Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы.
1.1 Организация выявления туберкулеза мочевых органов 14
1.2 Оценка факторов риска. Принципы стратификации групп риска по туберкулезу мочевых органов 18
1.3 Диагностика туберкулеза мочевых органов в условиях подъема эндемии туберкулеза 24
1.4 Современная оценка методов лечения туберкулеза мочевых органов 32
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования.
2.1 Материал исследования 36
2.2 Методы исследования больных туберкулезом мочевых органов 41
2.3 Принципы активного выявления больных туберкулезом мочевых органов 45
2.4 Методы и результаты лечения больных туберкулезом мочевых органов 47
2.5 Аналитическая обработка исследования 49
2.6 Карта ретроспективного анализа заболевшего туберкулезом мочевых органов - Приложение № 1 50
ГЛАВА 3. Характеристика эпидемиологической ситуации по туберкулезу, в том числе внелегочных локализаций. Состояние физиатрической службы Свердловской области .
3.1 Эпидемиологическая характеристика внелегочного туберкулеза 55
3.2 Динамика эпидемических показателей туберкулеза мочевых органов 58
3.3 Основная характеристика работы по выявлению и профилактике мочеполового и других форм внелегочного туберкулеза 68
ГЛАВА 4. Факторы риска, повышающие вероятность возникновения и развития туберкулеза мочевых органов. Методика активного выявления больных туберкулезом мочевых органов
4.1 Факторы риска, повышающие вероятность возникновения и развития туберкулеза мочевых органов 73
4.2 Принципы стратификации групп повышенного риска заболевания туберкулезом мочевых органов 87
4.3 Результаты применения разработанной методики выявления больных туберкулезом мочевых органов в условиях лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети 95
ГЛАВА 5. Основные клинические проявления и тактика ведения больных туберкулезом мочевых органов
5.1 Анализ результатов комплексной диагностики впервые выявленного туберкулеза мочевых органов 100
5.2 Особенности клинического течения туберкулеза мочевых органов 106
5.3 Повышение эффективности методов бактериологического подтверждения туберкулеза мочевых органов 110
5.4 Алгоритм тактики врача при комплексном лечении больных туберкулезом мочевых органов 112
5.5 Результаты хирургического лечения туберкулеза мочевых органов 118
5.6 Результаты применения алгоритмов тактики врача при диагностике и лечении туберкулеза мочевых органов (динамика врачебных неточностей и ошибок) 121
Заключение 127
Выводы 139
Указатель литературы 141
- Оценка факторов риска. Принципы стратификации групп риска по туберкулезу мочевых органов
- Методы исследования больных туберкулезом мочевых органов
- Эпидемиологическая характеристика внелегочного туберкулеза
- Факторы риска, повышающие вероятность возникновения и развития туберкулеза мочевых органов
Введение к работе
Туберкулез мочевых органов (ТМО), являясь составной частью проблемы фтизиатрии и преобладающей локализацией среди всех внелегочных форм туберкулеза, сохраняет свою актуальность [64, 101, 109, 179, 211].
Это обусловлено, прежде всего, сложностью распознавания и несвоевременной диагностикой этого туберкулеза. В РФ у 40% - 60% впервые выявленных больных ТМО диагностируются деструктивные, распространенные и осложненные формы, приводящие к неблагоприятным последствиям, необходимости длительного, часто оперативного, лечения и инвалидности [14, 47, 80, 177]. В последние два десятилетия во всем мире отмечен значительный рост заболеваемости всеми формами туберкулеза, в том числе мочеполовым туберкулезом [83, 135, 204].
В проблеме ТМО не все вопросы своевременной диагностики заболевания решены. Эффективность работы по своевременному выявлению больных внелегочным туберкулезом, включая лиц с поражением мочевых органов, в настоящее время снизилась. Причинами являются отсутствие фтизиатрической настороженности, утрата лечебно - профилактическими учреждениями общей медицинской сети навыков диспансерной работы с группами населения, имеющими повышенный риск заболевания этими формами туберкулеза, смена опытных специалистов молодыми кадрами, как правило, менее подготовленными в вопросах выявления и диагностики внелегочных форм туберкулеза и другие причины [29, 34, 52, 130].
В сложившихся в Российской Федерации социальных и экономических условиях восстановление в прежнем виде системы активного выявления больных мочеполовым туберкулезом весьма проблематично. Не отказываясь от эффективных традиционных, необходимо разрабатывать и внедрять в практику новые формы организации работы по выявлению таких больных [37, 38, 39, 40, 47, 136]. Вопросы своевременного и наиболее полного выяв-
ления больных туберкулезом сохраняют свою актуальность, поскольку «... затраты на это компенсируются снижением расходов, связанных с повышенной заболеваемостью и смертностью от туберкулеза» [213. С.9 ].
Таким образом, повышение эффективности выявления больных и лиц с повышенным риском заболевания ТМО может состоять, прежде всего, в использовании новых подходов к организации этой работы и разработке методов, повышающих результативность диагностики. Такой подход увеличит долю своевременно выявленных форм заболевания. Выделение неблагоприятных факторов способствует формированию групп повышенного риска, что позволяет с одной стороны уменьшить численность обследуемых групп риска, с другой - повысить качество и результативность мероприятий по своевременному выявлению больных туберкулезом мочевых органов.
Сохраняют актуальность вопросы повышения эффективности лечения больных ТМО. Выбор тактики лечения предусматривает не только адекватный режим специфической антибактериальной и патогенетической терапии, но и своевременное хирургическое лечение, направленное на ликвидацию патологического очага, в частности, путем своевременного выполнения орга-носохраняющих операций на почке и пластических операций на мочеточнике и мочевом пузыре [14,48]. Последнее особенно важно, если учесть, что результативность консервативной терапии кавернозных форм остается невысокой [101, 182]. Эти операции выполняются после проведения предоперационной химиотерапии с продолжением ее в послеоперационном периоде, что способствует стабильно удовлетворительным результатам [63].
Необходимость оптимизации выявления, диагностики и лечения больных ТМО определили цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Разработать и научно обосновать комплекс мероприятий по повышению эффективности выявления, диагностики и лечения, больных туберкуле-
зом мочевых органов в условиях современной эпидемиологической ситуации по туберкулезу в крупном промышленном регионе.
Задачи исследования
Оценить уровень и динамику регистрируемой заболеваемости, определить структуру больных туберкулезом мочевых органов, выявленных в Свердловской области в 1991 - 2000 гг.
Определить факторы повышенного риска развития туберкулеза мочевых органов в крупном промышленном регионе. Разработать алгоритм индивидуальной оценки степени риска возникновения ТМО и апробировать его в поликлиниках лечебно-профилактических учреждений общей медицинской сети.
Разработать более результативную методику сбора мочи для обнаружения микобактерий туберкулеза.
Разработать алгоритмы диагностики и лечения туберкулеза мочевых органов и оценить их эффективность.
Определить показания лечения больных монокавернозным туберкулезом почки с использованием малоинвазивных методов хирургического лечения.
Научная новизна
Выделены 8 факторов риска, которые существенно повышают вероятность развития заболевания ТМО по сравнению со всем населением промышленного региона.
Разработана методика определения трех степеней индивидуального риска возникновения ТМО, базирующаяся на частоте встречаемости восьми факторов повышенного риска и их комбинации.
Разработана более результативная, по сравнению с общепринятыми методами бактериологической диагностики, методика забора проб мочи на МБТ у больных ТМО и лиц с подозрением на это заболевание.
Предложен алгоритм диагностической тактики врача при подозрении на ТМО, позволяющий существенно повысить ее эффективность.
Разработан алгоритм тактики врача-фтизиоуролога при консервативном и хирургическом лечения ТМО.
Практическая значимость
1. Установлены восемь факторов, позволяющие определить высокую,
среднюю и низкую степень индивидуального риска возникновения и разви
тия ТМО.
2. Предложен алгоритм формирования в лечебно-профилактических
учреждениях ОЛС групп населения с повышенным риском возникновения и
развития ТМО, на треть повышающий долю своевременно выявленных форм
туберкулеза мочевых органов.
Предложена методика комплексного обследования на ТМО, включающая лучевое обследование мочевых органов и использование предложенной методики бактериологического исследования мочи.
Разработана тактика консервативного и хирургического лечения больных ТМО, сократившая число врачебных ошибок и неточностей в 2,7 раза.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Регистрируемая заболеваемость населения туберкулезом мочевых органов зависит от организации активного выявления. Выявляемость ТМО в группах повышенного риска в 7,5 раз превышала таковую у остального населения промышленного региона.
Основными факторами, повышающими риск возникновения и развития ТМО являются: 1) хронические воспалительные заболевания мочевых органов в стадии обострения; 2) выраженные остаточные посттуберкулезные изменения в органах дыхания и мочевых органах; 3) контакт с больным туберкулезом бактериовыделителем; 4) хронические заболевания органов пищеварительной, сердечно-сосудистой и др. систем в стадии обострения или декомпенсации; 5) гинекологические заболевания у женщин; 6) частые стрессы; 7) семейный доход ниже прожиточного минимума; 8) профессиональный повседневный контакт с большим количеством людей.
Эффективность бактериологической диагностики ТМО может быть существенно повышена за счет видоизменения кратности и времени забора мочи для бактериологического исследования на МВТ, а также последовательной щадящей обработки каждой порции мочи.
Применение алгоритмов формирования групп риска, диагностики и лечения ТМО существенно повышает эффективность работы по этим направлениям и позволяет уменьшить число врачебных ошибок.
Внедрение в практику
Основные положения диссертации внедрены в практику работы диспансерных отделений областного НПО «Фтизиопульмонология» и МУ «Противотуберкулезный диспансер г. Екатеринбурга», поликлиники Свердловской областной клинической больницы № 1, ряда противотуберкулезных диспансеров Свердловской области. Результаты исследования использованы в клинике урологии Уральской государственной медицинской академии (УГМА), урологическом отделении Свердловского областного НПО «Фтизиопульмонология» (СОНПОФП). Материалы работы нашли отражение в лекционном курсе для клинических ординаторов и слушателей факультета последипломной подготовки врачей на кафедрах урологии и фтизиопульмо-нологии УГМА (г. Екатеринбург), курсах повышения квалификации средних медицинских работников в Свердловском областном медицинском колледже.
По материалам диссертации изданы методические рекомендации «Группы риска и работа по выявлению внелегочных форм туберкулеза» для врачей ЛПУ ОЛС г. Екатеринбурга, информационное письмо "Диагностика туберкулеза почек и мочевыводящих путей" для врачей и фельдшеров учреждений общей лечебной сети Свердловской области, пособие для врачей «Методика выявления активности туберкулеза мочевых органов», 3 буклета для медицинских работников и населения Свердловской области по вопросам профилактики туберкулеза мочеполовых органов По материалам диссертации опубликовано 33 научных работы.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на научной сессии Уральского НИИ фтизиопульмонологии (УрНИИФП) и рабочем совещании фтизиатров Уральского и Волго-Вятского регионов (Екатеринбург, 1996 г.); III (XII) съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров СНГ (Екатеринбург, 1997 г.); ІУ съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров Российской Федерации (Йошкар-Ола. 1999 г.); научно-медицинской ассоциации урологов Свердловской области (Екатеринбург, 1999 г.); научно-практической конференции «Инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы» (Новосибирск, 2000 г.); научно-практической конференции «Актуальные проблемы туберкулеза на современном этапе» (Челябинск, 2000 г.); областной научно-практической конференции «Диагностика и лечение урогенитального туберкулеза (Екатеринбург, 2001 г.); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию Томской областной туберкулезной клинической больницы (Томск, 2002 г.); научной конференции « Туберкулез и рак мочевой системы: вопросы дифференциальной диагностики и лечения» (Новосибирск, 2002 г.); региональной конференции "Современные принципы профилактики заболеваний и тактики при различных неотложных состояниях в условиях ФАЛ" на базе Серовского районного управления здравоохранения (п. Сосьва, Серовский район, 24.04. 02 г.); засе-
даний общества врачей терапевтов совместно с врачами фтизиатрами г. Серова Свердловской области, 27.11.02 г.; расширенном медицинском совете ОГУЗ СОНПОФП и расширенном кафедральном совещании кафедр фтизиопульмонологии и урологии Уральской государственной медицинской академии 25.12.02 г.; совместном заседании Ученого Совета Уральского НИИ фтизиопульмонологии МЗ РФ, кафедр фтизиопульмонологии и урологии УГМА 23.04.03 г.; совместном заседании Ученого Совета Новосибирского НИИФП МЗ РФ и членов диссертационного совета Д.208.062.01 08.07.2003 г.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Она содержит 166 страниц машинописного текста, 20 таблиц и 15 рисунков. Указатель литературы включает 180 отечественных и 51 зарубежных авторов.
Оценка факторов риска. Принципы стратификации групп риска по туберкулезу мочевых органов
К группе повышенного риска заболевания ТМО относят, прежде всего, больных хроническими неспецифическими заболеваниями мочевых органов (ХНЗМО): хроническим пиелонефритом, циститом, мочекаменной болезнью, и др. [72, 159, 167]. «Свойственные туберкулезу почки, пиелонефриту, неф-ролитиазу, циститу торпидность течения и сходные клинические проявления заболевания, отсутствие фтизиатрической настороженности у урологов общей лечебно-профилактической сети нередко приводят к постановке ошибочного диагноза» [47.С.55]. Эти больные длительно с незначительным клиническим эффектом лечатся антибиотиками широкого спектра действия, что изменяет вторичную неспецифическую микрофлору и клиническую картину основного заболевания.
В группу повышенного риска заболевания ТМО относят больных с экстраренальными локализациями специфического процесса, а также лиц, имевших в анамнезе туберкулез любой локализации [74, 114, 169, 175, 180, 185]. Наблюдения отдельных авторов показали более частое развитие туберкулеза почек после ранее перенесенного туберкулезного плеврита, очагового туберкулеза легких [67]. Велика вероятность поражения почек специфическим процессом у больных костно-суставным туберкулезом, особенно при деструктивном спондилите, локализации специфического процесса в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника [47, 101, 175]. По данным отдельных авторов [4,87,175] частота сочетанных локализаций туберкулеза колеблется в пределах 5,7% - 7,8%. Как указывают выше названные авторы, наиболее многочисленными были группы больных с сочетанием туберкулеза почек с костно-суставным (45%), туберкулезом органов дыхания (37%), другими локализациями (18%).
В последние годы отмечена возросшая роль сельскохозяйственных животных и птиц в заражении микобактериями туберкулеза людей, особенно рабочих животноводческих и птицеводческих хозяйств [74,138]. Другие авторы [78] считают, что вероятность массивного заражения людей микобактериями бычьего типа стала небольшой. С целью ранней диагностики и активного выявления мочеполового туберкулеза необходимо систематически обследовать животноводов, особенно тех хозяйств, где имеются случаи этого заболевания [47,74,101].
Группы повышенного риска заболевания туберкулезом мочеполовых органов официально регламентированы в нашей стране Приказом МЗ РСФСР № 342 от 29.05.80 г. « Об улучшении борьбы с внелегочным туберкулезом в РСФСР». В течение примерно 15 лет реализация этого приказа при условии взаимодействия фтизиатрической службы с общей лечебной сетью давала положительные результаты, и увеличивала количество выявляемых больных ТМО у лиц из групп риска. С годами выявляемость таких больных снижалась, так как обследовались преимущественно одни и те же лица [49]. Поэтому с целью повышения эффективности активного выявления больных ТМО ряд авторов [36, 38, 39, 105, 162, 167] указывают на необходимость уточнения состава и численности групп повышенного риска по туберкулезу мочевых органов и разработки алгоритма отбора лиц, нуждающихся в обследовании на эти формы заболевания.
Многочисленными исследованиями доказано существование множества факторов риска, влияющих на заболеваемость и восприимчивость организма к возбудителю туберкулеза: генетических, экономических, возрастно-половых, социально-профессиональных, эпидемиологических, медико-биологических, этнических, экологических и др. [37, 42, 78, 86, 145, 167, 186, 196]. Туберкулез легких или других органов в анамнезе, туберкулез у ближайших родственников, контакт с туберкулезными больными, наличие остаточных изменений после перенесенного туберкулеза при рентгеновском исследовании органов грудной клетки - все это позволяет заподозрить специфическую природу заболевания почек [101]. В условиях повышения распространенности туберкулеза значение медицинских и социальных факторов для возникновения и развития заболевания остается весьма значимым. Сопутствующие заболевания в фазе обострения и декомпенсации имеются у подавляющего большинства (81,8% - 85,6%) больных туберкулезом мочевых органов. У впервые заболевших туберкулезом ТМО растет доля лиц, страдающих сопутствующими заболеваниями, особенно, такими как хронический пиелонефрит, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, нервно-психическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболевания печени и желчно-выводящих путей, а также доля лиц, длительно применявших некоторые лекарственные препараты, например, глюкокортикоидные гормоны, снижающие сопротивляемость организма к инфекции, в том числе туберкулезной [23, 42, 62, 87,167]. « Нейропатия мочевых путей у больных с длительным и подчас тяжелым течением сахарного диабета приводит к хроническому расширению мочеточника, атонии мочевого пузыря с пузырно-почечным рефлюксом, что создает благоприятные местные условия для возникновения и развития туберкулеза почки » [47.С.55]. Человек обладает высокой естественной устойчивостью к туберкулезной инфекции, однако на протяжении жизни она неодинакова. Ранний детский возраст, особенно первый год жизни, препубертатный и пубертатный возрасты, период старческой инволюции рассматриваются всеми авторами как наиболее чувствительные к туберкулёзной инфекции [29, 42, 84, 98, 226].
В настоящее время ТМО в РФ, других странах является болезнью преимущественно взрослого населения. Это обстоятельство обусловлено высокой инфицированностыо туберкулезом взрослых и сохраняющейся возможностью активизации в органах мочеполовой системы латентных очагов туберкулезной инфекции [35, 195, 226]. На возрастание доли лиц старше 60 лет у заболевших ТМО указывают ряд авторов [19,35,101, 226]. Они связывают это с рядом факторов, в том числе с возросшей продолжительностью жизни и, следовательно, увеличением среди населения числа лиц пожилого возраста. Одной из особенностей эпидемиологии туберкулеза является неодинаковая заболеваемость мужчин и женщин во всех возрастных группах [74, 109, 142]. Среди больных ТМО, в отличие от туберкулеза органов дыхания преобладают женщины, доля которых в структуре впервые выявленных больных составляет от 55,9 до 69 % [33, 109, 125, 142].
Методы исследования больных туберкулезом мочевых органов
Окончательный диагноз ТМО устанавливали в специализированных учреждениях по результатам комплекса общепринятых клинико-рентгенологических, бактериологических и биохимических исследований, а также туберкулинодиагностики, включая провокационную туберкулиновую пробу Коха. Лучевые методы диагностики включали УЗИ, рентгенографию почек и мочевыводящих путей, экскреторную урографию либо ее модификацию (инфузионная урография), по показаниям выполнялась компьютерная томография почек. При отсутствии противопоказаний применяли инструментально-эндоскопические методы исследования (цистоскопия, хромоцистоскопия, катетеризация мочеточника).
При сборе анамнеза обращали внимание на выяснение обстоятельств, имевших, существенное значение для диагностики ТМО: наличие контакта с больным туберкулезом бактериовыделителем, данные о вакцинации БЦЖ и динамике туберкулиновых проб, перенесенных заболеваниях, включая туберкулез разных локализаций и хронические заболевания, интоксикации, сведения о гормонотерапии.
При заборе мочи для бактериологического исследования уделяли большое внимание соблюдению всех необходимых правил, предотвращающих попадания в исследуемый материал кислотоупорных сапрофитов [29]. Забор мочи проводился под непосредственным контролем дежурной медицинской сестры. Предварительно наружные половые органы рекомендовали больным тщательно обмыть водой с мылом или слабым раствором калия перманганата, риванола и т.п. Мужчинам советовали тщательно обработать наружное отверстие мочеиспускательного канала. В стерильный флакон собирали всю порцию утренней мочи, исключая первую, у женщин использовали катетер.
В показанных случаях мочу из почечных лоханок собирали при катетеризации одной или обеих почек, в последнем случае мочу собирали обязательно раздельно из каждой почки.
У впервые выявленных больных ТМО использовали следующую схему обследования на туберкулез: бактериоскопия (люминесцентная микроскопия) и посев осадка мочи на МБТ в течение 3-х дней подряд до начала лечения, а в процессе лечения - трехкратный посев с предшествующей отменой на три дня приема специфических АБП. Обследование бактериовыделителей проводили по той же схеме ежемесячно до получения отрицательного результата. При проведении бактериологической диагностики туберкулеза ис пользовали питательные среды: Левенштейна-Йенсена, «Новая». Предпосевную обработку материала (деконтаминация, гомогенизация) проводили кислотами, щелочами и различными детергентами трехзамещенным натрием-фосфатом, натриевой солью ацетил-цистеина и др. Дифференциацию выделенных культур микобактерий проводили в соответствии с методическими указаниями по применению унифицированных микробиологических методов исследования при туберкулезе (приложение № 2 к приказу МЗ СССР № 558 от 8 июня 1978 года), используя специальные тесты. Определение лекарственной чувствительности МБТ производили методом абсолютных концентраций на плотной среде Левенштейна-Йенсена. Использовали следующие концентрации противотуберкулезных препаратов: стрептомицин - 5, 10, 50 мкг/ мл; тубазид - 1, 5, 25 мкг/мл; канамицин - 30, 50 мкг/мл; этамбутол - 2, 5 мкг/мл; рифампицин - 20, 50 мкг/ мл. Для повышения высеваемости возбудителя туберкулеза из мочи мы предложили следующее. Вместо традиционного трехкратного забора мочи предлагаем исследовать не менее 9 порций мочи, забираемых в течение 3 дней подряд, по 3 каждый день с трехчасовыми интервалами между очередными заборами. Последовательно проводили щадящую обработку каждой порции мочи растворами сначала минеральной и органической кислот, а затем щелочи. Сбор, обработку и культивирование осуществляли по мере выделения каждой порции материала (мочи). В качестве минеральной кислоты использовали 2% раствор серной кислоты, а щелочи -5% раствор трехзамещенного фосфорнокислого натрия, в качестве органической кислоты использовали 1%-ный раствор лимонной кислоты. Посев производили на питательные среды Левенштейна-Йенсена, «Новая». Как дополнительный метод уточнительной диагностики у больных с подозрением на ТМО (58 чел.) использовали туберкулино-провокационную пробу Коха с подкожным введением 2 - 100 ТЕ туберкулина [114]. Туберкулин вводили в подлопаточную область или верхнюю треть плеча, дозу подбирали индивидуально с учетом чувствительности к туберкулину при пробе Манту с 2 ТЕ. При гиперергической реакции на пробу Манту с 2 ТЕ (папула 17 мм и более) подкожно вводили 2 ТЕ туберкулина, при нормергической реакции (папула - 10-14 мм) и гипоергической (папула 5-9 мм) подкожно вводили соответственно 20 и 50 ТЕ, при отрицательной реакции Манту - 100 ТЕ туберкулина. За 3 суток до и в течение 3 суток после подкожного введения туберкулина измеряли температуру тела каждые 3 часа, наблюдали за общим состоянием больного. До подкожного введения туберкулина и спустя 48, 72 часа клинически и биохимически анализировалась кровь, выполнялась проба Нечипоренко, осуществлялся посев мочи на неспецифическую микрофлору и МБТ. Проба Коха оценивалась как положительная при изменении белкового профиля крови, появлении лейкоцитурии, эритроцитурии, лейкоцитоза, лимфоцитопении, нарастании СОЭ. В группу инструментально-эндоскопических методов исследования входили: цистоскопия, хромоцистоскопия, катетеризация мочеточника для забора и последующего исследования мочи на МБТ из почечной лоханки. При подозрении на туберкулез мочевого пузыря выполняли биопсию слизистой и подслизистого слоя этого органа.
Лучевым методам диагностики придавали первостепенное значение, поскольку они выявляют размеры и топографию процесса, участки обызвествления казеозных масс, наличие разных размеров полостей, определяют клиническую форму специфического процесса [119,130]. Диагностику ТМО осуществляли с помощью рентгеновского метода, который включал рентгенографию и томографию почек, экскреторную урографию. Изучены пределы возможности рентгеновского метода в распознавании воспалительных специфических и неспецифических, опухолевых и других заболеваний почек и мочевых органов [130]. В дальнейшем нами были освоены УЗИ и КТ почек, биопсия этих органов. Для рентгеновского исследования использовали аппараты РУМ-20 "Сапфир" и "Ундистат".
Для выполнения ЭУ противопоказаниями являлись почечная недостаточность и непереносимость ретгеноконтрастных веществ. На 1 кг массы тела больного вводили 0,5 мл 60% - 75% раствора триомбраста (урографина, омнипака). Удовлетворительное контрастирование получали при плотности мочи 1010, клиренсе креатинина 10 мл/мин., концентрации креатинина в плазме 0,8 ммоль/л. При снижении этих показателей, применяли инфузионную урографию, которая позволяла получить более четкое изображение почек и чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), в том числе у больных со стойкой гипоизостенурией.
Эпидемиологическая характеристика внелегочного туберкулеза
В период 1992 - 2000 гг. заболеваемость туберкулезом в Свердловской области увеличилась в 3,6 раза и составила в 2000 году 105,8 на 100 000 населения, заболеваемость с установленным бактериовыделением - 38,5 (таблица 4), что соответствует тенденциям в целом по России.
Впервые за последние 40 лет в 2000 году показатель заболеваемости туберкулезом в Свердловской области превысил 100 на 100 тысяч населения. Ситуацию с туберкулезом в Свердловской области следует оценивать как крайне напряженную [107].
Общая заболеваемость туберкулезом населения Свердловской области выше, чем России в целом, что обусловлено многими факторами, Одним из основных факторов является высокая концентрация учреждений Главного управления исполнения наказаний (ГУИН) Минюста РФ, где сконцентрирован большой резервуар туберкулезной инфекции. Это приводит к высокой заболеваемости туберкулезом заключенных и подследственных, выраженному распространению туберкулеза. Основные причины, вызвавшие ухудшение эпидемической обстановки, обусловлены снижением социально-экономических условий жизни населения. Как пишет автор [170.С.З], туберкулез является «остро направленн ой социальной болезнью».
Напряженность современной эпидемической ситуации определяется в Свердловской области, как и повсеместно в России, туберкулезом органов дыхания. Резкое увеличение заболеваемости туберкулезом органов дыхания в начале 90-х годов, казалось бы, должно было привести к такому же увеличению заболеваемости ВЛТ. Вместе с тем, в 1991—2000 гг. общая заболеваемость туберкулезом в Свердловской области возросла в 3,6 раза (с 29,3 до 105,8 на 100 тыс. населения), тогда как уровень заболеваемости ВЛТ за аналогичный период увеличился лишь на 14,3 % и составил 3,2 на 100 тыс. населения (рис. 1).
Приведенные несовпадения динамики и уровней общей заболеваемости населения туберкулезом органов дыхания и заболеваемости ВЛТ согласуются с данными многих авторов и объясняются недостатками в выявлении и диагностике внелегочного туберкулеза.
Динамика общей заболеваемости туберкулезом и туберкулезом внелегочных локализаций населения Свердловской области и России показана на рис.1
В Свердловской области на фоне резкого ухудшения эпидемической ситуации по туберкулезу показатель заболеваемости ТМО оставался относительно стабильным. До 1995 года он несколько вырос с 0,6 на 100 тыс. населения в 1991г. до 0,9 в 1995 г. Затем заболеваемость в области сохранялась на одном уровне и, к 2000 году составила 1,1 (рис. 2). Иной картина была в Екатеринбурге, где отмечен значительный рост регистрируемого показателя заболеваемости ТМО в период с 1995 по 1996 гг.: с 0,6 на 100 тыс. населения до 1,4. Затем в 1997 году зарегистрировано ее увеличение до 1,9 на 100 тыс. населения. В последующие годы заболеваемость ТМО сохранялась на одном достаточно высоком уровне. Эту тенденцию можно объяснить более эффективным выявлением и диагностикой ТМО путем применения комплекса разработнаных мероприятий.
Анализ материалов официальной статистики выявил различия в уровне заболеваемости различными формами туберкулеза населения г. Екатеринбурга - крупного промышленного мегаполиса, других промышленных городов области с населением более 100 тыс. человек и населения прочих муниципальных образований, включая сельские (табл. 5,6).
В муниципальных образованиях области (МО) отмечена четкая закономерность: в крупных МО, где сформирована специализированная служба, там выше выявляемость и, следовательно заболеваемость населения туберкулезом мочеполовых органов. Это, мы полагаем объясняется, главным образом наличием в крупных МО квалифицированных кадров специалистов (фтизиатров,урологов, гинекологов и др.) и наличием бактериологических лабораторий, осуществляющих посевы любого патологического материала, прежде всего мочи. Наибольшая заболеваемость населения ВЛТ зарегистрирована в г. Екатеринбурге, в котором сосредоточены квалифицированные кадры врачей различных специальностей по ВЛТ (урологи, гинекологи, офтальмологи, ортопеды и др.) и работают три бактериологические лаборатории. В этом городе посевы патологического материала на микобактерии туберкулеза (МБТ) выполняются не только у больных туберкулезом и при подозрении на это заболевание, но также у лиц с повышенным риском развития туберкулеза, включая ВЛТ.
Факторы риска, повышающие вероятность возникновения и развития туберкулеза мочевых органов
По количеству выявленных больных туберкулезом мочевых органов в Свердловской области в первый период (1991-1995 гг.) изучения эта форма занимала второе место (21,2+3,1 %), уступая лишь туберкулезу периферических лимфатических узлов (39,6±3,2 %) (рис.7). Во втором (1996-2000 гг.) по удельному весу туберкулез мочевых органов занял первое место, и его доля составила 31,4±1,9 %. В Екатеринбурге доля таких больных увеличилась еще значительнее и была равна 39,5±2,9 против 22,4±2,9% в первом периоде изучения (разница статистически значима, р 0, 01). Это можно объяснить значительным улучшением в г. Екатеринбурге во втором периоде изучения организационных и других мероприятий по активному выявлению ТМО. К их числу относились создание в 1996 г. в Екатеринбурге городского центра внелегочного туберкулеза, разработка, апробация и внедрение в работу поликлиник учреждений общей лечебно-профилактической сети нового принципа выявления больных ТМО с помощью формирования групп повышенного риска заболевания этой формой туберкулеза, повышение эффективности управления лечебно-диагностическим процессом. и в возрасте 61 г. и старше соответственно (24,7 ± 3,4 % и 21,9± 3,8 %). В других возрастных группах насчитывалось несколько больше мужчин: в группе 18-40 лет-20,2 ± 3,8 % и 17,1 ± 2,9 % женщин, 41-50 лет-21,9 ± 3,9 % и 16,5 ± 2,9 % соответственно).
Возрастно-половой состав больных ТМО существенно отличался в разные периоды изучения. На долю мужчин в I периоде приходилось 46,1±4,9 %, во втором - 39,3±3,8 %. Количество женщин составляло соответственно 53,9±4,9 и 60,7±3,8 %. Доля женщин во втором периоде изучения увеличилась в двух возрастных группах: до 14 лет (с 5,4 ± 3,0 % до 17,6 ±3,8 %) и особенно возрастной группе 18-40 лет (с 7,1 ± 3,4 % до 22,55 ± 4,14 %). Зарегистрирован прирост почти в 3 раза доли больных ТМО в возрасте до 14 лет и в 2 раза лиц до 40 лет. В первом периоде изучения больные ТМО в возрасте 41-50 лет (мужчины) имели наибольший удельный вес (27,1± 6,4 %), а также женщины в возрасте 51-60 лет (37,5±6,5 %); во втором периоде у мужчин наибольший удельный вес имела возрастная группа 61г. и старше (27,3±5,5 %), у женщин - группа 18-40 лет и 61г. и старше - по 22,5±4,1 %) (табл. 10).
В течение всего десятилетнего периода изучения на долю больных ТМО в возрасте 51 и старше пришлось 49,6 %. Это согласуется с данными ряда авторов [103, 156], которые объясняют высокий удельный вес больных ТМО пожилого возраста снижением общей реактивности организма и иммунодефицитом, нарушением оттока мочи из мочевыводящих путей при доброкачественной гиперплазии простаты у мужчин, наличием патологических состояний у женщин, приводящих к нарушению оттока мочи из почек (гинекологические заболевания и операции, и т.д.). Кроме того, это может быть обусловлено еще и длительным хроническим стрессом в связи с резким падением уровня жизни большинства населения, ухудшением социально-экономической ситуации, обострениями имеющихся у большинства населения хронических некомпенсированных заболеваний.
Ретроспективный и текущий анализ вновь выявленных больных ТМО показывает, что подавляющее большинство из них обращалось к врачам общей лечебной сети с жалобами на общую слабость, недомогание, повышение температуры, артериального давления и др., а также дизурию той или иной степени выраженности, боли в поясничной области, либо внизу живота (яичке, промежности и др.). Диагностику заболевания осуществлял либо участковый терапевт (хирург, невропатолог, уролог) поликлиники или врач стационара, в который больной поступил по какому-либо неотложному состоянию (повышенная температура тела, макрогематурия, приступ почечной колики и др.). Своевременность возникновения подозрения или распознавание ТМО определялись, в конечном счете, уровнем профессиональной подготовки врача общей лечебной сети, его умением включить в дифференциально- диагностический ряд различные заболевания, в том числе и туберкулез. При анализе сведений о социальном статусе изученных больных установлено, что за весь период изучения больные ТМО распределялись следующим образом: наиболее многочисленную группу составили служащие - 30,1 % (табл.11). На втором месте по численности - пенсионеры по старости - 19,9 %, на третьем - дети и подростки - 13,2 %. Рабочие составили 11,8 %. Доля частных предпринимателей, коммерсантов составила 7,7 %. Домохозяйки составили 5,9 %, вынужденные переселенцы — 3,3 %, военнослужащие - 2,6 %.
