены патентами (№35440, 2254372, 2255978).
Ппа1сг«ческая_1»аы!»10сть работы
1. Разработанный лечсбпо-днагностнчсскнн алгоритм с включением метода ЛФД позволяет сократит, ь сроки диагностики костно-суставного туберкулеза по сравнению с традиционными методами до 6-7 суток,
2. Клиническим преимуществом метода ЛФД является его экспрессность и объективность при мониторинге эффективности лечения больных костно-суставньш туберкулезом,
3. Для повышения эффективности лечения абсцессов и свищей при костно-суставном туберкулезе предложено использовать метод фотодинамической терапии на основе применения оксида азота.
4. Существенно улучшено качество жизни Пильных кистио-суставным туберкулезом на основе применения современных ортопедических изделии (корсет ы, туторы и т.д.). Положения, выносимые на защиту
1. Для порфиринов различных бактерий характерны разные спектры флюоресценции, что может быть использовано в диагностике туберкулеза.
2. Метод лазерной флюоресценции рекомендуется использовать для раннего выявления больных коеттю-суставным туберкулезом и мониторинга эффективности его лечения.
3. Лечебно-диагностический алгоритм с использованием ЛФД позволяет значительно сократить сроки диагностики КСТ.
4. Для повышения эффективности лечения абсцессов и свищей при КСТ целесообразно применять метод фотодинамической терапии на основе использования насыщенных растворов оксида азота в 3% перекиси водорода, контролируя его эффективность методом ЛФД.
5. Для повышения эффективности лечения и повышения качества жизни больных костно-суставным туберкулезом следует использовать современные ортопедические изделия - корсеты, туторы и т.д. Апробации работы
Материалы диссертации представлены на юбилейной сессии, посвященной 80-летию Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва (2001), па международной научной конференции, посвященной 75-летию академика А,1\Хоменко, Баку (2001); на научно-практической конференции «Туберкулез и рак мочевой системы: вопросы дифференциальной диагностики и лечения», Новосибирск (2002); на научно-практической конференции с международным участием - «Туберкулез - старая проблема в новом тысячелетии», Новосибирск (2002); ежегодной научно-практической конференции руководителей медицинских учреждений, уголовно-исполнительных наказаний Минюста РФ (2003), на II съезде фтизиатров и пульмонологов Азербайджана и 60-летия Научно-Исследовательского института Легочных Заболеваний, Баку (2004); на международной медицинской выставке, Архимед, г. Москва (2004), на международной конференции посвященной 90-летию заслуженного профессора РГУФК В.В,Столбова, Москва (2005). Структура и объем работы
Материалы диссертации изложены на 188 стр. машинописи. Работа состоит из введения, обзора литературы, б-ти глав- собственных исследований. заключения, выводов и списка литературы, который включает работы отечественных (245) и иностранных авторов (38). Текст иллюстрирован рисунками (68) и таблицами (14),
Сравнительная оценка чувствительности и специфичности различных методов диагностики туберкулеза
Применяя тот или иной метод диагностики, лечащий врач хотел бы знать -с какой вероятностью можно ему доверять. Самый лучший метод, с точки зрения лечащего врача, должен иметь стопроцентную надежность, хогя по абсолютному большинству заболеваний нынешний уровень пауки и техники пока не позволяет создать такие методы. При выборе метода диагностики немаловажную роль также играют: время анализа, его стоимость, воспроизводимость результатов, а также возможность объективного инструментального учета результатов. На сегодняшний день для того, чтобы определить практическую ценность различных методов диагностики вообще и туберкулеза в частости, введены понятия чувствительности и специфичности. Два эти понятия применимы для любого метода диагностики, однако широкое применение нашли только в лабораторной практике. Если метод имеет недостаточную специфичность, то при его использовании будет получено большое число ложпололожнтсльных результатов среди здоровых люден или среди петуберкулёзных больных. Недостаточно чувствительный метод будет "пропускать" слишком много действительно больных активным туберкулезом, а слишком чувствительный - может давать положительный результат при тестировании здоровых людей с неактивной формой туберкулеза или пациентов, относительно недавно вакцинированных БЦЖ[174].
Чувств\ггелыгость - доля больных ГннфиииропанпыхУ которые признаны таковыми в результате применения метода диагностики, от общего количества больных (инфицированных . проверенных с помощью данного метода диагностики [155].
Специфичность - доля здоровых, которые признаны здоровыми в результате применения метода диагностики от общего количества здоровых, проверенных с помощью данного метода диагностики [155].
В идеале для того, чтобы определит!» чувствительность и специфичность метода диагностики, необходимо с его помощью проверить все население Земли: при этом надо заранее знать, кто из жителей является здоровым, а кто больным [155]. Именно тогда чувствительность и специфичность равны вероятности того, по метод диагностики дал правильный результат.
Так как на практике такое измерение провести невозможно, используются методы оценки чувствительности и специфичности (т.е. постановки диагноза) с помощью образцов исследуемых материалов, которые обычно достаточно хорошо проверены и различными другими методами и дополнены сведениями из истории болезни.
Понятиям чувствтельность н специфичность дают неоднозначную трактовку, особенно в связи с широким внедрением инструментальных методов диагностики. Различают диагностическую и аналитическую чупствителы гость, а также диагностическую и аналитическую специфичность. Это видно на примере метода ПЦР: аналитическая чувствительное гь [167, 168] представляет собой то минимальное количество копии ДНК или РНК (геномных эквивалентов - -г/э) в 1 мл раствора образца, которое может быть определено данной тест-систем о ІЇ; диагностическая чувствительность [167а 168] оценивается в процентах и определяет количество пациентов с данным заболеванием, дающих истинно положительные результаты при использовании конкретного набора реагентов. Диагностическая специфичность ПЦР [167, }68) определяется процентом здоровых людей, имеющих истинно отрицательные результаты анализа, аналитическая специфичность показывает наличие или отсутствие перекрестных реакции со сходными микроорганизмами или другими агентами и определяется как способность выявлять возбудителен инфекции конкретного вида на фоне любых других микроорганизмов, вирусов и клеток организма - хозяина. Аналогичным образом можно разделить чуветтггелыюсть и специфичность других методов диагностики туберкулеза. Среди классических методов диагностики туберкулеза, по-видимом у, наибольшей специфичностью обладает метол идентификации культуры возбудителя в посеве, однако по литературным данным [172] низкая чувствительность при костіїо-суставіІОМ туберкулезе культуральпого метода (33%) может быть связана с трудностью забора материала, со сложностью обнаружения очагов туберкулезного процесса. Результаты находятся L прямой зависимости от качества питательных сред и количества сделанных посевов. Сравнение высеваемости микобактерий с использованием двух или трех питательных сред с данными, полученными, например, методом ГЩРЯ показывает его недостаточную чувствительность. В работах, где для посева используется одна среда Лесепштеґпіа-Йенссна, чувствительность ПЦР выше культуральпого метода [172].
Чувствительность ПЦР определяется сочетанием следующих трех факторов: эффективностью выделения ДНК-возбудителя, чувствительностью собственно ПЦР н чувствительностью выбранного метода индикации [167]. При этом соблюдают так называемые опгималыгыс условия - это определенный температурно - временной режим, концентрация ионов Mg2+3 пранмера и фермента в реакционной смеси, применением при необходимости "горячего старта" - добавления фермента в реакционную смесь, уже прогретую до температуры плавления ДНК [167].
В настоящее время метод ПЦР еще недостаточно адаптирован для неследования бнопроб при вислегочных локализациях туберкулезного процесса (моча, ликвор, кровь, бионтаты, экссудат), характеризующихся низким содержанием м и ко бактериально и ДНК. Более адекватной интерпретации данных ПЦР-нсслсдовання будут способствовать применение различных способов выделения ДНК и режимов амплификации, одновременное исследование различных биологических образцов ог одного больного, применение туберкул ино-п ров о кашюшгых проб [72]. По данным Савенкова В,И, и соавт. [173] методом ПЦР в 64 % случаев выявляются микобактерин при негативных результатах бактериологических исследовании. Учитывая особую чувствительность метода, можно предположить, что высокий удельный вес положительных результатов по данным ПЦР - исследования при отрицательных данных микроскопии н посева клинического материала является следствием обнаружения ДНК нежизнеспособных микобактерин туберкулеза либо длительным перенстированнем в организме больного измененных форм МВТ (L-формы).
ДНК микобактерин могут сохраняться в организме клинически излеченного или инфицированного туберкулезом в течение длительного периода времени. Их выявление не может являться единственным подтверждением активности туберкулеза н служит лишь основанием для проведения общепринятых дифференциально-диагностических исследовании, дальнейшего наблюдения за больным [167].
Материалы и методы экспресс-клинического исследования по разработке новых лазерно-флюорсспептных методов диагностики и повышения эффективности лечения больных кості ю-суставным туберкулезом
Спектральные исследования проводили на экспериментальном лазерном волоконном многоканальном спектроаналтаторс («Спектролюкс МЕ»5 который отмечен золотой медалью на международной, выставке 2005г.) (рис. 5). Он работает следующим образом (рпс,6); лазерный луг от источника излучения (гелий-неоновый лазер с длиной волны 633 пм) по гибкому световоду ЛОДВОД1ПСЯ к исследуемому объекту. При взаимодействии лазерного излучения длиной волны 633 им с биологической тканью возникает отраженное от се поверхности излучение и индуцированная лазером флюоресценция в диапазоне от 633 до 1000 им. Это вторичное излучение воспринимается приемными световодами, составляющими единый волоконно-оптический кабель с осветительным волокном, и поступает в полнхроматор. После плоской дифракционной решетки со спектральным разрешением 3 им диспергированный свет попадает на многоканальный фотодетсктор из линейки І024 диодов, область спектральной чувствительности которого 300-1100 им. С помощью специального ПО компьютера полученные данные обрабатываются и отображаются на его мониторе в виде спектра. Процесс экспресс-диагностики занимает не более минуты.
Внешний вид диагностической установки «Спектролюкс МБ»
При использовании спектроанализатора незначительные изменения параметров лазерного излучения, приемных устройств и отдельных узлов оптической системы заметно влияют на форму спектральных кривых флюоресценции, а, следовательно, и на конечный диагностический результат. Поэтому особое внимание уделялось амплитудно-спектральной калибровке показаний прибора. Перед проведением каждой серии измерений тестировали все блоки системы и проводили ее юстировку при комнатной температуре и нормальной влажности.
При этом минимальная мощность зондирующего излучения на торце световода составляла 3-5 мВт. максимальная - 20-30 мВт. Калибровка эксп ео имен тал ьн « установки проводилась следующим образом: перед началом измерений с целью избавления от собственных шумов спектрометра снимался спектр сигнала, отраженного от абсолютно черного тела, который затем вычитался из измеряемых значений для получения реального спектра флюоресценции,
На рис. 7 представлена зависимость интенсивности флюоресценции бактерий (B.ceretis) от концентрации (от 10 до !0 КОЕ\мл), что свидетельствует о высокой чувствительности метода ЛФД. Длительность индикации бактерий или продуктов их жизнедеятельности составляет 10-30 секунд.
Микробиологические исследования проводили совместно с профессором Пашковым Е,П. к.ми. Морозовой О.А. и профессором Голышевской В.И. Изучены спектральные характеристики флюоресценции и составлен атлас более 56 видов микроорганизмов, являющихся возбудителями туберкулеза гнойно воспалительных процессов, дисбиоза и другой инфекционной патологии. Использованы как референс - штаммы, так н штаммы, выделенные из клинического материала. Среди изученных микроорганизмов были облигатные5 факультативные анаэробы и строгие аэробы: представители родов Bacillus, Corynebacterium, Haemophilus, Micobact.tub., и др. Встречались представители факультативных анаэробов и аэробов.
Изучение флюоресценции плазмы крови доноров и больных костно-суставным туберкулезом методом лазерной флюоресцентной диагностики
Клинико-лабораторлые исследования, проведенные с целью выяснения влияния некоторых внешних факторов на количественные показатели исследуемого процесса, выполняются но схеме «контроль-опыт», при которой у двух идентичных объектов или у двух одинаковых совокупностей идентичных объектов, помещенных в разные условии, измеряли значения одного и того же параметра. Различие условии заключается в том, что одна из совокупностей находится в стандартных условиях («донор»), а другая подвергается действию патогенного фактора («верифицированные больные»). Целью такого клинического исследования является определение различий между значениями исследуемых параметров «больные» - «верифицированные больные». В случае различия значении делается заключение о влиянии внешнего фактора.
По стандартной схеме обработано 123 исследования (доноры) и 93 исследования «верифицирование больные». Найдены их средние значения к доверительные интервалы:
13,S1 14SI3 14,45 (доноры)
33,42 34,33 35,23 (верифицированные)
В качестве параметров взяты мощность флюоресценции как отношение пика флюоресценции к пику зондирующего сигнала, и тип метаболизма как отношение пика на 700 им к пику на 665 им (при значениях меньше единицы - метаболизм аэробный, при значениях более единицы - анаэробный) Результаты статистической обработки двух групп: L Контрольная группа (доноры), 2. Группа верифицированных пациентов (верифицированные).
Распределение частоты встречи позначенням.
На рис. 25,26 представлено распределение по значениям для обеих групп, и видно, что множества пересекаются. Поэтому для объективности диагностики выделяем три области:
1. Область здоровых 7-4г
2. Область вероятностного заболевания 14-31.
3. Область наиболее вероятного заболевания 31-85.
Для объективизации полученных результатов вводится параметр S:
1. Для доноров: 5д - равно вероятности нахождения измерения со значением больше или равного данного. -Г 2. Для верифицированных: SB - равно вероятности нахождения измерения со значением меньше или равного данного.
График связи параметров Эд и SB представлен на рисунке 26.
В отдельном исследовании изучены показатели мощности флюоресценции
больных сердечно-сосудистой патологией, с артритами и артрозами и больных с воспалительными заболеваниями нетуберкулезного генеза (флегмоны челюстно-лицевой области). Выявлено, что у групп больных с указанной патологией нормированная мощность флюоресценции соответственно составила (Мер) -21,9; 22,1; 18,9 отед.
Это свидетельствует о достаточно высокой специфичности лазерной флюоресцентной диагностики костно-суставного туберкулеза. Однако для составления полной картины необходимо было разработать карту диагностических полей с привлечением амплитудно-спектральных показателей ЛФД для широкого круга нозологии специфического и неспецифического характера.
Полученные результаты свидетельствуют о высокой степени вероятности верифицированных больных КСТ, что позволяет использовать разработанную методику в клинических целях. Сопоставление эффективности разработанного эк-спресс метода лазерной флюоресцентной диагностики с бактериологическими методами, газожидкостной хроматоргафией, масспектрометрнеи, полимеразнои цепном реакцией, высоковольтным электрофорезом и РИФ, представлены в таблице 10.
Разработка и клиническая апробация методики фотодинамической терапии гнойной инфекции и микобаитсрий туберкулёза
Ортезирование при туберкулезном коксите и гоните использовал и у 36 больных КСТ коленных, т/б и голеностопных суставов и у 16 пациентов с заболеваниями и переломами костсії нижних и верхних конечностей.
В тех случаях, когда основной целью ортезнровання являлось обеспечение неподвижности в суставе после рсконструктітно-восстановїггельїнлх операций, применяли бесшарпнрные ортезы —туторы. Если целью ортезнровання является разгрузка сегментов конечности и придание им правильного анатомического положения при сохранении близкого к норме диапазона движении в суставах, применялись ортезы. снабженные шарнирами и замками.
При туберкулезном коксите ортопедическое лечение заключалось в иммобилизации конечности и исключении нагрузки па сустав. Для лечебного ортезнровання применялись съемные тутора, изготовляемые из термопластов -полиэтилена, полипропилена в различных модификациях или из сополимеров этих материалов (зупралена, орталена и др). Тутор охватывал таз с захватом нижних ребер и всего бедра, включая коленный сустав, голень» всю стопу. По мере реабилитации освобождали коленный сустав. В туторе бедру придается функционально выгодное положение со сгибанием в тазобедренном суставе под углом 10-15 и отведением его на ту же величину. Использование такого тутора выключает движения в сагиттальной н фронтальной плоскости.
Если взрослый пациент продолжал трудовую деятельность ШЕИ по другим аппаратом, комбинированным с туюром на тазобедренный сустав, что обеспечивало полный покои для тазобедренного сустава с выключением движении и удержанием его в функционально выгодном положении со сгибанием и отведением по 10-15 каждое, полностью разгружало конечность с последующей дозированной частичной се нагрузкой без применения костылей, сохраняло движения в коленном и голеностопном суставах, при этом соблюдалось правило: аппарат не должен быть соединен с туловищем наглухо.
Для этих целей у наJпих пациентов хорошо зарекомендовал себя разработанный ІІ.А. Шсик (1975) аппарат, комбинированный с коксігпіьім тутором (рис, 45), который использовали на протяжении всего периода лечения коксита, при этом больной сохраняет возможность ходить без костылей, предохраняясь от непроизвольного наступання па больную ногу, тем самым предупреждая мнкротравмы суставных поверхностен.
Наблюдение №9. Больной Л-в, 38 лет обратился в апреле 2001г. в клинику ЦНИИТ с жалобами па сильные боли в левом т/б суставе.
Из анамнеза: в августе 1995г. появились жалобы на кашель, слабость. На R-мах грудной клетки выраженное увеличение внугригрудных лимфатических узлов. При КТ- исследован ни - увеличение грудных лимфатических узлов, другие регионарные узлы не увеличены. При бронхоскопии - гранулематоз, саркоіцшая реакция. Выставлен DS; саркоидоз легких. Был назначен нреднпзолон в дозе 20 мг в течение 5 месяцев, далее по 10 мг в течение 4 месяцев, витамин Е, достигнут положительный эффект. В октябре 1999г. появились боли в области левого т/б сустава периодического характера. В январе 1999г. - выявлена деструкция в области вертлужной впадины, артрозоартрнт 1 ст. левого т/б сустава. На R-мах грудной клетки - увеличение грудных лимфоузлов, расцененных как рецидив саркондоза. Начата терапия целостоном в дозе 30 мг в сутки, п течение 10 мес с положительным эффектом. На контрольных R-мах в феврале 2000г. — выраженная отрицательная динамика. іГапреле JXJUYr после проведенных тестон на туоеркулез (ИФА крови — положительный, ПЦР крошт — положительная, реакция манту — 127 мм, ЛФД - резко положительна (35 отн.ед,)) - больному был выставлен DS; туберкулез левого т/б сустава (рис. 47Б).
От предложешюи операции больной категорически отказался. Больному был изготовлен специальный ортопеднческии корсет типа Шинка (рис, 47А)Э в котором пациент находился в течение И месяцев, передвигался только на костылях. В течение 12 месяцев больной по схеме получал противотуберкулезную терапию вначале 5 препаратов, с постепенным снижением количества препаратов согласно схеме химиотерапии кості ю-суста иного туберкулеза. Спустя 11 месяцев больному был спят ортопедический аппарат, он продолжал ходить на костылях еще в течение 6 месяцев. На R-мах результат лечения через год после окончания лечения - полодительпый. Больной ходит с палочкой, болей практически ист.
В динамике лечения отмеченоа что, если до применения химиотерапии н ортопедії чес к ого корсета показатели ЛФД варьировали от 35 до 40 отн,сд,, то па фоне лечения отмечали медленное, но неуклонное снижение показателен флюоресценции плазмы крови на 5-10 отн.ед, (через 1 месяц), затем на 15-20 отн.ед. (через 3 месяца), через 6 месяцев ЛФД показатели составили 20-22 отн.ед., а через гол - 14,3 - 14,4 отн. ед., что практически соответствует показателям доноров. Эта динамика объективно соответствовала клиническому улучшению состояния больного.
При туберкулезе коленного сустава у 76 больных применяли лечебное ортешрование с обязательным захватом всего бедра, коленного сустава, голени и голеностопного сустава для полной иммобилизации н покоя пораженного сустава. Как правило, тутора изготавливали нз перфорированных термопластов для уменьшения потоотделения и возможности регулярной санитарной обработки моющими и дезинфицирующими средствами.
