Введение к работе
В настоящее время достигнуты существенные успехи в терапии желтушных форм гемолитической болезни новорожденньж (ГБН), что, к сожалению, не относится к отечной форме ГБН, развивающейся в результате RH конфликта (В.М. Сидельникова, А.Г. Антонов, 2004). Несколько десятилетий тому назад показатели мертворождаемости и ранней неонаталыюй смертности на почве резус- конфликтной ГБН были непомерно высоки: 31,2% (ВА. Таболин, 1964), 28,8% (Л.Ф. Рожнова, 1968), 12,9% (М.А. Петров-Маслаковисоавт., 1972), 10,1% (М.Г. Бейсебаева, 1970).
Согласно последним статистическим данным, в России ГБН наблюдается в 6 случаях на 1000 новорожденньж (Н.П. Шабалов, 1997), в Европе по данным ВОЗ (Женева, 1995) - 5 на 1000 новорожденньж. Но, несмотря на невысокий удельный вес, эта патология продолжает занимать 4-5 место в структуре заболеваемости и смертности детей первой недели жизни ( З.В. Соколовская, 1983). Oepkes (2000), проанализировав сведения из крупных городов Западной Европы, установил, что среди новорожденньж с ГБН, средняя смертность составила 31% с колебаниями 9-50%. За последнее десятилетие перинатальная смертность от этой причины существенно снизилась, но терапия новорожденньж, родившихся с отечной формой ГБН, до конца не разработана и представляет большие трудности для врачей родильных домов. По данным литературы новорожденные с отечной формой часто рождаются недоношенными, мертвыми и мацерированными или умирают в первые минуты или часы после рождения. Характерен внешний вид новорожденного: восковидная бледность, общий отек подкожной клетчатки, свободная жидкость в полостях (плевральной, перикардиальной, брюшной), кровоподтеки, петехии. Селезенка и печень увеличены. В крови отмечаются резкое снижение содержания гемоглобина (менее 90г/л), появление эритронормоцитов (эритробластов), значительное повышение содержания ретикулоцитов (В.М. Сидельникова, А.Г. Антонов, 2004; Knipteretal., 2001; Geigeretal., 2001).
Помимо известного и высокоэффективного метода коррекции резусной болезни с
помощью Ig D, в последние годы в отечественную акушерскую практику внедрен целый
ряд передовьж пренатальных и постнатальньж медицинских технологий:
ультразвуковая эхография плода, кордоцентез, метод внутриутробного переливания эритроцитов плоду; появились новые возможности контроля состояния и терапии плода,
КОТОрые ПОЗВОЛЯЮТ И 3 М п<угпіятятп.ітпя тмотта» fljpmjna ф, ы ГБН у
новорожденньж (Н.В. Гор 199бГлі5С JN^iMuMfea^dpO; і a n , 1997;
Onderoglu, 1999; Klumper, 2000). Кроме того, совершенствование трансфузионных и инфузионньж методик, применяемых у новорожденных, принципов реанимации, применение лапороцентеза, ИВД методик по выхаживанию глубоко недоношенных детей в сочетании с уже ставшими традиционными методами лечения ГБН -фототерапия, заменное переливание крови, позволили достигнуть существенных сдвигов в терапии отечной формы (Goodrum LA. 1997, Janssen Y.M., et. al. 1997, Oepkes D. 2000, Klumper F. J. 2000, TongsongT. et al., 2000).
Однако в настоящее время еще нет единого алгоритма мониторинга и терапии новорожденных с отечной формой ГБН с учетом всех новейших возможностей, нет четких рекомендаций о сроках проведения заменного переливания крови (ЗПК), не разработаны показания для проведения лапороцентеза, методов терапии отечного синдрома. К сожалению, наиболее частым осложнением у новорожденных, перенесших отечную форму ГБН, является кровоизлияние в вещество мозга, что приводит к инвалидизации, а иногда и к летальным исходам в более старшем возрасте(Ниёоп L. et al., 1998, Farrant В. etal.,2001, Dembinski J., 2002). В литературе не приводится детального анализа причин, вызвавших развитие кровоизлияний, не разработаны методы профилактики. Кроме того, представляет интерес исследование отдаленных результатов у пролеченных пациентов: наличие характерных особенностей в развитии детей, перенесших отечную форму ГБН. Анализ течения отечной формы в современных условиях, дальнейшая разработка методов лечения позволит снизить летальность, избежать осложнений, приводящих к инвалидизации выживших детей.
Вышеизложенное послужило основанием к выполнению данного исследования.
Разработать алгоритм диагностики, принципы мониторинга и методику терапии отечной формы ГБН с применением новых медицинских технологий, оцепить ее эффективность и отдаленные результаты применяемой терапии.
Определить частоту развития и характерные особенности отечной формы у плода и новорожденных с гемолитической болезнью новорожденных вследствие резус-конфликта.
Выявить факторы риска летальных исходов при отечной форме ГБН плода и новорожденных на основании наблюдений за течением беременности, родов и
раннего неонатального периода.
Разработать рекомендации по мониторингу и оптимальной терапии отечной формы ГБН в зависимости от проводимой внутриутробной терапии, срока гестации и исходных параметров при рождении.
Изучить влияние внутриутробного переливания эритроцитарной массы на постнатальное течение отечной формы ГБН.
Провести анализ отдаленных результатов комплексной терапии отечной формы ГБН.
Впервые проведен системный анализ течения и причин летальных исходов при отечной форме ГБН у плода и новорожденного. Проведена оценка внутриутробного мониторинга течения патологического процесса с использованием современных возможностей ультразвуковой диагностики.
Определены периоды риска летальности при отечной форме ГБН, на основании которых разработан алгоритм терапии. Определена важность проведения лапароцентеза при асците и оценке эффективности внутриугробньж трансфузий эритроцитов при отечной форме ГБН у плода и заменньж переливаний крови у новорожденных.
Изучены исходы и отдаленные результаты лечения детей, перенесших отечную форму ГБН.
Предложены критерии, позволяющие прогнозировать исход отечной формы ГБН. Определена последовательность мероприятий, проводимых при оказании помощи новорожденным с отечной формой при рождении. Разработан алгоритм контроля лабораторньж показателей в условиях родильного дома.
Разработана схема медикаментозной терапии, определены показания к проведению первого и повторньж заменньж переливаний крови (ЗПК), фототерапии, объем и качественный состав инфузионной терапии. Разработаны мероприятия, позволяющие избегать и корригировать проявления геморрагического синдрома.
Результаты исследования доложены на научно-практических конференциях ЦПСиР (2001, 2002 гг.) НИИ детской гематологии (2003 г.) VII Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство» (2003 г. Департамента здравоохранения г.Москвы) По теме диссертации опубликовано 5 работ. Работа апробированна на научно-практической конференции сотрудников ЦПСиР,
НИИ детской гематологии Минздрава РФ, кафедр акушерства и гинекологии и поликлинической педиатрии РГМУ 28 мая 2004 года, протокол №6.
Протокол терапии новорожденных с отечной формой ГБН внедрен в отделении интенсивной терапии родильного дома ЦПСиР и рекомендуется для применения в отделениях интенсивной терапии родильных домов.
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст диссертации изложен на -страницах, имеет 15 таблиц, 10 иллюстраций, 2 схемы. Указатель литературы содержит 207 источников (37 отечественных и 170 иностранных авторов).
Работа выполнена в отделении для новорожденных родильного дома Центра планирования семьи и репродукции (гл. врач докт. мед. наук проф. МА. Курцер, зав. кафедрой академик РАМН, профессор Г.М. Савельева и в НИИ детской гематологии Минздрава РФ (директор, член-корр. РАМН, проф. А.Г. Румянцев).
