Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Туберкулёз почек у детей и подростков
1.1 Эпидемиология туберкулёза почек у детей и подростков 9
1.2 Клинические формы туберкулёза мочеполовой системы и их проявления у детей и подростков 14
1.3 Факторы риска развития туберкулёза почек у детей и подростков и алгоритм его выявления 17
Глава 2 Общая характеристика материала и методы исследования
2.1 Объём исследования 26
2.2 Методы эпидемиологического анализа 28
2.3 Методы обследования детей и подростков, больных туберкулёзом почек 29
2.4 Методы обследования детей и подростков из групп повышенного риска развития туберкулёза 34
2.5 Методы статистического анализа 36
Глава 3 Клинико-эпидемиологическая характеристика туберкулёза почек у детей и подростков .
3.1 Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу почек у детей и подростков за период 1995-1999гг. 38
3.2 Клинические проявления туберкулёза почек у детей и подростков как самостоятельной формы, так и в сочетании с туберкулёзом других органов 54
Глава 4 Факторы риска развития туберкулёза почек у детей и подростков 91
Заключение 118
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Библиографический список использованной литературы 137
- Клинические формы туберкулёза мочеполовой системы и их проявления у детей и подростков
- Методы обследования детей и подростков из групп повышенного риска развития туберкулёза
- Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу почек у детей и подростков за период 1995-1999гг.
- Клинические проявления туберкулёза почек у детей и подростков как самостоятельной формы, так и в сочетании с туберкулёзом других органов
Введение к работе
Актуальность. У детей туберкулез мочевых органов в структуре внелегочных форм туберкулёза, в целом по Российской Федерации, занимает третье место (Аксёнова В.А.,1997; Кульчавеня Е.В.,1992; Кузнецова В.А., 1997). Однако, по отдельным территориям, где проводится активный поиск, данная форма туберкулёза выходит на второе, а то и первое место (Шегежды Э.П., Бабанина М.Б., Щеголева И.П., 1997) и колеблется от 9 до 50 % (Куляшова Л. В., 1998). В ряде территорий у детей и подростков довольно часто выявляются запущенные формы мочеполового туберкулёза (Рахимов А., 1983; Аксютина Л. П., 1992; Кузнецова О.В. с соавторами, 1997), что в свою очередь свидетельствует о сохраняющейся недостаточной эффективности мероприятий по своевременному выявлению этого заболевания (Аксёнова В. А.,1997; Васильев А. В. с соавторами, 1993, 1997; Куляшова Л. В., 1998). Относительно большая распространенность болезней почек, мочевых путей и мужских половых органов у детей, а так же значительная доля инфицированных туберкулезом детей и подростков, привели к тому, что группы риска по туберкулёзу почек стали, не конкретизированы и обширны. В настоящее время охватить их качественным обследованием практическому здравоохранению не удаётся, к тому же обследование таких групп требует больших экономических затрат (Л. А. Митинская, 1996). Выделение отягощающих факторов, способствующих развитию туберкулёза мочевых органов у детей и подростков, с одной стороны приведёт к уменьшению численности обследуемых групп, с другой к повышению качества обследования и эффективности мероприятий по раннему выявлению данной локализации туберкулёза.
Актуальность темы определяется сохраняющейся недостаточной эффективностью мероприятий по раннему выявлению туберкулёза мочеполовых органов у детей и подростков; отсутствием официально регламентированных факторов и групп риска развития туберкулёза этой локализации у детей и подростков.
Цель исследования. Повышение эффективности выявления туберкулёза мочеполовых органов у детей и подростков, путем разработки дифференцированного подхода к обследованию в группах риска по заболеванию.
Задачи исследования. 1.Изучить и сопоставить уровень, динамику регистрируемой заболеваемости, а так же структуру туберкулёза мочеполовых органов у детей и подростков за период благополучной и неблагополучной эпидемиологической ситуации.
-
Выяснить особенности клинических проявлений поражения почек у детей и подростков, в зависимости от распространенности туберкулёзного процесса в организме.
-
Определить факторы и группы риска развития туберкулёза мочеполовой системы у детей и подростков в современных условиях.
-
Разработать алгоритм выявления и формирования групп риска по развитию туберкулёза мочеполовых органов у детей и подростков.
Научная новизна. В результате проведенного исследования определены факторы, влияющие на возникновение туберкулёза мочеполовых органов, конкретизированы группы риска развития туберкулёза этой локализации у детей и подростков, разработан алгоритм активного выявления ранних форм туберкулёза мочеполовых органов у детей и подростков.
Практическая значимость и пути реализации работы. Применение дифференцированного подхода к формированию групп с высокой, средней и низкой степенью риска развития туберкулеза мочеполовых органов у детей и подростков в зависимости от наличия отягощающих факторов позволяют улучшить активное выявление туберкулеза почек. Разработанная схема клинического и лабораторного исследования сокращает объем и сроки обследования детей при диагностике туберкулеза почек.
Результаты исследования внедрены в практику работы Свердловского областного научно-практического объединения «Фтизиопуль-монология», ряда противотуберкулезных диспансеров Свердловской области.
По материалам диссертации изданы:
методические рекомендации МЗ РФ «Формирование групп риска по заболеванию туберкулезом почек детей и подростков», утвержденные МЗ РФ 17.04. 2001 г. № 2000/212;
приказ Департамента здравоохранения правительства Свердловской области и Свердловского областного центра Госсанэпиднадзора № 01/1-299-349-П от 13.10.1998 г. «Об усилении мер по своевременному выявлению и профилактике туберкулеза у детей и подростков».
Материалы диссертации опубликованы в 6 печатных работах.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Показатель заболеваемости туберкулезом мочеполовых органов детей и подростков находится в прямой зависимости от организации раннего выявления заболевания. В структуре клинических форм туберкулеза почек преобладают ограниченные формы, с пиком заболеваемости в возрасте 5 лет.
-
Общие клинические проявления туберкулеза почек зависят от распространенности процесса в организме и наличия отягощающих факторов. Проявления мочевого синдрома связаны с наличием сопутствующей патологии со стороны мочевыделительной системы.
-
Обследование детей и подростков на мочеполовой туберкулез необходимо проводить с учетом отягощающих факторов и индивидуальной степени риска. Алгоритм обследования и диагностики в группах риска позволяет увеличить выявление данной патологии в 4,7 раза.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на четвертом съезде научно - медицинской ассоциации фтизиатров (Йошкар-Ола, 1999),на заседании терапевтического отдела НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова (2001), на врачебной конференции Свердловского областного НПО «Фтизиопульмо-нология» (2001).
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы. Работа изложена на 159 страницах машинописи, иллюстрирована 25 таблицами, 19 рисунками, 2 схемами. Библиографический список включает 164 отечественных и 63 иностранных публикаций.
Клинические формы туберкулёза мочеполовой системы и их проявления у детей и подростков
По мнению большинства авторов, среди клинических форм мочеполового туберкулёза у впервые выявленных взрослых больных продолжают преобладать деструктивные формы (Лавренова И.А., 1982; Абибулаева Л.А., 1983; Горбачев А.Г., 1986; Мочалова Т.П. с соавторами, 1987; Мочалова Т.П., 1989; Кацитадзе В.А., 1991; Ягафарова Р.К с соавторами, 1992; Голубева Т.М., 1993; Васильев А.В. с соавторами, 1993; G-Mayor, 1982; F. Renin, D.Anthoine, 1981; JXLGow S.Barbosa, 1984). В тоже время, у впервые выявленных больных детского и подросткового возраста клинические формы туберкулёза мочеполовых органов, в сравнении с 70-ми годами, улучшились. Туберкулёз мочеполовой системы у детей и подростков ранее-выявлялся.. пусть и редкот но. в. виде..распространённых форм. Так на долю кавернозного и ограниченно-деструктивного туберкулёза почек приходилось от 52 до 62 %, двустороннее поражение почек наблюдалось у 7,7 % больных туберкулёзом детей (Морозова НА., 1975; Рахимов А., 1983). Туберкулёз почек у детей и подростков в 75 % случаев сочетался с активным или неактивным туберкулёзом органов дыхания ( Езерский РФ., Боженов Ю.А, Белых И.Н., 1980; Рахимов А., 1983; Чугаев Ю. П., 1994). Эту точку зрения поддерживали и иностранные авторы (Aaronson I., 1987), отмечая тесную взаимосвязь развития нефротуберкулёза с периодом первичного инфицирования детей туберкулёзом (Miller G., 1984). При хроническом, длительно текущем туберкулёзе лёгких, в почках выявлялись поздние формы поражения, вплоть до деструкции (Лебедева Л.В. с соавторами, 1980; Морозова НА., 1983; Рахимов А., 1983; Чугаев Ю.П., 1994). В иностранной литературе (Suda I., 1970; Aaronson J., 1987) так же указывали на то, что в большинстве случаев у детей распознавался деструктивный туберкулёз почек. В настоящее время, как отмечают большинство авторов, у детей и подростков ведущей клинической формой нефротуберкулёза является туберкулёз паренхимы почек, который составляет не менее 85 % от всех клинических форм мочеполового туберкулёза (Ягафарова Р.К., 1995; Тарасов В.А. с соавторамид 1997; Кульчавеня ЕВ., 1992; Карцева НИ., 1997; Шегежды Э.П. с соавторами, 1997). В отечественной литературе нам встретились лишь единичные работы, где обращено внимание на снижение в 90-х годах доли сочетания туберкулёза почек и органов дыхания у детей и подростков. Так Шегежды Э.П. с соавторами (1997) отмечает, что такое сочетание встретилось в 37,2 % случаев и всё чаще туберкулёз мочеполовых органов проявляется как самостоятельное заболевание.
Морозова НА. (1983) указывала на то, что субклиническая форма туберкулёза почек чаще встречалась у детей и подростков, проживающих в крупных городах, в то время как деструктивные фермы туберкулёза этой локализации обычно выявлялись у мальчиков старшей возрастной группы, а так же у жителей сельской местности. Клиническим проявлениям туберкулёза мочеполовых органов у детей и подростков посвящены лишь единичные публикации. Морозова НА. (1983) отмечает, что особенностью начала туберкулёза почек у детей можно считать постепенное, малозаметное развитие клинической симптоматики Эту точку зрения поддерживают и зарубежные исследователи, которые считают, что для начальных форм болезни характерно скрытое течение и бессимптомность (Suda I , 1970; Miller G., 1984).
Симптомы туберкулёзной интоксикации, как указывает Лебедева Л.В. с соавторами (1980), довольно часто проявлялись у таких больных в виде раздражительности, снижения аппетита, бледности кожных покровов, снижения тургора кожи, микрополиадении, субфебрильной температуры тела. В настоящее время, туберкулёзная интоксикация у детей, больных мочеполовым туберкулёзом выражена не резко (Чугаев Ю.П., 1994, 1995).
Ряд исследователей обращают внимание на то, что дети и подростки жалуются на периодические боли в пояснице, иногда в животе, которые не бывают четко локализованы, острые боли по типу почечной колики возникают крайне редко и составляют 3 %, чаше процесс протекает безболезненно (Морозова Н.А., 1980, 1983; Лебедева Л.В. с соавторами, 1980; Чугаев Ю.П. с соавторами, 1995; Шегежды Э. П. с соавторами, 1997). Детей беспокоят дизурические проявления в виде учащенного мочеиспускания (Лебедева Л.В. с соавторами, 1980; Морозова Н.А., 1983). При начальных формах процесса мочеиспускание обычно не нарушено, и нередко связано с сочетанием туберкулёза почек и аномалией развития мочевых путей (Шегежды Э.П., 1997). В тоже время, одни зарубежные авторы (Miller G., 1984; Psihranus К., 1986; Aaronson J., 1987) первым проявлением болезни даже у детей считают учащённое мочеиспускание, другие наблюдали этот симптом лишь в 25 % случаев (Lattimer J., Boyes Т., 1955). Однако все авторы признают, что туберкулёз почек проявляется скудной пиурией (8-Ю лейкоцитов в поле зрения), монотонной, не поддающейся лечению антибиотиками широкого спектра действия (Морозова НА., 1980, 1983; Лебедева Л.В. с соавторами, 1980; Мочалова Т.П., 1995; Чугаев Ю.П с соавторами, 1995; Ягафарова Р.К., 1995; Карцева Н И., 1997; Шегежды Э.П. с соавторами, 1997; Lattimer J., Boyes Т., 1955; Кшески Т., 1968; Miller G., 1984). Проявления болезни в виде гематурии, в имеющихся публикациях, трактуется не однозначно. Так, Лебедева Л.В (1980) считает, что проявления мочеполового туберкулёза у детей в виде гематурии отмечается в редких случаях, Шегежды Э.П. с соавторами (1997) указывает, что микрогематурия беспокоит 1/3 вновь выявленных с туберкулёзом почек д гей и подростков. По данным Морозовой НА. (1983) в 13,9 процентах случаев первое проявление болезни возможно в виде эритроцитурии. В иностранной литературе одни исследователи (Lotti Т., Tessio F, Laurenti G, 1968; Psihranus К., 1986) отмечают, что часто наблюдали у детей кратковременную макрогематурию, и у 25 % больных она проявлялась почечным кровотечением, другие (Miller G., 1984; Aaronson J., 1987), напротив, наблюдали постоянную, скудную гематурию.
Таким образом, сведения по клиническим проявлениям туберкулёза почек у детей и подростков в литературе крайне противоречивы. Кроме того, мы не нашли сведений о том, как часто в настоящий момент встречается двустороннее поражение почек туберкулёзом у детей и подростков; какие клинические формы этой патологии более характерны для жителей города, а какие для жителей сельской местности в сложившихся социально-экономических условиях.
Методы обследования детей и подростков из групп повышенного риска развития туберкулёза
Затем, в периоде роста туберкулеза в России он незначительно увеличивается к 1993году, составив 4,8, а в третьем пятилетии (1995-1999гг.), на фоне роста показателя общей заболеваемости туберкулезом, происходило снижение показателя заболеваемости внелегочным туберкулезом у взрослых до 3,38 на 100 тыс. к 1999 году. Прежде всего, как отмечает А. В. Васильев(1997), это связано со снижением работы с пациентами в группах риска по туберкулезу внелегочных локализаций и отсутствием доступных методов выявления внелегочных форм туберкулеза
В отличие от взрослых, у подростков в первом пятилетии (1985-1989 г.г) тенденции ежегодного снижения показателя заболеваемости внелегочным туберкулезом не отмечалось, этот показатель колебался от 0,76 (1987г ) до 3,58 (1989г.). К началу второго пятилетия (1990г.) он резко снизился до 0,51, а затем к концу этого пятилетия он вырос в 3 раза, достигнув 4,75 на 100 тыс. подростков В третьем пятилетии вновь отмечалось колебание этого показателя от 0,89 (1998 г.) до 3,93 (1999 г ) Более наглядно прослеживалась динамика показателя заболеваемости туберкулезом внелегочных локализаций у подростков по его средним величинам в пятилетиях Так, средняя величина этого показателя увеличилась во втором пятилетии с 1,68 ± 0,5 до 2,5 ± 0,7 на 100 тыс подростков, и стабилизировалась в третьем пятилетии (2, 45 ± 0,6 на 100 тыс. подростков), на фоне продолжавшегося роста показателя обшей заболеваемости туберкулезом подростков.
У детей, также как у подростков, в первом пятилетии показатель заболеваемости внелегочным туберкулезом колебался от 0,45 (1988 г) до 0,82 на 100 тыс. детей (1987 г.) Аналогично подросткам, у детей наименьшая величина этого показателя была отмечена в начале второго пятилетия (1990 г.) - 0,3 на 100 тыс. детей. Начиная с 1991 года (опережая рост общей детской заболеваемости на один год), происходил рост показателя заболеваемости туберкулезом внелегочных локализаций у детей вплоть до 1996, когда этот показатель увеличился в 3 раза, и составил 2,23 на 100 тыс. детей. С 1997 года этот показатель снижался до конца исследуемого периода (1999 г.), когда он составил 1,29 на 100 тыс. детей. Учитывая малое количество детей, больных внелегочным туберкулезом более наглядно оценить динамику показателя заболеваемости детей туберкулезом внелегочных локализаций нам помогала средняя величина этого показателя по пятилетиям. Так, средняя величина этого показателя нарастала с первого по третье пятиаетие, т.е. в течение всего исследуемого периода, и составляла соответственно - 0,68 ± 0,64; 1,1 ± 0,27, и 1,54 ±0,18 на 100 тыс детей.
Таким образом, сопоставление динамики заболеваемости внелегочным туберкулезом за три пятилетия показало (рис 3), что у взрослых показатель заболеваемости внелегочным туберкулезом снизился в первом пятилетии, во втором он незначительно увеличился, а в третьем снизился вновь У подростков средняя величина этого показателя увеличилась во втором пятилетии и стабилизировалась в третьем У детей средняя величина этого пока?ателя наросла с первого по третье пятилетие Какой-либо зависимости динамики показателя заболеваемости внелегочным туберкулезом \ детей и подростков от динамики показателя заболеваемости взрослого населения внелегочным туберкулезом нами не установлено.
В соответствии с поставленными задачами для детального изучения эпидемиологических показателей по внелегочному туберкулезу у детей и подростков нами проведена сравнительная характеристика эпидемиологических показателей между этими исследуемыми возрастными группами. Общеизвестно, что в детском возрасте преобладающей формой внелегочного туберкулеза является поражение периферических лимфатических узлов. Туберкулез мочеполовой системы встречается довольно редко и занимает второе - третье место в структуре внелегочных форм туберкулеза (Кульчавеня ЕВ, 1992; Аксенова В.А., 1997, 1998; КуляшоваЛ.В., 1998).
Согласно нашим данным (таблица 4), у детей среди внелегочных форм туберкулез периферических лимфатических узлов первые два пятилетия (1985-1989 и 1990-1994 гг.) по количеству выявленных больных занимал первое место, а в 1995-1999 годах уступил его туберкулезу мочеполовых органов. Удельный вес больных туберкулезом периферических лимфатических узлов в общем числе впервые выявленных больных внелегочным туберкулезом в первом пятилетии составил 52,7±4,1 %, во втором - 52,9±13,9 %, в третьем- 34,4±4,1 % (рис.4)
Второе место по численности, в структуре впервые выявленных внелегочных форм туберкулеза у детей, в первом и втором пятилетиях принадлежало туберкулезу мочеполовых органов, чья доля в среднем составила соответственно 19,8 6,9 % и 22,8±10,5 %, а в третьем пятилетии его доля достигла уже 55,2 7,03 о
Третье место в первом и гретьем пятилетиях занимал туберкулез центральной нервной системы, его доля, в среднем, за период 1985-1989 гг составляла 12,0t6,l.%, а гл период 1995-1999 гг. она снизилась практически в 2 раза (7,1 ±3,03 %). Как видно из рисунка 4, к концу изучения (1999 г.) доля остальных внелегочных форм туберкулеза у детей существенно снизилась
Так, четвертое место в первом и третьем пятилетиях занимал туберкулез костно-суставной системы, доля которого соответственно была равна 1(),7±5,2 % и 1,8±1,8 %.Туберкулез глаз все три пятилетия находился на пятом месте.
Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу почек у детей и подростков за период 1995-1999гг.
Полученные нами результаты подтверждают мнение Ю П. Чугаева (1994), который обращает внимание на то, что туберкулез почек чаще встречается у детей первого десятилетия жизни. По нашим данным доля таких детей составила 59,4 % случаев, доля детей препубертатного возраста (II- 14 лет) составила 26,5 % и лоля подростков -14,1 % Обращают на себя внимание и дети раннего возраста (1-3 года), доля которых составила 9,4 %, что согласуется с исследованием Roncevic N., Jovanovic М , Icurup Z.(I984).
Сочетание туберкулеза почек и активной формы туберкулеза другой локализации имели только 9 детей. При зтом, в первом пятилетии выявлен I ребенок (11,1%), во втором пятилетии - 3 (33,3 %) и в третьем - 5 (55,6) %). Необходимо отметить, что в течение всего исследуемого периода у подростков практически не встречалось сочетания туберкулеза мочеполовых органов с активными формами туберкулеза других локализаций, за исключением единичного случая выявленного в 1997 году
Случаев смерти детей и подростков от нефротуберкулеза за исследуемый период не зарегистрировано.
За исследуемый период (1985 - 1999 гг.) рост показателя общей заболеваемости туберкулезом на эксперементальной территории во всех возрастных группах отмечался в начале девяностых годов, как и в целом по Российской Федерации, что позволило нам в дальнейшем делать статистически достоверные выводы. К концу исследуемого периода показатель общей заболеваемости туберкулезом на эксперементальной территории у взрослых и подростков увеличился в 2,5 раза, а у детей в 1,6 раза. На фоне продолжающегося роста показателя общей заболеваемости туберкулезом в третьем пятилетии, показатель заболеваемости туберкулезом внелегочных локализаций снижался у взрослых и стабилизировался у подростков Среднегодовой показатель заболеваемости туберкуле юм внелегочных локализаций у детей в каждом пятилетии нарастал Среди внелегочных локализаций туберкулеза у детей, первые два пятилетия преобладал туберкулез периферических лимфатических узлов, а в третьем пятилетии на первое место вышел туберкулез мочеполовых органов. Среди внелегочных локализаций туберкулеіа у подростков все три пятилетия преобладал туберкуіез периферических лимфатических узлов и только в 1999 году губеркулез мочеполовых органов вышел на первое место
Нами установлено, что показатель заболеваемости туберкулезом почек у детей и подростков напрямую зависел от организации работы по его активному выявлению Так, если в периоде ухудшения эпидемиологической обстановки по туберкулезу (2 группа исследования) среднегодовой показатель составлял \ детей-OJS 0,07, а у подростков 0,09 ± 0,09 на 100 тыс. соответствующею возраста То, в периоде, когда проводилась работа по его активному выявлению (3 группа исследования), среднегодовой показатель заболеваемости туберкулезом почек вырос у детей до 0,85 ± 0,05, а у подростков до 0.54 ± 0,3 на 100 тыс. соответствующего контингента. На современном этапе туберкулез мочеполовых органов у детей и подростков встречался практически во всех возрастах, однако, наибольшее его количество наблюдалось в первом десятилетии жизни (59,4%), с пиком заболеваемости в возрасте 5 лет (15,6 %).
Клинические проявления туберкулёза почек у детей и подростков как самостоятельной формы, так и в сочетании с туберкулёзом других органов. Клиническим проявлениям туберкулеза мочеполовых органов у детей и подростков посвящены лишь единичные публикации, и касаются они середины восьмидесятых начали девяностых годов прошлого столетия, когда туберкулез почек протекал в сочетании с туберкулезом органов дыхания и нередко маскировался проявлениями туберкулёза внутригрудных лимфоузлов и первичным туберкулёзом ( Езерский Р Ф., Боженов Ю Л , Белых И.Н., 1980).Кроме того, тогда туберкуле? почек у детей и подростков в 95,.4 % сочетался с губерк лезом органов дыхания, в том числе с его активной стадией в 75.Л о (Морозова Н А.-, 1985)
Как было показано в предыдущем разделе, на современном тгапе туберкуле мочек проявляется чаще как самостоятельное заболевание В связи с чем для нас предсіавляло интерес изучение его клинических проявлений в зависимости от распространенности туберкулезного процесса в организме ребенка или подростка
Изучение клинических проявлений туберкулеза почек у 71 ребенка и подростка показало, что в 100 о случаев туберкулез почек у них был выявлен на ранней стадии и протекал в виде туберкулеза паренхимы почек. Полученные нами результаты отличаются от данных литературы, где сообщается, что доля туберкулеза паренхимы почек в клинической структуре мочеполового туберкулеза у детей и подростков составляет 85 % (ЯгафароваР. К, 1995) Туберкулез почек у детей и подростков в 80,3 % случаев (57 чел.) протекал как самостоятельная форма и только в 19,7 % случаев (14 чел ) сочетался с туберкулезом других локализаций. С целью более детального изучения клинических проявлений туберкулеза почек в зависимости от поражения специфическим процессом одного или нескольких органов, обследуемые были разделены на две группы: - первую группу составили 57 человек, больные туберкулезом почек, как самостоятельной формой; - вторую группу составили 14 человек, больные туберкулезом почек в сочетании с туберк\ зеэом других локализаций. туберкуле I Всего 14 " 100 9 Как видно из іааіицьі N, в 57 % случаев (10 чел ) туберкулез почек сочетался с туберк\леюм оріанов дыхания, а в 43 о случаев (6 чел) всретились генерализованные формы При этом, в 64,3 % (9 чел ) случаев шболевшие оказались жителями города Все наблюдаемые нами дети и подростки, больные туберкулезом почек получили первичную вакцинацию БЦЖ при рождении в роддоме Эффективность вакцинации ЫДЖ в изучаемых группах представлена в таблице 9. К неэффективно вакциннированным мы отнесли всех детей подростков, у которых не сформировался постпрививочный рубчик или он был малых размеров (1 -2 мм ).
Клинические проявления туберкулёза почек у детей и подростков как самостоятельной формы, так и в сочетании с туберкулёзом других органов
Таким обрашм, по результатам нашего исследования устойчивость микобактерий туберкулеза по посевам мочи к противотуберкулезным препаратам в обеих группах встречалась почти одинаково (49,1 % и 50,0 % соотвеїственно) Однако, Е. П Абрамцева, ЕП Долинина (2001) указывают, что по их наблюдениям практически у всех детей, больных туберкулезом мочевой системы заболевание было вызвано лекарственноустойчивыми формами МБТ, чаще полирезистентными В научной литературе этот вопрос практически не освещен, поэтому он требует дальнейшего изучения
С целью определения наличия и стадии хронической почечной недостаточности (ХПН), всем детям и подросткам проводились функциональные исследования почек Среднестатистический показатель плотности мочи по пробе Зимницкого у больных со специфическим поражением почек равен 1016±4,6. У большинства детей и подростков удельный вес мочи был нормальный, и только у двоих (первая группа) отмечено его снижение. Никтурия в первой группе была выявлена в 26,3 % случаев (15 чел), во второй группе в 28,6 % (4 чел).
При изучении биохимических показателей крови, определяющих азотовыделительную функцию почек (мочевина, остаточный азот), отклонений от нормы нами не выявлено. Также не было установлено снижения клубочковой фильтрации, что совпадает с данными НА Морозовой (1985), которая отмечает, что это снижение характерно для больных, длительно страдающих поражением мочевой системы Ультразвуковое исследование внутренних органов и почек проведено каждому больному из исследованных групп.
По результатам УЗИ, патологические изменения в почках (табл 19) чаще выявлялись в первой группе и связаны с наличием сопутствующей патологии со стороны этого органа Во второй группе чаще выявлялись патологические изменения в печени и желчевыводящих путях По результатам УЗП патология не выявлена у 27 больных (47,4 %) первой группы и у 8 ( 57,2 %) второй. У двух детей из обеих групп был заподозрен кавернозный туберкулез почек, однако после проведенного рентгенологического обследования ( экскреторная урографил) диагноз не подтвердился.
Эксреторная урография была выполнена 45 больным первой группы и 10 - второй Выполнялась она обязательно в тех случаях, когда ультразвуковое исследование выявляло патологию в органах мочеполовой системы В первой группе по данным экскреторной урографии патология отсутствовала у 18 больных (40,0%), у 27 больных (60,0 %) были выявлены неспецифические изменения (аномалия: ротация, дистопия почки и другие).
При помощи других инструментальных методов исследования изотопной ренографии, реносцинтиграфии, цистоскопии и цистографии были подтверждены обнаруженные при экскреторной урофафии нетуберкулезные изменения в органах мочевой системы.
Таким образом, детям и подросткам с патологическими изменениями в почках, выявленными ультразвуковым исследованием, в результате рентгенологического обследования установлено только неспецифическое поражение органов мочевыделительной системы. Из чего можно заключить, что туберкулёз паренхимы почек относится к начальным проявлениям туберкулёза мочевой системы. Морфологические изменения выражаются наличием, преимущественно в кортикальном слое почечной паренхимы, множественных бугорков (Брауде ВИ , 1963; Грунд В.Д., 1969; Беляева Р В., 1975). Ввиду офаниченности поражения, эта форма наиболее трудно диагностируется, так как рентгенологические методы не обнаруживают патологии Диагноз туберкулёза почечной парену мы основывается на получении роста микобактерий туберкулёза из мочи, что является самым достоверным, то есть абсолютным признаком В качестве примера больных 1 группы наблюдения приводим выписку из истории болезни
Больная Д , 5 лет 4 мес, русская, из неполной и малообеспеченной семьи Поступила в стационар 09 09 1998 г с подозрением на туберкулез почек
Ребенок родился в срок. Вакцинация БЦЖ в роддоме внутрикожно, рубчик- 4 мм, линейный Грудное вскармливание до 6 месяцев, росла и развивалась по возрасту. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, анемия, дисплазия тазобедренного сустава, ларинготрахеит, стрептодермия, дискинезия желчевыводящих путей, хронический гепатит, энтеробиоз, хронический вторичный пиелонефрит
Туберкулезный контакт семейный с дядей, больным туберкулезом легких МБТ (+). Впервые положительная туберкулиновая проба была обнаружена 11.05.1998г Ребенок получал курс химиопрофилактики в условиях санаторного детского сада с 26 06. 1998г., изониазид 0,20 мг в сутки (вес 21 кг 100г.).
Общий анализ мочи от 28. 05.1998г.: уд вес 1016, реакция кислая, белок - отр., лейкоциты 4 - 8 в поле зрения, эритроциты 1 - 2 свежие в поле зрения
Учитывая наличие сопутствующей патологии, взяты посевы мочи на МБТ, и в посеве от 24. 06. 1998 г. были обнаружены микобактерии туберкулеза (МБТ+), рост более 20 колоний, устойчивые к тубазиду, стрептомицину, этамбутолу.
