Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Сопоставление метаболических сдвигов при дифференциальной диагностике туберкулеза и саркоидоза' органов дыхания . 10
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования .
2.1. Характеристика клинических наблюдений
2.1.1. Больные туберкулезом органов дыхания 31
2.1.2. Больные саркоидозом органов дыхания 36
2.2. Методы исследования 41
Глава 3. Показатели неспецифической реактивности организма у больных малыми формами туберкулеза легких и саркоидозом органов дыхания при поступлении в клинику .
3.1. Показатели системного воспалительного ответа .
3.1.1. Показатели системного воспалительного ответа у больных туберкулезом 47
3.1.2. Показатели системного воспалительного ответа у больных саркоидозом органов дыхания 56
3.2. Оценка функционального статуса моноцитов и нейтрофилов крови по показателям спонтанного и индуцированного кислородзависимого метаболизма.
3.2.1. Оценка функционального статуса моноцитов и нейтрофилов крови у больных туберкулезом 63
3.2.2. Оценка функционального статуса моноцитов и нейтрофилов крови у больных саркоидозом органов дыхания 71
3.3. Функциональный статус тромбоцитов.
3.3.1.Функциональный статус тромбоцитов у больных туберкулезом 78
3.3.2. Функциональный статус тромбоцитов у больных саркоидозом органов дыхания 87
3.4. Состояние плазменной системы гемостаза.
3.4.1. Состояние плазменной системы гемостаза у больных туберкулезом 95
3.4.2. Состояние плазменной системы гемостаза у больных саркоидозом органов дыхания 101
Глава 4. Динамические сдвиги в показателях неспецифической реактивности у больных малыми формами туберкулеза легких и саркоидозом органов дыхания к моменту завершения начального этапа лечения .
4.1. Сдвиги в показателях неспецифической реактивности организма у больных туберкулезом к моменту окончания интенсивной фазы лечения 114
4.2. Динамические сдвиги в показателях неспецифической реактивности у больных саркоидозом органов дыхания к концу стационарного этапа лечения 122
Заключение 147
Выводы 162
Практические рекомендации 165
Литература
- Сопоставление метаболических сдвигов при дифференциальной диагностике туберкулеза и саркоидоза' органов дыхания
- Характеристика клинических наблюдений
- Показатели системного воспалительного ответа
- Сдвиги в показателях неспецифической реактивности организма у больных туберкулезом к моменту окончания интенсивной фазы лечения
Введение к работе
В настоящее время в мире растет заболеваемость как туберкулезом, так и саркоидозом органов дыхания [10, 94, 113, 131, 177]. При этом этиология саркоидоза до сих пор остается неизвестной. В разное время высказывалось предположение о роли МБТ или их измененных форм в развитии саркоидоза [97, 130, 160, 184]. На современном этапе развития научных знаний считается, что МБТ, как и другие агенты (в т.ч. и не бактериальной природы), на фоне измененного иммунного статуса могут служить пусковым механизмом для развития саркоидного воспаления [32, 115, 176, 177].
Дифференциальная диагностика туберкулеза и саркоидоза органов дыхания нередко представляет значительные трудности. Проблема дифференциальной диагностики возникает при ограниченных формах туберкулеза без выраженной экссудативной реакции и явлений острого прогрессирования, при маловыраженной клинической симптоматике [9, 11, 58,59,67,106].
В основе патогенеза и туберкулеза, и саркоидоза лежит гранулематозное воспаление, в развитие которого при обоих заболеваниях, вовлекается множество клеточных и гуморальных систем организма. Образование гранулем в легочной ткани сопровождается цепью разнообразных метаболических реакций, имеющих, по сути, защитный характер, однако, на определенном этапе своего развития эти реакции могут выйти за пределы физиологической целесообразности и приобрести роль самостоятельных повреждающих факторов.
В литературе имеется немало работ, направленных на поиск маркеров, характеризующих течение туберкулеза и саркоидоза, однако комплексного сопоставления таких индикаторов при двух заболеваниях, имеющих исходно похожий морфологический субстрат, до сих пор не проведено.
Приведенные соображения послужили основанием для выполнения настоящей работы.
Цель исследования: Сопоставить особенности системного воспалительного ответа и функциональные изменения клеток крови (моноцитов, нейтрофилов, тромбоцитов) у больных малыми формами туберкулеза легких и саркоидозом органов дыхания, и выявить элементы сходства и различия в показателях неспецифической реактивности организма при обоих заболеваниях. Задачи.
Изучить и сопоставить проявления системного воспалительного ответа у больных малыми формами туберкулеза легких и саркоидозом органов дыхания.
Изучить и сопоставить особенности функционального статуса моноцитов и нейтрофилов крови по показателям кислородозависимого метаболизма у больных малыми формами туберкулеза легких и саркоидозом органов дыхания.
Изучить и сопоставить особенности функционального статуса тромбоцитов у больных малыми формами туберкулеза легких и саркоидозом органов дыхания.
Изучить и сопоставить состояние системы гемостаза у больных малыми формами туберкулеза легких и саркоидозом органов дыхания.
5. Выявить элементы сходства и различия в патогенетических
механизмах, определяющих развитие и эволюцию малых форм туберкулеза
легких и саркоидоза органов дыхания.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование и сопоставление проявлений системного воспаления у больных малыми формами туберкулеза легких и саркоидозом органов дыхания и выявлены элементы сходства и различия в патофизиологии обоих заболеваний. Впервые исследовано функциональное состояние тромбоцитов у больных саркоидозом органов дыхания. Впервые сопоставлены изменения функционального статуса тромбоцитов у больных малыми формами туберкулеза легких и саркоидозом органов дыхания и выявлены особенности вовлеченности тромбоцитов в развитие обоих заболеваний.
Практическая значимость работы: Полученные результаты позволяют оценивать глубину воспалительного ответа организма на этапе диагностики обоих заболеваний и на основе полученной информации прогнозировать течение процесса, а также контролировать эффективность проводимого лечения и наступление истинной ремиссии при положительной клинико-рентгенологической динамике. Положения, выносимые на защиту:
У больных малыми формами туберкулеза легких и саркоидозом органов дыхания нарушения в различных системах гомеостаза носят однонаправленный характер, но выражены в разной степени.
Проявления системного воспалительного ответа по показателям реактантов острой фазы и гиперкоагуляционного сдвига в системе гемостаза достоверно более значительны при саркоидозе органов дыхания, чем при малых формах-, туберкулеза легких.
В моноцитах крови базальный уровень кислородзависимого метаболизма выше при туберкулезе, но ответ на стимуляцию в виде индуцированного кислородного взрыва значительнее у больных саркоидозом.
- Функциональный статус тромбоцитов у больных малыми формами'
туберкулеза легких характеризуется функциональной лабильностью при
сохранении средних показателей в пределах физиологических параметров, а
у больных саркоидозом имеет место выраженная гиперреактивность
тромбоцитов, проявляющаяся гиперагрегабильностью тромбоцитов в
базальных условиях и повышенным ответом на минимальные
стимулирующие воздействия.
- При эффективном лечении у больных туберкулезом к моменту завершения
интенсивной фазы химиотерапии большинство исходных сдвигов
нормализуется или приближается к норме, а при благоприятном течении
саркоидоза к моменту завершения стационарного этапа лечения эти сдвиги в
уменьшенном виде сохраняются.
Внедрение результатов исследований в практику:
Результаты проведенных исследований внедрены в практику отдела фтизиатрии и отдела гранулематозных заболеваний легких ГУ ЦНИИТ РАМН, вошли в информационное письмо для практикующих врачей, опубликованы в печати и включены в план подготовки и повышения квалификации для врачей, аспирантов и ординаторов на базе ГУ ЦНИИТ РАМН.
Апробация работы:
Результаты проведенных исследований докладывались на конференциях молодых ученых в 2005 и 2007 гг. в ГУ ЦНИИТ РАМН (Москва), на конференциях молодых ученых, посвященных актуальным вопросам клинической и экспериментальной медицины (в 2006 и 2007 гг. в Санкт-Петербурге), на научной конференции ЦНИИТ РАМН в 2006 г. Публикации: По материалам выполненных исследований опубликовано 10 печатных работ.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с изложением материалов и результатов проведенных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. В диссертации представлены 51 таблица и 11 рисунков. Библиографический указатель включает в себя наименования 107 отечественных и 88 иностранных источников.
Сопоставление метаболических сдвигов при дифференциальной диагностике туберкулеза и саркоидоза' органов дыхания
Дифференциальная диагностика туберкулеза и саркоидоза до сих пор представляет значительные трудности в силу сходства основного морфологического субстрата обоих заболеваний - эпителиодноклеточной гранулемы.
Эпидемиология, клиника и морфология туберкулеза хорошо изучены [9, 14, 30, 59, 77, 78, 85, 98, 99, 105].
В эпидемиологии, клинике и морфологии саркоидоза за последние полвека саркоидоза получено много информации, но остаются неразрешенными основные задачи - установление этиологии и. закономерностей, управляющих его течением [10, 11, 25, 79, 80, 97, 101, 106, 177, 180, 181].
На сегодня установлено, что саркоидоз - системное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием продуктивного воспаления с формированием эпителиоидно-клеточных гранулем без некроза и исходом в рассасывание или фиброз. Впервые саркоидоз был описан как заболевание кожи (папиллярный псориаз) J. Hutchinson в 1869 г., затем Е. Besnier (1889) и в 1899 г. С. Воеск. Системный характер заболевания был отмечен Е. Besnier (1889). Позднее J. Schaumann (1917) установил характерное для саркоидоза поражение периферических и внутригрудных лимфатических узлов. Многочисленные эпидемиологические исследования подтверждают рост заболеваемости и распространенности саркоидоза во всем мире. Приводятся данные о том, что число больных саркоидозом ежегодно увеличивается на 1,9%, хотя, по мнению других авторов, это может быть связано с улучшением диагностики [145, 163]. В настоящее время средний показатель распространенности саркоидоза в мире составляет 20 на 100 000 населения (от 10 до 40 в разных странах) [115, 176, 177], а средняя заболеваемость саркоидозом в мире составляет 3-20 на 100 000, в РФ — 2-5 на 100 000 населения [6; 23, 16]. Постепенно саркоидоз становится распространенным хроническим заболеванием, особенно — в городах и экологически неблагополучных районах [100, 113]. Участились случаи рецидивирующего течения саркоидоза [12, 17, 44, 66].
Тяжесть течения саркоидоза обуславливается частотой обострений, неэффективностью глюкокортикостероидной (ГКС) терапии, генерализацией процесса с поражением других органов, развитием дыхательной недостаточности [25, 79, 101, 117, 137].
При сходстве рентгенологических и морфологических проявлений при туберкулезе и саркоидозе органов дыхания (СОД) важным (и часто, -решающим) методом дифференциальной диагностики становится микробиологическое исследование. Безусловным признаком туберкулеза является обнаружение микобактерий туберкулеза (МБТ) в диагностическом материале. Однако при малых формах туберкулеза без распада легочной ткани (очаговом, инфильтративном, туберкулезе ВГЛУ) частота выявления микобактерий в мокроте невысока [58, 59]. С другой стороны, при исследовании биоптатов внутригрудных лимфатических узлов и легких больных саркоидозом с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) ДНК микобактерий выявлялись с частотой от 0% [190, 192] до 48% [130]. По данным отечественных авторов, у 20% больных саркоидозом проба Манту бывает положительной, а при иммунологическом исследовании крови положительные результаты ПЦР-реакции выявляются у 15% и сомнительные — у 5% пациентов [11]. Вместе с тем, туберкулиновый тест может быть негативным приблизительно у 20% больных туберкулезом [55, 98, 154].
Большая частота положительных результатов ПЦР на ДНК МБТ у больных саркоидозом реанимирует предположение, высказанное еще более 100 лет назад Беком, что этиологическим фактором при саркоидозе могут выступать МБТ. В этом плане интересна работа С.Г. Сафоновой (1999), которая обнаружила измененные (зернистые) формы МБТ в различных диагностических материалах от больных саркоидозом и сделала вывод об их этиологической значимости [82]. Аналогичные данные приводятся в работах [134, 136,153, 160, 172]. Такой же точки зрения придерживался А.Г. Хоменко [97]. Подтверждение данной точки зрения А. И. Струков и О.Я. Кауфман, 1989 видели в подчас полной идентичности гранулем при туберкулезе и саркоидозе [88]. С другой стороны, ряд авторов категорически отрицают связь саркоидоза с МВТ ввиду отсутствия контагиозности и неэффективности противотуберкулезной химиотерапии при данном заболевании [16,32].
Запаздывающая диагностика саркоидоза обычно имеет причиной ошибочный первоначальный диагноз туберкулеза, причем, частота диагностических ошибок нарастает вместе с выраженностью рентгенологических изменений [25, 125]. Вместе с тем, появились данные, что пациенты с хроническим течением саркоидоза более подвержены опасности развития туберкулезного процесса в качестве второго заболевания [122].
Сходство морфологических проявлений при различных по существу гранулематозных заболеваниях позволяет считать, что морфологию гранулемы обуславливает не столько первичный этиологический фактор, сколько определенные медиаторы воспаления. Существует точка зрения, что возможны 2 основных схемы патогенеза воспаления: 1) прямой тканевой ответ на воздействие внешнего агента и 2) опосредованная эндогенными медиаторами реакция на воздействие этого агента [142].
В поисках агентов, способных вызывать гранулематозный ответ, некоторые исследователи обнаруживали антитела к МВТ в сыворотке крови у больных саркоидозом в 50-80% случаев [152], тогда как в здоровой популяции наблюдались единичные положительные результаты. Интерпретировать эти данные трудно, потому что у пациентов с саркоидозом может возникать генерализованный поликлональный синтез иммуноглобулинов, приводящий к более высокому, чем в норме титру антител против обьшных антигенов [121, 143]. В саркоидных лимфоузлах обнаруживали присутствие туберкулостеариновой кислоты [140] и мурамилового дипептида [133], являющихся компонентами клеточной стенки МБТ, что использовали как доказательство присутствия микобактерий в исследуемых тканях. Almenoff P.L. et al. (1996) удалось вырастить кислотоустойчивые L-формы МБТ из крови больных саркоидозом, тогда как у здоровых этот феномен не наблюдался [112]. Однако, в более позднем исследовании Brown et al. (2003) не было обнаружено разницы в росте L-форм МБТ между больными саркоидозом и контрольной группой (38% и 41% соответственно) [123]. Однако, учитывая, что одной из патофизиологических целей гранулематозного воспаления является отграничение повреждающего антигена, можно допустить, что бактериемия имеет место лишь на ранней стадии заболевания, до окончательного развития гранулематозных структур [171].
Характеристика клинических наблюдений
Поскольку основной целью работы являлось сопоставление ряда клеточных реакций и гуморальных сдвигов при туберкулезе и саркоидозе органов дыхания как гранулематозных процессах, формируя группу больных активным туберкулезом, мы старались исключить пациентов с формирующейся деструкцией и инфильтративными изменениями в легочной ткани, наличие которых неизбежно сопровождается неспецифической реакцией со стороны всех клеточных и гуморальных систем и маскирует те изменения, которые сопутствуют развитию именно туберкулезной инфекции. С учетом этого обстоятельства, для решения поставленных в работе задач были проведены комплексные клинико-биохимические исследования у 66 больных с малыми формами активного туберкулеза легких. Возрастно-половой состав и данные о давности заболевания представлены в таблице 1. Среди обследованных было 33 (50,0%) мужчины и 33 (50,0%) женщины в возрасте от 17 до 67 лет. Основную массу наблюдавшихся пациентов составили лица в возрасте от 21 до 40 лет (83,3%). Длительность заболевания от момента появления первых симптомов у подавляющего большинства больных (83,3%) составила от 1 до 3 месяцев. У 45 пациентов туберкулез легких был выявлен при обращении, а у 21 — при профилактическом обследовании. У 63 (95,5%) обследованных больных туберкулез был выявлен впервые, 3 (4,5%) пациента ранее болели туберкулезом и считались излеченными. Распределение обследованных больных по формам туберкулеза и характеру процесса представлено в таблице 2.
Превалировали больные очаговым (22 - 33,3%) и инфильтративным (36 -54,6%) туберкулезом легких. Туберкулема была выявлена у 4 (6,0%), и туберкулез ВГЛУ у 4 (6,0%) больных.
Деструктивные изменения в легких, подтвержденные рентгенотомографически и компьютерной томографией (КТ), были обнаружены у 17 (25,7%) больных (см. таб.2). При этом распад легочной ткани имел место у 16 (25,7%) пациентов с инфильтративным туберкулезом При других формах туберкулеза деструктивные изменения в легких достоверно не выявлялись.
При поступлении кашель отмечался у 44 (66,6%) больных, выделение мокроты - у 27 (40,9%), одышка при физической нагрузке - у 14 (21,2%) (табл. 3).
Субъективные симптомы туберкулезной интоксикации при поступлении практически отсутствовали у 24 (36,4%) больных. Остальные 42 (63,6%) пациента имели умеренные признаки интоксикационного синдрома, проявлявшегося слабостью, уменьшением толерантности к физической нагрузке, потливостью, снижением аппетита. Периодическое повышение температуры до 37,5 С имело место у 39 (59,1%) больных, похудание до 4 кг отмечалось у 9 (13,6%) пациентов.
При аускультативном исследовании дыхание в зоне поражения у 6 (9,1%) пациентов было ослабленным, у 4 (6,0%) больных - жестким. Сухие хрипы выслушивались у 11 (16,7%), влажные у 3 (4,5%) больных.
Бактериовыделение методом посева мокроты было обнаружено у 5 (7,6%) пациентов, посева материала браш-биопсии - у 1 (1,5%), ДНК микобактерий туберкулеза в мокроте идентифицирована методом ПЦР у 1 (1,5%) больного (табл. 4).
По данным рентгентомографического и/или КТ исследования у подавляющего числа больных (55 - 83,3%) процесс локализовался в 1-2 сегментах одного легкого, двустороннее поражение 1-2 сегментов легких имело место у 11 (16,7%) больных. При исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) у 11 (16,7%) больных отмечены рестриктивные нарушения, из них у 7 (10,6%) умеренно выраженные и у 4 (6,0%) - средней степени. Умеренная обструкция имела место у 8 (12,1%), обструкция средней степени у 4 (6,0%) больных. Смешанные нарушения вентиляции встречались у 8 (12,1%) пациентов. У 12 (18,2%) пациентов значения РаОг были ниже 80 мм. рт. ст., т.е. имела место умеренная гипоксемия.
При клиническом анализе крови лейкоцитоз более 9 х 109/л был обнаружен у 14 (21,2%) больных, палочкоядерный сдвиг нейтрофилов влево более 6%-у 11 (16,7%), лимфопения ниже 19% у 16 (24,2%), ускорение СОЭ свыше 15 мм/час-у 21 (31,8%).
Оценка туберкулиновой чувствительности была проведена у 53 пациентов. Из них у 45 (84,9%) реакция Манту оказалась гиперергической, у 5 (9,4%) - положительной, у 3 (5,7%) - отрицательной.
Среди обследованных было 30 (35,7%) мужчин и 54 (64,3%) женщины. Возраст их варьировал от 23 до 67 лет, составив в среднем 45±1,3 года. Превалировали женщины в возрасте 41-60 лет. У 37 (44,0%) больных диагноз СОД был установлен впервые, а у 47 (56,0%) имело место рецидивирующее течение заболевания. У всех больных диагноз саркоидоза был подтвержден морфологически обнаружением в материале легочной биопсии (ВГЛУ) неказеифицированных «штампованных» гранулем. Исследования проводили в лаборатории патоморфологии ГУ ЦНИИТ РАМН, а также ранее в других медицинских учреждениях.
Показатели системного воспалительного ответа
Как уже указывалось в главе 2, к показателям системного воспалительного ответа, помимо общего анализа крови, мы относили группу белков острой фазы - реактантов острой фазы (РОФ) - СРБ, al-AT, Нр и Ф, а также белковую формулу крови, оцениваемую методом электрофореза сывороточных белков на ацетат-целлюлезной пленке.
Результаты определения количественных показателей РОФ и частоты отклонений от нормы у всех обследованных больных в целом, а также у пациентов с двумя основными формами заболевания (очаговый и? инфильтративный) представлены в таблицах 9 и 10. Другие формы заболевания (туберкулема, туберкулез ВГЛУ) имели место у единичных больных, поэтому не могли стать объектом статистического анализа.
В таблице 9 представлена частота различных отклонений основных РОФ (Нр, сцАТ, Ф) в сопоставлении с показателем СОЭ у обследованных больных. Следует отметить, что у всех пациентов определяли также СРБ методом иммунопреципитации в капилляре, который дает положительный результат при концентрации СРБ 10 мг/л. Однако положительный результат был получен только у 3-х пациентов, поэтому из таблиц этот показатель был исключен.
Наименее чувствительным маркером активного воспаления оказался рост концентрации Ф, который в целом наблюдался лишь у 1/4 больных. Самым чувствительным индикатором активности изменений в легких оказался сц-АТ, повышенный у 90,9% обследованных. За ним по чувствительности следовал Нр (57,6%). Как уже указывалось, повышение в крови СРБ при малых формах туберкулеза в подавляющем большинстве случаев отсутствовало, т.е. тест оказался нечувствительным и, соответственно, неинформативным.
Отмечалась незначительная тенденция к более частому повышению РОФ при инфильтративном туберкулезе (по сравнению с очаговым). Для показателя СОЭ эта тенденция становилась очевидной.
Снижение агАТ не было зафиксировано ни в одном наблюдении, но для Нр и Ф выявлялось соответственно с частотой 27,3% и 18,2%. Для обоих белков это явление было более частым при инфильтративном туберкулезе (по сравнению с очаговым) (см. табл.9). Снижение таких РОФ, как Нр и Ф обычно относят за счет нарушения их печеночного синтеза, либо избыточного их потребления. Последнее при конкретном характере процесса представлялось маловероятным.
Количественные показатели РОФ у обследованных больных представлены в табл. 10, в которой приведены не только статистически обработанные средние величины, но и диапазон колебаний каждого показателя. Как видно из представленных данных, средние показатели всех трех исследованных РОФ у обследованных больных были умеренно, но достоверно увеличены без существенных различий между основными формами туберкулеза. При этом наибольшие колебания отмечались в показателях Нр - от очень низких величин до значений, втрое превышающих норму.
Колебания (Xi-AT осуществлялись в относительно узком диапазоне - от верхней границы нормы до вдвое превышающих ее величин, а в изменениях Ф обращало на себя внимание не столько его умеренное повышение, сколько встречаемость очень низких его значений. Следует отметить, что у обследованных больных наличие (или отсутствие) распада не влияло на степень повышения РОФ (табл. 11).
Количественные показатели содержания общего белка, белковых фракций сыворотки крови и частота их изменений представлены в таблицах 12 и 13. Как видно из табл. 12, у подавляющего числа пациентов содержание общего белка в сыворотке крови находилось в пределах нормальных величин, лишь у 1 больного его концентрация была снижена. У значительной части больных туберкулезом отмечалась диспротеинемия, прежде всего, - за счет снижения содержания альбумина (у 46,7%), повышения аг-глобулиновой фракции (у 44,4%), повышения р-глобулиновой фракции (у 20%) и особенно у-глобулинов - (у 53,3% обследованных).
Соотношение между альбумином и суммой глобулиновых фракций (А/Г) было, соответственно, снижено у 57,8% больных. Количественные показатели анализа белкового спектра сыворотки крови представлены в табл. 13.
В принципе они соответствовали данным по частоте отдельных сдвигов и проявлялись достоверным снижением процентного содержания альбуминов при нарастании а2- и у-глобулинов и уменьшении показателя А/Г. Следует, однако отметить, что хотя указанные сдвиги носили достоверный характер, но количественно они были выражены весьма умеренно. При анализе по формам заболевания особенных различий выявлено не было, лишь выраженность воспалительного компонента, определяемая процентным содержанием у-глобулиновой фракции, у больных инфильтративным туберкулезом отмечалась достоверно чаще и в количественных показателях достоверно превышала ее содержание по сравнению с очаговой формой туберкулеза.
Сдвиги в показателях неспецифической реактивности организма у больных туберкулезом к моменту окончания интенсивной фазы лечения
В настоящей главе представлены результаты клинико-биохимических исследований у 40 больных малыми формами туберкулеза легких через два месяца противотуберкулезной химиотерапии (XT), представлявшей собой интенсивную фазу лечения. К этому времени осуществлялся первый», рентгенологический контроль, позволявший оценить эффективность XT.
В течение первых двух месяцев пребывания в стационаре всем больным проводилась современная комплексная XT с учетом особенностей заболевания. Большинству больных (32 из 40) был назначен 1 режим, включавший изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол в общепринятых дозировках; 6 пациентам, имевшим контакт с больными, выделявшими МБТ с множественной лекарственной устойчивостью, назначали расширенный 2Б режим, включавший дополнительно к вышеперечисленным препаратам первого ряда, резервные туберкулостатики: аминогликозид (амикацин или канамицин) и антибиотик фторхинолонового ряда. У 2 больных применялся индивидуальный режим XT вследствие непереносимости отдельных препаратов. По показаниям в комплексное лечение больных включались различные патогенетические средства (десенсибилизирующие, стимулирующие, антигипоксанты, витамины).
У 17 больных на начальном этапе XT развились побочные эффекты в виде нарушения функции печени, документированного преходящим повышением активности трансаминаз (АЛТ И ACT). Кроме того у 1 больной из этих 17 пациентов возникла выраженная аллергическая реакция- в виде сыпи, зуда и бронхоспазма на пиразинамид и снижение слуха на применение канамицина; у 1 пациентки появились сильные головные боли, тошнота, рвота, слабость при приеме изониазида. Нарушения функции печени купировались назначением гепатопротекторов и проведением дезинтоксикационной терапии, аллергическая реакция - назначением антигистаминных препаратов и преднизолона. Снижение слуха, вызванное приемом канамицина, и нарушения ЦНС от применения изониазида потребовали полной отмены этих препаратов с назначением других туберкулостатиков.
Анализируемая группа больных туберкулезом состояла из пациентов с исходно благоприятным течением специфического процесса, в нее не включались больные с распространенными формами заболевания и» остропрогрессирующим течением. Соответственно в процессе XT у всех больных была получена положительная клиническая и рентгенологическая динамика. Из 40 пациентов кашель прекратился у 33; у 37 больных исчезли легочные катаральные симптомы и нормализовалась температура тела. Лишь у трех пациентов сохранялась умеренная одышка и выделение мокроты, связанные с сопутствующей легочной патологией. Бактериовыделение, имевшее место у 7 больных, у всех прекратилось через 1 месяц от начала лечения (при исследовании бактериоскопическим методом и методом посева-на плотные питательные среды). Рентгенологически закрытие деструкции и полостей распада в легких наступило к 2 месяцу терапии у 12 из 16 больных и к 4 месяцу XT - у 4 больных. У больных без распада легочной ткани отмечалось рассасывание и уплотнение инфильтративных и очаговых изменений. Все эти данные свидетельствовали о благоприятной динамике процесса.
Как видно из представленных, данных в процессе XT у больных туберкулезом снизились значения всех показателей РОФ, но произошло это в разной степени. Так, Нр полностью нормализовался, Ф также перестал достоверно отличаться от нормы. С другой стороны, осі-АТ снизился достоверно, но продолжал достоверно превышать норму. Средняя его величина приближалась к верхней границе нормальных значений (1,67 мг/мл). СРБ по-прежнему не определялся ни у одного больного.
Показатели соотношения белковых фракций сыворотки крови в динамике XT приведены в табл. 39. Из представленных данных следует, что у больных туберкулезом через 2 месяца XT достоверно повышался уровень альбумина и снижались до нормальных значений cti-, аг- И Р-фракции глобулинов крови, а также нормализовался исходно сниженный альбуминово-глобулиновый коэффициент (А/Г). Вместе с тем, у-глобулиновая фракция оставалась умеренно, но достоверно повышенной (как и осі-АТ).
