Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10
1.1. Физиологические и психологические особенности подросткового возраста 11
1.2. Особенности течения туберкулеза у подростков в разные временные периоды. 16
1.3. Психосоматические взаимоотношения при туберкулезе 18
1.4. Вегетативная регуляция у больных туберкулезом 23
ГЛАВА II. ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМЕ И МЕТОДАХ ПРОВОДИВШИХСЯ ИССЛЕДОВАНИЙ 33
2.1. Объект и объем исследования 33
2.2. Методы психологического исследования 36
2.3. Оценка вегетативного статуса 45
2.4. Методика лечения 51
2.5. Оценка результатов исследования 52
ГЛАВА III. ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ПОДРОСТКОВ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ 53
3.1. Общая характеристика группы 53
3.2. Сравнительные характеристики разных форм туберкулеза 63
3.3. Характеристика причин формирования больших остаточных
изменений 72
ГЛАВА IV. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ 80
4.1. Уровень тревожности у подростков, больных туберкулезом легких 80
4.2. Акцентуации характера у подростков, больных туберкулезом легких 82
4.3. Актуальное эмоциональное состояние у подростков, больных туберкулезом легких 88
4.4. Выраженность отдельных черт характера у больных туберкулезом подростков 95
4.5 Эффективность психологической коррекции и работы с
подростками по программе «Школа туберкулеза» 100
ГЛАВА V. ВЕГЕТАТИВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ 106
5.1 Вегетативная регуляция у подростков с туберкулезом легких при разной активности процесса 106
5.2. Вегетативная регуляция у подростков с разными формами туберкулеза 110
5.3. Сравнительная оценка вегетативной регуляции у подростков с разными формами туберкулеза 121
5.4. Психовегетативные отношения и прогнозирование течения туберкулеза и остаточных изменений после окончания лечения в стационаре с помощью показателей ВСР и психологических характеристик 124
НАБЛЮДЕНИЕ 129
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 134
ВЫВОДЫ 146
ІТРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИИ 147
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 148
ПРИЛОЖЕНИЕ 169
- Физиологические и психологические особенности подросткового возраста
- Объект и объем исследования
- Сравнительные характеристики разных форм туберкулеза
- Уровень тревожности у подростков, больных туберкулезом легких
- Вегетативная регуляция у подростков с туберкулезом легких при разной активности процесса
Введение к работе
Актуальность проблемы
Резкое ухудшение эпидемиологической обстановки в стране [Хоменко А.Г., 1997; Шилова М.В., 2001], особенно в Сибири, где туберкулез достиг масштабов эпидемии [Мурашкина Г.С. и соавт. 2001], определяет социальную значимость данной проблемы. Увеличение заболеваемости и смертности от туберкулеза в России, отмечающееся с начала 90-х годов, сохраняется до настоящего времени, но лишь единичные работы посвящены исследованию туберкулеза у подростков в современных неблагоприятных эпидемиологических условиях. При этом недостаточное внимание уделено психическим факторам, хотя их роль в возникновении заболевания и необходимость изучения отмечалась фтизиатрами еще в начале прошлого столетия [Рудницкий Н.М., 1912г., Алфеевский Н.А., 1912 г., Яновский Ф.Г, 1926 г, Айхенфальд Л.Д., 1929 г.]. Все это делает необходимым исследование психоэмоциональной сферы больных туберкулезом подростков, разработку и внедрение новых форм лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом психологических особенностей.
В многочисленных, ставших уже классическими, исследованиях [Анохин П.К.,1968 г., Бериташвили И.С.,1968 г., Бехтерева Н.П., 1971 г., Судаков К.В., 1973 г., Gellgorn Е., Loofbourrow С, 1966 г., Gellgorn Е. Principles 1967 г., Hess W.,1994] установлена тесная связь психических, эмоциональных и вегетативных процессов. Характер психовегетативных соотношений исследован в норме и при различных заболеваниях [Гурьянова Е.М.,2000 г., Жбанкова О.И., 1989 г., Игишева Л.Н, 1998 г., Ровда Ю.И., 1993 г., Салманов, П.Л., 1993 г., Тарасова О.Л., 1998 г., Царегородцева Л.В., 1999 г., Фокина Н.М, 1988 г.]. При туберкулезе данный вопрос не изучен, что также послужило поводом для проведения исследования.
Цель исследования
Выявить психовегетативные особенности подростков, больных туберкулезом органов дыхания, определить их влияние на течение заболевания, значимость для прогнозирования результатов лечения. Задачи исследования
Изучить особенности течения туберкулеза и факторы, способствующие развитию заболевания у подростков в условиях эпидемии.
Исследовать психоэмоциональные характеристики больных с разными формами туберкулеза легких.
Изучить характер вегетативной регуляции у подростков, больных туберкулезом, при разной степени активности процесса и разных клинических формах.
Проанализировать взаимосвязь клинических, психологических и вегетативных характеристик у больных подростков. Определить значимые для прогноза результатов лечения психологические особенности и показатели вариабельности сердечного ритма.
Разработать программу и организовать «Школу туберкулеза» для подростков, поступивших на стационарное лечение, оценить результаты ее работы и эффективность психологической коррекции.
Научная новизна
Впервые у больных туберкулезом проведено комплексное исследование, включающее определение психоэмоциональных и вегетативных особенностей, выявлена взаимосвязь клинических, психологических и вегетативных характеристик.
Впервые получены данные о психологических особенностях подростков с разными формами туберкулеза легких. Определены личностные характеристики, способствующие развитию распространенных процессов и влияющие на результаты лечения.
3. Впервые изучены вегетативный статус, вегетативное обеспечение деятельности у подростков с разными клиническими формами туберкулеза. Показано, что уровень напряжения вегетативной регуляции неодинаков у
7 больных с разными формами заболевания. Выявлена зависимость между показателями кардиоинтервалографии и активностью, а также распространенностью туберкулезного процесса.
4 Установлена возможность прогнозирования характера остаточных изменений в легких после излечения туберкулеза на основании психологических и вегетативных характеристик.
Положения, выносимые на защиту
1. Больным туберкулезом подросткам, независимо от клинической формы процесса, свойственны высокая тревожность, эмоциональное напряжение, склонность к накоплению отрицательных эмоций, низкая толерантность к стрессам, возбудимость и лабильность.
2. Вегетативная регуляция у подростков с впервые выявленным туберкулезом характеризуется гиперсимпатикотонией, недостаточным вегетативным обеспечением. Значения показателей вариабельности сердечного ритма (моды, амплитуды моды и индекса напряжения) зависят от активности и распространенности процесса.
Практическая значимость
Результаты исследования использованы при создании обучающей программы «Школа туберкулеза». Данная программа разработана с целью адаптации заболевших подростков к новым условиям жизни, учитывает индивидуальные психологические особенности.
При исследовании вариабельности сердечного ритма установлена возможность прогнозирования результатов лечения на основании значений индекса напряжения и моды. Выявление напряжения систем регуляции при проведении кардиоинтервалографии у больных до, во время и после лечения при отсутствии изменений, определяющихся общепринятыми диагностическими методами исследования, может служить основанием для отбора и проведения реабилитации лиц с низкими адаптационными возможностями.
8 Внедрение в практику
Программа «Школа туберкулеза» внедрена в работу детского отделения №1 Кемеровского областного противотуберкулезного диспансера (акт внедрения 687 от сентября 2003 г.). Результаты исследования используются в учебном процессе для студентов, врачей интернов и слушателей курсов последипломного обучения на кафедре фтизиатрии Кемеровской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на VI и VII областной пульмонологической конференции «Современные вопросы пульмонологии» (Кемерово, 1998, 1999 г.г.); на научно-практической конференции-семинаре современных исследований студентов, аспирантов, молодых ученых «Проблемы медицины и биологии», проводимой Кемеровской государственной медицинской академией в 2000 г., на научно-практической конференции «Социально значимые проблемы здравоохранения. Российские достижения», проводимой Кемеровской государственной медицинской академией совместно с Новокузнецким государственным институтом усовершенствования врачей и Кузбасской выставочной компанией «Экспо-Сибирь» (Кемерово, 2000 г.), на юбилейной сессии, посвященной 80-летию Центрального НИИ туберкулеза РАМН, 75 лет со дня рождения академика РАМН А.Г. Хоменко (Москва, 2001г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя цитируемой литературы, внедрения результатов в практику здравоохранения, приложений. Работа изложена на 168 страницах, включает библиографический список из 218 источников (в том числе 90 зарубежных), 9 рисунков, 37 таблиц.
9 Весь материал представленной диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором.
Физиологические и психологические особенности подросткового возраста
Специфика подросткового периода в значительной мере определяется биологическим фактором - процессом полового созревания, который обеспечивается усиленной активностью центрального звена гормональной регуляции - гипоталамо-гипофизарной системы, опосредующей не только интенсивность деятельности желез внутренней секреции, но и значительные перестройки функционирования всех физиологических систем и органов. Пубертатная перестройка организма характеризуется этапностью, связанной с динамикой развития репродуктивной системы. Общепринятым является выделение пяти стадий полового созревания [Колесов Д.В., Сельверова Н.Б, 1978]. Первая стадия обозначается как препубертатная, или стадия детства. Началу пубертата соответствует вторая стадия полового созревания, при которой происходит резкая активизация деятельности гипофиза. Третья стадия характеризуется активизацией инкреторной деятельности гонад. На четвертой стадии происходит максимальное нарастание выделения андрогенов и эстрогенов, причем интенсивно функционируют как гонады, так и кора надпочечников. На протяжение пятой стадии происходит окончательное формирование репродуктивной системы.
Возрастные границы пубертатного периода, так же как и отдельных его стадий, имеют достаточно широкий диапазон колебаний. По данным Д.А. Фарбер с соавт. (1990), вторая стадия полового созревания приходится у большинства мальчиков на возраст 12-13 лет, третья стадия на 13-15 лет, четвертая на 15-16 лет; пятая - на 15-17. У девочек начало пубертата, и наступление последующих стадий обычно происходит на 1-2 года раньше [Фарбер Д.А. с соавт., 1990].
Особенностью подросткового периода является «скачок» развития, в результате которого в относительно короткие сроки происходит завершение ряда морфофизиологических процессов, отличающих детский организм от взрослого. Наиболее интенсивными изменениями характеризуются 2-я и 3-я стадии полового созревания, когда активно перестраиваются регуляторные механизмы и нейрогуморальные взаимоотношения. Ведущим звеном в эндокринной перестройке является активация деятельности гипофиза и тесно связанной с ним гипоталамической области. Повышение гипоталамической активности обусловливает многоплановые изменения гормонального статуса в подростковом возрасте: гиперинсулинемия, усиленная продукция адреналина, норадреналина и их предшественников, увеличение содержания глюкокортикоидов, минералокортикоидов, андрогенов, изменение функционального состояния щитовидной железы. Значительным изменениям подвергаются симпатоадреналовая и холинэргическая системы, находящиеся в тесном функциональном единстве [Колесов Д.В., Сельверова Н.Б,1978]. Сложные нейрогуморальные изменения отражаются в значительной степени на деятельности сердечно-сосудистой системы, которая является важнейшим звеном, лимитирующим развитие приспособительных реакций растущего организма. В связи с этим некоторые исследователи особо выделяют пубертатный или "юношеский" тип сердца [Антонова Л.Т., Варварина Г.Н., 1973, Тупицын И.О., 1985, Ярикова Н.М., 1972]. Несмотря на стремительность развития сердца в данный возрастной период, его темпы отстают от темпов увеличения антропометрических показателей, что приводит к возрастанию функциональной нагрузки на аппарат кровообращения и при определенных неблагоприятных воздействиях может привести к изменениям функционирования сердца, выходящим за пределы возрастной нормы [Бисярина В .П., Мальцев П.В., 1981, Калюжная Р.А., 1973].
Объект и объем исследования
Объектом исследования были 110 детей в возрасте 12-17 лет, больные туберкулезом органов дыхания. Исследование проводилось на базе Кемеровского областного клинического противотуберкулезного диспансера. В детское отделение № 1 в 1998 - 2001 гг. поступило на лечение 110 подростков. Контрольную группу составили 126 детей первой и второй групп здоровья, обследованных на базе психофизиологической лаборатории центра непрерывного образования Кемеровского Государственного Университета.
Отбирая контрольную группу детей, выдерживали следующие условия: соответствие физического развития популяционным соматометрическим показателям подростков того же возраста (по данным таблиц регрессии физического развития детей и подростков г. Кемерово [94]), отсутствие вирусных заболеваний в течение шести месяцев до начало обследования, отсутствие хронических заболеваний, тяжелых травм в анамнезе и патологических симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения, мочевыводящей системы. Контроль за функциональным состоянием организма здоровых детей проводился в исследовательской лаборатории ЦНО при Кемеровском Государственном Университете. Состав детей опытной и контрольной групп по полу и возрасту приведен в таблице 1.
Как видно из приведенных данных, среди здоровых, и среди больных детей преобладали девочки - 65,8 %, и, соответственно - 65,4 %. По возрасту 15-17 - летние дети составили: здоровые - 57,9 %, больные - 60%. Контрольную группу подбирали так, чтобы по полу и возрастному распределению группы были идентичны.
При сборе анамнестических данных учитывались профессия родителей, социальный статус семьи, характер питания в семье, вредные привычки, школьные нагрузки, особенности течения беременности, послеродового периода, генеалогический анамнез. Для определения материального уровня проводилось сравнение дохода на одного члена семьи с региональным прожиточным минимумом. Региональный прожиточный уровень устанавливается специальной рабочей группой при администрации Кемеровской области, на момент опроса равнялся 813, 22 рубля.
При поступлении в стационар всем пациентам проводилось комплексное клинико-рентгенологическое и лабораторное обследование с использованием методик, необходимых для установления диагноза и динамического наблюдения за течением процесса и состоянием больного. С целью исключения сопутствующей патологии дети осмотрены отоларингологом, стоматологом. Физическое развитие оценивалось по данным таблиц, рассчитанным для детей и подростков г. Кемерово [94]. Степень полового развития определялась по общепринятой формуле Tanner. Лабораторные методы включали общеклинический минимум: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови (общий белок и его фракции, фибриноген, сахар, билирубин, трансаминазы, мочевина, креатинин). Один раз в месяц осуществлялось контрольное клинико-лабораторное и биохимическое исследование.
Сравнительные характеристики разных форм туберкулеза
Учитывая разнообразие форм туберкулеза, проведен сравнительный анализ течения, клинико-рентгенологических и лабораторных данных у подростков с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов (21 человек), очаговым (17 человек) и инфильтративным (46 человек) туберкулезом, экссудативным туберкулезным плевритом (18 человек).
При анализе возрастного состава детей с различными формами туберкулеза (табл.9), выявлено, что в группе с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов и экссудативным туберкулезным плевритом по сравнению с инфильтративным туберкулезом достоверно чаще встречались лица 12-14 лет (р 0,01).
Девочки преобладали в трех группах из четырех (табл.9). Лишь среди подростков с экссудативным плевритом регистрировалось больше мальчиков. Различия в половом составе больных с указанной формой по сравнению с остальными группами статистически достоверны (р 0,05).
Сравнительный анализ физического развития подростков различными формами туберкулеза показал следующее. Рост ниже среднего отмечался чаще у подростков с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, чем у детей с инфильтративным (р 0,01) и очаговым туберкулезом (р 0,01).
Рост подростков с различными формами туберкулеза Подростки с дефицитом веса во всех группах встречались достаточно часто (табл. 11). При сравнении количества подростков с дефицитом веса в группах с разными формами туберкулезного процесса различий не выявлено. Частота встречаемости дисгармоничного развития при разных формах туберкулеза также достоверно не различалась. Дисгармоничное развитие было обусловлено в преобладающем числе случаев дефицитом веса. Подростки, проживавшие в плохих материально-бытовых условиях, во всех группах, кроме одной, составляли около 1/3 части (табл.12). Достоверных различий при сравнении условий жизни у детей с различными формами туберкулеза не найдено.
Уровень тревожности у подростков, больных туберкулезом легких
У здоровых и больных подростков определялся уровень личностной и ситуативной (реактивной) тревоги. Результаты исследования уровня тревоги у здоровых и больных туберкулезом подростков представлены в таблице 17. В контрольной группе средние значения личностной и ситуационной тревожности не выходили за рамки средне тревожного уровня. Удельный вес подростков с высоким уровнем личностной тревоги составил 25 %, реактивной 23%..
У больных туберкулезом подростков показатели личностной и реактивной тревожности статистически достоверно отличались от значений у здоровых детей и соответствовали высоко тревожному уровню. В исследуемой группе удельный вес пациентов с высоким уровнем личностной тревоги составил 51%, реактивной - 56% и были в два раза больше, чем в контрольной (р 0,01).
Уровень тревожности исследован у подростков с различными формами туберкулеза. Средние значения личностной тревоги у подростков больных очаговым туберкулезом, экссудативным туберкулезным плевритом, инфильтративным туберкулезом и туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, осложненным бронхолегочным поражением достигали высокого уровня и статистически отличались от значений в контрольной группе (табл. 18).
Высоко тревожные личности составили 40 % среди детей с очаговым туберкулезом, 61,1 % - с экссудативным плевритом, 51 % - с инфильтративным туберкулезом и 50 % - с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, осложненным бронхолегочным поражением (рис.3). При всех формах туберкулеза, кроме очагового, удельный вес высоко тревожных лиц оказался достоверно больше, чем в контрольной группе (р 0,05).
Показатель реактивной тревожности при всех формах туберкулеза соответствовал высокому уровню и был достоверно выше, чем у здоровых подростков. Удельный вес подростков с высоким уровнем реактивной тревоги также преобладал среди больных с разными формами туберкулеза. При сравнении показателей личностной и реактивной тревожности у детей с очаговыми формами, экссудативным плевритом и инфильтративным туберкулезом достоверных различий не найдено.
В группе подростков с распространенными процессами, имевших большие остаточные изменения после окончания лечения в стационаре показатель личностной и реактивной тревоги оказался выше, чем в других группах (табл. 18). В данной группе высокий уровень личностной тревожности установлен у 57,1 % (рис.3), реактивной тревоги - у 81 %. Достоверных различий между средними значениями тревоги у подростков ограниченными и распространенными процессами не найдено.
Соотношение подростков с высоким уровнем личностной тревожности среди здоровых и больных. Таким образом, при исследовании тревожности выявлены достоверные различия между показателями у больных и здоровых детей. Подростки с туберкулезом в половине случаев имели высокий уровень как личностной, так и реактивной тревожности, что свидетельствовало об их повышенной чувствительности к стрессам.
Вегетативная регуляция у подростков с туберкулезом легких при разной активности процесса
С целью определения особенностей вегетативной регуляции и степени напряжения регуляторных механизмов в зависимости от активности и распространенности процесса обследованы 49 больных туберкулезом и 90 здоровых детей в возрасте от 12 до 17 лет. По полу и возрастному составу группы были идентичны. Больным туберкулезом подросткам исследования проводились до и после окончания лечения в стационаре.
Результаты клинической оценки исходного вегетативного тонуса с помощью алгоритма Г.Г. Осокиной (1986) у здоровых детей были следующими: преобладание симпатических признаков (симпатикотония) отмечалось у 31 %, парасимпатических (ваготония) - у 19 %, смешанный тип регуляции (эйтония) - у 50 %.
При клиническом исследовании исходного вегетативного тонуса у подростков больных туберкулезом, в половине случаев (52,5 %) наблюдались признаки вегетативного дисбаланса - дистония, т.е. на ряду с признаками, относящимися к симпатикотонии (склонность к тахикардии, зябкость), присутствовали и ваготонические симптомы (красный дермографизм, дистальный гипергидроз, холодные конечности). Наиболее частыми клиническими признаками синдрома вегетативной дисфункции в этой группе явились: стойкий разлитой красный дермографизм, "мраморность" кожи, цианоз конечностей, дистальный гипергидоз, плохая переносимость душных помещений; менее частыми - повышенное чувство зябкости, кардиалгии на фоне эмоционального возбуждения, беспокойный сон; редко - тахикардия. По сравнению с контрольной группой симпатикотония у подростков с туберкулезом встречалась в 2,2 раза реже - в 14,1 % (р 0, 01), эйтония в 4,1107 раза реже - в 12,2% (р 0, 01). Ваготония наблюдалась почти с такой же частотой, как и среди здоровых (21,2%).
Преобладание дистонии у больных туберкулезом при клинической оценке вегетативного статуса обусловлено интоксикацией и не может дать объективной информации о направленности вегетативной регуляции. Поскольку вариабельность сердечного ритма является общепризнанным маркером вегетативной регуляции организма, всем детям с целью определения вегетативного тонуса проводилась кардиоинтервалография (КИТ).
При исследовании вегетативной направленности с помощью КИТ в контрольной группе смешанный тип регуляции регистрировался у 61,4 %, симпатикотонический у 14,1 % и парасимпатический у 24,5 %. У подростков, больных туберкулезом, до начала лечения в 2/3 случаях (67,4 %) отмечалось преобладание тонуса симпатической нервной системы (рис.4). Количество детей с симпатикотонией среди них было в 4,7 раза больше, чем среди здоровых (р 0,001). Ваготония у больных детей наблюдалось в 2 раза реже (12,3%), чем в контрольной группе (24,5%, р 0,05). Смешанный тип вегетативной регуляции регистрировался у заболевших подростков в 20,4%, тогда как в группе сравнения встречался в 3 раза чаще - у 61,4% (р 0,01).
![Особенности выявления, клиники и лечения заболеваний глаз у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания [Электронный ресурс]](/i/i/4264/175992.png "Особенности выявления, клиники и лечения заболеваний глаз у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания [Электронный ресурс] Попова Светлана Геннадьевна")