Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные проблеме диссеминированных процессов в легких, і. том числе и диссеминированного туберкулеза, она остается в целом далеко нерешенной. В условиях современного патомор|оза появились значительные трудности в диагностике и, особенно, в дифйеренциаль ной диагностике диссеминированного туберкулеза легких, который б структуре впервые выявленных больных и наблюдаемых контингентов составляет 10-15 по данным разных авторов / Костина З.И. и со-авт.,19845 Греймер М.С. и соавт., 1984; Иванова Е.С. и соавт., 1986; Анастасьев В.С.,Равдель Г.Д.,1987; Ше$ер А.Б. и соавт., 1988; Нечаева 0.Б.199О; Саин Д.О. и соавт.,1992 /.
Среди'неспецифических заболеваний, которые имеют наибольшее клинико-рентгенологическое сходство с ДТЛ, особый интерес представляют диссемииированіше формы саркоидоза органов дыхашя, заболеваемость которыми увеличивается с каждым годом в нашей стране, особенно в Северо-Восточных регионах /Гамперис Ю.Л., Гайдамонене Д.Т.,1988;Костина З.И. и соавт., 1984; Хоменко А.Г.,Дмитриева Л.В.,
Хиккель,1989; da/n&s в 6 Д988 /, а также очаговые пневмонии, нередко носящие затяжной характер. Известно, что частота диагностических ожибок в отношении этих заболеваний на доклиническом этапе составляет 10-4( / Костина З.И., Афанасьев И.В., Царева 0.IU; Озерова Л.В. и соавт., 1987; Петрунина М.Н., 1987; Хоменко А.Г. и соавт. ,1991 /.
В последнее время особенно важным является проведение иммунологических исследований как при туберкулезе, так и при саркоидозе органов дыхания, т.к. в' патогенезе этих заболеваний ведущую роль имеют иммунологические механизмы / Хоменко А.Г. и соавт., 1982; Агербах М.М..Литвинов В.И., 1989; Кноринг Б.Е. и соавт., 1991 /.
Однако при туберкулезе летних в большей степени освещено состояние клеточного иммунитета, чем гуморального, некоторые аспекты которого изучены еще недостаточно. Одним из важнейших методов иммунодиагностики туберкулеза являются серологические реакции,т.к. они наиболее чувствительны и специфичны именно при туберкулезе легких и отрицательны при неспецифических заболеваниях ( Степанова Э.А., I960, 1987; Литвинов В.И. и соавг., 1989; Ваусиып. A-G. 0а.лы ГМ. , 1982; ЛЇіасиг. Н.
С цель» усовершенствования диагностической ценности серологических реакций, особенно РИГА, в последние годы большое внимание уделяется значению очищенных антигенов МВТ. Достаточно хорошо изучены серологические реакции с туберкулином, а в последние годы с фосфатидным антигеном и очень редко с полисахаридным ( Каплин Н.Н., Кривохиж. В.Н., Одинцов А.И., 1981; Степанова Э.А., 1984, 1987; Герасимова Е.В., 1986; Костина З.И. и соавт., 1987; Галкин В.Б., 1988; Кочорова М.Н., 1988 ).
В последнее десятилетие большое значение придается иммунофер-ментному анализу, который, по данным ряда авторов ( Приймак А.А. и соавт., 1986; Литвинов В.И. и соавг., 1991; Евдокимов В.Н.,1991; Яи^аиіо е аМ f 1980; Мокші С-у /UiunitscA^pcvtiv&t S, 1037;-/Іаигі&Мок. / U at igee ), обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Однако вопрос о значении одновременной постановки РИГА с фосфатидным, туберкулиновым, полисахаридным антигеном и Шк при ДТЛ остается не изученным.
Определение микроциркуляции в легких с помощью радионуклид-ньх исследований позволяет выявить функциональные нарушения кровообращения при легочной патологии, в том числе при ДТЛ и сарко-идозе органов дыхания на ранних этапах развития заболевания, по-
этому сцинтиграфическим исследованиям в комплексной диагностике этих заболеваний придается большое значение ( Костина 3.И..Паламарчук В.П., Власова М.М., 1985; Власова М.М., 1986; іїгоп. . &f * , 1988;Ж<^5 Я J/. е/-аЄ. , 1938; г* аЄу ' 1986 ). В то же время значение применения сцинтиграфии легких для диагностики и дифференциальной диагностики диссеминировандах форм туберкулеза и саркоидоэа органов дыхания с одновременной постановкой серологических реакций еще никем не изучалось.
Исследование выполнялось в соответствии с планом НИР Санкт-Петербургского медицинского института имени академика й.П.Павлова и кафедры легочного туберкулеза.
Цель исследования. Повышение эффективности диагностики и диф
ференциальной диагностики диссеминировэнных форм туберкуле
за и саркоидоэа органов дыхания путем использования РИГА с тремя
различными антигенами МВТ, Шк и радионуклидных исследований на
фоне комплексного обследования больных.
Задачи исследования:
1. Оценить значение РИГА с гремя различными антигенами МВТ
( фосфагидным, туберкулиновым, полисахаридннм ) и JWA в определении активности Д7Л на фона комплексного обследования больных.
-
Установить роль сцингиграфичесних исследований с 'Тс в определении активности ДТЛ и диссеминировандах и диффузных Форм саркоидоэа органов дыхания с учетом данных комплексного обследования больных.
-
Разработать комплексный метод дифференциальной диагностики ДТЛ, саркоидоэа П стадии и неспецифических пневмоний на основании изучения содержания антифосфагидных, антипротеиновых, антило-лисахаридных антител в сыворотке крови при постановке РНГА, показателей Шк и нарушений микроциркуляции в легких С ПОМОРЬЕ СЦКН-
"Мафических исследований.
4. Выявить значение иммунологических показателей и сцинтигра-этеских исследований, изученных в динамике, для оценки эффективности терапии и ее коррекции в необходимых случаях.
Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное клини-:-о-иммунологическое и сцингиграфическое исследование, включающее гювое сочетание серологических реакций РИГА с тремя антигенами МВТ фоефатидным - в производственных сериях, туберкулиновым и поли-сахаридным - в экспериментальных ), показателей ИФД и сцинтиграфических данных для определения активности, дифференциальной диагностики ДТЛ и саркоидоза Пи II стадии и очаговых пневмоний.
Представлены новые данные о высокой информативной ценности РИГА с гремя антигенами МВТ, ИФА и радионуклидных исследований в качестве дополнительных критериев определения активности и дифференциальной диагностики туберкулеза, саркоидоза и пневмоний.Определена возможность использования данных иммунологических показателей и сцинтиграфических исследований для оценки эффективности проводимой этиопатогенегической терапии и ее коррекции при ДТЛ.
Расширены представления о некоторых новых аспектах гумораль-мого иммунитета, свидетельствующих об интенсивном синтезе прогиво-хуберкулезных антител на самых ранних этапах развития диссеминиро-"анного туберкулезного процесса, когда он имеет еще ограниченные ормы поражения, а также ренггенофункциональных исследованиях, которые выявляют нарушение микроциркуляции в легких при ДТЛ и диссеминированных фермах саркоидоза органов дыхания, имеющие разнонаправленный характер и превышающие площадь поражения по сравнению с рентгенологическими данными.
Практическая ценность работы. Разработан и внедрен в практику новы,'! комплексный метод обследования больных, включающий пос-
5 танов ку РИГА с тремя антигенами МВТ, определение противотубєрі" лезных антител методом Жчк и сцинтиграфическое исследование с
Тс для определения активности и дифференциальной диагностики ограниченных и распространенных форм ДТЛ впервые выявленного ил: рецидива, а также саркоидоза легких ( П и И стадий ) и очаговы*. пневмоний в затруднительных случаях диагностики,
Предложенные методы высокоэффективны, помогают в более ног. кие сроки установить активность процесса на фоне комплексного о' следования больных, провести дифференциальную диагностик и сгю временную коррекцию терапии.
Внедрение в практику. Разработанный комплексный метод клип, ко-иммунологического и функционального обследования больных внедрен в практику стационара территориально-медицинского объединение-"Фтизиатрия - 3" и республиканского санатория "І&борг - 7". Пслученные данные Енедрзния офсрмлеш соокзетсгцукцими актами и используются в учебном процессе на кафедра легочного туберкулеза С.-Петербургского медицинского института им.акад.И.П.Павлова с 1933 года.
Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались на заседаниях научного общества фтизиатров г.Санкт-Петербур-га ( 1939, 1992 ), конференции врачей - фтизиатров Северо-Запед-ксго региона России ( Виборг, Ленинградской области, 1939, 1991), научно-практических конференциях кафедры легочного туберкулеза Санкт-Петербургского медицинского института юл єни академика И. П. Павлова и ПТМО "Фтизиатрия - 3" ( 1989 ), На П Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания ( Челябинск, 1991 ), II сгездо фтизиатров ( С.-Петербург, 1992 ), 3 национальном конгрессе по болезням органов дыхания ( С.-Петербург, 1992 ).
По теме диссертации опубликовано II работ э сборниках и *уц-
налах.
Основные положения, выносимое на защиту;
-
Установлено, что активный ДТЛ сопрово5<дается интенсивным синтезом ангифосфатидных, антипротеиновых и антиполисахаридных антител, которые определяются на ранних этапах обследования, а наиболее эффективными методами их определения являются использование РИГА с тремя антигенами МБГ, а также метод ИФА.
-
Радионуклидные исследования, проводимые с помощью ^с, у больных ДТЛ и саркоидозом Пий стадии позволяют установить нарушение микроциркуляции легких, причем сцинтиграфический метод исследования выявляет болыцую площадь поражения, чем рентгенологический, что свидетельствует о высокой чувствительности отого метода.
З» Установлен разнонаправленный характер нарушений микроциркуляции в легких при ДТЛ и саркоидозе легких ( Пи III стадии ),что в совокупности с результатами серологических исследований и клиническими данными позволяет применять эти методы с целью дифференциальной диагностики.
4. Исследование изучаемых показателей и сцинтиграфических исследований в динамике позволяет своевременно оценить эффективность проводимой терапии при ДТЛ и при необходимости провести коррекцию терапии.
Объем и структура диссертации
