Введение к работе
Актуальность работы
Анемии - широко распространенные заболевания и синдромы у населения земного шара Особенно высока частота анемий в развивающихся странах Среди анемий, встречающихся на территории Республики Йемен (РЙ) наиболее частыми являются железодефицитные, ферментопатии эритроцитов и гемоглобинопатии, особенно серповидно-клеточная анемия (СКА).
СКА (гемоглобиноз SS, дрепаноцитоз) - болезнь преимущественно детского возраста Реже наблюдается среди подростков и, в виде исключения, лица, страдающие этим заболеванием, доживают до среднего и, тем более, пожилого возраста.
В Африке 50 % детей, больных СКА умирают в течение 1 года жизни, менее 10 % доживают до зрелого возраста В США имеются сообщения о 50 и 60 летних больных СКА (Weatherall DJ, 1998)
Гемоглобин S (HbS) - это первый аномальный гемоглобин, который был описан и расшифрован (Ingram VM, 1956) На генетическом уровне дефект локализуется в структурном гене (5-цепи. В кодоне, контролирующем 6 аминокислоту, произошла замена лишь одного основания (аденина на тимин) (Rosa J, 1971) Наиболее тяжелые проявления СКА отмечены при гомозиготном состоянии по гену HbS, так называемая SS болезнь или гомозиготная СКА
В зависимости от наличия фетального гемоглобина (НЬГ) содержание HbS может варьировать от 80 % до 99 % при гомозиготной форме Высокие уровни HbF ассоциированы с более мягким клиническим течением, меньшими органными нарушениями, более высоким уровнем гемоглобина крови (Эфроимсон ВП, 1971, Aksoy М, 1959) Факторы, обуславливающие высокий уровень HbF, в настоящий момент до конца не определены Возможно, за персисгенцию HbF отвечает целый ряд как генетических, так и средовых факторов Предполагается участие генов, картированных на различных аутосомах
(Aksoy M, 1960), либо на Х-хромосоме (Dover GJ, 1992) Некоторые авторы связывают ее с одним из гаплотипов HbS -Азиатским (Allison АС 1957)
Известно 4 гаплотипа [5-глобиновых цепей, ассоциированных с HbS-мутацией В результате глобальных эпидемиологических исследований было выявлено, что СКА возникла в результате 4 независимых мутаций в разных областях Земли (Serjeant GR, 1989) Открытие гаплотипов является важным для оценки клинического течения и прогноза СКА в различных популяциях Пока сведения о фактическом влиянии того или иного гаплотипа на клинические проявления довольно противоречивы
Отмечено также совпадение ареала распространенности гена HbS и ареала распространения тропической малярии (Allison АС, 1954, 1957) Allison АС (1954) выдвинул теорию «сбалансированного полиморфизма», которая заключалась в том, что носители гена HbS реже и менее тяжело болеют малярией что определяет более высокую их выживаемость в эндемичных регионах и потому более высокую частоту гена HbS в популяции
Малярия явилась фактором, который обусловил эволюционные преимущества для индивидуумов-носителей HbS в ареале распространения PI falciparum В то же время, малярия у носителей HbS протекает с более низкой паразитемией, меньшим снижением гемоглобина и гематокрита, практически отсутствуют случаи реинфицирования в сравнении с пациентами с церебральной малярией и нормальным (АА) генотипом и носителей серповидно-клеточной аномалии (AS)
Клиническая картина СКА определяется хронической гемолитической анемией и очаговыми нарушениями кровообращения, вызванными тромбозами мелких сосудов в результате «серпления» эритроцитов (Williams WY et al, 1977) Такие факторы как лихорадка, ацидоз и анемия, приводящие к снижению парциального давления кислорода, являются и факторами, ответственными за переход эритроцитов в дрепаноциты (Токарев ЮН с соавт , 1983)
Поэтому любые состояния, приводящие к тканевой гипоксии, в т ч беременность и роды, инфекции, физические стрессы, переохлаждения и перегрев предрасполагают к «серплению» эритроцитов (Керами Э, 1977)
Несмотря на то, что этиология и патогенез СКА известны, не существует общепринятой этиопатогенетическои терапии В районах, где носительство HbS встречается с высокой частотой, необходимо генетическое консультирование, так как в случае брака 2 носителей HbS среди детей могут оказаться тяжело больные с СКА (HbSS)
Высокая степень распространённости СКА на территории РЙ, отсутствие исследований у детей, свидетельствуют о необходимости комплексного изучения особенностей СКА среди детского населения РЙ
Целью настоящей работы явилось изучение
распространённости, клинического полиморфизма серповидно-клеточной анемии и особенности ее течения у детей в зависимости от периода болезни на территории Республики Йемен, в частности в области Таиз
Задачи.
1 Сравнить распространённость СКА в различных
районах области Таиз РЙ
-
Изучить вариабельность клинических проявлений СКА у детей в зависимости от возраста и периода болезни
-
Оценить влияние тропической малярии и других инфекционных заболеваний на течение СКА и гетерозиготное носительство аномального HbS
4 Разработать дизайн и внедрить анкету-памятку,
разъясняющую передачу гена аномального гемоглобина S среди
населения районов области Таиз, вошедших в исследование
5 Оценить результаты лечения гидроксимочевиной у
детей, больных СКА
6 Разработать предложения по организации и внедрению в практику гематологических отделений и больниц общего профиля программ по наблюдению, лечению и профилактике СКА в РЙ
Научная новизна.
В данной работе впервые произведена объективная сравнительная оценка распространенности СКА у детей в отдельной области РЙ и вариабельности клинической картины, в зависимости от возраста и периода болезни Показано, что присоединение инфекционных заболеваний отрицательно влияет на течение болезни, облегчает развитие вено-окклюзивных кризов Заболевание тропической малярией гетерозиготных носителей аномального гемоглобина S может приводить к появлению симптомов, схожих с клиникой СКА -абдоминальным болям, суставному синдрому, что не согласуется с данными литературы (Кононяченко ВА, 1968) Впервые в РЙ у детей было применено длительное лечение СКА гидроксимочесвиной в дозе 10 -12 мг/кг в сутки и получен положительный результат
Практическая значимость.
Проведенное исследование показало, что СКА занимает значительное место среди других анемий у детей в РЙ и опережает по численности прочие заболевания системы кроветворения
На распространённость СКА в РЙ влияют такие факторы как эндемичность по малярии, этнический состав населения, частота родственных браков
Получены данные о выраженном полиморфизме СКА у детей, выделены 3 основные периода в течении заболевания В основу дифференциации легли клинические симптомы и осложнения болезни возраст детей
Показано, что смертность от СКА остается крайне высокой и увеличивается к возрасту 11-15 лет На уменьшение летальности влияют
улучшение питания, снижение физических стрессов, профилактика инфекционных заболеваний, ранняя диагностика и лечение.
Полученная информация требует разработки и внедрения стандартов по выявлению, диагностике, лечению и профилактике СКА на территории РЙ Основы программы изложены в данной работе
Применение предложенных мер профилактики инфекций, висцеральных тромбозов и кризов, будут способствовать снижению числа госпитализаций и летальных исходов при СКА у детей
Составленная карта распространения HbS на территории ряда районов области Таиз РЙ поможет органам местного здравоохранения в определении числа больных и, следовательно, выделении необходимых материальных ресурсов для организации медицинской помощи больным СКА
Внедрение результатов работы в практику.
Основные положения диссертации доложены на конференции в Гематологическом Центре имени Мохаммеда Аль-Дурра, город Таиз, РЙ в апреле 2002 года и на рабочем совещании врачей в Центре Охраны Матери и Ребёнка, город Таиз, РЙ в декабре 2002 года
Результаты работы и разработанный комплекс диагностических и лечебных мероприятий внедрены в практику детского отделения Гематологического Центра имени Мохаммеда Аль-Дурра, город Таиз, РЙ.
Основные положения выполненной работы используются для обучения врачей общего профиля с целью улучшения диагностики СКА у детей, назначения правильного лечения и выбора мер профилактики в районах с наибольшим распространением HbS Рекомендуются для использования среди населения анкет-памяток, разъясняющих генетические основы рождения детей, гомозиготных по HbS, больных СКА
По материалам диссертации опубликовано 3 печатные работы
Работа выполнена на кафедре детских болезней № 1 с курсом кардиологии и кардиоревматологии детского возраста ФУВ Российского Государственного Медицинского Университета
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно практической конференции сотрудников кафедры детских болезней № 1 с курсом кардиологии и кардиоревматологии детского возраста ФУВ Российского Государственного Медицинского Университета 14 апреля 2004 года
Структура и объём диссертации.
Диссертация написана на русском языке на 121 странице машинописного текста, состоит из введения обзора литературы главы, характеризующей больных и методы исследования, 2 глав результатов собственных исследований, заключения выводов и практических рекомендаций Список литературы включает в себя 123 источника в том числе 34 отечественных и 89 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 7 таблицами и 10 рисунками
