Введение к работе
Актуальность проблемы. За последние годы в России на фоне роста деструктивных и остро прогрессирующих форм туберкулеза легких отмечено снижение заболеваемости внелегочным туберкулезом. В структуре общей заболеваемости туберкулезом доля больных внелегочными локализациями сократилась с 1995 года почти вдвое. При этом у половины из них диагностируют запущенные формы заболевания, что приводит к инвалидизации в каждом втором – четвертом случаях (Беллендир Э. Н., 2001; Кульчавеня Е. В., 2006; Левашев Ю. Н. и др., 2006).
Абдоминальный туберкулез до середины 90-х годов прошлого столетия в некоторых регионах России встречался так редко, что его не учитывали как отдельную нозологию и включали в «прочие» внелегочные локализации. Оставались также неучтенными его случаи, сочетанные с туберкулезом органов дыхания. Это привело не только к искусственному занижению заболеваемости АТ, но и к утрате «настороженности» к нему, в связи с чем, в большинстве случаев, он выявляется при проведении оперативных вмешательств по поводу осложнений или на секции (Ломанченко В. Д, Касумьян С. А., 1998; Monkemuller K. E., 1996).
В то же время, в современных условиях отмечается высокий уровень распространенности заболеваний желудочно-кишечного тракта, что является фактором риска по туберкулезу. У пациентов АТ, из-за схожести клинических проявлений, они затрудняют диагностический поиск, что приводит к позднему выявлению основного заболевания.
Цель исследования: установить особенности проявления специфической и неспецифической абдоминальной патологии при туберкулезе, разработать критерии диагностики и прогноза течения туберкулеза органов брюшной полости.
Задачи исследования:
-
Изучить заболеваемость абдоминальным туберкулезом и его структуру на примере Ульяновской области.
-
Изучить структуру сопутствующей неспецифической гастроэнтерологической патологии у больных абдоминальным туберкулезом и туберкулезом органов дыхания.
-
Определить особенности патогенеза и морфологии абдоминальных специфических поражений в условиях эпидемического неблагополучия по туберкулезной инфекции.
-
Изучить особенности клинической картины абдоминального туберкулеза в современных условиях.
-
Выявить наиболее значимые дифференциально-диагностические критерии абдоминального туберкулеза.
-
Изучить течение, исходы заболевания и определяющие их факторы у больных абдоминальным туберкулезом.
Научная новизна работы. Впервые изучена заболеваемость АТ с учетом его форм, сочетанных с поражениями легких, традиционно регистрируемых в рубрике «туберкулез органов дыхания», в одной из территорий Центрального региона России (Ульяновской области) за 17–летний период.
Впервые представлена региональная клиническая структура, особенности клинической картины и течения АТ. Получены доказательства доминирующей роли в его генезе послепервичных внутрибрюшных очагов, а также отрицательного патоморфоза, обусловленного преобладанием альтеративных тканевых реакций с преимущественно казеозно-язвенными поражениями, лимфогематогенной генерализацией инфекции за пределы брюшной полости, снижением доли бессимптомного и увеличением острого и подострого течения. Установлены негативные, в том числе, модифицируемые, факторы исходов АТ.
Особенностями неспецифической абдоминальной патологии при туберкулезе является увеличение в ее структуре заболеваний гепатобилиарной системы и поджелудочной железы за счет алкогольного фактора, наиболее значимое при ТЛ. Впервые показано, что у 95,2 % больных АТ возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики с широким спектром заболеваний терапевтического, хирургического, онкологического и инфекционного рядов. В условиях эпидемического неблагополучия по туберкулезной инфекции и клинического патоморфоза АТ установлен ряд дифференциально-диагностических признаков его различных локализаций. Полученные результаты стали основой для создания пошагового алгоритма диагностики при ведении пациента от момента заболевания.
Практическая значимость. Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о прогрессивных темпах роста АТ в Ульяновской области, составляющего 19 % от внелегочных форм, и диагностируемого преимущественно в непрофильных лечебных учреждениях. Выявленные особенности патогенеза и клиники, дифференциальные признаки различных локализаций АТ, а также предикторы его исходов, позволят сократить время диагностического поиска, предотвратить развитие осложнений, прогнозировать исходы заболевания и спланировать мероприятия по выявлению и профилактике специфических абдоминальных поражений у больных ТЛ и других органов.
Группировка АТ на основе ведущих клинических синдромов терапевтических, хирургических, онкологических и инфекционных «масок» преследует цель заподозрить его в первую очередь среди контингентов гастроэнтерологических, онкологических, инфекционных и абдоминально-хирургических отделений.
Полученные данные показали, что часто АТ не имеет специфических симптомов – в этих случаях его диагностика может быть осуществлена только гистологическими и бактериологическими методами. Бактериологически специфические абдоминальные поражения выявляются редко: в асцитической жидкости МБТ обнаруживаются лишь в 2,6 %, в фекалиях – в 7,3 % случаев из числа обследованных. Установленные клинические дифференциально-диагностические признаки позволят заподозрить АТ и обосновать показания для своевременного проведения более информативных эндоскопических и лапароскопических методов.
Положения, выносимые на защиту:
-
Туберкулез органов брюшной полости составляет 1 % среди всех и 19 % среди внелегочных локализаций туберкулеза; развивается с преобладанием альтеративного воспаления; в 2/3 случаев – при реактивации послепервичных внутрибрюшных очагов, у каждого четвертого – из легких (спутогенно или гематогенно), у одного из десяти – при сосудистой диссеминации из других органов.
-
При АТ поражены внутрибрюшные и забрюшинные лимфоузлы у 53,5 %, гастроинтестинальный тракт – у 44,7 %, печень и селезенка – у 32,4 %, брюшина – у 27,5 % больных (в каждом втором случае – два и более органа одновременно). Туберкулезный мезаденит характеризуется казеозной формой и вовлечением других групп лимфоузлов в половине наблюдений; гастроинтестинальный туберкулез – преимущественно язвенными тотальными энтеритами и колитами. Туберкулез печени и селезенки протекает чаще в милиарной, а брюшины (одинаково часто) – в экссудативной и слипчивой форме.
-
АТ в 52,1 % имеет подострое, реже – острое и хроническое (28,9 % и 14,8 %) течение, манифестирует терапевтическими, хирургическими, онкологическими и инфекционными «масками»; в половине случаев сочетается с гастроэнтерологическими заболеваниями, редко – с ХОБЛ, ИБС, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, хронической болезнью почек, и лишь в 4,2 % наблюдений протекает бессимптомно.
-
Осложнения развиваются у 80,3 % больных АТ, из них фатальные – у 45,8 %, что соответственно в 2 и 9 раз чаще, чем у больных ТЛ. Причинами летальных исходов являются: чаще – гнойный перитонит при перфорации гастроинтестинальных язв (44,7 %), реже – ЛСН и отек мозга при вовлечении легких и оболочек мозга (18,5 %), а также интоксикация (27,7 %) и осложнения сопутствующей патологии (3,1 %). При ТЛ с сопутствующими гастроэнтерологическими заболеваниями основная причина смерти – интоксикация.
-
К негативным факторам исхода АТ относятся: альтеративный тип воспаления, острое и хроническое течение, полиорганные и сочетанные формы, вовлечение в процесс печени и селезенки, осложнения со стороны ГИТ, анергия в пробе Манту с 2 ТЕ; к модифицируемым – злоупотребление алкоголем и предшествующая ГКС терапия.
Апробация. Результаты исследования доложены и обсуждены на научной конференции Ульяновского государственного университета (2001); научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (2004) и Ульяновского отделения Всероссийского общества фтизиатров (2003, 2005); VI Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2000); международной гастроэнтерологической неделе (Фрайбург – Германия, 2002); международных Фальк-симпозиумах № 134, 135, 147, 158 (Берлин – Германия, 2003; Прага – Чехия, 2003; Бирмингем – Великобритания, 2005; Севилья – Испания, 2007).
Внедрение. Разработаны методические рекомендации «Диагностика абдоминального туберкулеза в условиях эпидемического неблагополучия», учебно-методический комплекс «Туберкулез внелегочных локализаций. Ранняя и донозологическая диагностика в пульмонологии и фтизиатрии», элективный курс «Современные аспекты диагностики и лечения внелегочного туберкулеза», которые внедрены в ЛПУ Ульяновской области, Красноярского края и учебный процесс на медицинском факультете Ульяновского государственного университета и в Институте последипломного образования Красноярской государственной медицинской академии.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 67 научных работ, в том числе 1 монография, 11 статей в ведущих научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 274 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4-х глав материалов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 385 источников (227 отечественных и 158 зарубежных). Работа иллюстрирована 19 таблицами и 77 рисунками (в том числе, 18 макро- и микрофотографиями, 9 схемами, 50 диаграммами).
Личный вклад автора. Весь материал обработан и проанализирован лично автором. Лично автором наблюдались 122 больных абдоминальным туберкулезом и 523 – туберкулезом легких с сопутствующей гастроэнтерологической патологией. Остальные больные, в том числе 85 с неспецифической гастроэнтерологической патологией без туберкулеза, были неоднократно консультированы автором.
