Введение к работе
Актуальность темы. Проблема острого миокардита в настоящее время обусловлена её широким распространением, особенно в детском возрасте. Причина тому - неуклонный рост вирусных инфекций и аллергизация детского населения (Г.М. Ушакова, О.В. Родионова, 2002)
Одной из главных причин острого миокардита на сегодняшний день являются острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), которые остаются самыми распространёнными и глобальными заболеваниями у детей и взрослых. Несмотря на относительное эпидемиологическое благополучие в течение последних 8-10 лет, они по-прежнему составляют 70 - 90% инфекционной патологии и наносят огромный социально - экономический ущерб (Н.Н. Воробьёва, В.В. Щекотов, М.А. Окишев, 2003). По данным А.А. Крылова (2001), каждая эпидемия гриппа сопровождается увеличением числа случаев острого миокардита, что определяет актуальность изучения этой проблемы. Наибольшее значение в клинической практике приобретают осложнённые формы ОРВИ, обуславливающие тяжёлое течение заболевания и определяющие неблагоприятный прогноз (Б.П. Богомолов, А.В.Девяткин, 2000).
Всё возрастающий интерес педиатров и кардиологов в России и за рубежом к проблеме острого миокардита связан так же с расхожими мнениями в вопросах терминологии, патогенеза, диагностики и лечения данного заболевания. До сих пор дискутируются термины «неспецифический» и «неревматический» миокардит, которые представляются неудачными в виду их не конкретности, расплывчатости и мало полезности для практического врача (Н.Г. Потешкина, 2003).
Не удалось выработать единые, чёткие диагностические критерии. Отчасти это связано с особенностями развития заболевания, когда наряду с острым началом и типичной клинической картиной нередко встречается мало-симптомное течение с внезапной сердечной недостаточностью через много месяцев и лет (Н.А. Белоконь, М.Б. Кубергер, 1987; В. Koletzko, 2004).
Особенно трудно диагностировать острый миокардит на фоне ОРВИ, когда острое воспаление миокарда протекает бессимптомно или имеет мало-выраженные клинические признаки, при этом симптомы острого инфекционного заболевания и симптомы миокардита во многом совпадают (К.А. Вал-гма, 1990). В этой ситуации бывает трудно сказать, какие клинические проявления обусловлены основным заболеванием, а какие связаны с миокардитом (С.С. Marboe, 1993).
Всё это приводит к неадекватному лечению и, как следствие, развитию достаточно стойких остаточных явлений после перенесённого острого миокардита (W. Hess, 2004).
Таким образом, проблемы своевременной и точной диагностики, адекватного лечения острого миокардита и его остаточных явлений на сегодняшний день остаются актуальными.
Пч>С НАЦИОНАЛЬНА*',
I БИБЛИОТЕКА
Цель исследования - изучение современных особенностей клинико -лабораторных показателей и определение наиболее специфичных и информативных методов ранней диагностики острого миокардита у детей на фоне ОРВИ с разработкой новой схемы лечения при его остаточных явлениях.
Задачи исследования:
Изучить современные клинико-лабораторные особенности острого миокардита у детей на фоне ОРВИ.
Изучить особенности состояния гуморального иммунитета при остром миокардите на фоне ОРВИ.
Определить уровень кардиоспецифических ферментов в сыворотке крови и возможности использования показателей тропонина Т (7> Т) в цельной крови для ранней диагностики у больных с острым миокардитом на фоне ОРВИ.
Разработать новый способ диагностики с использованием специальных коэффициентов соотношения кардиоспецифических ферментов.
Изучить в сравнительном аспекте диагностическую и прогностическую ценность различных лабораторных показателей.
Оценить эффективность новой терапии у детей с остаточными явлениями после перенесённого острого миокардита.
Научная новизна.
Изучены особенности течения и предложены критерии диагностики острого миокардита у детей. Установлено, что заболевание чаще имеет мало-выраженную клинику и встречается у мальчиков дошкольного возраста с отягощенной наследственностью по заболеваниям сердечно - сосудистой системы на фоне умеренной недостаточности гуморального звена иммунитета и хронической патологии ЛОР - органов.
Выделен и определён информативный диагностический комплекс для раннего выявления острого миокардита на фоне ОРВИ при отсутствии типичной клиники заболевания, состоящий из определения креатинкиназы -MB (сердечная фракция) (КК - MB), креатинкиназы общей (КК общ.), лак-татдегидрогеназы общей (ЛДГ общ.), а - гидроксибутиратдегидрогеназы (а -ГБДГ) в сыворотке крови и качественного определения Тг Г в цельной крови.
Впервые для диагностики острого миокардита предложен расчёт коэффициентов соотношения кардиоспецифических ферментов, позволяющий более точно и своевременно ставить диагноз у 80% детей.
Впервые предложено эффективное лечение с использованием энтеро-сорбента, витаминно - антиоксидантного комплекса с микроэлементами и иммуностимулятора, которое способствует нивелированию остаточных явлений перенесённого острого миокардита и нормализует гуморальный иммунитет у 70% больных.
Практическая ценность.
Предложено исследование КК - MB, КК общ., ЛДГ общ., а - ГБДГ в сыворотке крови и качественное определение Тг Т в цельной крови в качестве лабораторной диагностики, которое позволяет рано и у большего процента детей диагностировать острый миокардит на фоне ОРВИ. Предложены ко-
эффициепты соотношения кардиоспецифических ферментов для диагностики и прогноза течения острого миокардита. Рекомендована эффективная терапия для детей, перенёсших острый миокардит.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
Наиболее характерным для современного течения острого миокардита при ОРВИ является отсутствие типичной клиники острого поражения миокарда, в сочетании с умеренной иммунологической недостаточностью в гуморальном звене иммунитета.
Определение уровней кардиоспецифических ферментов в сыворотке крови, расчёт коэффициентов соотношения этих ферментов и Tr Т в цельной крови - являются наиболее информативными критериями ранней диагностики острого миокардита при ОРВИ.
Предлагаемая схема терапии с включением в неё энтеросорбента, ви-таминно - антиоксидантного комплекса и иммуномодулятора, позволяет значительно уменьшить остаточные клинико-лабораторные проявления перенесённого острого миокардита.
Апробация работы и публикации.
Материалы исследования представлены на международной научно-практической конференции «Здоровье и образование. Медико - социальные и экономические проблемы» (Париж, 2004), на IX конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004), на международной научно - практической конференции «Перинатальная неврология» (Казань, 2004), на IX Всероссийской научно - практической конференции молодых учёных «Молодые учёные в медицине» (Казань, 2004), на научной сессии межрегиональной межвузовской конференции (Пермь - Ижевск, 2004), на Всероссийской научно - практической конференции с международным участием «Эфферентная, иммунокоррегирующая и интенсивная терапия в клинической практике» (Ижевск, 2004), а также опубликованы в «Пермском медицинском журнале» (№ 4,2004).
По результатам исследования опубликовано 7 печатных работ (4 статьи, одна из которой в центральной печати, 3 тезиса).
Изданы методические рекомендации «Диагностика острого миокардита у детей» (Пермь, 2004).
Внедрение. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу детской городской клинической больницы (ДГКБ) № 3 г. Перми, используются в учебном процессе кафедры педиатрии ФУВ с курсом детских инфекционных болезней и кафедры детских болезней лечебного и стоматологического факультета ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава». Результаты исследования могут быть использованы в детских стационарах, поликлиниках, центрах реабилитации.
Получен патент РФ на изобретение № 2245554 от 27.01.2005 (г. Москва) «Способ диагностики острого миокардита».
Получено 3 свидетельства на интеллектуальные продукты в Федеральном государственном унитарном предприятии «Всероссийский научно - технический информационный центр», г. Москва: свидетельство № 73200300241
от 02.12.2003 «Диагностика острого миокардита у детей при помощи расчётного коэффициента кардиоспецифических ферментов: общей креатинкиназы и креатинкиназы MB (сердечная фракция); свидетельство № 73200300242 от 02.12.2003 «Диагностика острого миокардита у детей при помощи расчётного коэффициента кардиоспецифических ферментов: общей лактатдегидрогена-зы и креатинкиназы MB (сердечная фракция); свидетельство № 73200300243 от 02.12.2003 «Диагностика острого миокардита у детей при помощи расчётного коэффициента кардиоспецифических ферментов: общей лактатдегидро-геназы и а - гидроксибутиратдегидрогеназы.
Объём и структура диссертации. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав: «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования, программы лечения», «Клинико - лабораторная харакгеристика основных групп обследованных», «Эффективность применения специфиальной терапии у детей после острого миокардита», заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению, списка литературы из 132 источников, в том числе 84 отечественных и 48 иностранных. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 23 рисунками.
