Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Возможности ультразвуковых исследований в диагностике артритов (обзор литературы) 8
1.1. Поражения суставов при ювенильных артритах (определение, патогенез, морфология, лучевая диагностика) 8
1.2. Современные возможности ультразвуковой диагностики в ревматологии 14
1.3. Ультразвуковая диагностика поражения коленных суставов при ювенильных артритах у детей 20
Глава 2. Пациенты и методы исследования 25
2.1. Общая клиническая характеристика обследованных детей 25
2.2. Методы исследований 30
Глава 3. Ультразвуковые признаки поражения коленных суставов у детей с ювенильными артритами 33
Глава 4. Клинико-эхографическая характеристика поражения коленных суставов при ювенильных артритах 46
Глава 5. Сравнение различных методов визуализации в диагностике поражения коленных суставов при ювенильных артритах 57
Глава 6. Обсуждение результатов 70
Выводы 85
Практические рекомендации 87
Список литературы 88
- Поражения суставов при ювенильных артритах (определение, патогенез, морфология, лучевая диагностика)
- Ультразвуковая диагностика поражения коленных суставов при ювенильных артритах у детей
- Общая клиническая характеристика обследованных детей
- Клинико-эхографическая характеристика поражения коленных суставов при ювенильных артритах
Введение к работе
Актуальность работы
Ювенильные артриты (ЮА), к которым относятся ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) и ювенильный спондилоартрит (ЮСА), -наиболее часто встречающиеся ревматические заболевания у детей, характеризующиеся неуклонно прогрессирующим течением, приводящим к ранней инвалидизацни. Среди множества проявлений ЮА одним из ведущих является суставной синдром, проявляющийся припухлостью, повышением местной температуры, скованностью и болью в суставе. Проблемой чрезвычайной важности является поиск ранних характерных диагностических признаков ЮА, наличие которых позволило бы как можно раньше выявить болезнь и начать патогенетическую терапию. Первичные изменения суставов при ЮА затрагивают мягкие ткани сустава и суставной хрящ, в то время как костные изменения наступают уже на поздних инвалидизирующих стадиях заболевания. В связи, с этим, ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) играют большую роль в ранней диагностике в сравнении с рентгенографией и компьютерной томографией (КТ). В педиатрической ревматологии УЗИ является методом выбора благодаря своим преимуществам: отсутствию радиационной нагрузки на пациента, возможности проведения сканирования одновременно в различных плоскостях и проведения множественных повторных исследований для наблюдения за детьми в динамике, отсутствия необходимости введения контрастных веществ и премедикационной подготовки, относительно низкой стоимости.
В последнее десятилетие с развитием ультразвуковых технологий стала возможной не только оценка внутрисуставного выпота, но и подробная визуализация структур мягких тканей сустава, а также костных
поверхностей. Однако исследовательские работы, посвященные лучевому исследованию суставов при ревматических болезнях у детей, крайне малочисленны и выполнены при обследовании небольшого количества пациентов. Большинством исследователей подчеркивается необходимость проведения сравнительного анализа возможностей различных методов визуализации в диагностике поражения суставов на современном техническом уровне.
Цель работы:
Определить диагностическую значимость ультразвуковых методов исследования коленных суставов у детей с ювенильным ревматоидным артритом и ювенильным спондилоартритом.
Задачи исследования:
Разработать методику ультразвукового исследования коленных суставов и установить эхографические критерии нормы у здоровых детей различного возраста.
Установить характерные ультразвуковые признаки поражения коленных суставов и их распространенность при ювенильных артритах.
Выявить ранние ультразвуковые признаки поражения коленных суставов, характерные для ювенильного ревматоидного артрита и для ювенильного спондилоартрита.
Исследовать клинико-эхографические параллели при поражении коленных суставов у детей с ювенильными артритами.
Сравнить диагностическую значимость ультразвукового, рентгеновского методов, МРТ и КТ при ювенильных артритах.
Разработать алгоритм лучевого обследования суставов у детей при ювенильных артритах.
Научная новизна
Впервые разработана методика УЗИ коленных суставов из четырех доступов и установлены эхографические критерии нормы у здоровых у детей разного возраста на современном техническом уровне (238 исследований).
Впервые с использованием УЗ приборов экспертного класса с высокочастотными линейными датчиками проведено обследование коленных суставов у 113 детей с ювенильными артритами (226 исследований). Выявлены особенности УЗ картины поражения коленных суставов в зависимости от клинической картины, варианта течения и от длительности ювенильного артрита. Установлено, что при ювенильном ревматоидном артрите характерными УЗ признаками поражения являлись: гиперэхогенные разрастания в толще гиалинового хряща (73% случаев), выпот в суставные сумки и/или полость сустава (48,9%), неровность (узурация) и утолщение кортикального слоя костей, составляющих сустав (44,2%), а также истончение гиалинового хряща (36,1%). При ювенильном спондилоартрите наиболее часто отмечалось истончение гиалинового хряща (66,7%), реже - выпот в суставе (41,7%), гиперэхогенные разрастания в толще хряща (30,6%) и неровность кортикального слоя костей (27,8%).
С помощью УЗ метода обнаружено поражение коленных суставов более чем у 80% больных ювенильным артритом, не имевших жалоб и клинических признаков поражения указанного сустава, что свидетельствует о более широком вовлечении суставной системы в патологический процесс, чем отмечалось ранее.
Проведен сравнительный анализ диагностической значимости различных методов лучевой диагностики в выявлении признаков поражения коленных суставов при ювенильных артритах. Установлено, что в выявлении выпота УЗ метод значительно превосходил рентгеновский
метод и КТ и был сравним с МРТ. Изменения поверхностей костей, составляющих сустав, у детей с ювенильными артритами также чаще обнаруживались с помощью УЗ метода по сравнению с рентгеновским, КТ и МРТ. Изменения суставного хряща при УЗИ обнаруживались в 2 раза чаще, чем при МРТ; при КТ изменения хряща обнаруживались в единичных случаях; рентгеновское исследование не позволяло визуализировать гиалиновый хрящ.
Практическая значимость
Установлены эхографические нормативы размеров и структурных особенностей компонентов коленного сустава (суставных сумок, кортикального слоя суставных поверхностей костей, гиалинового хряща) у детей разного возраста.
Выявлены наиболее ранние УЗ признаки поражения коленных суставов, позволяющие проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, в частности с деформирующим артритом и реактивными артритами. Характерным изменением при ювенильном ревматоидном артрите являлось наличие гиперэхогенных точечных или «древовидных» разрастаний в толще гиалинового хряща, при ювенильном спондилоартрите - истончение гиалинового хряща.
Установлена высокая точность и информативность УЗИ с помощью высокочастотных линейных датчиков в выявлении поражения коленных суставов по сравнению с рентгеновским методом, МРТ и КТ, что позволяет считать УЗИ первым методом выбора при обследовании пациентов с подозрением на ювенильный артрит и с установленным диагнозом ювенильный артрит для оценки в динамике.
На основании сравнения информативности различных методов
визуализации впервые разработан алгоритм лучевого обследования при
диагностике поражения коленных суставов у детей.
Поражения суставов при ювенильных артритах (определение, патогенез, морфология, лучевая диагностика)
Согласно современным представлениям, ювенильный хронический или идиопатический артрит представляет собой гетерогенную группу заболеваний, которые имеют различное начало, течение и исход, а также различную этиологию. Их объединяет тенденция к хроническому прогрессирующему течению, которое приводит к значительному снижению качества жизни больного ребенка и вызывает его инвалидизацию.
Ювенильный идиопатический артрит определяют как артрит неустановленной причины, присутствующий в течение 6 недель, возникший до 16-летнего возраста, при исключении других заболеваний. Существует несколько классификаций ювенильных артритов, однако принципиальным является разделение хронических артритов на ювенильный ревматоидный артрит и ювенильный спондилоартрит. Эти группы имеют самостоятельные механизмы иммунопатогенеза, разную молекулярно-генетическую основу заболевания. Разными у этих групп являются и мишени иммунной атаки: синовиальная выстилка при ЮРА и хрящевые клетки при HLA В27-ассоциированных артритах.
Ювенильный ревматоидный артрит, характеризующийся хроническим воспалительным поражением мягких тканей суставов, наиболее часто встречающееся ревматическое заболевание у детей (Wilkinson R.M., 1988; Azouz Е.М., 2003). ЮРА крайне редко проявляется у детей до возраста 6 месяцев, чаще встречается у девочек (отношение случаев у девочек и мальчиков оценивается как 2:1). Ювенильный ревматоидный артрит — одно из наиболее частых и самых инвалидизирующих ревматических заболеваний, которое встречается у детей. Заболеваемость ЮРА составляет от 2 до 16 случаев на 100 000 детского населения в возрасте до 16 лет в год. Распространенность ЮРА в разных странах колеблется от 0,05 до 0,6% (Е.И. Алексеева, 2004). Распространенность ревматоидного артрита у детей до 18 лет в России составляет 62,3 на 100 тысяч населения, первичная заболеваемость - 16,2 на 100 тысяч детей (В.А. Насонова, 1997, Е.И. Алексеева, 2004).
У подростков наблюдается очень неблагоприятная ситуация по ревматоидному артриту: его распространенность составляет 116,4 на 100 тысяч населения 14 — 18 лет (у детей до 14 лет - 45,8 на 100 тысяч), первичная заболеваемость 28,3 на 100 тысяч подростков в год (у детей до 14 лет - 12,6 на 100 тысяч) (Е.И. Алексеева, 2004).
Выделяют три типа начала развития заболевания: системный, полиартрит и олигоартрит (Johnson К., 2002). Системный ЮРА развивается как первое проявление в 20% случаев, начинается обычно у детей 1-5 лет с лихорадкой, сыпью, лимфаденопатией и гепатоспленомегалией. Могут также определяться плевриты, перикардиты, анемия и лейкоцитоз (SchallerJ.C, 1996).
Диагноз полиартрита при ЮРА ставится при одновременном вовлечении в патологический процесс более, чем четырех суставов (составляет 30% случаев ЮРА у детей). Он наиболее распространен у девочек. Поражение суставов обычно бывает двухсторонним, симметричным, характерно поражение шейного отдела позвоночника и челюстных суставов с последующим развитием микрогнатии «птичьего лица» (Ronning О., 1995). У большинства детей с ЮРА в форме полиартрита ревматоидный фактор не определяется. Позитивные по ревматоидного фактору пациенты — это девочки подросткового возраста, и их заболевание похоже на ревматоидный артрит у взрослых (А.А. Баранов, 1997).
Наиболее распространенной формой ЮРА у детей является олигоартрит, который развивается в начале заболевания в 50% случаев, чаще всего поражается коленный сустав (Azouz Е.М., 2003).
Ревматоидный артрит - хроническое заболевание, в этиологии которого участвуют как наследственный, так и внешние факторы (Sommer O.J., 2005) и воспаление развивается в синовиальной оболочке сустава. Синовиит приводит к разрастанию синовии (появлению паннуса), которая распространяется через суставной хрящ и разрушает кости в месте костно-хрящевого соединения, т.е. повреждение сустава может привести к последующему анкилозу (Ziff М., 1983; Resnick D., 1988). Синовиальная гиперплазия и образование паннуса являются основой патофизиологии ЮРА, этот процесс обусловлен продукцией различных цитокинов, например, фактора некроза опухолей альфа (ФНО) и интерлейкина 1 (ИЛ-1), антиген презентирующими Т лимфоцитами. В синовиальной оболочке накапливаются макрофаги, фибробласты и активированные лимфоциты, на следующем этапе происходит изменение суставного хряща и секреция в костной ткани ферментов деградации, преимущественно, металопротеаз. ФНО и ИЛ-1 также играют роль в деструкции кости (Bodolay Е., 2002, Wallace С.А., 134).
Согласно наиболее распространенной отечественной классификации ЮРА, при постановке диагноза указывают вариант течения, степень активности, рентгенологическую стадию и функциональный класс болезни [2]. Различают четыре рентгенологические стадии ЮРА: I - околосуставной остеопороз, признаки выпота в полость сустава, уплотнение периартикулярных тканей, ускорение роста эпифизов пораженных костей. II II - те же изменения и сужение суставной щели, единичные костные узуры. III - распространенный остеопороз, выраженная костно-хрящевая деструкция, вывихи, подвывихи, системное нарушение роста костей. IV - изменения, присущие I-III стадии и анкилозы. Рентгенологические стадии соответствуют стадиям анатомических изменений по Штейнброкеру: I стадия - эпифизарный остеопороз. II стадия - эпифизарный остеопороз, разволокнение хряща, сужение суставной щели, единичные эрозии. III стадия — деструкция хряща и кости, формирование костно хрящевых эрозий, подвывихи в суставах. IV стадия — критерии III стадии + фиброзный или костный анкилоз. Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит (ЮСА) - это хроническое воспалительное заболевание периферических суставов, сухожильно-связочного аппарата и позвоночника, начинающееся до 16-летнего возраста, характеризующееся преимущественной заболеваемостью лиц мужского пола, тенденцией к семейной агрегации и ассоциацией с HLA-B27 антигеном [18]. Патогенез ЮСА сложен и до конца не расшифрован, так же, как и ЮРА. Взаимодействие генетических и средовых факторов запускает сложный каскад иммунологических реакций.
Ультразвуковая диагностика поражения коленных суставов при ювенильных артритах у детей
В русскоязычной литературе последние исследования по ультразвуковой диагностике и оценке состояния коленных суставов при ЮРА у детей проводились в 1996 - 1998 годах (В.Г.Мовсисян, 1998, Н.Н.Кузьмина, 1996). Учитывая технические возможности эхографии того времени, метод применялся для уточнения клинических и рентгенологических признаков артрита при установленном ранее диагнозе. Основным значением УЗИ было измерение объема внутрисуставного выпота в процессе терапии ЮРА (А.И.Иконников, 1989, В.Р.Шастина, 1988).
После 2000 года ультразвуковое исследование коленных суставов при ревматоидном артрите у взрослых приобрело самостоятельное диагностическое значение (Н.В.Железинская, 2000), основное внимание специалистов по ультразвуковой диагностике и ревматологов сосредоточено на ультразвуковой оценке активности ревматоидного артрита у взрослых пациентов (А.В.Ходашинская, 2000, Т.Б.Перова, 2001) - выявлении наличия внутрисуставного выпота и признаков воспаления внутрисуставных структур. Существует ряд исследовательских работ и практических обзоров по ультразвуковой диагностике ревматоидного поражения периферических суставов, включая коленный, у взрослых (В.Д. Завадовская, 2003, А.Ю.Васильев, 2005, И.Г.Герман, 2007).
Ультразвуковая диагностика состояния коленного сустава при ювенильном ревматоидном артрите описана в иностранной литературе [29-32, 36, 42, 73]. Kakati P. et al. (2007) проводили эхографическое исследование коленных суставов у 30 детей с ювенильным ревматоидным артритом в виде моноартрита или олигоартрита (поражение обоих коленных суставов). Все пациенты проходили клиническое обследование и ультразвуковую диагностику коленных суставов при включении в исследование и через 6 месяцев после проводимой терапии (напроксен). Авторы сделали вывод, что ультразвуковой метод исследования превосходил клинический в определении воспаления синовиальной оболочки и внутрисуставного выпота при ЮРА с поражением коленных суставов и должен применяться для динамической оценки активности артрита [77].
Frosch М. et al. (2003) изучали чувствительность ультразвукового исследования суставов (коленных и тазобедренных) при ювенильном ревматоидном артрите для контроля активности заболевания в процессе лечения. Исследователи проводили эхографию 38 коленных суставов с интервалами 4-6 недель параллельно с клиническим обследованием и лабораторной диагностикой, в качестве контрольной группы оценивали ультразвуковую картину коленных суставов у 10 детей без признаков ювенильного ревматоидного артрита. В 87% случаев у детей с активным ЮРА коленного сустава наблюдался выпот в пространстве под надколенником и в 92% случаев — утолщение синовиальной оболочки. Было выявлено статистически значимое различие между объемом выпота при активном и неактивном ювенилыюм ревматоидном артрите с поражением коленных суставов (р 0,001). Утолщение синовии, напротив, сохранялось у 80% детей с клинической ремиссией ревматоидного артрита, что, возможно, отражает резидуальныи воспалительный процесс и повышенный риск рецидива заболевания [51, 52].
El-Miedany Y.M. et al. (2001) проводили ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию с контрастным усилением 38 пациентам с ювенильным артритом и 10 здоровым детям, авторы показали, что ультразвуковой метод имеет высокую диагностическую ценность в выявлении внутрисуставного выпота, надколенниковых кист, лимфатических узлов в области коленного сустава. Ультразвуковая диагностика также может применяться для оценки состояния и степени поражения суставного хряща на ранних стадиях заболевания [55].
Cellerini М. et al. (1999) также определили, что основными эхографическими признаками активности ювенильного ревматоидного артрита коленного сустава у детей (исследовали 49 пациентов) являются объем внутрисуставного выпота и степень утолщения синовиальной оболочки, авторы также выявили три случая коленных кист, не диагностированных клинически [38].
Iagnocco A. et al. (2006) оценивали с помощью метода ультразвуковой диагностики эффект артроскопического лечения ревматоидного артрита коленных суставов метатрексатом у 10 пациентов, основными признаками активного артрита были утолщение синовии в супрапателлярной сумке и наличие внутрисуставного выпота, которые уменьшались после терапии.
Batalov A.Z. et al. (2000) при ультразвуковом исследовании коленных суставов пациентов с ювенильным ревматоидным артритом выявили утолщение бедренного суставного хряща и нарушение целостности его контуров при активном ЮРА до того, как эти изменения были определены рентгенологически. Herasymenko S.I. et al. (1999) выявили ультразвуковые признаки несостоятельности передне-медиального сектора связочного аппарата коленного сустава при начинающемся ревматоидном артрите, что соответствовало клинической нестабильности суставов.
Kamel М. et al. (2004) при ультразвуковом исследовании 16 пациентов с ревматоидным артритом коленных суставов выявили признаки тенденита сухожилия надколенника в виде отсутствия нормальной фибриллярной структуры, негомогенности рисунка, локального или генерализованного утолщения сухожилия и изрезанности его краев.
Sureda D. et al. (1994) исследовали методом ультразвуковой диагностики коленные сустава 36 детей с ювенильным ревматоидным артритом в сравнении с 30 здоровыми детьми того же возраста, у 27 пациентов отмечался олигоартрит, у 7 - полиартрит и у 2 - системная форма ювенильного ревматоидного артрита. Основными оцениваемыми ультразвуковыми признаками активного поражения суставов были выпот в полость коленного сустава, разрастание синовиальной оболочки, изменения внутрисуставного хряща и наличие кист Бейкера. Выпот в полость сустава был диагностирован в 66% случаев с активным поражением суставов и в 21% случаев при клинической ремиссии, причем ширина супрапателлярной сумки (показатель объема выпота при ультразвуковом исследовании) была достоверно выше у пациентов с активным ювенильным ревматоидным артритом по сравнению с пациентами с клинической ремиссией заболевания и контрольной группой.
Разрастание синовиальной оболочки при ультразвуковом исследовании представляло собой гипоэхогенное или гетерогенное утолщение синовиальной мембраны с плохо контрастированным контуром на уровне супрапателлярной сумки и отмечалось в 93% случаев при активном ревматоидном артрите коленных суставов у детей. При клинической ремиссии ювенильного ревматоидного артрита утолщение синовии определялось только в 35% случаев. И в случае активного процесса, и при клинической ремиссии толщина синовиальной оболочки была достоверно выше у пациентов с ЮРА по сравнению с контрольной группой.
Поражение суставного хряща при ультразвуковом исследовании коленных суставов визуализировалось как утолщение или истончение хряща в зависимости от стадии заболевания, а также размытости четких в норме краев. Нарушение четкости контура внутрисуставного хряща отмечалось в 64% коленных суставов у пациентов с активным ювенильным ревматоидным артритом и в 31% случаев при клинической ремиссии. Статистически достоверных различий в толщине хряща у детей с активным артритом, клинической ремиссией и контрольной группой выявлено не было, нарушение четкости краев хряща встречалось достоверно чаще при активном ювенильном ревматоидном артрите по сравнению с контрольной группой и у пациентов с клинической ремиссией заболевания по сравнению с контрольной группой (р 0,001).
Общая клиническая характеристика обследованных детей
Работа проводилась в отделении ультразвуковой диагностики Консультативно-диагностического центра НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения ГУ НЦЗД РАМН (директор -д.м.н., профессор Л.С.Намазова, заведующий отделением — М.В.Рязанов).
Всего было обследовано 233 ребенка, из них 113 пациентов с ювенильными артритами в возрасте от 10 мес до 17 лет 2 мес, находившихся в ревматологическом отделении НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН (директор - академик РАМН, профессор А.А.Баранов, заведующая отделением — д.м.н., профессор Е.И,Алексеева). Дети были разделены на две основные группы - пациенты с ювенильным ревматоидным артритом (97 человек) и с ювенильным спондилоартритом (16 человек). Больные ЮРА были разделены на подгруппы в зависимости от варианта течения ЮРА (системный, полиартикулярный и пауциартикулярный варианты). Диагноз ставился в соответствии с Международной классификацией болезней X пересмотра (1990 г.). Состав подгрупп представлен в таблице 1.
В распределении по половому признаку большую часть пациентов составили девочки (64,6%). Среди детей с ЮРА девочки преобладали во всех подгруппах и в среднем составили 69,1% обследованных пациентов, и лишь в группе детей с ЮСА преобладали мальчики (62,5%).
Средний возраст больных ЮРА достоверно не отличался между подгруппами с различными вариантами течения и составил в среднем 7,5-8 лет. Средний возраст обследованных пациентов с ЮСА был в два раза больше и составлял 13 лет 9 мес. Значительную часть всех обследованных -38,5%о - составили дети дошкольного возраста (60 пациентов).
Длительность болезни обследованных больных составляла от 1 мес. до 14 лет 2 мес. и в среднем по группе была наименьшей у пациентов с пауциартикулярным вариантом течения ЮРА (1 год 11 мес.) по сравнению с остальными группами (3 года 8 мес).
Всем детям при поступлении и ежедневно во время пребывания в отделении проводился клинический осмотр с оценкой местного статуса. Характеристика поражения коленных суставов у обследованных больных представлена в табл.2. В большинстве случаев поражение коленных суставов было двусторонним (49,2%), реже - односторонным (33,1%). В группе детей с пауциартикулярным вариантом ЮРА, напротив, отмечалось преимущественно одностороннее поражение суставов (65,8%). 17,7% всех обследованных пациентов не предъявляли жалоб и не имели клинических проявлений поражения коленных суставов при осмотре. Достоверно чаще было отмечено отсутствие клинических признаков поражения коленных суставов у детей с ЮСА, чем у детей с ЮРА. Коленные суставы наиболее часто были поражены в группе детей с пауциартикулярным вариантом течения ЮРА - у 92,1% пациентов. В случае поражения коленных суставов самыми часто встречающимися клиническими проявлениями были припухлость и ограничение движений в суставе; примерно половина детей жаловалась на боли в суставах. Болезненность в два раза чаще (р 0,05) отмечалась у пациентов с ЮСА, чем у детей с ЮРА. Местное повышение температуры над пораженным суставом встречалось реже всего — в 13,7% случаев.
Всем детям регулярно проводились лабораторные исследования — общий анализ крови и мочи, биохимический, иммунологический анализы крови. Некоторые показатели общего анализа крови у обследованных пациентов представлены в таблице 3. В целом по группе наиболее высокий показатель СОЭ отмечался у больных ЮСА, наиболее низкий — у детей с пауциартикулярным вариантом ЮРА. На основании результатов лабораторных показателей и клинического осмотра пациентов проводилась оценка степени активности болезни. Активность болезни у детей разных групп представлена в табл.4. В целом половина обследованных пациентов имели нулевую степень активности болезни на момент проведения УЗ исследования. Выраженная активность - II и III степени - отмечена у 1/3 пациентов. Больше всего больных с высокими степенями активности отмечено в группе детей с ЮСА (50% пациентов) и в группе детей с полиартикулярным вариантом ЮРА (40,74% пациентов). В группе детей с пауциартикулярным вариантом ЮРА преобладали дети с нулевой и I степенью активности болезни (83,35% пациентов).
Ультразвуковое исследование коленных суставов с допплерографической оценкой кровотока проводилось с помощью аппаратов Logiq-9 (General Electric, США) и Aplio (Toshiba, Япония) линейными датчиками с широким диапазоном частот (10-16 МГц).
Для отработки методики было обследовано 119 детей контрольной группы (62 девочки, 57 мальчиков) в возрасте от 1 года до 17 лет, проведено 238 ультразвуковых исследований суставов. В контрольную группу вошли здоровые дети и дети с неревматическими поражениями коленных суставов.
Ультразвуковое исследование коленных суставов проводили из четырех доступов, адаптировав для детей различного возраста методику, разработанную для взрослых пациентов А.В.Зубаревым и соавт. (2003). Передний доступ обеспечивал визуализацию сухожилия четырехглавой мышцы бедра, переднего заворота, надколенника, наднадколенной сумки, собственной связки надколенника, поднадколенной сумки, жирового тела коленного сустава. При медиальном доступе визуализируются внутренняя боковая связка, тело внутреннего мениска, медиальный отдел суставного пространства. Латеральный доступ позволял визуализировать дистальный отдел широкой фасции бедра, сухожилие подколенной мышцы, наружную боковую связку, дистальную часть сухожилия двуглавой мышцы бедра, тело наружного мениска, латеральный отдел суставного пространства. Для исследования сустава в указанных доступах пациент находился в положении лежа на спине. Задний доступ проводился в положении пациента на животе и обеспечивал визуализацию сосудисто-нервного пучка подколенной ямки, медиальной и латеральной головок икроножной мышцы, дистальной части волокон сухожилия полуперепончатой мышцы, заднего рога внутреннего мениска и заднего рога наружного мениска, задней крестообразной связки.
Клинико-эхографическая характеристика поражения коленных суставов при ювенильных артритах
Выявленные УЗ признаки поражения коленных суставов у пациентов с ЮА сравнивали с клиническими признаками поражения суставов, которые определялись при осмотре: наличием болезненности в суставе, припухлостью сустава, ограничением движений в нем, местным повышением температуры над суставом.
Наличие болезненности в коленном суставе у детей с ЮА встречалось в 52% случаев и сопровождалось другими клиническими признаками поражения сустава - припухлостью, ограничением движений и местным повышением температуры (Табл.12) - достоверно чаще, чем у пациентов без болей в суставе. При отсутствии болезненности в суставе более чем в 60% случаев отмечалось наличие припухлости сустава и почти у половины больных — ограничение движений в суставе. У двух детей было отмечено местное повышение температуры над пораженным суставом — свидетельство остроты процесса - при отсутствии болезненности в суставе.
Анализ эхографических изменений коленных суставов у пациентов с ЮА выявил, что выпот в полости сустава и гиперэхогенные разрастания в толще гиалинового хряща достоверно чаще отмечались у детей с наличием болезненности в суставе (как при всех вариантах ЮРА, так и при ЮСА) (Табл.13). При ЮСА выраженные изменения кортикального слоя костей и истончение хряща достоверно чаще отмечались при отсутствии болезненности в коленном суставе. Утолщение кортикального слоя надколенника при ЮА также чаще отмечалось при отсутствии болезненности в суставе, однако отличия подгрупп не были достоверными. Полиартикулярный вариант ЮРА отличался от остальных вариантов ЮРА высоким процентом встречаемости выраженных изменений кортикального слоя костей и истончения хряща (у половины пациентов) при отсутствии болезненности в суставе (как и ЮСА).
Припухлость коленного сустава у пациентов с ЮА была наиболее часто встречающимся клиническим признаком поражения сустава и встречалась у 88,2% пациентов. Термином «припухлость» описывали как экссудативные, так и пролиферативные и экссудативно-пролиферативные изменения в суставе. Припухлость коленного сустава у детей с ЮА в половине случаев сопровождалась болезненностью в суставе и в подавляющем большинстве случаев — ограничением движений в нем (Табл. 14). При отсутствии припухлости сустава указанные клинические признаки встречались достоверно реже, а местного повышения температуры над суставом не отмечено ни у одного ребенка.
По данным ультразвукового исследования выпот в полости коленного сустава и гиперэхогенные разрастания в суставном хряще достоверно чаще встречались у детей с наличием припухлости суставов (как при всех вариантах ЮРА, так и при ЮСА) (Табл.15.). У детей с ЮСА при отсутствии припухлости коленного сустава достоверно чаще встречались утолщение кортикального слоя надколенника, деформация кортикального слоя костей и истончение гиалинового хряща, чем в подгруппе с наличием припухлости. У детей с ЮРА выраженные изменения кортикального слоя костей и истончение хряща, напротив, чаще отмечались в подгруппе с наличием припухлости коленных суставов.
Ограничение движений в коленном суставе было вторым по частоте встречаемости клиническим признаком поражения коленных суставов у детей с ЮА и отмечалось у 78,4% пациентов. Достоверно чаще оно сопровождалось наличием болезненности и припухлостью сустава, чем в подгруппе детей без ограничения движений в коленном суставе (Табл.16.). Местное повышение температуры над пораженным суставом отмечалось только у детей с ограничением подвижности в суставе. Высокой была доля пациентов (46,3%), у которых при отсутствии ограничений движения в суставе отмечалась его припухлость.
Выпот в полость коленного сустава по данным ультразвукового исследования достоверно чаще отмечался в подгруппе пациентов с ограничением движений в суставе, чем у детей без ограничения движений (Табл.17.), как при всех вариантах ЮРА, так и при ЮСА. У пациентов с ЮСА утолщение кортикального слоя надколенника, выраженная деформация кортикального слоя костей и истончение гиалинового хряща чаще отмечались при отсутствии ограничений движения в коленном суставе, а гиперэхогенные разрастания в хряще — в подгруппе детей с ограничениями движений в суставе. У пациентов с ЮРА изменения кортикального слоя костей и истончение гиалинового хряща достоверно чаще встречались при ограничении движений в коленном суставе. В целом по группе у пациентов с ЮРА гиперэхогенные разрастания хряща встречались с одинаковой частотой как при ограничении движений в коленном суставе, так и при отсутствии ограничений.
Нами был проведен анализ встречаемости различных ультразвуковых признаков поражения коленных суставов при ЮА в зависимости от длительности болезни. В подгруппе детей с длительностью болезни до 2-х лет (83 случая, 166 коленных суставов) средний возраст составил 6,6 ± 0,5 года. В подгруппе детей с длительностью болезни более 2-х лет (71 случай, 142 коленных сустава) средний возраст пациентов составил 10,6 ± 0,5 года. У пациентов с ЮРА выпот в полости коленного сустава, выраженные изменения кортикального слоя костей и истончение гиалинового хряща достоверно чаще встречались при длительности болезни более 2-х лет (Табл.18.). Утолщение кортикального слоя надколенника при системном и полиартикулярном вариантах ЮРА не зависело от длительности болезни, а при пауциартикулярном варианте достоверно чаще встречалось при длительности болезни более 2-х лет. Наличие гиперэхогенных разрастаний в толще хряща в целом по группе пациентов с ЮРА было наиболее часто встречающимся ультразвуковым признаком поражения суставов и не зависело от длительности болезни. При полиартикулярном варианте ЮРА этот признак даже чаще отмечался при длительности болезни до 2-х лет.
У пациентов с ЮСА все отмеченные ультразвуковые признаки поражения коленных суставов достоверно чаще встречались при длительности болезни более 2-х лет. Наиболее часто встречающимся признаком было истончение гиалинового хряща, наиболее редко отмечалось утолщение кортикального слоя надколенника.
![Значение определения биоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта для диагностики и выбора лекарственной терапии нарушений моторно-эвакуаторной функции у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4388/198414.png "Значение определения биоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта для диагностики и выбора лекарственной терапии нарушений моторно-эвакуаторной функции у детей [Электронный ресурс] Пономарева Анна Петровна")
![Особенности клиники и диагностики туберкулезного поражения плевры в пенитенциарных учреждениях [Электронный ресурс]](/i/i/4357/190915.png "Особенности клиники и диагностики туберкулезного поражения плевры в пенитенциарных учреждениях [Электронный ресурс] Владимиров Кирилл Борисович")
