Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Эпидемиология туберкулеза органов дыхания 8
1.2. Особенности течения туберкулеза органов дыхания у подростков 13
1.3. Влияние факторов риска на развитие туберкулеза органов дыхания у подростков.. 16
1.4. Основные методы выявления туберкулеза у подростков 24
ГЛАВА 2. Характеристика наблюдавшихся больных и методы исследования 30
2.1. Характеристика обследованных больных 30
2.2. Клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования 36
ГЛАВА 3. Сравнительная клинико-рентгенологическая характеристика туберкулеза органов дыхания у подростков в 1996 - 2000 и 2001 - 2005 гг 44
3.1. Структура клинических форм туберкулеза у подростков 44
3.2. Изменения в клинико-ренгенологической картине туберкулеза у подростков за Шлет 52
ГЛАВА 4. Основные причины формирования распространенных процессов 68
4.1. Роль эпидемиологического фактора 68
4.2. Влияние метода выявления заболевания и качества диспансерного наблюдения в группах риска 75
4.3. Роль социальных факторов риска в формировании распространенного туберкулеза органов дыхания у подростков 85
4.4. Сравнительная оценка медико-биологических факторов риска у подростков с туберкулезом органов дыхания ограниченной протяженности и распространенным туберкулезом 93
Заключение 102
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список литературы 125
Электронные ресурсы 148
- Эпидемиология туберкулеза органов дыхания
- Структура клинических форм туберкулеза у подростков
- Изменения в клинико-ренгенологической картине туберкулеза у подростков за Шлет
- Влияние метода выявления заболевания и качества диспансерного наблюдения в группах риска
Введение к работе
Сложная социально-экономическая ситуация в России самым неблагоприятным образом отражается на эпидемической обстановке по туберкулезу, изменяя его классические характеристики и сказываясь на особенностях течения самого заболевания. В последние годы среди подростков, так же как и среди взрослых, возрастает число больных распространенным туберкулезом легких с прогрессирующим течением (Аксенова В.А., 2003; Овсянкина Е.С., 2006; Фирсова В.А., 2002, 2006; Русакова Л.И., 2006). Но данных о динамике произошедших перемен в литературе недостаточно. Частота лекарственно-устойчивых штаммов МБТ у подростков с впервые выявленным легочным туберкулезом имеет отчетливую тенденцию к росту (Овсянкина Е.С., 2006, 2007; Русакова Л.И, 2006 и др.). В преобладающем большинстве случаев наблюдается устойчивость к основным ПТП (Павлова М.В., 2004; Полуэктова Ф.Г., 2004; Гергерт В.Я., 2006 и др.). В литературе мало данных о степени выраженности резистентности МБТ у подростков, а также ее значении в течении туберкулеза и эффективности лечения.
Своеобразие подросткового возраста обусловлено, прежде всего, глубокой эндокринной перестройкой, несовершенством и неустойчивостью функционального состояния основных регулирующих систем организма, особой психо-эмоциональной сферой, что позволяет отнести его к группе риска, как в общей патологии, так и во фтизиатрии (Щеплягина Л.А., 2006). Характер течения и прогрессирования процесса у этой категории больных определяется не только массивностью инфекции, длительностью контакта, но и состоянием неспецифической реактивности организма (Аксенова В.А., 2002; Фирсова В.А., 2003; Сиренко И.А., Шматько С.А., 2004; Касимцева О.В., 2006).
Социально-экономические проблемы отрицательно отражаются на системе профилактических противотуберкулезных мероприятий (иммунизация вакциной БЦЖ, туберкулинодиагностика, диспансерный учет и наблюдение в группах
риска, проведение плановой флюорографии). Снижается охват и ухудшается качество этих мероприятий (Аксенова В.А., 1994, 2001, 2003; Овсянкина Е.С., 2000, 2006; Фирсова В.А., 1995, 2001, 2004). Высокая заболеваемость туберкулезом подростков из очагов туберкулезной инфекции и из контактов с бациллярными больными свидетельствует о том, что разработанные ранее режимы химиотерапии, а так же сроки диспансерного наблюдения и лечения не всегда обеспечивают должный эффект (Аксенова В.А., Лугинова Е.Ф., 2003).
По мнению В.А.Аксеновой, 1987, 1994, 2002; Лебедевой Л.В., 1977; В.А. Фирсовой, 1994, 2003; Е.С. Овсянкиной, 1993, 2001, 2006; Л.И. Русаковой, 2006 и др., одним из основных факторов, влияющих на результаты, является своевременное выявление заболевания. По данным М.В. Шиловой, 1996 - 2006 гг., сравнительная оценка ежегодной заболеваемости подростков по одной территории за ряд лет или сравнительная оценка ежегодной заболеваемости всех районов области указывает на хаотичность этого показателя. Кривая регистрирует то большую заболеваемость, то меньшую. Ученые (Кибрик Б.С., 1997; Шилова М.В., 2004 - 2006) склонны считать, что такие «колебания» заболеваемости связаны с плохо организованной работой по активному выявлению заболевания (то есть при массовых профилактических обследованиях и при обследовании групп риска). В результате растет число подростков, выявляемых при обращении к врачу, с выраженными признаками заболевания. Как правило, при наличии клинических проявлений выявляются распространенные туберкулезные процессы, часто с необратимыми изменениями легочной ткани, что определяет исход заболевания и, таким образом, дальнейшую судьбу подростков (Фирсова В.А., 1995, 2001; Аксенова В.А., 2001,2003; Овсянкина Е.С, 2001 и др.).
Изложенное явилось основанием для более детального изучения вопросов диспансерного наблюдения и определения мероприятий по своевременному выявлению туберкулеза органов дыхания у подростков.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Повысить эффективность выявления, профилактики и лечения туберкулеза органов дыхания у подростков.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1 .Сопоставить в сравнительном аспекте (1996 - 2000 гг. и 2001- 2005 гг.) клинико-рентгенологическую характеристику туберкулеза органов дыхания у подростков.
2.Изучить факторы и условия, способствующие формированию распространенного процесса при туберкулезе органов дыхания у подростков на современном этапе.
3.У совершенствовать мероприятия по предупреждению туберкулеза органов дыхания у подростков и его раннему выявлению.
4. Внести предложения по улучшению диспансерного наблюдения и учета подростков, состоящих в группах риска по заболеванию туберкулезом.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые дана сравнительная клинико-рентгенологическая характеристика ограниченного и распространенного процессов при туберкулезе органов дыхания у подростков.
Установлена значимость основных причин и факторов риска
(эпидемиологических, социальных, медико-биологических) в формировании распространенного процесса при туберкулезе органов дыхания.
Предложено отнести подростков 14-18 лет к группе повышенного риска по заболеванию туберкулезом, подлежащей флюорографическому обследованию 1 раз год с сохранением плановой туберкулинодиагностики (флюорографию чередовать с туберкулинодиагностикой через 6 мес).
Сделаны предложения по порядку диспансерного наблюдения и учета контингентов подростков из групп риска по заболеванию туберкулезом и по своевременному выявлению у них заболевания.
Предложен новый способ эпидемической и социальной оценки очага туберкулезной инфекции, где проживают подростки.
Впервые определены особенности течения первичного туберкулеза органов дыхания у подростков. Установлена причина существенных колебаний показателя удельного веса первичных форм туберкулеза по различным регионам России (от 2 до 48%).
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:
Даны практические рекомендации по усовершенствованию раннего выявления заболевания у подростков.
Внесены предложения по улучшению диспансерного наблюдения и учета в группах риска по заболеванию туберкулезом.
Предложен комплекс мер для повышения фтизиатрической настороженности педиатров в учреждениях общей лечебной сети.
С учетом степени эпидемиологического и социального риска развития заболевания разработана градация для групп семейных очагов туберкулеза, в которых проживают дети и подростки.
С учетом степени эпидемиологического и социального риска развития заболевания разработаны мероприятия по наблюдению из семейных очагов туберкулеза.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1 .Распространенность (протяженность) поражения является определяющим элементом характеристики процесса при туберкулезе органов дыхания. С 1996 по 2005 гг. ежегодно происходил рост числа подростков с впервые выявленным распространенным туберкулезом. Пропорционально увеличивалось число подростков с острым началом заболевания и бактериовыделением.
2.Впервые выявленный распространенный специфический процесс у
подростков характеризуется значительной степенью лекарственной
резистентности. Вместе с ростом множественной лекарственной устойчивости
(МЛУ), растет устойчивость к 3 и более препаратам. Особенностью МЛУ у подростков является сохранение в 66,7% случаев чувствительности МВТ к изониазиду в высоких концентрациях (к 10 мкг/мл и более).
3.Одной из основных причин формирования распространенного туберкулеза у подростков является позднее выявление заболевания. Проведение планового флюорографического обследования 1 раз в 2 года и реже, преждевременное снятие подростков с диспансерного учета из группы риска по контакту, неустановленные контакты, отсутствие должного внимания к туберкулинодиагностике привели к тому, что более чем у половины подростков туберкулез выявлен при обращении в ОЛС.
4.0тличием социальной структуры заболевших в 2001 - 2005 гг. по сравнению с периодом 1996 - 2000 гг. стал рост числа (в 5 раз) и удельного веса (в 2,2 раза) социально-благополучных подростков. Частота сочетания социальных и эпидемиологических факторов риска находилась в прямой зависимости от выраженности социальных проблем в семье.
5.По данным различных регионов России существенно различается удельный вес первичных форм туберкулеза (от 2 до 48%), что, по нашему мнению, связано с разными подходами к формулировке диагноза части форм (19,5%) у подростков, которые сочетают черты первичного и вторичного туберкулеза («переходные формы»). Эти формы являются проявлением особенностей течения первичного туберкулеза у подростков.
Апробация работы
По теме проведенного исследования опубликовано 7 научных работ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), Научно-практической конференции «Профилактика и выявление туберкулеза у детей и подростков» (Москва, 2005), заседании научно-практического общества молодых ученых, посвященного всемирному дню борьбы с туберкулезом (Москва, 2005).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 19 рисункам. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Характеристика наблюдавшихся больных и методы исследования», собственных наблюдений, представленных в 2 разделах, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 237 источников отечественных и зарубежных авторов.
Эпидемиология туберкулеза органов дыхания
В России, как и во всем мире, наблюдаются неблагоприятные сдвиги в эпидемиологической ситуации, структуре заболеваемости и клинической симтоматике туберкулеза легких. Туберкулез прочно и с большим отрывом занял первое место среди инфекционных заболеваний, поражающих взрослых и подростков. В настоящее время в России от туберкулеза умирает в год больше людей, чем от остальных 37 инфекций (Перельман М.И., 1997, 2001; Кибрик Б.С., 1995; Карачунский М.А., 2001, Соколова Г.Б., Решетняк В.И., Шилова М.В., 1997, 2000, 2001, 2003 - 2005).
Показатель заболеваемости туберкулезом населения в России, обслуживаемого в системе здравоохранения, увеличился с 34,0 в 1991 г. до 65,5 на 100 тыс. населения - в 2000 году. С 1990 г. по 2000 г. показатель смертности увеличился в 2,8 раза (с 7,7 до 20,4 на 100 тыс. населения). Заболеваемость туберкулезом детей, которая является прогностическими показателем общей, эпидемической ситуации по туберкулезу в стране (Аксенова В.А. 1998, 2002, 2004), выросла с 1990 г. до 2000 г. более чем в 2 раза (с 7,8 на 100 тыс. детского населения до 17,9).
С 2000 г., отмечается некоторая стабилизация показателей общей заболеваемости населения, в том числе детской. Показатель заболеваемости детей с 2001 по 2005 гг. составил соответственно 18,6; 15,9; 16,0; 16,1; 16,4 на 100 тыс. детского населения. Заболеваемость же подростков и в последние годы продолжает расти, так, с 2001 по 2005 гг. она была соответственно 29,1; 33,3; 34,5; 35,9; 36,7 на 100 тыс. подросткового населения. Число подростков, заболевших туберкулезом, увеличилось с 2543 в 2003г. до 2677 в 2004 г. (Шилова М.В, 2005). В 2004 и 2005 гг. почти во всех возрастных группах произошло некоторое снижение заболеваемости, за исключением групп 0-14, 15-17и55-64 лет. При этом показатель заболеваемости в возрастной группе 0-14 лет не изменился, в группе 55 лет - 64 года вырос на 1,9% , а среди 15-17 летних - на 9,8%. (Какорина Е.П.,. Михайлова Л.А, Сон И.М., 2005; Шилова М.В., 2005).
Несмотря на явное улучшение положения со статистикой в России с середины 90-х годов, современный показатель заболеваемости, оставаясь высоким, все же не отражает истинную эпидемиологию туберкулеза, он является заниженным и указывает лишь на выявление заболевания (Перельман М.И., 1997, 2001; Кибрик Б.С., 1995; Борисов С.Е., 2001 и др.). По данным М.В. Шиловой (1996 - 2005 гг.), сравнительная оценка ежегодной заболеваемости на одной территории за ряд лет или ежегодной заболеваемости всех районов области указывает на хаотичность этого показателя. Регистрируется то большая, то меньшая заболеваемость. Анализ показал (Б.С. Кибрик, 1997; Шилова, 2005), что меньшая заболеваемость была связана с отсутствием работы по раннему выявлению, а высокая - с периодически предпринимаемыми в этом направлении усилиями. У подростков вследствие недостаточного активного выявления, заболеваемость туберкулезом имеет вид ломанной кривой с ростом этого показателя в 1991, 1993, 1996, 1998 и 2004 гг. Следовательно, показатель заболеваемости во многом зависит от качества и количества проводимых профилактических осмотров и не полностью отражает истинную ситуацию по с туберкулезу.
Доказательством наличия значительного числа невыявленных больных служит рост числа больных - бактериовыделителей, обнаруживаемых при обращении к врачу, с выраженными признаками заболевания легких. Следствием становится высокий процент впервые выявленных больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Этот показатель ежегодно продолжает увеличиваться, приводя к инвалидизации больных и создавая резервуар тяжелой лекарственно-устойчивой инфекции в стране (Перельман М.И., Богадельникова И.В., 1997, 2001; Шилова М.В., 1998, 2003 - 2005; Борисов С.Е., Соколова Г.Б., 2001, 2006; Мишин В.Ю., 2004 и др.).
Один из самых информативных в оценке истинной эпидемической обстановки - показатель смертности. Туберкулез сегодня является лидером среди инфекционных заболеваний по уровню смертности. (Перельман М.И. 2001, Соколова Г.Б., Решетняк В.И. 2002; Шилова М.В., 2000 — 2005). С начала роста регистрируемой заболеваемости туберкулезом (с 1990г.) показатель смертности, составивший тогда 7,7 на 100 тыс. населения, к 2000 году увеличился в 2,8 раза и достиг 20,4, затем отмечалось некоторое повышение показателя (2003 г. -21,9 на 100 тыс.), в 2004 г. он снизился на 2,3 %, в 2005 г. - повысился на 3,3% (соответственно 21,3 и 22,1 на 100 тыс. населения). За последние 13 лет показатель смертности резко подскочил дважды. Первый раз - в 1993г., после экономического кризиса 1992г., второй - в 1999г., после экономического кризиса 1998г. (Шилова М.В., 2005). Кроме того, регистрируется высокий показатель (около 25%) после выявления в первые недели и месяцы среди умерших от активного фиброзно-кавернозного туберкулеза (ФКТ) (Б.С.Кибрик, 1995, М.В. Шилова, 2005).
Социально-экономическая ситуация изменила классические характеристики и особенности течения туберкулеза, характерные для ряда десятилетий, возвращая нас на 60-70 лет назад в доантибактериальный период, когда не был известен ни один лекарственный препарат со специфическим антибактериальным действием (Молофеев А.Н. и соавт., 2003). Сегодня выявляются тяжелые формы специфического процесса, распространенные, с казеозным компонентом, массивным бактериовыделением, устойчивостью МВТ к ПТП (Хоменко А.Г., 1997, 1999; Перельман М.И 1997, 2001; Борисов СЕ. 2001., Богадельникова И.В., 1997; Баласанянц Г.С., 2000; Мишин В.Ю., 1999, 2001, 2003). До 72,3 % составляют случаи заболевания с тенденцией к быстрому прогрессированию туберкулезного процесса - слиянию и укрупнению очагов в легких, их некротизации и деструкции. (Соколова Г.Б. и соавт., 1999, 2000, 2003; Т.А. Худшина и соавт., 1998; 2005; А.Г. Хоменко, 1999; Богадельникова И.В., Перельман М.И., 1997).
Структура клинических форм туберкулеза у подростков
Проанализируем, какие изменения произошли в структуре впервые выявленного туберкулеза органов дыхания у подростков за 10 лет, с 1996 по 2005 гг.
Из таблицы 3 видно, что в последние 10 лет ежегодно увеличивалось число поступающих на лечение в институт подростков с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания (о чем упоминалось в предыдущей главе). Поэтому, несмотря на увеличение числа поступивших с инфильтративным туберкулезом в 2001 - 2005 гг. по сравнению с 1996 - 2000 гг. в 2,3 раза (43 и 101 человек), изменения удельного веса этой клинической формы не произошло (45,3±5,1 и 49,8±3,5%, р 0,05) (табл. 3 и 4). Инфильтративная форма сохраняет свои позиции и остается превалирующей формой туберкулеза у подростков. Но, важно помнить, что эта форма объединяет, как ограниченные 1-2 сегментами, так и распространенные процессы, в том числе с осложнениями.
Число поступающих подростков с очаговым туберкулезом оставалось все годы одинаковым - 2-4 человека в год, а доля этой формы в структуре заболеваемости уменьшилась с 11,6 ±3,3% до 7,9±1,9%.
С диссеминированным туберкулезом в 1996 - 2000 гг. поступило 6 подростков, а в 2001 - 2005 гг. - 12. При этом удельный вес диссеминированных процессов не изменился: 6, 3± 2,5 и 5,9±1,7%.
В структуре впервые выявленного туберкулеза у подростков с 1999 года определенный процент стали занимать уже сформированные туберкуломы, а с 2002 года - множественные туберкуломы, свидетельствующие о позднем выявлении заболевания. Всего с множественными туберкуломами в 1996 - 2000 гг. поступил 1 подросток, а в 2001 - 2005 гг. - 11.
Настораживают появление забытой в течение десятилетий казеозной пневмонии у впервые выявленных больных и рост частоты указанного заболевания в последние 2 года. Так, за 2004 - 2005 гг. с казеозной пневмонией поступили 5 подростков, в то время как за предыдущие 8 лет - только один (в 1997 г.), что составило соответственно 1,1 ±1,0% и 2,5±1,1% от общего количества больных в выделенные периоды.
Но, по сравнению с инфильтративным туберкулезом, удельный вес этих форм туберкулеза мал и поэтому различия в частоте встречаемости форм туберкулеза по пятилетиям не достоверны (см. табл. 4). Таблица 4. Сравнительная оценка структуры клинических форм туберкулеза за 1996 -2000 гг. и 2001- 2005 гг. Клинические формытуберкулеза Всего 1 группа (1996-2000 гг.) 2 группа (2001-2005 гг.) t Р абс. абс. % абс. % ТВГЛУ 24 9 9,5±3,0 15 7,4±1,8 0,7 0,7 птк 7 3 3,2±1,8 4 2,0±1,0 0,6 0,8 Очаговый 27 11 11,б±3,3 16 7,9±1,9 1,0 0,4 Инфильтративный 144 43 45,3±5,1 101 49,7±3,5 0,7 0,5 Диссеминированный 18 6 6,3±2,5 12 5,9±1,7 0,2 0,9 Туберкулома 13 4 4,2±2,1 9 4,4±1,4 0,2 0,7 Множественные туберкуломы 12 1 1,0±1,0 11 5,4±1,6 1,2 0,1 Казеозная пневмония 6 1 1,0±1,0 5 2,5±1,1 1,1 0,7 Экссудативныйплевритизолированный 24 13 13,7±3,5 И 5,4±2,2 5,4 0,05 (0,02) ФКТ 23 4 4,2±2Д 19 9,4±2,0 1,8 0,2
Всего 298 95 100,0 203 100,0 Достоверное снижение в клинической структуре удельного веса изолированного экссудативного плеврита во второе пятилетие по сравнению с первым может быть связано с лучшими диагностическими возможностями (более частым проведением компьютерной томограммы) и за счет этого лучшей диагностикой изменений в легких, которые осложнились экссудативным плевритом.
Таким образом, в первое пятилетие XX века по сравнению с последним пятилетием XXI века возросло число поступивших подростков с впервые выявленным фиброзно-кавернозным туберкулезом, туберкуломами, казеозной пневмонией, диссеминированным туберкулезом.
«Переходные» формы в клинической структуре современного туберкулеза у подростков. Одни исследователи (Лугинова Е.И., 1996; Захарова О.П.с соавт. ,1999; Дорошенкова А.Е. с соавт., 1999; Павлова М.В., 2000) указывают на сохранение высокого удельного веса первичных форм туберкулеза у подростков - до 48,0 %, другие (Губкина М.Ф., 1996; Фирсова В.А., 1995, 2001; Овсянкина Е.С., 1999, 2006; Аксенова В.А., 2001; Владимирова М.И., Елизаров Б.М., 1991; Полуэктова Ф.Г., 2004; Русакова Е.С., 2006) приводят гораздо более низкие показатели - от 2 до 12 % . Такая разница не может быть объяснима только подбором больных. Скорее, существует разный подход к формулировке диагноза некоторых форм туберкулеза у подростков.
При обработке и анализе материала, мы заметили, что у 23 подростков наблюдались процессы, которые не всегда было возможным отнести строго к первичному или вторичному периоду развития туберкулезной инфекции. Изменения легочной ткани по типу очаговых или инфильтративных, с распадом и бактериовыделением, протекали на фоне незаконченной первичной инфекции, с реакцией со стороны внутригрудных лимфатических узлов, на фоне высокой сенсибилизации организма.
Изменения в клинико-ренгенологической картине туберкулеза у подростков за Шлет
Для оценки возможных изменений в клинико - ренгенологической картине туберкулеза органов дыхания за 10 лет, в первую очередь принимали во внимание степень распространенности (протяженности) специфического процесса органов дыхания, наличие или отсутствие деструкции и бактериовыделения, наличие и характеристику лекарственно-устойчивых штаммов МБТ.
В предыдущей главе указывалось, что за исследуемый период (с 1996 по 2005 гг.) ежегодно увеличивались число и доля подростков с распространенным процессом и соответственно уменьшались число и доля подростков с ограниченным процессом (табл.1; рис.3). Если в 1996 г. из 17 поступивших у 6 (35,3%) подростков диагностирован распространенный туберкулез и у 11 (64,7%) - туберкулез с ограниченной протяженностью поражения, то в 2005 г. наоборот: соответственно из 53 подростков у 41 (77,4%) был распространенный туберкулез и у 12 (22,6%) - ограниченный. В 2000 - 2002 гг. число и удельный вес подростков с распространенным и ограниченным процессом были примерно равными. Таким образом, в 2001 - 2005 гг. по сравнению с предыдущим пятилетием достоверно чаще стал встречаться ограниченный специфический процесс и достоверно чаще - распространенный (р 0,001) (табл. 5).
С деструктивным туберкулезом легких всего было 185 человек: 41 (47,4%) в 1-м и 144 (70,9%) во 2-м пятилетии (табл. 6). Полости мелких и средних размеров встречались чаще, чем крупные, как в 1-е, так и во 2-е пятилетия (75,6 и 24,4 % (р 0,001) в 1996 - 2000 гг. и 60,4 и 39,6% (р 0,001) в 2001 - 2005 гг.). Несмотря на отсутствие достоверных различий, следует отметить, что крупные полости распада чаще были диагностированы во 2-е пятилетие чаще, чем в 1-е (соответственно 39,6 и 24,4%). При этом крупные полости не превышали 5 см.
Как известно, бактериовыделение и его массивность являются важными клиническими показателями тяжести течения туберкулеза. Бактериовыделение методом посева было установлено у 35 (36,9%) подростков из 95 , пролеченных в 1996 -2000 гг. и у 113 (55,7%) из 203, пролеченных в 2001-2005 гг. (р 0,05) (табл. 7). В 1-ом пятилетии обильный рост МВТ получен у 4 (11,3%) подростков, умеренный - у 14 (40,0%), скудный - у 16 (45,7%). Во 2-ом пятилетии обильный рост МБТ получен у 20 (13,9%) подростков, умеренный - у 49 (43,4%), скудный -у 44 (38,9%). Т. е. у подростков как в 1-й, так и во 2-й периоды исследования чаще встречался умеренный и скудный рост МБТ. В 2001 - 2005 гг. обильный рост зарегистрирован у большего числа подростков, чем 1996 - 2000 гг., но р 0,05.
Таким образом, деструкции и бактериовыделение встречались преимущественно при распространенном процессе, что закономерно (см. табл. 6). С ростом заболеваемости подростков и доли распространенного туберкулеза, в 2001 - 2005 гг. по сравнению с 1996 - 2000 гг. выросло число подростков с деструктивным туберкулезом легких в 3,5 раза и с бактериовыделением - в 3,2 раза. Во 2-е пятилетие удельный вес подростков, как с деструктивным туберкулезом, так и с бактериовыделением увеличился в 1,5 раза.
Значительные трудности в лечении туберкулеза у подростков обусловлены устойчивостью МБТ к противотуберкулезным препаратам (ПТП). Низкая эффективность лечения туберкулеза прямо пропорциональна уровню лекарственной резистентности (Хоменко А.Г., 1999; Кибрик Б.С, 1995 и др.). У 75 - 80 % больных, выделяющих лекарственно-устойчивые штаммы МБТ, наблюдается распространенный туберкулез (Овсянкина Е.С., 2006, 2007; Полуэктова Ф.Г., 2004; Павлова М.В., 2004; Русакова Л.И, 2006 и др.).
У 131 (88,5%) из 148 человек с положительными результатами посева мокрота обследована на чувствительность МБТ к ПТП, у 75 (57,3%) из них выявлена первичная лекарственная устойчивость. Расчеты показателей по лекарственной устойчивости мы производили на общее числа бациллярных больных в выделенные периоды (как указывается в статистических отчетах по России). (P.S. логичнее было бы рассчитывать на общее число больных с положительными результатами посева, обследованными на устойчивость к ПТП, но тогда было бы сложнее сопоставлять со статистикой по России и с большинством диссертационных исследований). У 84,9% больных с лекарственной устойчивостью наблюдался распространенный процесс.
Влияние метода выявления заболевания и качества диспансерного наблюдения в группах риска
Не вызывает сомнения тот факт, что своевременность выявления определяет исход туберкулеза, а значит дальнейшую судьбу подростка (Аксенова В.А, 2002). Вместе с тем, из литературы известно, что вследствие .особой реактивности организма туберкулезный процесс у подростков-имеет склонность к экссудативным реакциям, распаду и быстрому прогрессированию и распространенный процесс в этом возрасте может сформироваться в течение 4 -6 месяцев (Рабухин А.Е, 1959; Лебедева Л.В., 1975; Кратуле Р.В., Медне Н.А., 1986; Овсянкина Е.С., 1993; Аксенова В.А., 1994; Стрельцов Е.Н., 1996; и др.). Именно поэтому у подростков столь важны методы активного выявления, которое позволяет выявить туберкулез на сравнительно ранних этапах заболевания, в основном с ограниченными процессами, незначительно выраженными клиническими проявлениями или их отсутствием.
Всего сведения о методе выявления заболевания нам были известны у 295 подростков: 194 — имеющие установленный контакт с больным туберкулезом (внутрисемейный или периодический) и 101 - из здорового окружения (контакт с больным туберкулезом не установлен).
Из здорового окружения 40 человек были с распространенным процессом и 61 - с ограниченным (табл. 15).
Способы раннего выявления туберкулеза органов дыхания у подростков, не состоящих в группах риска по заболеванию, - массовое флюорографическое обследование и туберкулинодиагностика, их организация осуществляется обшей лечебной сетью.
Флюорографическое обследование подросткам чаще проводилось при поступлении в учебное заведение. Плановые флюорографические осмотры прошли только 18 (17,8%) заболевших подростков из здорового окружения, из них 9 юношей - по направлению для военкомата.
Распространенный туберкулез легких диагностирован у 28 (70,0±7,4%) молодых людей при обращении в общую лечебную сеть, у 6 (15,0%) - при флюорографии при поступлении в учебное заведение, у 5 (12,5%) - при проведении плановой флюорографии и у 2 (5,0%) - по результатам плановой туберкулинодиагностики (см. табл. 15).
Туберкулез органов дыхания с ограниченной протяженностью поражения у 35 (57,4%) подростков выявлен при флюорографическом обследовании, проводившемся в плановом порядке или при поступлении в учебное заведение, у 20 (32,8%) — при обращении в учреждения ОЛС и у 6 (9,8%) - по туберкулинодиагностике.
Распространенный туберкулез диагностирован достоверно чаще, чем туберкулез легких ограниченной протяженности при обращении в учреждения ОЛС (соответственно 70,0±7,4% и 32,8±6,0%, р 0,001) и достоверно реже - при флюорографическом обследовании (соответственно 25,0±6,8 и 57,4±6,3, р 0,01).
По результатам нашего наблюдения можно заключить, что нерегулярное проведение флюорографии привело к тому, что у половины подростков из здорового окружения туберкулез был диагностирован при поступлении с жалобами в учреждения ОЛС. Распространенные формы туберкулеза органов дыхания у подростков были диагностированы преимущественно (70%) при обращении в учреждения ОЛС.
4.2.3. Методы выявления туберкулеза у подростков из контакта и Заболеваемость туберкулезом в очагах в десятки раз превышает показатели заболеваемости населения в целом (Овсянкина Е.С., Захаева Е.Н., 2001; Сиренко И.А., Шматько С.А., 2004; Касимцева О.В., 2006; Аксютина, 2006 и др.). Поэтому проведение профилактических мероприятий среди контингентов, которые имели контакт с больными туберкулезом - важная часть работы диспансерной фтизиатрической службы. Основные звенья этой работы: своевременное и регулярное обследование контингентов из контакта, обучение больного и контактирующих с ним противоэпидемическим мероприятиям в очаге туберкулезной инфекции, проведение адекватного профилактического лечения.
