Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Общая характеристика больных и методов исследования
2.1. Объем исследования 40
2.2. Методы исследования 43
Глава 3. Диагностика РХ
3.1. Лабораторная диагностика РХ ... 48
3.2. Сравнительный анализ методов лабораторной диагностики ХИ у детей 55
3.3. Роль клинических показателей в диагностике РХ 60
3.4. Роль функциональных методов исследования в диагностике РХ... 62
Глава 4. Частота РХ и группы риска его развития
4.1. Частота инфицирования хламидиями при респираторных заболеваниях у детей 64
4.2. Группы риска развития РХ 69
4.3. ХИ в группе часто болеющих детей 72
Глава 5. Клинические формы РХ
5.1. РольХИ в развитии ОРЗ у детей 77
5.2. Роль ХИ в развитии синдрома крупа у детей 85
5.3. ХИ и обструктивные заболевания легких у детей 93
5.4. Клинические проявления и характер течения пневмонии у детей с ХИ. 101
5.5. Летальные исходы у детей с ХИ ИЗ
Глава 6. Внелегочные проявления РХ
6.1. Лимфаденит при РХ. 124
6.2..Реактивный артрит при РХ. 129
Глава 7. Функциональные нарушения у больных с РХ
7.1. Нарушение функции внешнего дыхания (ФВД) 136
7.2. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы при РХ 145
Глава 8. Особенности течения респираторного хламидиоза при смешанном инфицировании
8.1. Клинические проявления смешанного хламидийно-микоплазменного инфицирования 166
8.2. Серологические варианты смешанного хламидийно-микоплазменного инфицирования 176
Глава 9. Лечение респираторного хламидиоза
9.1. Антибактериальная терапия РХ. 184
9.2. Иммунокорригирующая терапия РХ. 193
9.3. Коррекция функциональных нарушений 200
9.4. Результаты катамнестического наблюдения леченных детей 202
Заключение 206
Выводы 223
Практические рекомендации 225
Список литературы 228
- Лабораторная диагностика РХ
- Частота инфицирования хламидиями при респираторных заболеваниях у детей
- Роль ХИ в развитии синдрома крупа у детей
- Нарушение функции внешнего дыхания (ФВД)
Введение к работе
Актуальность проблемы
Респираторные инфекции в структуре общей заболеваемости у детей занимают одно из ведущих мест и составляют до 90% всех острых поражений дыхательных путей [19].
В Научно-практической программе Союза педиатров России «Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика» (2002) особое внимание уделено этиологии ОРЗ. По данным современной статистики, на долю респираторных заболеваний у детей раннего возраста, приходится до 95% случаев [93].
В последние годы, благодаря развитию новых современных методов серологической диагностики, произошел заметный патоморфоз респираторных заболеваний. Отмечается увеличение числа бронхолегочных заболеваний бактериального характера, в частности, хламидийной и микоплазмен-ной этиологии [99,116,145,146].
Анализ опубликованных эпидемиологических данных по хламидийной инфекции (ХИ) позволяет сделать заключение об ее большой распространенности и вариабельности среди населения. Статистические данные свидетельствуют о различной вероятности инфицирования хламидиями в зависимости от возраста, преморбидного состояния, социально-бытовых условий жизни [86,187,199,255,284].
Распространенность ХИ у детей с бронхолегочной патологией значительно колеблется - от 6,2% до 50% [198, 236]. С хламидийной инфекцией связывается развитие крупа, бронхообструктивного синдрома и рецидивиро-вание респираторных заболеваний [28, 52,131,147].
Имеются немногочисленные разноречивые сообщения о роли видов хламидий (С.trachomatis и С.pneumoniae) в возникновении воспалительных процессов бронхов и легких [25,237,278,285].
Вместе с тем настораживает большой разброс данных по частоте выявления перечисленных форм заболевания в зависимости от возраста и вида хламидий. На сегодняшний день отсутствует четкое определение респираторного хламидиоза (РХ) с патогенетической точки зрения как самостоятельного заболевания. До конца не разработана классификация РХ. Остается не решенным вопрос, в какой степени можно ориентироваться на клинические симптомы для диагностики РХу детей.
Перечисленные проблемы во многом связаны со сложностью этиологической диагностики и разным методическим уровнем ранее проведенных исследований. Высказывается мнение, что однократное исследование титра хламидийных антител для оценки инфекционного процесса является недостаточным. Для этих целей необходимо проведение многократных исследований с оценкой титра в динамике [241]. Несмотря на некоторую разноречивость данных литературы в отношении диагностики хламидиоза, нельзя не признать определяющую роль серологических методов [178, 189]. Этот вот прос подлежит изучению на новом методическом уровне с использованием современных методов верификации хламидийной инфекции.
Проблема течения смешанных инфекций представляется весьма актуальной и полностью не исследованной. Одновременная циркуляция хламидий и микоплазм, воздушно-капельный путь передачи, высокая восприимчивость детей, создают благоприятные условия для возникновения смешанных вариантов инфекции. В литературе по данному вопросу только начинает накапливаться материал [66, 166, 167, 181, 284]. Изучение клинических и серологических вариантов течения и исходов смешанных форм хламидийно-микоплазменных инфекций (ХМИ), представляет весьма важную и полностью не исследованную проблему. Остается открытой проблема инфицирования соматических больных.
Методы исследования функциональной способности легких и сердечно-сосудистой системы начали активно разрабатываться и внедряться в педиатрии относительно недавно - 10 - 15 лет назад и нашли свое отражение в основных документах - Национальной программе по бронхиальной астме у детей в 1997 и 2002 году. В литературе в основном рассматривается гиперреактивность дыхательных путей, выявляемая с помощью спирографии и связанная с развитием бронхиальной астмы [112, 149]. В последние годы были получены доказательства развития бронхиальной астмы при частом инфицировании детей, в том числе - хламидиями [39, 56,173, 212,213,240].
На сегодняшний день отсутствуют сведения о нарушении вентиляционной функции и уровнях поражения легких у больных с хламидийным инфицированием, нет описания функциональных расстройств, возникающих при ОРЗ, крупе, бронхите, бронхиальной астме и пневмонии.
Недостаточно изученной представляется проблема, касающаяся функциональных изменений сердца у больных с хламидийной инфекцией, их интерпретация и возможность изучения на высоком методическом уровне.
Несомненно, крайне важным остается вопрос о назначении этиотроп-ной антибактериальной терапии. Важным условием эффективности антихла-мидийной деэскалационной терапии является подбор адекватной схемы применения антибиотиков. Известно, что приоритет в этом направлении принадлежит макролидам [16, 84, 85, 111,117, 129, 132]. Однако спорным и дис-кутабельным остается вопрос выбора антибиотиков,, продолжительности курса лечения, показаний к назначению иммуномодуляторов, а также препаратов для коррекции гемодинамических нарушений и микроциркуляторных расстройств.
Таким образом, поднятые выше вопросы требуют дальнейшего изучения для доказательства этиопатогенетической роли хламидийной инфекции в развитии различных форм бронхолегочной патологии, формировании обструктивного компонента, рецидивирующего, хронического и смешанного вариантов течения. Представляется весьма актуальным изучение РХ с позиции развития полиорганных морфофункциональных нарушений жизненно важных органов и систем на основе современных методов функциональной диагностики. Все это определяет актуальность настоящего исследования. Целью работы явилось изучение клинических вариантов течения, совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики респираторного хламидиоза у детей, создание единой концепции заболевания на базе современных клинических, лабораторных и функциональных методов исследования.
Задачи исследования:
1. Разработать комплекс наиболее информативных клинических, лабораторных и функциональных исследований для диагностики РХ у детей.
2. Определить частоту хламидийного инфицирования и его роль в развитии и исходах респираторных заболеваний (ОРЗ, синдрома крупа, бронхитов, бронхиальной астмы, пневмонии) у детей;
3. Определить степень выраженности бронхолегочной и сердечнососудистых функциональных нарушений при РХу детей;
4. На основании серологического мониторинга изучить особенности клинического течения и исходы заболевания при смешанном (хла-мидийно-микоплазменном) варианте течения;
5. Определить факторы риска развития РХу детей;
6. Разработать диагностические критерии, расширенное определение и клинико-функциональную классификацию РХ;
7. Обосновать необходимость назначения и оценить эффективность различных схем антибактериальной, иммунокорригирующей и функционально-восстановительной терапии у детей с РХ.
Научная новизна работы:
Результаты проведенных исследований на основании углубленного серологического, клинического и инструментального обследования, позволяют рассматривать ХИ как респираторный дисбиоз (дисбактериоз), сопровождающийся системной полиорганной патологией, кардиоваскулярными и иммунологическими расстройствами функционального и органического характера. Предложен и разработан комплекс основных (лабораторных) и вспомогательных (функциональных) методов диагностики респираторной ХИ для выполнения скрининговых и научно-эпидемиологических исследований с оценкой остроты заболевания и проведения лечебно-профилактических мероприятий.
Уточнена роль ХИ в развитии заболеваний респираторного тракта (ОРЗ, крупа, бронхитов, бронхиальной астмы и пневмонии) и установлена инфицированность различными видами хламидий [C.trachomatis и C.pneumoniae) детей в зависимости от возраста.
Впервые выявлена частота внелегочных проявлений у больных с РХ, изучены результаты патолого-анатомических вскрытий детей, умерших от респираторных форм ХИ и факторы риска, выделены наиболее поражаемые (тропные) органы и причины неблагоприятного развития заболевания.
Впервые проведена оценка комплексного обследования и выявлены нарушения функции внешнего дыхания, сердечно-сосудистой, иммунологической и гемостазиологической систем.
Практическая значимость;
Предложено расширенное определение РХ и клинико-функциональная классификация заболевания.
Разработан комплекс микробиологических, клинических и функциональных методов для полноценной диагностики и контролем за лечением респираторного хламидиоза. Определены факторы риска развития заболевания у детей.
Разработаны схемы комбинированной терапии РХ с помощью антибактериальной, иммуномодулирующей и функционально-корригирующей терапии.
Лабораторная диагностика РХ
На практике диагностика наиболее распространенных острых респираторных заболеваний в целом не вызывает каких-либо трудностей. Последние проявляются достаточно четкими клинико-лабораторными синдромами и рентгенологическими изменениями, позволяющими весьма точно определить уровень поражения дыхательной системы [9,11, 59, 62, 64, 91, 93, 100].
Значительнее сложнее становится диагностика стертых, вяло текущих бронхолегочных инфекций, сопровождающихся незначительными изменениями со стороны клинических, лабораторных и рентгенологических показателей. Именно к таким, «исподволь развивающимся» инфекциям относится респираторный хламидиоз. В ранее проведенных исследованиях были достаточно подробно описаны основные клинико-лабораторные проявления и их частота при поражениях респираторного тракта ХИ. Вместе с тем, до настоящего времени остается открытым вопрос о специфичности клинических проявлений респираторного хламидиоза и их диагностической ценности. В настоящее время общепризнано, что обязательным условием диагностики хламидиоза является подтверждение этиологии заболевания с помощью специальных иммунологических методов исследования. По этой причине одним из первых этапов выполнения настоящего исследования явилось сравнительная оценка современных иммунологических методов выявления ХИ, разработка лабораторных критериев респираторного хламидиоза и только на этой основе - определение реальной специфичности клинических проявлений заболевания. 3.1. Лабораторные методы диагностики респираторного хламидиоза Применявшиеся в настоящем исследовании лабораторные методы были направлены на выявление хламидий или их антигенов, а также хлами-дийных антител. Одним из первых для диагностики ХИ (С.trachomatis) был применен культуральный метод [133]. Этот метод основан на стимуляции размножении и выделении возбудителя в культурах клеток: McCoy, HeLa-229, Л-929, ВНК 21, обработанных различными антиметаболитами [29]. Вместе с тем на практике эти методы не нашли широкого применения, так как являются достаточно дорогостоящими, требуют специально обученного персонала, особого оборудования, постоянного ухода и смены среды каждые 7-10 дней [86].. Кроме этого, у детей чувствительность культурального метода по сравнению со взрослыми, оказалась значительно снижена [160, 221].
По ряду выше перечисленных причин, а также исходя из поставленных задач, потребовавших применения более динамичных и доступных для практики методов диагностики, мы сочли нецелесообразным использование культурального метода в настоящем исследовании. Перечисленным критериям соответствовали иммунологические и молекулярно-биологические методы: иммунофлюоресцентный анализ (ИФ), иммуноферментный анализ (ИФА) с определением хламидийных антигенов, полимеразная цепная реакция (ПЦР)у метод гибридизации ДНК (дот - гибридизация), а также серологические методы исследования специфических антител.
При иммунофлюоресцентном (ИФ) методе исследования осуществляется визуализация возбудителя с помощью его метки специфическим флюоресцентным иммунореагентом в результате иммунохимической реакции. В настоящее время этот метод достаточно широко используется для выявления хламидий в различных биологических материалах. В лабораторной практике используется как прямой (ПИФ), так и непрямой иммунофлюоресцентный методы (НИФ). Первый предполагает обработку препарата непосредственно специфическими моно- или поликлональными антителами, меченными флюоресцеином, при использовании второго препарат обрабатывается сначала иммунной сывороткой, содержащей немеченые антихламидий-ные антитела [29]. В настоящее время выпускается ряд отечественных и импортных коммерческих тест-систем. В нашем исследовании были использованы тест-системы «Хламоно Скрин» (Ниармедик Плюс, Россия) и «DFA Micro Trak», (Syva, USA), для которых характерна высокая чувствительность (85 и 82%) и специфичность (95 и 94%) выявления C.trachomatis [86].
В использовавшихся тест-системах применялись моноклональные антитела, меченные флюоресциирующим изоционатом против главного белка внешней мембраны хламидий. Исследование проводилось по стандартной методике в соответствии с прилагаемой инструкцией. При люминисцентной микроскопии хламидий могут выявляться либо в пораженных клетках в виде характерных цитоплазматических включений, окрашенных в зеленый цвет, либо внеклеточно - в виде элементарных или ретикулярных телец. Согласно инструкции, результат считали положительным, если в мазке обнаруживалось не менее 10 светящихся эпителиальных клеток.
К преимуществам ИФ метода относится быстрота проведения и возможность непосредственного определения возбудителя в объекте исследования. К недостаткам — необходимость применения флюоресцентного микроскопа, определенный субъективизм в интерпретации результатов, их вариабельность и сложность выявления хламидий при смешанном инфицировании [32,241].
Иммуноферментный анализ антигенов (ИФА-АГ) широко используется для диагностики практически всех вирусных, бактериальных и других инфекций. ИФА с определением АГ хламидий относится к наиболее перспективным экспресс-методам диагностики хламидиоза. С помощью этого метода определяется родоспецифичный термостабильный липополисаха-ридный антиген (LPS-АГ) хламидий. Наиболее часто на практике используется твердофазный вариант ИФА, чему в немалой степени способствует широкое распространение ридеров, позволяющих автоматически оценивать результаты большого числа анализов одновременно. В настоящем исследовании использовалась тест-ситема «Chlamydi-asyme Diagnostic Kit» (Abbott Labs, USA), при помощи которой определялся родоспецифический АГ C.trachomatis. По данным литературы высокая чувствительность и специфичность метода обеспечивается взаимодействием АГ и специфических моноклональных антител. Количественная оценка метода основана на изменении окраски образца в результате взаимодействия иммунных комплексов с хромогеном [89].
Для забора материала со слизистых оболочек уретры, конъюнктивы, зева и т.д., использовались специальные щеточки (или тампоны), снабженные транспортными пробирками. Полученный материал исследовали сразу после взятия. Если это было невозможно, то хранили в холодильнике при 4С не более 72 часов. Исследуемый материал обрабатывали экстрагирующим буфером и реагентами, с помощью которых происходило высвобождение LPS-АГ C.trachomatis.
Вместе с тем, в литературе приводятся данные о различной диагностической ценности ИФА при различных клинических формах хламидиоза. Так, чувствительность и специфичность метода для обнаружения C.trachomatis при уретритах у мужчин колеблется в пределах 44-50%, у женщин 88-100%, а при бессимптомных заболеваниях чувствительность метода составляет всего 40%, что ограничивает его применение при этих формах хламидиоза [86]. По мнению Wollenhaupt J. - метод ИФА является высоко информативным для диагностики бессимптомно протекающего артрита [294].
Частота инфицирования хламидиями при респираторных заболеваниях у детей
Частота инфицирования хламидиями была исследована в периодах обострения и ремиссии респираторных заболеваний. С помощью рутинных дополнительных методов исследования, описанных в главе 2, исключалось инфицирование вирусами гриппа, парагриппа, аденовирусами, респираторно-синтициальными вирусами, цитомегаловирусами, вирусами герпеса, Эп-штейн-Барр, мико- и токсоплазмами. Исследование проводилось вне периодов эпидемий гриппа. Диагностика хламидийного инфицирования проводилась с помощью выявления общих родовых и отдельных видовых хлами-дийных антител. При исследовании общих родовых антител классов IgM и IgG к C.trachomatis, С.pneumoniae, C.psittaci (тест системы «Вектор-Бест», либо «Medac Diagnostica») у 1627 детей количество инфицированных колебалось от 15,4% до 31,7%, в зависимости от клинической формы респираторного заболевания (табл.12).
Распространение отдельных видов хламидий {Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae и Chlamydia psittaci) у больных с заболеваниями респираторного тракта до настоящего времени остается малоизученной и нерешенной проблемой. В связи с этим в настоящем исследовании у 168 больных (с ОРЗ - 45; крупом (К) - 30; бронхитом (Ер) - 28; БА — 45; пневмонией (П)- 20) были определены видоспецифичные хламидийные антитела к C.trachomatis и С.pneumoniae (АОЗТ «Вектор-Бест» с диагностическими титрами антител IgM l:100; IgG l:40). При анализе полученных результатов, C.trachomatis была выявлена у 72 (42,9%), больных, C.pneumoniae — у 96 (57,1%), C.psittaci не была обнаружена ни у ни у одного больного. Необходимо отметить, что у обследованных детей были выявлены значительные возрастные различия по инфицированию различными видами хламидий. Рисунок На рисунке 6 наглядно прослеживается частота инфицирования хла-мидиями в зависимости от возраста детей. С увеличением возраста происходит видовое перераспределение хламидий в сторону увеличения С.pneumoniae. Так, С. trachomatis в 2 раза преобладала у детей первых трех лет жизни, а С.рпеитопіае в 2,4 - 4,5 раза чаще встречалась у более взрослых детей (рис.6).
Принципиально важным для выбора метода лечения и определения прогноза заболевания является определение давности хламидийного инфицирования, которое может быть осуществлено с помощью выявления родо- и видоспецифичных антител острой фазы воспаления- IgA, IgM, а также антител, образующихся при длительном течении инфекции - IgG. Распределение IgA, IgM и IgG было оценено у 187 детей в возрасте от 1 до 15 лет с ОРЗ (68), Бр (53), БА (34), частыми рецидивирующими респираторными заболеваниями ЧБД (32). Серологические исследования проводились с помощью тест-систем «Вектор-Бест» (91 больной) и «Medac Diagnostica» (96 больных). Результаты представлены в таблицах 13,14.
Высокая частота (3 7,5%-5 6%) выявления IgG-антител, выявленная обоими методами, свидетельствовала о том, что практически каждый второй из обследованных детей имел в прошлом контакт с ХИ. Увеличение IgG-антител с возрастом (75% детей были в возрасте от 6 до 15 лет) во многом объясняется более длительным интервалом времени потенциального инфицирования. Согласно современным критериям, для подтверждения активности инфекционного процесса необходимо наличие более чем двукратного повышения титров антител, либо их сочетания.
Более чем двукратное повышение титров IgG-антител либо их сочетание с IgM было выявлено у 29 (31,8%) детей, обследованных с помощью тест-систме «Medac Diagnostica» и у 32 (35,2%) больных, обследованных с помощью «Вектор Бест», что было расценено, как обострение ХИ. При этом, наличие у 14 (14,6%) диагностически значимых, но невысоких титров IgG и IgA (IgM) рассматривалось как проявление хронической персистирующей инфекции. В клинике у этих детей отмечались рецидивирующие бронхоле гочные заболевания.
Изолированное повышение антител классов IgM и IgA было выявлено лишь у 5 (5,2%) больных, обследованных с помощью систем «Medac» и 3 (3,2%) больных «Вектор Бест» (таблицы 13,14).
Таким образом, использование методов ИФА с определением антител различных классов (IgG и IgM/IgA), а также их уровней в динамике является важным фактором в диагностике РХ, так как позволяет оценить остроту заболевания и назначить адекватное лечение. Данные, представленные в таблице 15, свидетельствуют о том, что при одних и тех же клинических формах респираторных заболеваний, возможна различная острота хламидий-ного инфицирования.
Так, из 294 больных с подтвержденным РХ, острая фаза первичного инфицирования имела место у 116 (39,%) детей, клинически она проявлялась в виде ОРЗ, синдрома крупа и острого бронхита. Эту группу составили преимущественно дети более раннего (до 6 лет) возраста.
Роль ХИ в развитии синдрома крупа у детей
Приоритет в изучении крупа у детей принадлежит выдающемуся отечественному педиатру - академику РАМН, профессору Н.И.Нисевич, которая детально описала этиологию, патогенез, клинику и лечение этого опасного заболевания [90]. Большой вклад в исследование современного пато-морфоза и разработку новых методов лечения К внесли исследования, выполненные под руководством академика РАМН, профессора В.Ф. Учайкина [135].
За прошедшее столетие учение о К прошло огромный путь от ассоциативной терминологии (croup-каркать), до раскрытия самых интимных механизмов заболевания. По современным представлениям термином К обозначается острый ларингит или ларинготрахеит при инфекционных заболеваниях, сопровождающийся спазматическим стенозом гортани, проявляющийся охриплостью, «лающим» кашлем и инспираторной одышкой» [88, 90]. Патогенез синдрома крупа многогранен, он учитывает анатомо-физиологические особенности строения гортани детей, наличие наследственной аллергии, экологическую и эпидемиологическую ситуацию [57, 58, 62, 90, 118, 134, 151, 191].
История изучения К неразрывно связана с изменением этиологии заболевания. Так, до середины 20 века К назывался истинным и ассоциировался с крайне тяжелым дифтерийным поражением гортани, отличавшимся выраженной асфиксией, интоксикацией и высокой летальностью [15, 104]. С середины прошлого столетия, по мере решения проблем дифтерии, ведущую роль в развитии крупа стали играть грипп и острые респираторные вирусные инфекции [90]. На смену пленчатой, дифтерийной асфиксии, пришла вирусная, отечно-спастическая обтурация гортани, получившая название «ложного крупа». В настоящее время появляется все большее количество доказательств участия в развитии крупа хламидийной и микоплазменной инфекции [162, 202, 205, 223, 252]. Именно с этими возбудителями, а также с ухудшениєм экологической обстановки и нарастающей аллергизацией детей связывается увеличение частоты рецидивирующего крупа [28, 58, 69]. До настоящего времени остаются нерешенными вопросы, связанные с частотой хла-мидийного инфицирования детей с К, ролью этих возбудителей в патогенезе заболевания и целесообразностью проведения этиотропной терапии.
Для разрешения перечисленных вопросов нами было обследовано 668 детей с синдромом крупа, которые лечились в специализированном бокси-рованном отделении МДГКБ г.Москвы. С помощью описанного ранее диагностического алгоритма, включавшего определение общеродовых антител (тест-системы «Medac, Германия» и «Вектор-Бест, Новосибирск») и антигенов в мазках из ротоглотки методами ИФА («Chlamydiasyme Diagnostic Kit», Abbott Labs, USA) и ПЦР, хламидийное инфицирование было выявлено у 103 детей (70 мальчиков и 33 девочки) в возрастах: от 1 до 3 лет - 42 (40,7%)детей; от 3 до 6 лет - 46 (44,7%)детей; от 6 до 9 лет - 12 (11,7%)детей; старше 9 лет - 3 (2,9%) больных. Таким образом, большинство госпитализированных детей было раннего и дошкольного возраста — 88 (85,4%).
У 77 (74,8%) детей имел место стеноз I степени, у 26 (25,2%) детей стеноз II степени, у 36% детей заболевание носило рецидивирующий характер, т.е. круп развивался 3 раза и более. В контрольную группу вошли 40 рандомизированных по полу и возрасту детей с синдромом крупа и стенозом I (п=28) и II степени (п=12), с отрицательными результатами на ХИ. Серологическая диагностика показала, что у 54,4% больных имело место острое инфицирование хламидиями, и а у 45,6 % больных детей - обострение хронически протекавшей ХИ. Оценка видовой принадлежности хламидий, проведенная у 30 больных, и представленная в таблице 23, показала, что у детей с К раннего и дошкольного возрастов практически с равной частотой встречается инфицирование C.trachomatis и C.pneumoniae. Случаев инфицирования C.psittaci выявлено не было. Небольшое преобладание C.trachomatis (53,3%) вероятно связано с ранним возрастом детей, воздушно-капельным и контактным путями передачи возбудителя от родителей, циркуляцией возбудителя в семье. В анамнезе у детей с К имелись частые бронхо-легочные заболевания: ОРЗ - от 4 до 8 раз в год (51,5%), двукратное (10,7%), а также трех- и более кратное (35,9%) развитие крупа, бронхиты (17,5%), пневмония (6,8%), бронхиальная астма (1,2%), вялотекущий конъюнктивит (5,8%), атопический дерматит (30%) и экзема у 4,9% больных. Изучение анамнеза матерей выявило неблагополучно протекающую беременность с токсикозом у 17 (16,5%) и угрозой прерывания у 18 (17,4%), роды кесаревым сечением 11 (10,6%). Во время беременности 15 (14,5%) матерей болели респираторными заболеваниями в виде ОРЗ, бронхита, пневмонии или обострения бронхиальной астмы. У 5 (4,8%) матерей имели место воспалительные заболевания урогенитального тракта, и у 4 (3,8%) был диагностирован хламидиоз. Почти каждый четвертый (23,3%) из членов семей имели хронические респираторные заболевания в виде бронхиальной астмы, хронического бронхита, пневмонии и респираторного аллергоза. Более 80% детей с К проживали в экологически неблагоприятных районах города.
Нарушение функции внешнего дыхания (ФВД)
Методы исследования ФВД начали широко использоваться в педиатрической практике лишь в последнее десятилетие в связи с активным изучением прогрессивно нарастающих бронхообструктивных заболеваний легких: Б А и обструктивного бронхита. В 1993 году Национальный институт сердца, легких и крови (NIHLB, США) совместно со Всемирной Организацией Здравоохранения (WHO) провел совещание рабочей группы, на котором была разработана программа по обструктивным заболеваниям легких, получившая название «Глобальная инициатива по бронхиальной астме» (Global Initiative for Asthma, GINA) [26].
На 5-ом Российском Конгрессе по болезням органов дыхания, состоявшемся в Москве в 1995 году, были приняты Консенсусы по важнейшим респираторным нозологиям [64]. В 1997 году в России была принята Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия и профилактика», а в 2002 году - появилась обновленная и пересмотренная Программа «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» Национального института сердца, легких и крови (NIHLB - НИСЛК, США) [20,26].
В перечисленных документах освещены современные взгляды на причины возникновения, факторы риска, механизмы развития, а также методы профилактики и лечения бронхообструктивных заболеваний легких у взрослых и детей. Важное место в их развитии отводится атопическому воспалению и гиперреактивности бронхов. Считается, что респираторные инфекции могут способствовать развитию аллергических реакций и дестабилизации бронхов.
Эпидемиологические исследования подтверждают, что острые респираторные вирусные инфекции вызывают обострения БА как у взрослых, так и у детей. Каждый респираторный вирус способен вызвать почти все респираторные состояния в зависимости от места внедрения, дозы инфицирующего агента и степени внутренней предрасположенности [20, 212, 234]. У 50% детей первого года жизни наиболее распространенным вирусом, вызывающим состояние бронхообструкции и развитие бронхиолита (у 80%), является респираторно-синтициальный вирус (РСВ) [20, 213]. Вирус парагриппа также является важной причиной бронхиолитов и крупа у детей первых 3-х лет жизни, в то время как риновирусы в качестве триггеров вызывают обострения БА у детей старшего возраста и взрослых [173].
Бактериальные возбудители, особенно хламидии, у детей раннего возраста, предположительно играют важную роль в развитии БА в более позднем возрасте. Получены доказательства связи между хронической бактериальной инфекцией с тяжестью и обострениями БА [173, 213, 240]. В некоторых исследованиях была отмечена связь между респираторными вирусными инфекциями в раннем возрасте и последующим развитием БА или нарушением функции легких, включая гиперреактивность дыхательных путей в более позднем периоде [173,268].
Для выявления бронхообструкции применяется спирометрический метод исследования, фармакологическое тестирование на обратимость бронхообструкции и толерантность к физической нагрузке. В качестве диагностических критериев гиперреактивности дыхательных путей, согласно отработанным документам, придается значение возрастанию объема форсированного вьщоха за 1-ю секунду (ОФВі) и пиковой скорости выдоха (ПСВ) на 15% или более, через 10-20 минут после ингаляции р2-агонистами короткого действия. При выполнении физической нагрузки по стандартному 6-минутномому протоколу, в качестве диагностических критериев принято снижение ОФВі на 15% или ПСВ на 20% от исходного уровня, происходящих в течение 5-15 минут после физической нагрузки [7,20,112, 125]. О значимости проводимых функциональных исследований свидетельствует работа Ширяевой И.С. с соавт. (2001), в которой показано, что при отсутствии клинических признаков остроты заболевания в межприступном периоде у половины больных с БА наблюдаются нарушения бронхиальной проходимости на уровне мелких и средних бронхов [112]. Углубленного изучения ФВДу детей с РА" ранее не проводилось. В связи с выше изложенным, в настоящем исследовании было изучено изменение ФВД практически при всех клинических формах РХ: у больных с крупом, бронхитами, бронхиальной астмой и пневмонией. Спирографическое исследование включало графическую регистрацию кривой «поток-объем» на приборе «Мастер Скрин Пневмо», фирмы JAEGER, Германия. Обработка полученной информации проводилась с помощью автоматического компьютерного анализа, осуществляемого программой, включающей изучение параметров пациента, регистрируемых нарушения в % от должных возрастных величин. В связи с возрастными методическими ограничениями исследование ФВД было проведено у 50 больных в возрасте от 4 до 15 лет. 1-ю группу составили 10 больных с крупом (К), 2-ю - 15 детей с бронхитами (Бр), 3-ю -15 больных с бронхиальной астмой (БА) 4-ю — 10 больных с пневмонией (П). У 43-х больных была диагностирована ХИ, вызванная С. pneumoniae и у 7 - С. trachomatis. Обследованные больные были с легкой (27) и средне-тяжелой (20) формами заболеваний. Хламидийная инфекция в стадии обострения была диагностирована у 46 больных (92%), острое течение заболевания имело место у 4 (8%) больных. Для сравнения полученных показателей кривой поток-объем с нормой, было обследовано 40 здоровых детей в возрасте от 4-х до 15 лет и 50 больных (К -10, Бр - 15, БА -15,/7- 10), не инфицированных хламидиями. Исследование ФВД проводилось в подострой фазе заболеваний и через 1 месяц после лечения. Оценка ФВД осуществлялась по объемным (ФЖЕЛ- форсированная жизненная емкость легких; ОФВі - объем форсированного выдоха за первую секунду и ОФВді - объем форсированного вдоха за первую секунду) и скоростным (ПСВ - пиковая скорость выдоха; ПСВд - пиковая скорость вдоха; МОС25, МОС50 и МОС75 - максимальные объемные скорости потока кривой в точках, соответствующих 25,50 и 75% ФЖЕЛ) показателям. В настоящей работе проводилось сравнение параметров ФВД в группах инфицированных и не инфицированных хламидиями детей (табл.39,40). Нарушение ФВД характеризовалось значительным снижением скоростных показателей выдоха, что свидетельствовало об обструкции дыхательных путей.
