Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Современные представления о лямблиозе у детей 11
1.2. Эпидемиология лямблиоза 12
1.3. Описание возбудителя 13
1.4. Патогенез лямблиоза 15
1.5. Иммунный ответ при лямблиозе 20
1.6. Клиническая картина лямблиоза 22
1.7. Лабораторная диагностика лямблиоза 31
1.8. Лечение лямблиоза 36
Глава 2. Материалы и методы 41
Глава 3. Клинические проявления лямблиоза у детей 57
3.1. Клинико-анамнестические особенности у детей в исследуемых группах 57
3.2. Клинико-анамнестические особенности лямблиоза у детей в зависимости от возраста 65
3.3. Сопутствующая патология органов и систем у детей с лямблиозом 71
Глава 4. Морфологические и функциональные нарушения органов пищеварения при лямблиозе 81
4.1. Эндоскопические и гистологические изменения желудка и двенадцатиперстной кишки 81
4.1.1. Эндоскопические изменения желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки 81
4.1.2. Эндоскопические изменения постбулъбарного отдела двенадцатиперстной кишки 83
4.2. Моторные нарушения гастродуоденальной зоны и желчевыводящих путей 84
4.2.1. Моторные нарушения гастродуоденальной зоны 84
4.2.2. Моторные нарушения желчевыводящих путей 85
4.3. Гистологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки 87
4.3.1 . Гистологические изменения слизистой оболочки желудка 87
4.3.2. Гистологические изменения постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки 90
4.4. Лактазная недостаточность при лямблиозе 93
4.5. Микробиоценоз толстой кишки у детей с лямблиозом 95
Глава 5. Сравнительная оценка методов диагностики лямблиоза 97
Глава 6. Оценка результатов лечения лямблиоза у детей 102
6.1 .Оценка эффективности терапии 103
6.2. Побочные эффекты противолямблиозных препаратов 104
6.3. Эффективность лечения противолямблиозными препаратами с включением пре - и пробиотиков 104
6.4. Динамика клинических проявлений при лечении лямблиоза у детей 106
6.5. Изменения биоценоза кишечника при лечении лямблиоза с включением пробиотика 107
Глава 7. Иммунологические особенности лямблиоза 110
7.1. Иммунологические особенности у детей с лямблиозом 110
7.2. Иммунологические особенности у детей с лямблиозом при монотерапии 111
7.3. Иммунологические особенности у детей с лямблиозом при включении в терапию пробиотиков 113
7.3.1. Иммунологические особенности у детей с лямблиозом при включении в терапию пробиотика БИОН-3 113
7.3.2. Иммунологические особенности у детей с лямблиозом при включении в терапию пробиотика Линекс 116
Глава 8. Обсуждение полученных результатов 121
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Список литературы 141
- Лабораторная диагностика лямблиоза
- Клинико-анамнестические особенности у детей в исследуемых группах
- Гистологические изменения слизистой оболочки желудка
- Эффективность лечения противолямблиозными препаратами с включением пре - и пробиотиков
Введение к работе
Актуальность проблемы:
Проблема лямблиоза является одной из наиболее актуальных в детском возрасте. По данным ВОЗ (2002) его распространенность в детской популяции составляет 355 случаев на 100000 детского населения. В Российской Федерации регистрируется более 130 тысяч случаев лямблиоза в год, из них 70% составляют дети в возрасте до 14 лет [1]. В различных регионах эта цифра может колебаться в большую или меньшую сторону в зависимости от социально-бытовых, жилищных условий [72], возможностей диагностики лямблиоза, а также настороженности врачей по поводу данной паразитарной инвазии. Актуальность лямблиоза у детей во многом обусловлена тем, что его клинические проявления часто маскируются различными вариантами гастроэнтерологической патологии [13, 21], включая функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), синдромы избыточного роста кишечной микрофлоры в тонкой кишке, мальабсорбции, поливитаминной недостаточности, а также развитием аллергических заболеваний - рецидивирующей крапивницей, атопическим дерматитом, гастроинтестинальной формой пищевой аллергии, которые без адекватной терапии приобретают рецидивирующее течение [3, 4, 53]. При этом отсутствие верификации диагноза не позволяет проводить адекватную терапию. Традиционно основным методом диагностики лямблиоза является выявление цист и вегетативных форм паразита в кале и дуоденальном содержимом [130]. В последние годы разработаны также иммунологические методы исследования, позволяющие выявлять с помощью ИФА специфические антигены лямблий в кале либо антитела (иммуноглобулины G и М) к антигенам лямблий в крови, а также молекулярно-генетический метод обнаружения ДІЖ лямблий в кале. Однако с учетом недостаточной изученности антигенной структуры лямблий и их токсинов, а также отсутствия четкого параллелизма между обнаружением цист лямблий при паразитологическом исследовании и выявлением специфических антител,
информативность этих методов недостаточно изучена [5, 42, 172]. Уточнение диагностической ценности каждого из этих методов имеет большое практическое значение.
Вопросы совершенствования лечения лямблиоза также весьма актуальны, поскольку широко применяемые ранее препараты группы нитроимидазолов и нитрофуранов теряют свою эффективность в связи с растущей к ним резистентностью паразитов, поэтому не прекращается поиск новых препаратов [33, 46, 47, 81, 206, 228]. Рекомендуемые схемы терапии существенно отличаются по составу препаратов и продолжительности, а реальная их эффективность в отечественных условиях остается неясной.
Цель работы:
Уточнить клинические проявления лямблиоза в зависимости от возраста, его эндоскопические и морфологические признаки, совершенствовать диагностику и лечение лямблиоза с учетом иммунологических и микробиологических данных.
Задачи исследования:
Оценить возрастные особенности клинических проявлений лямблиоза.
Изучить функционально-морфологическое состояние гастродуоденальной зоны при лямблиозе.
Оценить информативность современных методов диагностики лямблиоза (копроскопия, ИФА крови, ИФА кала, ПНР кала).
Оценить уровень про- и противовоспалительных цитокинов в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки и SIgA в слюне при лямблиозе и его изменения на фоне терапии.
Оценить эффективность монотерапии современными противолямблиозными препаратами (метронидазол, нифуратель, альбендазол).
6. Оценить эффективность лечения лямблиоза с включением в схему терапии пробиотиков (Бифиформ, Линекс, Бион-3), пребиотика (Эубикор). Научная новизна работы:
Выявлены особенности клинической, эндоскопической и морфологической картины гастродуоденальной патологии, обусловленной лямблиозом и инфекцией H.pylori, а также их сочетанием.
Установлены изменения местного иммунного ответа при лямблиозе, которые характеризуются преимущественным повьппением уровня противовоспалительных цитокинов, отражающим нарушение соотношения Thl/Th2 в пользу последнего, а также снижением уровня SIgA.
Показано иммуномодулирующее действие пробиотиков, которое состоит в коррекции нарушенного соотношения Thl/Th2 и повышении продукции SIgA.
Установлено, что ПНР копрофильтрата, проводимая с целью обнаружения ДНК лямблий, обладает высокой чувствительностью и специфичностью.
Практическая значимость:
Выявлены возрастные особенности клинической картины лямблиоза, а также наиболее значимые клинические, эндоскопические и функциональные изменения, свойственные лямблиозу.
Среди современных методов диагностики лямблиоза установлена высокая информативность копроскопии с окраской 1% раствором Люголя и ПЦР кала при недостаточной информативности ИФА крови и ИФА кала.
Разработаны оптимальные схемы лечения лямблиоза с одновременным назначением противолямблиозного препарата (нифуратель, альбендазол) и пробиотика (Бифиформ, Линекс, Бион-3).
Апробация и внедрение результатов в практику:
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 публикации в журналах, рекомендованных ВАК.
Результаты исследования доложены на Российском Конгрессе детских гастроэнтерологов в Москве в 2007 и 2008 годах, Славяно-Балтийском Научном Форуме Гастро-2007, Гастро-2008, научно-практических конференциях молодых ученых ДИБ № 5 им. Н.Ф. Филатова в 2007, 2008 годах, на заседании Ассоциации детских гастроэнтерологов «Диреал» г. Санкт-Петербурга в 2007 году, на Всероссийском конкурсе молодых ученых 2008, где доклад был удостоен второй премии.
Результаты работы используются в лекционном курсе и на практических занятиях по гастроэнтерологии детского возраста со слушателями кафедры гастроэнтерологии ФПК и ПП ГОУ ВПО СПб ГПМА Росздрава.
Объем и структура диссертации:
Диссертация состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, материал и методы исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 89 отечественных и 142 зарубежных источников. Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 32 рисунками.
Личный вклад автора:
Автор лично участвовал в составлении плана, разработке компьютерной базы данных, сборе и обработке медицинской информации, математико-статистической обработке и анализе полученных результатов, выполнении ряда функциональных исследований («Хелик»-тест, уреазный тест) и лабораторных исследований (микроскопия кала на цисты лямблий). Автор лично проводил анкетный опрос родителей и детей. Все дети
контрольной группы и основных групп исследования осмотрены лично автором.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Гастродуоденальная патология, обусловленная лямблиозом и HP, имеет
существенные различия, как клинические, так и морфологические. Если для
HP характерно поражение слизистой оболочки желудка и луковицы ДПК, то
для лямблиоза - развитие дуоденита в постбульбарном отделе ДПК,
сопровождающегося лимфостазом и атрофией слизистой оболочки.
Диагностика лямблиоза должна учитывать наиболее значимые клинические и эндоскопические признаки и основываться на наиболее информативных методах: копроскопия с окраской 1%раствором Люголя и ПНР кала.
Местный иммунный ответ при лямблиозе характеризуется особенностями дифференцировки Т-хелперов с преимущественным повышением Th2. Это проявляется повышением уровня противовоспалительных цитокинов и объясняет эозинофильную инфильтрацию СО кишечника, а также склонность детей с лямблиозом к аллергии.
Современные пробиотики снижают уровень противовоспалительных цитокинов и поддерживают уровень провоспалительных, способствуя нормализации нарушенного соотношения Thl/Th2, повышают продукцию SIgA. Результатом этого иммуномодулирующего действия является повышение эффективности лечения лямблиоза.
Лабораторная диагностика лямблиоза
Хотя лямблиоз известен уже на протяжении длительного времени, существуют серьезные проблемы в его диагностике. Традиционно она проводится по обнаружению цист или трофозоидов в образцах фекалий или дуоденальном содержимом [130]. Эффективность данных методов составляет около 50 % из-за характерной прерывистости в цистовыделении, связанной с особенностями размножения трофозоидов лямблий [204]. Сложность представляет также идентификация атипичных цист.
В последние годы активно проводятся исследования по разработке более эффективных методов диагностики лямблиоза. С этой целью используют выявление специфических антигенов в фекалиях и специфических антител в сыворотках крови [141, 151, 204]. Чувствительность и специфичность таких методов варьирует в зависимости от состава и качества использованных для их конструирования антигенов лямблий или антител к ним. Существует проблема перекрестных реакций антигенов лямблий с другими паразитарными и соматическими антигенами, которые дают ложноположительные результаты. Поэтому для повышения надежности и достоверности диагностики лямблиоза необходимо комплексное применение тестов на антитела и антигены [108, 109]. Большинство исследователей отмечает, что выявление антител к антигенам лямблий существенно дополняет методы, направленные на выявление антигенного материала в фекалиях.
Самым доступным методом лабораторной диагностики лямблиоза у детей является копрологическое исследование. Однако следует отметить, что цисты лямблий в кале можно обнаружить не всегда. Чувствительность нативного мазка по данным Ткаченко М.А. (2001) - 33,3%, формалин-эфирного обогащения - 60%.
По данным Wahtquist S. Р. и соавт. (1991), точность диагностики повышается при повторных исследованиях. В связи с этим указывается на целесообразность проведения не менее трехкратного обследования.
Длительность «немых» промежутков составляет 8—12 дней, а, по мненшо некоторых специалистов до 14 дней [48]. Причина прерывистого выделения цист не изучена, многие видят ее в изменении иммунореактивных свойств макроорганизма. Замечено, что в момент обострения аллергических реакций цисты у больных с лямблиозом выделяются реже.
Трофозоиты — подвижные, с расправленными жгутиками формы лямблий, которые быстро утрачивают свою подвижность и деформируются вне естественных условий их обитания. Поэтому их можно идентифицировать только в жидких теплых испражнениях. Цисты также чаще находят в жидких испражнениях, для их обнаружения также лучше исследовать «теплый кал». Несмотря на то, что цисты хорошо сохраняются во влажной среде, они со временем могут менять свой типичный внешний вид, что еще более затрудняет их идентификацию.
С целью повышения эффективности метода рекомендуют [21]: для забора использовать жидкие фракции фекалий из последней порции, собранные из 5-7 мест; консервирование в течение нескольких дней порций жидких фекалий в стеклянной посуде с 10% раствором формалина или поливинилалкоголя; окраска мазка фекалий раствором Люголя или трихромоген-токсилина железа; К высоко информативному, но инвазированному методу обнаружения лямблий относится обнаружение в дуоденальном содержимом (порции А и Б) после проведения зондирования. Вероятность обнаружения лямблий при однократном исследовании дуоденального содержимого гораздо выше, чем при исследовании кала, однако и оно не гарантирует находки этих простейших. Исследуют все порции дуоденального содержимого сразу после проведения зондирования, пока трофозоиты не потеряли своей подвижности и не разрушились под действием желчи. В некоторых случаях микроскопия желчи показывает наличие вегетативных форм лямблий во всех порциях.
Обнаружение лямблий в порции В (пузырной желчи) и С (желчи из печеночных протоков) раньше давало основание говорить о «лямблиозном холецистохолангите». Однако исследованиями последних лет установлено, что нормальная желчь препятствует жизнедеятельности лямблий, а большое количество паразитов в порции В связано со смывом лямблий со стенок двенадцатиперстной кишки гипертоническим раствором сернокислой магнезии или глюкозы. Данный метод малоприменим у детей младшего возраста, хотя эффективность его составляет 60-70% [82,138].
Таким образом, рутинные методы исследования (исследование испражнений и дуоденального содержимого) до настоящего времени не теряют своего практического значения.
Иммунологическое исследование крови. За рубежом разработаны и широко применяются иммунологические методы обнаружения лямблиозных антигенов в кале (реакция непрямой иммунофлюоресценции, иммуносорбентный анализ), а также специфических антител (IgM-, IgG-, IgA-антитела) в слюне и в сыворотке крови. Выявление специфических IgM и IgG к антигенам лямблий методом иммунофлюоресцентного анализа (ИФА) возможно с 12-14 дня заболевания. После санации IgM быстро исчезают. Их выявление свидетельствует об острой фазе лямблиоза. Ig G- сохраняются до 2-х месяцев после санации.
По данным литературы, иммунологические методы обладают высокой чувствительностыо и специфичностыо. По данным Бандуриной Т.Ю., с соавт. (2003) и Lujan H.D., (2006) антитела к антигенам лямблий выявляются у 39-42 % больных с патологией желудочно-кишечного тракта, причем у 89-92 % из них лямблиоз был впоследствии подтвержден положительным результатом тестирования образцов фекалий или дуоденального содержимого на наличие цист лямблий. Сывороточные специфические антитела достоверно чаще обнаруживаются у больных с нарушением всасывательной функции ТК (90,2%), чем у больных лямблиозом без явлений мальабсорбции (20%) [34]. Однако пока патогенные свойства паразита недостаточно изучены, в частности, не идентифицированы лямблиозные токсины, представляется преждевременным полагаться в диагностике лямблиоза только на результаты иммунологического исследования. Следует помнить, что специфические антитела находят менее чем у половины страдающих лямблиозом — у 46,5 % детей [42].
Клинико-анамнестические особенности у детей в исследуемых группах
С целью выявления особенностей клинической картины лямблиоза у детей по разработанной нами анкете опрошены 124 пациента и их родители. Среди опрошенных больных было 42 ребенка с лямблиозом без Helicobacter pylori (HP) инфекции (1 группа), 62 - с лямблиозом в сочетании с НОР инфекцией (2 группа) и 20 человек группы сравнения (ГС-Згруппа) без лямблиоза, но с HP-ассоциированной гастродуоденальной патологией.
Клиническая оценка была проведена на основании изучения жалоб, анамнеза болезни и объективных данных. р 0,05 в сравнении с группой сравнения р 0,05 в сравнении со 2 и 3 группой сравнения Анализ предъявляемых жалоб показал, что ведущими симптомами у всех пациентов, независимо от этиологии гастродуоденальнои патологии являются боли в животе. Среди детей с лямблиозом не предъявляли жалоб на боли в животе только 16 человек из 104 (15%): 10 человек в первой группе и 6 человек во второй, что составило соответственно 23,8% и 9,7%, в 3 группе все дети предъявляли жалобы на боли в животе, что достоверно отличало группу детей с HP-инфекцией (р 0,05). В 1 группе жалобы на боли в эпигастральной области предъявляли 12 (37,5%) пациентов, во 2 и 3 группах боли этой локализации отмечались чаще: у 27 (48%) во второй группе и достоверно чаще, у 13 (65%) в ГС (р 0,05). Жалобы на боли в правом подреберье достоверно чаще (р 0,05) предъявляли пациенты 1 группы: 5 (15,6% ) человек по сравнению с ГС, где таких пациентов не отмечалось, во второй группе боли в правом подреберье наблюдались у 6 (10,7%) человек. На боли в области левого подреберья также достоверно чаще (р 0,05) жаловались дети из 1 группы - 5 (15,6%) по сравнению с ГС , в которой подобных жалоб не отмечалось, во 2 группе на боли в левом подреберье указывали 4 (7,1%) человека. Жалобы на боль в области пупка были самыми частыми по локализации у детей первой и второй групп 17 (53,1%) и 27 (48%) человек соответственно, это достоверно чаще (р 0,05) чем среди детей ГС, где они наблюдались у 4 (20%) человек. Жалобы на боли в нюкних отделах живота были отмечены примерно с одинаковой частотой во всех группах: у 2(6,25%) в 1 группе, 4(7,1%) во 2 группе и 2 (10%) в 3 группе, отличия были не достоверны (р 0,05). Не получено достоверных отличий (р 0,05) по группам и среди пациентов с жалобами на неопределенные или меняющиеся боли в животе: 6 (18,8%) в 1 группе, 3 (5,3%) во 2 группе и 4 (20%) в 3 группе.
Таким образом, для лямблиоза наиболее характерны боли в области пупка и правом подреберье, в отличие от них для HP-инфекции - боли в эпигастрии.
При оценке частоты болей наиболее упорные боли отмечены в 3 группе (ГС), в которой у 10 (50%) больных боли были ежедневными. В первой и во второй группах по частоте болей показатели распределились примерно одинаково (р 0,05). Ежедневные боли в животе отмечали 9 (28,1%) пациентов в 1 группе, 17 (30,3%) во 2 группе. Боли один раз в 2-3 дня отмечали 8 (25%) человек в 1 группе, 12 (21,4%) во 2 группе и 3 (15%) в 3 группе. Более редкие боли, 1-2 раза в месяц, были достоверно чаще (р 0,05) отмечены в 1 группе у 6(18,8%) детей, во 2 группе боли были только у 2 (3,5%), а в 3 группе такие не встречались.
То есть, для лямблиоза характерны рецидивирующие, но не ежедневные боли, для HP-инфекции - ежедневные и частые.
Интенсивность болей не показала достоверных отличий (р 0,05), в большинстве случаев и во всех группах она была оценена, как умеренная: у 25 (78,1%) детей в 1 группе, 41 (73%) во 2 группе и 15 (75%) в 3 группе. Очень сильные боли описывали 5 (15,6%) человек в 1 группе, 7 (12,5%) человек во 2 группе и в два раза чаще 5 (25%) в 3 группе (р 0,05). Боли слабой интенсивности отмечены у 2 (6,25%) детей в 1 группе, у 3 (5,3%) детей во 2 группе, в 3 группе таких детей не было.
Более половины детей 1 и 2 групп не связывали боль с приемом пищи: 20 (62,5%) в 1 группе и 29 (51,8%) во 2 группе. Возникновение болевого симптома через час после еды отмечали чаще дети 3 группы: 16 (80%), только у 2(3,5%) больных во 2 группе и не один из детей 1 группы. Возникновение болей сразу после еды отмечали примерно одинаковое количество больных всех группах: 7 (21,8%) детей в 1 группе, 17 (30%) во 2 группе и 4 (20%) в 3 группе. Боли натощак отмечали 5 (15,6%) детей в 1 группе, 14 (25%) детей во 2 группе и никто среди детей 3 группы.
Таким образом, для лямблиоза более свойственны боли, не связанные с приемом пищи, в отличие от этого для HP - ассоциированных гастродуоденальных заболеваний - боль через 1 час после еды.
Гистологические изменения слизистой оболочки желудка
В настоящее время в мире накоплен достаточно большой опыт по изучению особенностей морфологической картины различных вариантов гастродуоденальной патологии, в том числе и лямблиоза. За последнее десятилетие в ряде работ изучены патоморфологические особенности лямблиозной инфекции у детей, но сравнения с проявлениями HP не проводились. В связи с этим, одной из наших задач было сравнительное исследование этих особенностей.
Морфологическое исследование биоптатов СО антрального отдела желудка проведено у всех обследованных: у 42 пациентов с лямблиозом, у 62 пациентов с сочетанием лямблиоза и НР-ассоциированными гастродуоденальными заболеваниями и 20 пациентов ГС. Биоптаты СО ДПК изучены у 122 обследованных: у 40 пациентов с лямблиозом, у 62 пациентов с сочетанием лямблиоза и HP-ассоциированными гастродуоденальными заболеваниями и 20 пациентов ГС.
Гистологическое исследование биоптатов СО антрального отдела желудка проведено у всех обследованных: у 42 пациентов с лямблиозом, у 62 пациентов с сочетанием лямблиоза и НР-ассоциированными гастродуоденальными заболеваниями и 20 пациентов группы сравнения с HP-инфекцией без лямблиоза.
Оценка полученных данных патоморфологического исследования СО антрального отдела желудка показала, что среди детей 1 группы ни у кого не было отмечено дистрофических изменений эпителия СО желудка, в то время как таковые наблюдались у 3 (4,8%) детей во 2 группе и у 2 (10%) в ГС. Повышение количества межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) отмечалось у 22 (61%) детей в 1 группе, это достоверно ниже (р 0,05) чем в группах с HP-инфекцией, где повышение МЭЛ имело место у 60 (97%) детей 2 группы, из которых у 42 (68%) отмечена выраженная степень инфильтрации МЭЛ и у 20 (100%) детей в 3 группе, из них у 14 (70%) -выраженная степень. Фиброз стромы был обнаружен у 5 (13,8%) детей в 1 группе, при этом фиброз был слабый у 3 (8,3%) и очаговый у 2 (5,5%). Достоверно чаще (р 0,05) фиброз отмечался в группах при наличии HP -инфекции, так во 2 группе фиброз отмечен у 34 (55%) пациентов, из них слабый фиброз у 19 (30,6%) детей и очаговый у 3 (4,8%). В ГС эти изменения были так же достоверно более выражены (р 0,05) по сравненшо с 1 группой: фиброз отмечался у 9 (45%) детей, из них слабый фиброз у 5 (25%). Лимфоплазмоцитарная инфильтрация СО желудка при лямблиозе отмечена у 26 (72%) детей в 1 группе и оценена как умеренная, выраженной инфильтрации не было ни у одного пациента; при наличии HP — инфекции этот показатель был достоверно выше (р 0,05), так во 2 группе лимфоплазмоцитарная инфильтрация отмечена у 59 (95%) пациентов, при этом у 16 (26%) оценена как выраженная; в 3 группе у 15 (75%) детей отмечена умеренная лимфоплазмоцитарная инфильтрация и у 5 (25%) -выраженная, что также достоверно чаще (р 0,05), чем в 1 группе. Присутствие нейтрофилов в инфильтрате собственной пластинки СО желудка при лямблиозе отмечалось у 25 (70%) пациентов. Достоверно чаще при HP - инфекции встречалась более плотная (р 0,05) нейтрофильная инфильтрация. Так, во 2 группе нейтрофилы в инфильтрате СО желудка отмечены у 60 (97%) детей. В ГС у всех детей в СО желудка присутствовала инфильтрация нейтрофилами, при этом степень инфильтрации была более выраженной, что достоверно отличалось (р 0,05) от детей 1 группы. Таким образом, при лямблиозе воспалительные изменения в желудке выражены слабо, дистрофические изменения эпителия не характерны. Для HP - инфекции, напротив, характерна высокая активность воспалительного процесса в СО желудка, чаще отмечаются дистрофические изменения, выражен фиброз. 4,3.2. Гистологические изменения постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. Гистологическое исследование биоптатов постбульбарного отдела ДПК проведено у 102 обследованных: у 40 пациентов с лямблиозом, у 62 пациентов с сочетанием лямблиоза и НР-ассоциированными гастродуоденальными заболеваниями и 20 пациентов ГС с HP-инфекцией без лямблиоза. Основные полученные гистологические изменения постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки представлены в таблице 4.2 и на рисунке 4.7. Морфологически в ДПК при лямблиозе во всех случаях был выражен дуоденит с субатрофией либо атрофией ворсинок. Лишь у 15 (37,5%) пациентов 1 группы и у 22 (35,5%) во 2 группе описаны высокие ворсины, что значительно реже (р 0,05), чем в ГС, где высокие ворсины были у 16 (80%) обследуемых. Очаговое уплощение ворсин наблюдалось у 6 (15%) в 1 группе и у 3 (4,8%) во 2 группе и ни у кого не отмечено в 3 группе. Несколько укороченные ворсины описаны у 9 (14,5%) детей во 2 группе и у 4 (20%) в 3 группе. Субатрофия ворсин встречалась одинаково часто у детей с лямблиозом в 1 и 2 группах - у 16 (40%) и 28 (45%) соответственно, при этом выраженная субатрофия описана в 1 группе у 3 (7,5%) детей. В ГС субатрофии ворсин не обнаружено ни у одного из обследуемых. Углубление крипт отмечалось только при лямблиозе в 1 и 2 группах: у 12 (30%) и 24 (38,7%) больных соответственно и не наблюдалось ни у кого в 3 группе (р 0,05). Повышение количества межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) отмечалось у всех обследованных детей, но было разной степени выраженности; если в ГС у 17 (70%) больных это было незначительное увеличение МЭЛ, то при лямблиозе достоверно чаще (р 0,05) наблюдалось значительное увеличение количества МЭЛ (у 34(85%) детей в 1 группе и у 52 (84%) во 2 группе). Лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки отмечалась у всех обследуемых детей. При лямблиозе значительно чаще (р 0,05) встречалась выраженная инфильтрация: у 32 (80%) и 26 (42%) пациентов в 1 и 2 группах соответственно, у остальных больных лямблиозом она была умеренной, слабой лимфоплазмоцитарной инфильтрации при лямблиозе не было ни у одного больного. Примесь нейтрофилов в СО ДНК отмечена у всех обследуемых детей, однако при лямблиозе достоверно чаще (р 0,05) встречается более густая нейтрофильная инфильтрация: у 34 (85%) и 54 (87%) больных в 1 и 2 группах соответственно, в то время как в ГС - 10(50%). Эозинофильная инфильтрация при лямблиозе отмечена во всех случаях, получена достоверное отличие (р 0,05) по сравнению с ГС, где небольшое количество эозинофилов обнаружено только у 8 (40%) детей.
Эффективность лечения противолямблиозными препаратами с включением пре - и пробиотиков
Значительное количество исследований последних десятилетий, посвященных лямблиозной инвазии, касаются как клинических аспектов (особенности симптоматики, течения, морфологических изменений СОЖ и ДПК, иммунологических показателей, патогенетических свойств возбудителя), так и совершенствованию методов диагностики и лечения. Многочисленные исследования проблемы лямблиоза у детей свидетельствуют о том, что лямблии колонизируют верхние отделы тонкой кишки, в особенности ДПК, нарушая структуру и функции ее слизистой оболочки. Однако лямблиоз далеко не единственная причина поражения ДПК. Гастродуоденальная патология, ассоциированная с инфекцией HP, является не менее частой причиной ее поражения. Многим детям приходится сталкиваться с сочетанной инвазией лямблиями и HP. В чем разница между этими хроническими инвазиями, какие клинические, морфологические и функциональные нарушения свойственны каждой из них, позволило выяснить данное исследование. При всей неспецифичности клинических симптомов лямблиоза нам удалось обнаружить некоторые свойственные только ему признаки. Так, симптом пигментации области пупка и белой линии живота является по нашим данным, очень специфичным и весьма чувствительным для лямблиоза симптомом в детском возрасте (чувствительность - 100% и специфичность - 78%), который сравним по информативности с лабораторными методами.
Проведенный нами анализ клинико-анамнестических особенностей гастродуоденальной патологии, ассоциированной HP и обусловленной лямблиозом, выявил их различия. Он показал, что клиническая симптоматика лямблиоза у детей характеризуется обычно сочетанием болей в области пупка (53,1%) и правом (15,6%), и левом (15,6) подреберьях. Боли обычно умеренные по интенсивности (78,1%), чаще не связанные с приемом пищи (62,5%), либо сразу же после еды (21,8%). В отличие от лямблиоза, для детей с HP-ассоциированными заболеваниями, более характерна боль в эпигастрии (65%), обычно ежедневная (50%) и более интенсивная (25%), которая имеет связь с приемом пищи (100%) и чаще отмечается через час после еды (80%), реже сразу же после приема пищи (20%). Больным со смешанной лямблиозной и HP-инфекцией характерно сочетание особенностей болевого синдрома, описанных выше. Полученные данные клинической симптоматики лямблиоза согласуются с данными Бабуриной Л.В.(2005).
Из диспепсических расстройств, для лямблиозной инвазии характерны следующие: рвота (24%), метеоризм (69%) и диарея (71,5%), тогда как при HP-инфекции чаще встречаются симптомы, обусловленные дисмоторикой верхних отделов ЖКТ: тошнота (65%), отрыжка (40%) и изжога (25%), без нарушения частоты и характера стула. При сочетанной инвазии возможны любые из вышеописанных симптомов в разных сочетаниях.
С возрастом при лямблиозе отмечается уменьшение частоты болей в области пупка, что вероятно, связано с тем, что более старшие дети могут более точно локализовать боль, а также отмечается учащение болей в эпигастральной области, левом и правом подреберьях. Кроме того с возрастом отмечена тенденция к нарастанию частоты и интенсивности болей, без четкой связи с приемом пищи.
Наиболее характерным симптомом лямблиоза в любом возрасте является диарея. Диспепсические расстройства, обусловленные дисмоторикой верхних отделов ЖКТ, такие как изжога, отрыжка, тошнота, встречаются чаще у детей более старшего возраста, тогда как случаи рвоты с возрастом становятся реже.
Сопутствующая патология органов пищеварения, встречалась чаще у детей с лямблиозом (р 0,05). Преобладала функциональная патология: дисфункция сфинктера Одди (ДСО) наблюдалась у 81% пациентов с лямблиозом и лишь у 40% при HP (р 0,05). ДСО по панкреатическому типу встречалась только у больных лямблиозом: у 2,3% в 1 группе и у 8,1% больных при сочетанной инвазии. Полученные данные совпадают с результатами ряда исследователей, считающих, что лямблиоз у детей является частой причиной дискинетических расстройств билиарной системы со спазмом или атонией сфинктерно-папилярной области [3, 26, 227].
Нами выявлена тенденция к нарастанию клинических симптомов в старших возрастных группах и учащению у них органической патологии пищеварительной системы, эти данные полностью совпадают с результатами исследования Залипаевой Т.Л. (2002). Обнаруженные у больных лямблиозом астено-невротический синдром, проявления вегето-висцеральных дисфункций и аллергические проявления во всех случаях сочетались с болевым и диспепсическим абдоминальными синдромами, что не позволило нам выделить отдельные клинические формы лямблиоза, также как и в исследовании Бабуриной Л.В. (2005), где автор указывает, что все случаи лямблиоза сопровождались поражением пищеварительной системы. В то же время, высокая частота сочетания этих синдромов указывает на несомненную связь их развития с этой паразитарной инвазией и дополняет её клиническую картину. Авторы Genovetal и соавт. (1978), Ferguson и соавт. (1980) указывают на часто наблюдаемую непереносимость молока при лямблиозной инвазии, в нашем исследовании вторичная лактазная недостаточность обнаружена у 88% больных. У половины детей с лямблиозом отмечаются хронические расстройства питания в виде БКН I и П степени, с возрастом степень выраженности БКН нарастает (р 0,05). Анализ данных показал, что у детей с лямблиозом аллергические реакции на пищевые антигены встречаются в целом в 82%, что достоверно чаще, чем в ГС (р 0,05). Чаще отмечались аллергические реакции на цитрусовые, молоко, рыбу, яйца.
