Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1. Туберкулез, как глобальная проблема здравоохранения
1.2. Вопросы диагностики и факторы риска туберкулеза
1.3. Роль хирургии в излечении больных туберкулезом органов дыхания и уменьшении резервуара туберкулезной инфекции
Глава II. Характеристика материала и методов исследования
2.1. Объект исследования и его характеристика
2.2. Материал и методы исследования 46
2.3. Лабораторная диагностика туберкулеза... 50
2.4. ВИЧ и туберкулез в Республике Дагестан... 53
Глава III. Динамика основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в северных пограничных районах Республики Дагестан за 2001-2007 г.г
3.1. Заболеваемость населения туберкулезом 55
3.2. Распространенность туберкулеза (болезненность) 57
3.3. Смертность от туберкулеза 60
Глава IV. Пути повышения эффективности выявления и лечения больных туберкулезом легких на ранних стадиях заболевания
Глава V. Эффективность стандартных режимов химиотерапии впервые выявленных больных и рецидивов туберкулеза по данным когортного анализа
Глава VI. Роль хирургии в комплексном лечении туберкулеза легких в Республике Дагестан
Обсуждение полученных результатов и 90
Общее заключение
Выводы 101
Практические 103
Рекомендации
Указатель литературы
- Туберкулез, как глобальная проблема здравоохранения
- Объект исследования и его характеристика
- Заболеваемость населения туберкулезом
- Пути повышения эффективности выявления и лечения больных туберкулезом легких на ранних стадиях заболевания
Введение к работе
Актуальность темы
Несмотря на совершенствование методов лечения и использование новых антибактериальных препаратов, изучение эпидемиологической ситуации о распространенности туберкулеза в некоторых республиках Северного Кавказа свидетельствует о постепенном снижении эффективности лечения. Это является следствием запоздалого обращения к врачу впервые выявленных больных, зачастую с распространенными, деструктивными формами туберкулеза (более 60% в Северной Осетии, Дагестане, Ставропольском крае, более 80% в Ингушетии), высокими показателями лекарственной устойчивости (М.И.Перельман, М.В.Шилова (2003); Н.Ш. Гветадзе, А.А.Адзиев, С.С.Одинец (2001-2002гг.); И.А.Мамаев (2001-2003 гг.), Г.К. Гусейнов, А.А.Адзиев (2003-2004 гг.), В.В.Пунга (2003). По мнению отдельных авторов, основной причиной снижения эффективности лечения является неуклонный рост лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам (В.В.Ерохин, 1996, В.И.Чуканов и соавт. 2004, В.Ю.Мишин и соавт., 2002, 2004, А.Я.Шайхаев и соавт. (2002-2005гг.), J.Lee, J.Crofton (2000), M.S.Ravilione, R.Zaleskis, Paul Farmer (2001-2005) и др. Известные военные события 1994-2000 гг. на Северном Кавказе и особенно в северных приграничных районах республики Дагестан привели к ухудшению эпидемиологической ситуации по туберкулезу.
Изучение эпидемиологической ситуации по туберкулезу - важнейшая проблема здравоохранения, которая имеет особую актуальность на территории Дагестана в связи с особенностями климатических, экологических и социально-гигиенических условий.
Дагестану в последние годы пришлось пережить немало тяжелых испытаний и потрясений. Военные действия в Чеченской Республике, вооруженные конфликты на Кавказе, связанная с этим экономическая и транспортная блокада, ряд террористических актов с многочисленными человеческими жертвами, трагические события в Кизляре и Первомайске, вооруженное вторжение бандформирований в 1999 году - все это значительно обострило естественные трудности переходного периода, нанесло огромный ущерб экономике и социальной сфере, тяжело отразилось на судьбах дагестанцев (Председатель Государственного Совета РД М.М. Магомедов. Даг. правда № 213 27.10.2001 г.). Основными причинами, вызвавшими ухудшение эпидемиологической обстановки по туберкулезу и значительное увеличение распространенности туберкулезной инфекции как в целом по стране, так и в Республике Дагестан за последнее десятилетие XX века, явились многие факторы, среди которых можно назвать ухудшение социально-экономических условий жизни населения, военные события, экономические кризисы, увеличение миграционных процессов, рост - численности социально-уязвимых групп населения и контингентов пенитенциарных учреждений, недостаточная материально-техническая база противотуберкулезных учреждений. Это еще раз свидетельствует о том, что туберкулез является не только инфекционной, но и остро направленной социальной болезнью.
Особенно значительно это сказалось на жителях Северных приграничных с Чеченской Республикой районах (10 районов и 3 города) Республики Дагестан: Бабаюртовский, Ботлихский, Казбековский, Кизилюртовский, Кизлярский, Новолакский, Ногайский, Тарумовский, Хасавюртовский, Цумадинский; города Кизилюрт, Кизляр и Хасавюрт. Численность населения этих районов и городов составляет 26,6% жителей республики, но число ежегодно зарегистрированных новых больных за последние годы (2001-2007 г.) колеблется в пределах 30-35%, то есть каждый 3 впервые выявленный больной. Следует также отметить, что большинство больных туберкулезом из сельской местности в РД составляют жители приграничных районов. В дальнейшем нашем исследовании эти территории будут обозначены как северные приграничные районы и города Республики
7 Дагестан в целях обеспечения удобства анализа результатов нашего исследования и удобства их воспроизведения и слухового восприятия.
В отношении больных, живущих в зонах социальных конфликтов и экономического кризиса действует ряд других негативных медико-социальных факторов, заметно снижающих эффективность лечения и приводящих к неуклонному ухудшению эпидемиологической ситуации.
В связи с вышеизложенным, кроме использования современных методов выявления, диагностики и лечения, включая использование методов коллапсотерапии (ИП и ПП) (А.Я.Шайхаев, М.Б.Газалиев, М.А.Муталимов, М.Г.Гамзаев (2002-2004 гг.), В.Ю.Мишин и соавт., 2004, В.А.Краснов (2001-2003), необходимо изучить современные возможности разработки оптимального комплекса противотуберкулезных мероприятий по своевременному выявлению, диагностике и мониторингу лечения больных туберкулезом.
Цель исследования
Повышение эффективности выявления, диагностики и лечения больных туберкулезом легких в современных эпидемических условиях.
Задачи исследования
Изучить динамику основных эпидемических показателей по туберкулезу (заболеваемость, распространенность, смертность) в северных приграничных районах Республики Дагестан за последние 7 лет (за 2001-2007 гг).
Разработать алгоритм совершенствования работы лечебных учреждений различного профиля по выявлению, диагностике и лечению больных туберкулезом легких. Оценить значимость влияния материального стимулирования медицинских работников на выявление и эффективность лечения больных туберкулезом.
Изучить эффективность стандартных режимов химиотерапии впервые выявленных больных туберкулезом и с рецидивом заболевания.
4. Определить потребность в хирургических методах лечения больных туберкулезом легких и их значение в уменьшении резервуара туберкулезной инфекции.
Научная новизна исследования
Впервые в отечественных исследованиях обобщен 7-летний опыт работы медицинских учреждений по борьбе с туберкулезом в зонах социальных конфликтов и экономического кризиса (северные приграничные районы РД).
Впервые в стране дана объективная оценка влияния материального стимулирования медицинских работников на своевременное выявление и эффективность лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких.
Изучена эффективность стандартных режимов химиотерапии впервые выявленных больных туберкулезом легких и с рецидивом заболевания и определена роль хирургических методов в повышении эффективности лечения и уменьшении резервуара туберкулезной инфекции.
Практическая значимость
Разработаны принципы дифференцированного планирования противотуберкулезных мероприятий в зависимости от сложившихся социальных, экологических и эпидемических условий в северных районах Республики Дагестан.
Разработано положение о материальном стимулировании медицинских работников за выявление и эффективность лечения больного туберкулезом.
Разработаны методические рекомендации по использованию в Северных районах РД оптимального комплекса лечебных мероприятий, включая коллапсотерапевтические вмешательства (ИП, 1111) и местное лечение, особенно у поздно выявленных больных и система практических мероприятий по определению своевременных показаний к хирургическому лечению и направлению больных туберкулезом как в местные стационары,
9 так и в иногородние центры для выполнения высокотехнологичных оперативных вмешательств.
Положения, выносимые на защиту
Основными причинами, вызвавшими ухудшение эпидемиологической обстановки по туберкулезу и значительное увеличение распространенности туберкулезной инфекции за последние годы в северных районах Республики Дагестан, явились многие факторы, среди которых можно назвать ухудшение социально-экономических условий жизни населения, военные события, экономические кризисы, увеличение миграционных процессов, рост численности социально-уязвимых групп населения, недостаточная материально-техническая база противотуберкулезных учреждений.
Заболеваемость туберкулезом выше среднереспубликанского показателя за 2001-2007 гг. отмечается в Северных приграничных районах: Хасавюртовском — 114,0 — 77,6 Ногайском — 113,0-83,8 Тарумовском — 116,8 — 72,0., Кизлярском — 95,6-68,9 Кизилюртовском — 167,4 — 76,7 , Новолакском — 103,8 - 76,4 на 100 000 населения. Средний показатель заболеваемости по РД за 2001-2007 гг. составляет 84,2 — 56,3 на 100 тыс. населения.
Изучение роли каналов выявления туберкулеза показало, что в современных условиях выявление больных методом флюорографии и при обращении недостаточно эффективно, о чем свидетельствуют случаи позднего выявления. Остается резерв активного выявления больных путем привлечения к обследованию лиц из групп повышенного риска заболевания и контингентов населения, не обследованных в течение многих лет, а также внедрение микробиологических методов обследования на туберкулез.
Эффективность химиотерапии больных была различной в зависимости от места проживания. Наибольший показатель закрытия полостей распада путем комплексного лечения в 2004-2007 гг. был достигнут в г. Махачкала -83,9 - 89,5% при клиническом эффекте 93,4 - 97,0%. В северных районах
10 аналогичные результаты были получены соответственно 63,4% - 65,9% при клиническом положительном эффекте 84,0 - 83,6% . Общереспубликанский показатель закрытия полостей распада составил 71,7 и 75,2%.
Комплексная длительная химиотерапия, в том числе с использованием коллапсотерапевтических вмешательств, у 32,5 - 49,3% больных деструктивными формами туберкулеза не приводит к клиническому излечению из-за нарастания частоты лекарственной устойчивости, в т.ч. МЛУ. Из них потребность в хирургическом лечении определена в 40,8%.
Материальное стимулирование медицинских работников за своевременное выявление и эффективность лечения позволяет повысить качество противотуберкулезной помощи населению.
Внедрение результатов исследований
Результаты исследований использованы при подготовке законодательных, инструктивных, рганизационно-методических документов, направленных на охрану здоровья населения и совершенствование противотуберкулезной помощи жителям Республики Дагестан.
Подготовлено Постановление Правительства РД № 235 от 18 августа 2003 года «О республиканской целевой программе «Борьба с туберкулезом в Республике Дагестан в 2003-2007 годы»», закон РД «О противотуберкулезной помощи населению и предупреждении распространения туберкулеза в Республике Дагестан», принятый Народным Собранием Республики Дагестан 27 декабря 2005 г.
Разработаны и внедрены на республиканском уровне «Положение о материальном стимулировании медицинских работников учреждений общелечебной сети и противотуберкулезных учреждений за выявление и эффективность излечения больного туберкулезом (2000 г.)», методические рекомендации «Пути повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий в Дагестане» (2004 г.); «К вопросу о роли и значении патогенетической терапии в клинике'легочного туберкулеза и методика ее применения» (2004 г.), «Особенности раннего выявления и профилактики туберкулеза в эпидемиологически неблагополучных регионах Республики Дагестан» (2006 г.).
Апробация работы
По результатам работы сделаны доклады на заседании Дагестанского общества фтизиатров (2001г., 2003г., 2006г, 2009г.), научно-практической конференции Дагестанской медицинской академии (2002г.,, 2006г.), 14 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (2004г.), научной сессии ГУ ЦНИИТ РАМН (2006г.), научно-практической конференции фтизиатров ЮФО (май 2008г.).
Публикации
По материалам исследования опубликовано 14 научных работ, в том числе в журналах, утвержденных ВАК — 1.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Иллюстрирована 22 таблицами и 2 схемами. Библиографический указатель включает в себя наименования 226 отечественных и 67 зарубежных авторов.
Туберкулез, как глобальная проблема здравоохранения
Туберкулез является одной из самых острых медико-социальных проблем для России конца XX — начала XXI столетия [13; 194; 162; 214; 127; 271]. Подобная оценка туберкулеза справедлива не только в отношении России. Неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу сложилась не только в странах бывшего СССР [55; 170; 65] и развивающихся странах Азии [267; 292], Африки [233; 231], Латинской Америки [283], но и во многих высокоразвитых капиталистических странах [235]. В США, высоко развитых странах Европы, где социально-экономическое положение населения благополучно и стабильно, туберкулез продолжает представлять серьезную опасность для малообеспеченных слоев населения, отдельных этнических групп [Корапой D. et al, 1988;] [265], групп социального и поведенческого риска [261, 236], лиц с нарушениями иммунитета [248; 238].
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) еще в начале 80-х годов отметила значительное распространение туберкулезной инфекции в мире [234; 228]. Более того, еще в 80-е годы прогноз процесса ликвидации резервуара туберкулезной инфекции оценивался на длительный период, а к 2000 г., по мнению ряда исследователей, туберкулез останется основной причиной смертности в группе бактериальных инфекций [269; 282; 237]. В развивающихся странах, где находится основной резервуар инфекции, затруднительно оценить не только современное положение туберкулеза, но в еще большей степени - его перспективу на будущее [191; 284; 266].
Учитывая создавшееся положение, в 1993 г. ВОЗ объявил критическую ситуацию с туберкулезом во всех странах мирового сообщества [258]. К этому времени была инфицирована 1/3 населения планеты [215]. А.Г. Хоменко (1994) рассматривал туберкулез как международную и национальную проблему. Reichman L.B. (1996) поддержал такую глобальную оценку. В дальнейшем положение настолько усугубилось, что к началу XXI века туберкулез стал одной из самых распространенных инфекций в мире, представляя опасность для населения всех без исключения стран [240; 262, Global tuberculosis control: WHO report, 2001].
Коренные изменения общественно-политического строя и социально-экономической обстановки в России в течение 90-х годов XX века привели к существенному и резкому ухудшению ситуации с туберкулезом. По основным эпидемиологическим показателям к началу нового тысячелетия Россия была отброшена на уровень 1968-1969 гг. Среди причин роста туберкулеза основное положение занимают глубокий экономический спад, снижение жизненного уровня, локальные военные конфликты, лишение людей социальных гарантий [162; 214; 220], а также возрастающий экологический прессинг [26].
Рост показателя заболеваемости туберкулезом в России начался с 1991 г.; увеличившись более чем в два раза, он достиг в 2005 г. 83,3 на 100000 населения. Заболеваемость туберкулезом с бактериовыделением выросла за этот период с 14,5 до 32,4 на 100000 населения — в 2,2 раза (Шилова М.В., 1999-2002).
Так, в 1997 г. численность впервые выявленных больных туберкулезом увеличилась более чем в 2 раза (с 50407 до 108166 человек) по сравнению с 1991 г. Показатель смертности от туберкулеза увеличился более чем в 2 раза, составив 16,7 на 100 000 населения [Пунга В.В., Капков Л.П., 1999]. Рост заболеваемости туберкулезом в России совпал с аналогичной тенденцией в других государствах, в первую очередь в странах СНГ, что свидетельствует о том, что эта инфекция не имеет границ.
Ряд субъектов Российской Федерации традиционно относят к неблагополучным по туберкулезу (Саха-Якутия, Тыва, Калмыкия, Дагестан). Разумеется, показатели по субъектам могут меняться из года в год, однако следует признать и присутствие элементов стабильности уровня заболеваемости туберкулезом и, естественно, отметить ее общую неблагоприятную динамику. В то же время в отечественной и зарубежной литературе большая роль отводилась именно социальным факторам в развитии и течении туберкулеза [Хоменко А.Г., Кучеров А.Л., 1988, 1989, 1990, 1991]; [204; 176; 285]. По данным ВОЗ, социальные факторы в той или иной мере и сейчас лежат в основе 80% всех случаев заболевания туберкулезом. Под социальными факторами подразумевают производственно -технические и бытовые условия, общую и гигиеническую грамотность, уровень сознательности, ответственности людей, вредные привычки и многое другое.
Неблагоприятная эпидемическая ситуация по туберкулезу имеет место как среди городского, так и среди сельского населения. О ее причинах имеются различные мнения. Некоторые авторы считают, что заболеваемость туберкулезом на селе остается, как и в прошлом, выше, чем в городах, а среди впервые выявленных больных туберкулезом сельских жителей чаще наблюдаются распространенные формы заболевания [20; 21; 22]; [Ворохобкин Ю.С., 2004-2005г.]; [137; 170]. А.В. Васильев (1999) придерживается точки зрения, что более низкий прирост заболеваемости в сельской местности можно объяснить недовыявлением значительного числа больных.
В ряде публикаций внимание акцентируется на климато-географичеких аспектах распространения туберкулеза.
В.А.Соколов с соавт. (1997) приводят данные по региону курации Уральского НИИ фтизиопульмонологии. Заболеваемость туберкулезом составила в Тюменской обл. - 101,6, в Пермской обл. — 87,0, в Курганской обл.- 71,5, в Башкортостане - 38,8, в Челябинской обл. - 40,4, в Чувашской республике - 40,5. Больных с распадом легочной ткани больше всего выявлено (75%) в Коми-Пермяцком округе, в Свердловской области - 53,0%. Болезненность туберкулезом составляла в Пермской обл. — 121,8, в Курганской обл. - 256,7, в Тюменской обл. - 236,0, в Коми-Пермяцком округе - 233,2. Смертность от туберкулеза наиболее высока в Курганской обл. (19,1), в Тюменской обл.- 16,8, в Пермской обл. - 14,4, Свердловской обл. — 14,0, в Мордовии — 7,3, в Чувашии — 7,6, в Башкортостане — 7,9. Интенсивный показатель (ИП) заболеваемости колебался по субъектам Уральского и Волго-Вятского регионов от 38,8 (в Башкортостане) до 101 (в Тюменской обл.), т.е. в 2,6 раза; распространенности — от 121,8 (в Пермской обл.) до 256,7 (в Курганской обл.), т.е. в 2,1 раза; смертности - от 7,0 (в Мордовии) до 19,1 (в Курганской обл.), т.е. в 2,7 раза. Столь существенные колебания характеристик эпидемического процесса на территории одного и того же региона не могут быть объяснены неравномерностью социально-гигиенического благополучия. Есть основание полагать, что наряду с социальными факторами риска заболеваемости туберкулезом имеются не менее важные факторы риска или их сочетания. Незнание приоритетов снижает эффективность противотуберкулезных мероприятий.
А.Д.Джунусбеков, З.И.Тажибаева, У.С.Даметов (1997) находят, что показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза в Казахстане весьма велики. Ежегодный прирост заболеваемости составляет 1,1%. При этом эпидситуация в республике неоднородна. Распространенность туберкулеза по отдельным районам колеблется от 400 до 220 на 100 000 населения. Показатель заболеваемости до 1984-1986 гг. составлял до 71,2 на 100 000 населения; в 1992 г. - 60, гипотетический интенсивный показатель — 91,0 и 90,6. Заболеваемость детей, соответственно, составляла 36,9 и 28,7. В течение 2-х лет распространенность туберкулеза снизилась, но смертность увеличилась, на этом фоне заболеваемость детей практически остается на одном и том же уровне. В то же время заболеваемость взрослого населения увеличилась с 74,5 до 84,1, распространенность - с 364 до 370,6 на 100 000 населения.
Объект исследования и его характеристика
Для оценки распространенности и выявления возможных факторов риска развития туберкулеза необходимо рассмотрение ряда географических, средово-социальных и этнических факторов Дагестана.
Дагестан расположен несколько севернее 40-й параллели северного полушария в юго-восточной части Северного Кавказа. Территория его составляет 50,3 тыс. кв.км. Границы Дагестана имеют общую протяженность 1,7 тыс.км, она соседствует с Азербайджаном, Грузией, Чеченской Республикой, Ставропольским краем и Калмыкией. На востоке территория Дагестана на протяжении почти 600км омывается водами Каспийского моря (схемаї)
Особенности природных условий Дагестана во многом определяются его географическим положением. В целом ландшафт республики представляет как бы переход от умеренно мягкого климата влажных равнин и гор Европы к континентальному климату пустынных и полупустынных ландшафтов Средней и Центральной Азии. По характеру рельефа Дагестан четко делится на три части: равнинную, предгорную и горную. Соседство равнин и высоких гор, моря и пустынь создало разнообразие климатических условий. На равнинах Северного Дагестана климат сухой, континентальный. Несмотря на близость моря, лето жаркое и сухое. Зима малоснежная, с частыми, моросящими дождями. В предгорной части климат более умеренный и влажный, чем на равнине. Количество осадков увеличивается с высотой до 600-700 мм в год. Зима более снежная и морозная, чем на равнине. Горный Дагестан отличается длительной, холодной зимой и коротким летом. Низменная зона занимает 44,3% всей территории Дагестана, предгорная -15%, а горная -около 35%. На формирование климата республики немалое влияние оказывают море, реки, озера, подземные воды и ледники.
На территории Дагестана проживают представители 60 национальностей и народностей. К наиболее многочисленным из них относятся: русские, аварцы, даргинцы, лезгины, лакцы, кумыки, чеченцы и др. Более половины населения проживает в сельской местности. В республике около 93% населения проживает в семьях, из которых около 70% являются однонациональными. Средняя численность семьи, по данным официальной статистики, составил 3-4 чел.
Новая экономическая политика сказалась и на положении с занятостью населения, оплатой труда и, соответственно, на уровне благосостояния дагестанского народа. В Дагестане самый высокий по России показатель демографической нагрузки - 904 (отношение лиц нетрудоспособного возраста на 1000 человек трудоспособного возраста). Численность занятых всеми видами деятельности сократилась на 25-30%, в то время как получила развитие вторичная занятость, являющаяся способом получения дополнительных доходов. Двойная занятость населения приводит к физическим и психическим перегрузкам, изменению режима жизни и отдыха, что, соответственно, сказывается на здоровье населения. Произошло изменение качества труда, то есть возросло число лиц, занимающихся преимущественно физическим трудом. Кроме того, на рынок труда стали выходить лица, ранее занятые в домашнем хозяйстве (в основном, женщины), к ним присоединились беженцы. Продолжается формирование контингента застойной безработицы. Доля безработных составила около 30% (по России до 10%), из них 63% - женщины, 61% - молодежь. Кроме официально зарегистрированной, растет и скрытая безработица, размеры которой оцениваются около 65%. Социально-экономическая ситуация в Дагестане оценивается как сложная. Ее во многом определяли события, начавшиеся в конце 1994 года -с началом военных действий в Чеченской республике - РД оказалась в транспортной информационной блокаде, обострился энергетический кризис, резко усилился поток беженцев, выросла преступность, достигнув самых крайних ее проявлений - массовых террористических актов, что, в совокупности со стихийными бедствиями, привело к резкому ухудшению показателей здоровья населения РД.
Дагестан нельзя считать республикой интенсивного развития промышленности. Ведущими в промышленности республики являются машиностроение, металлообработка; топливно-энергетическая и химическая промышленности; производство минеральных удобрений; пищевая, рыбная, и легкая промышленности. Продолжается спад промышленного производства, начавшийся в 1990 году. По своему размеру (15%) он оказался самым низким за эти годы. В целом за 7 последних лет производство сократилось в 4 раза. Промышленное производство по своему физическому объему оказалось на уровне 50-х годов. Сократилось также производство товаров народного потребления в 3 раза, а продовольственных - в 4 раза. Сокращение производства, естественно, влечет за собой сокращение числа работающих. Немаловажную роль в социально-экономическом развитии Дагестана играет решение жилищной проблемы. Население республики проживает в жилых помещениях, уровень благоустройства которых ниже данных по Российской Федерации. Согласно материалам переписи, в индивидуальных домах проживают 193,4 тысяч семей (57,0%); в отдельной квартире - 93,1 тысяч (26,9%); в коммунальных квартирах проживают 10,8 тысяч семей, что составляет 3,2%. Большинство этих семей (46,4%) в городах проживает на жилплощади до 6 кв.м на одного члена семьи. Значительное число семей все еще проживает в общежитиях (около 6 тысяч семей). Большое число семей вынуждено арендовать жилые помещения у частных лиц.
За последние 7 лет в связи с изменением экономической ситуации, а также с упрощением ряда документальных формальностей, расширяется индивидуальное строительство. Но все же уровень благоустройства жилищного фонда, особенно в селах, уступает таковому по России. Нужно отметить неудовлетворительное состояние водоснабжения и канализации, что, в совокупности с другими факторами, приводит к ухудшению показателей здоровья населения РД.
В последние годы резко ухудшилась экологическая обстановка в республике, прежде всего в городах. Загрязненность атмосферы в столице Дагестана г.Махачкале в 4-5 раз превышает среднероссийские показатели. Существенный вклад в общий баланс загрязнения атмосферы вносят промышленность и транспорт. И хотя многие промышленные предприятия в простое, вредные вещества, годами загрязняющие атмосферу, воду, почву, имеют способность кумулироваться и продолжать отрицательное воздействие даже при исчезновении источника загрязнения. Транспортный парк республики увеличивается ежегодно более чем на 1000 машин и сжигает около 1 млн. тонн жидкого топлива в условном исчислении, что, несомненно, усиливает неблагоприятный эффект загрязнения окружающей среды. В десятки раз превышает ПДК бактериологическое загрязнение Каспийского моря, а максимальные величины содержания в них нефтепродуктов превышают допустимые нормы в 25-60 раз. В республике наблюдается прогрессирующее сокращение площадей зеленых насаждений. На одного жителя столицы РД приходится всего лишь 8 -10 кв.м. зелени, что в 2,5-3,5 раза ниже санитарных норм, предусмотренных для некурортных городов (Сборник нормативных и справочных материалов по развитию городов. - М. Строительство. 1987 г.). Ухудшению экологической ситуации в республике способствуют предприятия, производящие минеральные удобрения и ядохимикаты, и отсутствие должного контроля за их производством, хранением, использованием на местах.
В республике выявлена также неблагополучная радиационная обстановка по цезию - 137, стронцию - 90. Все вышеприведенные данные по экологической ситуации в РД дают основание отнести ее к числу районов с особенно неблагополучной экологической обстановкой (109).
Заболеваемость населения туберкулезом
Для решения поставленных задач была изучена динамика показателя заболеваемости, распространенности и смертности от туберкулеза за 2001-2007 гг. по Северным районам в сравнении со среднереспубликанскими в сельской и городской местности.
Территориальный показатель заболеваемости населения туберкулезом (по отчетной форме №8), при формировании которого учитываются все впервые выявленные на территории Республики Дагестан случаи туберкулеза, независимо от ведомственной принадлежности и места проживания больных, в 2007 году составил 59,5 на 100 тысяч населения (62,2 — 2006 г.).
Показатель заболеваемости жителей, обслуживаемых лечебно-профилактическими учреждениями министерства здравоохранения (по отчетной форме № 33), составил в 2007 г. 56,3 (57,9 - в 20060г.) на 100 тысяч населения, при среднем по Российской Федерации 69,1% и по ЮФО - 66,3%.
За 2007 год зарегистрировано 1497 (1535) больных с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза среди постоянных жителей республики (на 38 человек меньше, чем в предыдущем году). Всего на территории республики в 2007 г. выявлено 1582 (1644) новых случаев заболевания туберкулезом (на 62 человека меньше, чем в предыдущем году), из них больные других ведомств составили 85 (94) человек, в том числе в подразделениях УИН — 71 (75) человек.
Среди городов республики наиболее высокие показатели заболеваемости в 2007 году отмечаются в г.Махачкала — 74,4 (85,6 в 2006 г.), г. Кизляре — 60,2 на 100 тыс. населения. Напряженная эпидемическая ситуация по туберкулезу сохраняется в городе Махачкала, где доля впервые выявленных больных составляет 27,5% от общего числа всех заболевших туберкулезом в 2007 году и 25,9% от всех больных туберкулезом, состоящих под диспансерным наблюдением. Как видно из таблицы 8, на протяжении периода наблюдения показатель заболеваемости туберкулезом в Северных районах отличался нестабильностью и большими колебаниями. Рост показателя заболеваемости по сравнению с 2001 г. в 2007 г. отмечен только в 2-х районах Ботлихский на 24% и Казбекский на 35%, что связано не с увеличением охвата населения периодическими осмотрами, флюорографическим и бактериологическим методами, а с увеличением обращаемости населения за медицинской помощью. При обращаемости в Ботлихском районе выявлено 71,4% больных, а в Казбековском — 87%).
За период 2001-2007 гг. уменьшилось число больных, выявленных с фиброзно-кавернозными формами туберкулеза легких среди впервые взятых на учет от 1,7% в 2001г. до 0,7%) в 2007г. В северных территориях в 2001 г. было зарегистрировано 5 случаев больных с фиброзно-кавернозной формой туберкулеза легких , а в 2007г. - 1 случай.
В то же время в некоторых территориях высокий показатель заболеваемости обусловлен ухудшением эпидемической ситуации по туберкулезу, так как в них рост показателя заболеваемости за отчетный год произошел при недостаточном охвате населения профилактическим флюорографическим обследованием. Так, например, в Кизилюртовском районе показатель заболеваемости туберкулезом составил 76,4 на 100 тыс. населения при охвате населения флюорографическим обследованием 46,4%. В Цумадинском районе показатель заболеваемости составил 61,8 на 100 тыс. населения при охвате населения профосмотрами всего 31,2%, в Ботлихском районе — 62,3 100 тыс. населения при охвате населения всего 36,5%.
Один из показателей, характеризующих качество оказания медицинской помощи больным туберкулезом, является показатель распространенности туберкулеза. Показатель болезненности за 2001-2007 гг. как в Северных территориях РД, так и по РД, снизился. Средний показатель в 2007 г. по Республике Дагестан составил 183,5 на 100 тысяч населения и по сравнению с 2001 г. (306,2) снизился в 1,7 раза.
В настоящее время в противотуберкулезных учреждениях МЗ РД состоят на учете 4879 больных с активной формой туберкулеза, что на 17,6% человек меньше, чем в 2001 г. (2001 Г.-6692). Число больных туберкулезом органов дыхания с фазой распада, состоящих на учете, уменьшилось с 3419 в 2001 г. до 2461 в 2007 г. или на 28,1%. Динамика показателя распространенности туберкулеза в Северных пограничных районах РД за 2001-2007 гг. приводится в таблице 9.
Как видно из таблицы 9, снижение показателя распространенности туберкулеза произошло во всех 10 районах и 3 городах Северных пограничных территорий. Наиболее существенное снижение произошло в Бабаюртовском — 73,8%. Цумадинском — 49,2%, Кизилюртовском 46,2% и Новолакском — 46,4%), Тарумовском районах — 31,1% и в городах Кизилюрт — 50%, Хасавюрте — 44% и Кизляр — 40%) (р 0,05). Вместе с тем, в 6 районах: Ботлихском, Кизилюртовском, Кизлярском, Ногайском, Тарумовском, Хасавюртовском, 42 городах, Кизляре показатель распространенности туберкулеза значительно превышает среднереспубликанский показатель — 183,5на 100 тыс. населения в 2007 г.
Как показали наши исследования, высокие показатели распространенности туберкулеза связаны не столько с высокими показателями заболеваемости, а с дефектами в раннем выявлении и особенно в организации контролируемого эффективного лечения.
В Северных приграничных районах и городах РД наиболее высокие показатели распространенности туберкулеза в 2007 г. отмечаются в Кизилюртовском — 295,9 (378,4 в 2006 г.), Кизлярском — 424,7 (472,0 в 2006 г.), Тарумовском - 283,9 (377,9 в 2006 г.), Хасавюртовском— 320,0 (375,5 в 2006 г.), Ботлихском — 235,5 (192,0 в 2006 г.), районах и в городах Кизляр — 233,1 (167,6 в 2006 г.), Кизилюрт — 203,7 (263,7 в 2006 г.).
Пути повышения эффективности выявления и лечения больных туберкулезом легких на ранних стадиях заболевания
В целях улучшения выявления больных туберкулезом на ранних стадиях заболевания и эффективности лечения каждого впервые выявленного больного Постановлением Правительства Республики от 07.08.2000 г. №140 "О ходе выполнения республиканской целевой программы борьбы с туберкулезом в РД на 1999-2004 годы" и приказа Министра здравоохранения РД от 06.09.2000 г. №391-Л "О состоянии противотуберкулезной помощи населению РД и мерах по ее совершенствованию" было установлено материальное стимулирование медицинских работников . учреждений общелечебной сети за каждый вновь выявленный случай туберкулеза и медицинских работников противотуберкулезных учреждений за эффективность излечения больного туберкулезом в размере 300 рублей. Министром здравоохранения РД были утверждены соответствующие положения о материальном стимулировании, которые приводятся ниже. 1. Поощрение в размере 300 руб. выдается: Любому медицинскому работнику республики, впервые заподозрившему туберкулез и направившему больного в противотуберкулезное учреждение (фельдшер, медсестра, врач амбулатории, врачи-специалисты поликлиник и стационаров и др.). Случай обязательно уточняется в противотуберкулезном учреждении и подтвержден на заседании ЦВК РПТД. Для выполнения этих пунктов необходимо выполнить следующее: Все больные, у которых заподозрен туберкулез, направляются в противотуберкулезные диспансеры со специальным направлением (форма прилагается), в котором отмечается фамилия, имя, отчество и занимаемая должность медицинского работника, который впервые заподозрил туберкулез и направил больного к специалисту. Противотуберкулезный диспансер после полного обследования больного и уточнения диагноза представляет медицинскую документацию на ЦБК РПТД. После подтверждения диагноза на заседании ЦВК РПТД на имя главного врача медицинского учреждения, откуда был направлен больной, отсылается уведомление о подтверждении туберкулеза (форма прилагается) с указанием фамилии, имени и отчества медицинского работника, впервые заподозрившего туберкулез, для оплаты поощрения. РПТД ежемесячно представляет сведения о впервые выявленных случаях туберкулеза по республике в планово-экономический отдел МЗ РД с указанием фамилии, имени и отчества больного, его возраста и адреса, и фамилии, имени и отчества медицинского работника, должности впервые заподозрившего туберкулез у больного и направившего его на обследование.
Положение о материальном стимулировании работников противотуберкулезных учреждений за эффективность излечения больного туберкулезом в соответствии с постановлением Правительства РД №140 от 07.08.2000 г. и приказа МЗ РД №391-Л от 06.09.2000 г.
Основными критериями для своевременного и правильного установления клинического излечения туберкулеза являются: отсутствие клинических признаков туберкулезной интоксикации, нормализация анализов, исчезновение локальных признаков туберкулезного процесса, стойкая абациллированность, отсутствие рентгенологических признаков активности туберкулеза, восстановление трудоспособности с учетом остаточных патоморфологических изменений и функциональных нарушений. Медицинская документация на критерии излеченности туберкулеза рассматривается на заседании ЦБК РПТД не ранее 6 месяцев с момента выявления случая. В осложненных случаях, когда нет эффекта от лечения по истечении 6-8 месяцев, медицинская документация рассматривается через 11-12 месяцев с момента выявления случая. В случаях, где в лечении больного приняли участие 2 и более медицинских работников и достигли эффекта лечения, материальное стимулирование должно делиться между всеми участниками. Заключение об эффективности лечения дается ЦВК РПТД и рассылается в туберкулезные учреждения республики и в планово-экономический отдел МЗ РД. За период 2001-2006 г. было поощрено 1127 медицинских работников, в том числе 726 (64,5%) сотрудников учреждений общей практики и 401 (35,5%) работник противотуберкулезных учреждений (таблица 11).
Как видно из таблицы 11, большая часть средств была направлена на материальное стимулирование медицинских работников учреждений общей практики. Преимущественное стимулирование медицинских работников учреждений общелечебной сети направлено на улучшение выявления больных туберкулезом на более ранних стадиях заболевания.
Как видно из таблицы 12, за период 1999-2007 гг. доля больных туберкулезом легких с подтвержденным бактериовыделением по микроскопии мокроты методом Циля-Нельсена возросла с 18,4% до 45,2% или в 2,5 раза (р 0,05). Следует также отметить, что за тот же период повысился процент соотношения между частотой бактериовыделения и частотой фазы распада с 27% до 66,7% или в 2,5 раза (р 0,01). В РД пока не достигнут расчетный показатель указанного выше соотношения 120-130% и в этом плане с медицинскими работниками учреждений общей практики по обязательному микроскопическому обследованию мокроты на КУМ не менее чем 3 раза лиц с подозрением на туберкулез легких предстоит еще много работы. За последние годы клинико-диагностические лаборатории учреждений общей практики оснащены необходимым оборудованием, реактивами; проведены семинары и обучение врачей и средних медработников, и надеемся, что качество верификации диагноза туберкулеза микробиологическими методами достигнет расчетных величин.
Как показали наши исследования, доля больных туберкулезом легких в фазе распада за период 1999-2007 гг. колебалась в пределах 63,1%-70,1% без тенденции к снижению, а наоборот, за последние 3 года 2005-2007 гг. отмечен некоторый рост. В структуре клинических форм туберкулеза легких преобладает инфильтративная форма, частота которой возросла с 66,3% в 1999 г. до 75,4%) в 2006 г., а доля очаговой формы уменьшилась с 14%) в 1999 г. до 8,3%) в 2006 г. Следует также отметить, что доли диссеминированной формы, казеозной пневмонии и фиброзно-кавернозной формы оставались стабильными и колебались соответственно в пределах 4,7%-6,1% ; 0,5-0,7% и 1,0-1,8%. Более чем у 80% больных инфильтративной и диссеминированных форм диагностирована фаза распада, что свидетельствует о быстром развитии и прогрессировании туберкулеза.
В целях повышения эффективности лечения вновь выявленных больных туберкулезом легких проводится материальное стимулирование медицинских работников противотуберкулезных учреждений за эффективно излеченный случай. Влияние материального стимулирования на эффективность лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких по показателям прекращения бактериовыделения и закрытия полости распада отражено в таблице 13.
