Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1. Хроническая почечная недостаточность у детей и подростков: эпидемиология, этиология, классификация, клинико-лабораторные синдромы 11
1.2. Прогнозирование течения хронической почечной недостаточности 23
1.2.1. Маркеры функции почек 23
1.2.2. Оценка прогрессирования почечной недостаточности 29
1.2.3. Факторы прогрессирования ХПН у детей 33
1.3. Использование метода лазерной корреляционной спектроскопии в медицинской практике 38
1.4. Современные информационные технологии анализа данных 46
Глава II. Материалы и методы исследования 51
2.1. Контингент обследованных пациентов 51
2.2. Методы обследования больных 52
2.3. Исследование сыворотки крови и мочи методом лазерной корреляционной спектроскопии 54
2.4. Статистическая обработка полученных данных 56
Глава III. Клинико-лабораторная характеристика тяжести почечной недостаточности 58
3.1. Клинико-лабораторная характеристика пациентов с хронической почечной недостаточностью 58
3.1.1. Этиологическая структура ХПН. 58
3.1.2. Анамнез жизни пациентов с ХПН. 59
3.1.3. Анамнез болезни пациентов с ХПН. 60
3.1.4. Клинико-лабораторные синдромы ХПН . 62
3.2. Клинико-лабораторная характеристика пациентов с острой почечной недостаточностью 85
3.2.1. Анамнез детей с ОПН. 86
3.2.2. Физическое развитие детей с ОПН. 86
3.2.3. Клинико-лабораторные показатели детей с ОПН. 87
3.3. Клинико-лабораторная характеристика пациентов с нарушениями функций почек 89
Глава IV. Прогнозирование течения хронической почечной недостаточности у детей 91
Глава V. Применение современных информационных технологий анализа клинико-лабораторных данных. 100
5.1. Результаты сравнения средних значений и распределений данных ЛКС сыворотки крови и мочи в группах ХПН І-ІІ - ХПН III-IV и ХПН III-IV - ОПН (стадия олигоанурии) 100
5.2. Дискриминантами анализ данных ЛКС сыворотки крови и мочи пациентов с ХПН I-II, ХПН III-IV и ОПН (стадия олигоанурии) 103
5.3 Применение методов поиска логических закономерностей в данных ЛКС сыворотки крови и мочи пациентов с ХПН I-II, ХПН III-IV и ОПН (стадия олигоанурии) 105
5.3.1. Деревья решений 105
5.3.2. Система Deep Data Diver. 110
Обсуждение 117
Выводы 136
Практические рекомендации 136
Список литературы 138
- Хроническая почечная недостаточность у детей и подростков: эпидемиология, этиология, классификация, клинико-лабораторные синдромы
- Исследование сыворотки крови и мочи методом лазерной корреляционной спектроскопии
- Клинико-лабораторные синдромы ХПН
- Результаты сравнения средних значений и распределений данных ЛКС сыворотки крови и мочи в группах ХПН І-ІІ - ХПН III-IV и ХПН III-IV - ОПН (стадия олигоанурии)
Введение к работе
Актуальность проблемы
В связи с высокой распространенностью заболеваний органов мочевой системы в детском возрасте, преобладанием среди них врожденных и наследственных заболеваний [Папаян А.В., Дикова Н.С., Ходырева Г.А., 1997; Игнатова М.С., 2000], часто приводящих к развитию хронической почечной недостаточности (ХПН), и ростом числа больных этим осложнением среди детского населения [Настаушева Т.Л. и соавт., 2001] проблема ХПН у детей и подростков остается актуальной в педиатрической нефрологии. Единой общепринятой классификации ХПН у детей в нашей стране нет. Современная классификация хронической болезни почек (ХБП), предложенная NKF-K/DOQI, активно внедряется в нефрологическую практику [Смирнов А.В. и соавт., 2003].
Применение современных методов консервативной и заместительной терапии оказывает существенное влияние на клинико-лабораторные проявления ХПН и увеличивает продолжительность и качество жизни детей, страдающих этим синдромом [Наумова В.И., 1991; Watson A.R., 1996; Ismail N., 1997]. ХПН характеризуется неуклонным прогрессированием, но последние исследования показали, что прогноз может быть улучшен своевременно начатой терапией [Remuzzi G. et. al., 2002]. Поэтому изучение клинико-лабораторных проявлений ХПН у детей и подростков на фоне проводимой терапии, оценка скорости прогрессирования ХПН и выявление факторов прогрессирования чрезвычайно важны для улучшения качества медицинской помощи больным хронической болезнью почек и прогнозирования течения заболевания у конкретного ребенка.
Нарушения функций почек (НФП) сопровождаются изменениями гомеостатических констант крови и мочи, выявляемыми на начальных стадиях лишь нагрузочными пробами и достигающими максимума при терминальной ХПН. Характер и степень этих нарушений оценивается по
ряду традиционных клинико-лабораторных тестов, которые, как правило, обеспечивают возможность измерений в препаративно выделенных субфракциях биологических жидкостей, игнорируя эффекты межмолекулярных взаимодействий в нативной системе гомеостаза. Необходимость комплексной оценки нарушений гомеостаза при почечной недостаточности требует поиска новых методов исследования.
Недавно вошедший в практику клинической лабораторной диагностики метод лазерной корреляционной спектроскопии (ЛКС) позволяет регистрировать субфракционный состав различных биологических жидкостей и дает информацию о многопараметровых сдвигах в интегральной системе гомеостаза [Молекулярно-генетические и биофизические методы исследования в медицине, 1996]. Н.А.Лисовой (2000, 2001) показана информативность метода ЛКС сыворотки крови и мочи для оценки тяжести патологического процесса и эффективности терапии при гломерулонефритах, пиелонефритах, мочекаменной болезни и кристаллурических диатезах у детей. Однако определение субфракционного состава сыворотки крови и мочи у детей с различными стадиями ХПН и острой почечной недостаточности (ОПН) не проводилось.
Используемая до настоящего времени «семиотическая» классификация результатов ЛКС [Терновой К.С. и соавт., 1998] является условной, позволяет выявить лишь преобладание тех или иных направлений метаболических нарушений при различных заболеваниях и не дает возможности в полной мере использовать метод ЛКС для диагностики. Для расширения диагностических возможностей метода ЛКС необходим новый подход к математической обработке первичных данных. С этой целью могут быть применены современные информационные технологии анализа данных, относящиеся к категории Data Mining и позволяющие обнаруживать логические закономерности в разнородных данных неограниченного объема [Дюк В.А., Самойленко А.П., 2001].
7 Цель исследования
Оценить особенности клинико-лабораторных проявлений, степень тяжести и темпы прогрессирования ХПН у детей и подростков.
Задачи исследования
Оценить клинико-лабораторные особенности различных стадий ХПН, ОПН и НФП у детей и подростков.
Сравнить результаты определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по клиренсу эндогенного креатинина и формуле Шварца.
Разработать критерии прогнозирования течения ХПН у детей.
Изучить субфракционный состав сыворотки крови и мочи детей и подростков с ХПН и ОПН методом ЛКС.
Показать возможности метода ЛКС сыворотки крови и мочи для оценки тяжести ХПН и дифференциальной диагностики ОПН и ХПН.
Научная новизна
Впервые в отечественной педиатрии представлены особенности клинико-лабораторных проявлений и прогрессирования ХПН у детей и подростков. Выявлены взаимосвязи основных клинико-лабораторных синдромов ХПН, их гетерогенность в зависимости от этиологии, длительности ХПН, возраста больного и характера проводимой терапии. Показана точность расчета СКФ по формуле Шварца в сравнении с клиренсом эндогенного креатинина на ранних стадиях ХПН у детей и подростков. В ретроспективном исследовании доказана роль факторов риска ускоренного прогрессирования ХПН у детей.
Впервые методом ЛКС изучены особенности субфракционного состава сыворотки крови и мочи детей и подростков с различными стадиями ХПН и в олигоанурическую стадию ОПН. Выявлены различия показателей ЛКС на ранних и поздних стадиях ХПН и при ОПН.
Впервые в педиатрической практике для анализа результатов ЛКС сыворотки крови и мочи детей и подростков с ХПН и ОПН применены
8 современные информационные технологии поиска логических закономерностей в базах данных (Data Mining).
Практическая значимость
В настоящем исследовании обоснована целесообразность определения стадии ХПН у детей на основании показателей СКФ. Доказана необходимость учета наличия и тяжести основных клинико-лабораторных синдромов ХПН при составлении индивидуального плана лечебно-диагностических мероприятий для детей с ХПН.
Подтверждена точность расчета СКФ по формуле Шварца (1976) на ранних стадиях ХПН. Внедрение в практику определения СКФ по формуле Шварца, не требующего сбора суточной мочи, упростит оценку функции почек у детей и подростков на амбулаторном и стационарном этапах.
Показана рациональность оценки скорости прогрессирования ХПН у детей путем расчета прироста креатинина сыворотки крови в единицу времени. Установленная в исследовании степень влияния различных факторов на скорость прогрессирования ХПН даст возможность прогнозировать течение ХПН у конкретного ребенка.
Внедрение в педиатрическую практику метода ЛКС сыворотки крови и мочи с последующим анализом результатов с помощью логических правил, полученных системой Deep Data Diver, позволит оптимизировать дифференциально-диагностический процесс стадий ХПН, а также ОПН и ХПН у детей и подростков.
Положения, выносимые на защиту
1. Тяжесть клинико-лабораторных синдромов ХПН у детей и подростков зависит от стадии ХПН, соответствующей СКФ, основного заболевания, возраста больного, длительности ХПН и объема проводимой терапии.
Диагностическая значимость расчета СКФ по формуле Шварца на ранних стадиях ХПН у детей и подростков сравнима с определением СКФ по клиренсу эндогенного креатинина.
Быстрое прогрессирование ХПН у детей можно прогнозировать при наличии следующих неблагоприятных факторов: начало основного заболевания и ХПН в старшем возрасте, высокий уровень протеинурии, артериальная гипертензия (АГ), старший возраст пациента и поздняя стадия ХПН на момент прогноза.
Интегральный биофизический метод ЛКС количественно отражает изменения субфракционного состава сыворотки крови и мочи на ранних и поздних стадиях ХПН и в олигоанурической стадии ОПН.
Применение логических правил анализа данных ЛКС сыворотки крови и мочи, полученных с помощью системы Deep Data Diver, позволяет проводить дифференциальную диагностику стадий ХПН, а также ОПН и ХПН у детей и подростков.
Апробация работы
Результаты работы доложены и обсуждены на II съезде педиатров-нефрологов России (11-13 октября 2000 г., Москва), IX съезде педиатров России (19-22 февраля 2001 г., Москва), VII конгрессе педиатров России (12-14 февраля 2002 г., Москва), конференции «Опыт лечения детей в многопрофильной детской больнице», посвященной 25-летию Детской городской больницы №1 (25-26 мая 2002 г., Санкт-Петербург), всероссийской научно-практической конференции «Нефрология и диализ» (27-29 января 2003 г., Санкт-Петербург), III конгрессе педиатров-нефрологов России (2-4 декабря 2003 г., Санкт-Петербург), заседаниях Союза педиатров Санкт-Петербурга (19 ноября и 17 декабря 2003 г.). Апробация работы состоялась на заседании кафедры факультетской педиатрии СПбГПМА 3 марта 2004 г.
10 Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу нефрологического отделения и отделения диализа Детской городской больницы №1 (Санкт-Петербург). Материалы диссертации применяются в учебном процессе для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов кафедры факультетской педиатрии и слушателей ФПК и ПП по нефрологии детского возраста СПбГПМА.
Хроническая почечная недостаточность у детей и подростков: эпидемиология, этиология, классификация, клинико-лабораторные синдромы
Заболевания почек приводят к нарушению их функций различной степени: от парциальных компенсированных нарушений до терминальной ХПН. По данным US Renal Data System (2000) в последние годы отмечается рост числа больных ХПН среди взрослого населения США. Частоту развития ХПН в детском возрасте определить сложно из-за отсутствия строго учета этого осложнения. По данным литературы распространенность ХПН у детей независимо от стадии составляет от 29 до 190 на 1 миллион детского населения. Более четкие данные представлены о частоте терминальной ХПН: ежегодно от 3 до 7 детей на 1 миллион детского населения до 15 лет нуждаются в заместительной терапии, в популяции до 19 лет этот показатель еще выше - 11:1000000 населения [Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989; Наумова В .И., 1991; Папаян А.В., Архипов В.В., 2001, 1997; EDTA, 1985; Deleau J. et al., 1994; US Renal Data System, 2000].
Частота диагностики ХПН по данным А.В.Папаяна, В.В.Архипова (1997) резко возрастает после 5 лет, а Т.Л.Настаушева и соавт. (2001) указывает на преобладание среди больных ХПН детей старше 10 лет. Анализ пола показывает, что во всех исследованиях среди больных преобладают мальчики (соотношение полов М:Ж=1,1-1,8:1) [Папаян А.В., Архипов В.В, 1997; Зверев Д.В., 2000; Hamed R.M., 2002; Ardissino G. et al., 2003; Jamro S. et al., 2003]. Известно более 50 наследственных, врожденных и приобретенных заболеваний, с различной частотой и темпом хронизации заканчивающихся ХПН [Наумова В.И., 1991]. Наиболее частая причина ХПН у детей - это врожденные и наследственные заболевания почек и мочевыводящих путей (53,3-86,0% по данным разных авторов), среди которых первое место занимают обструктивные нефропатии [Папаян А.В., Архипов В .В., 1997; Зверев Д.В., 2000; Настаушева Т.Л. и соавт., 2001; Deleau J. et al., 1994; Hamed R.M., 2002; Ardissino G. et al., 2003; Jamro S. et al., 2003].
Единой общепринятой классификации ХПН у детей в нашей стране нет. В основу классификаций ХПН, разработанных отечественными и зарубежными авторами, положены величина клубочковой фильтрации, концентрация сывороточного креатинина, нарушение канальцевых функций, выраженность клинических проявлений. М.В.Эрманом (1997) приведены классификации НФП и ХПН по В.И.Наумовой (1991), М.С.Игнатовой и П.Г.Гроссман (1986), С.И.Рябову и Б.Б.Бондаренко (1980), D.Oken (1974) и международная терминология стадий ХПН по C.Chantler и M.Holliday (1987). В.И.Наумовой (1991) и А.В.Папаяном, В.В.Архиповым (1997) представлена систематика ХПН, согласно которой выделяется 4 стадии этого осложнения (табл.1).
В 2003 году R.J.Hogg и соавт. из NKF-K/DOQI опубликовали методические рекомендации по классификации стадий ХБП у детей на основании СКФ, рассчитанной по формуле Шварца [Schwartz G.J. et al., 1976]. Из таблицы 2 видно, что 2-5 стадии ХБП соответствуют I-IV стадиям ХЕШ по классификации, приведенной выше.
Неоднозначны также и критерии диагностики ХПН. В соответствии с рекомендациями IV Европейского конгресса педиатров-нефрологов (1974) диагностировать ХПН следует при сохранении у детей в течение 3-6 месяцев клиренса эндогенного креатинина ниже 20 мл/мин-1,73 м2, увеличения сывороточного креатинина свыше 0,177 ммоль/л [Наумова В.И., 1991]. Эти критерии соответствуют лишь претерминальной и терминальной стадиям ХПН и не позволяют диагностировать ранние стадии, на которых чрезвычайно важным является проведение мероприятий по замедлению прогрессирования ХПН. NKF-K/DOQI (2003) рекомендует следующие критерии для диагностики ХБП у детей: 1) повреждение почек в виде структурных или функциональных нарушений со снижением СКФ или без него, сохраняющихся не менее 3 месяцев и представленных отклонениями в анализах крови или мочи и/или патологией при визуализирующих исследованиях почек и/или изменениями в почечном биоптате; 2) СКФ менее 60 мл/мин-1,73 м2 не менее 3 месяцев при наличии других признаков поражения почек, описанных выше, или без таковых. Для установления диагноза хронической болезни почек достаточно наличие хотя бы одного критерия, а степень нарушения функций почек определяется исключительно по СКФ с помощью приведенной выше таблицы. По мнению А.В.Смирнова и соавт. (2003), как сам термин ХБП, так и классификационные принципы ХБП должны войти в практику отечественной медицины.
Таким образом, различия в терминологии и классификации ХПН в российской и зарубежной литературе затрудняют анализ эпидемиологии, клиники и терапии ХПН у детей. Клинико-лабораторные синдромы ХПН.
Традиционно принято характеризовать тяжесть ХПН по уровню азотемии и уремии. Однако многие проявления почечной недостаточности нельзя объяснить лишь степенью азотемии. На протяжении полутора столетий ведутся поиски специфического токсина или токсинов, которые могли бы объяснить генез основных синдромов ХПН: уремии, анемии, водно-электролитного дисбаланса, метаболического ацидоза, артериальной гипертензии, нарушения роста и развития, остеодистрофии, нарушений гемостаза и иммунодефицитных состояний. М.С.Игнатова и Ю.Е.Вельтищев (1989) указывают, что характер и выраженность азотемии, анемии, ацидоза, водно-электролитного дисбаланса при тотальной ХПН, как правило, коррелирует с ее степенью. Такого параллелизма нет для остеопатии, расстройств гемостаза и иммунологических нарушений. При парциальной ХПН время появления того или иного синдрома, характер комбинации нарушений почечных функций зависит от нозологической формы патологии. Проявления отдельных синдромов (уремии, остеопатии, задержки роста) также зависят от возраста начала ХПН [Зверев Д.В., 2000].
Исследование сыворотки крови и мочи методом лазерной корреляционной спектроскопии
Нормальный показатель ИМТ составляет 26-19. При снижении ИМТ ниже 19 диагностировалась БЭН. Степень БЭН определялась по В.М.Луфт, Е.И.Ткаченко (1993). Значения ИМТ 18,9-17,5 соответствовали легкой степени, 17,4-15,5 среднетяжелой и менее 15,5 тяжелой БЭН [Земченкова А.Ю.исоавт.,2000].
Рутинное лабораторное обследование включало клинический и биохимический (содержание креатинина, мочевины, мочевой кислоты, электролитов, щелочной фосфатазы, общего белка и белковых фракций, холестерина, 3-липопротеидов) анализы крови, общий анализ мочи, посев мочи, проба Реберга, проба Зимницкого, исследование суточной экскреции электролитов с мочой и КОС крови. СКФ определялась по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга) и рассчитывалась по формуле Шварца [Schwartz GJ. et. al., 1976]: CCr=K-L/Cr; где Cr - креатинин сыворотки (mg/dL), L - рост (см), К - коэффициент, равный 0,45 для детей до 1 года, 0,55 для детей в возрасте 1-18 лет, 0,7 для подростков с большой мышечной массой. Инструментальные методы включали ультразвуковое исследование почек, ЭКГ. По показаниям выполнялась эхокардиография, рентгенография кистей рук и лучезапястных суставов в прямой проекции, а у пациентов с терминальной ХПН - ФГДС. Проводился осмотр специалистов: окулиста, ЛОР-врача, невропатолога. Ретроспективно прослежены уровни креатинина, мочевины и СКФ у 37 детей с ХПН на протяжении от 6 до 102 месяцев с интервалом 6 месяцев. Для оценки скорости прогрессирования ХПН рассчитывался прирост сывороточного креатинина в единицу времени. 2.3. Исследование сыворотки крови и мочи методом лазерной корреляционной спектроскопии. Определение субфракционного состава сыворотки крови и мочи у обследованных больных проводилось методом ЛКС. Забор крови для ЛКС сыворотки крови у пациентов, получающих ГД, производился до процедуры ГД. У детей с ОПН исследование сыворотки крови и мочи выполнялось в стадию олигоанурии. Проведено 254 ЛКС-исследования сыворотки крови и 98 ЛКС-исследований мочи. Субфракционный состав сыворотки крови и мочи регистрировали, используя лазерный корреляционный спектрометр ЛКС-03-«ИНТОКС», изготовленный в лаборатории молекулярной и радиационной биофизики Санкт-Петербургского института ядерной физики РАН и утвержденный комитетом по новой медицинской технике МЗ РФ для определения размеров микрочастиц в биологических жидкостях (от 27.01.1998 г.). Принцип метода подробно изложен в предыдущей главе, поэтому остановимся лишь на характеристике результатов измерения, представляющих собой функцию распределения частиц по их размерам. Результирующая гистограмма состоит из 32 столбцов, по оси абсцисс откладываются размеры частиц в нанометрах, а по оси ординат процентный вклад частиц в светорассеяние. Границы интервалов по оси абсцисс определяются шагом сетки в программе регуляризации спектра. Для сыворотки крови получены следующие границы интервалов (табл.6). При исследовании мочи границы интервалов мало отличались от таковых для сыворотки крови. Таким образом, результат каждого ЛКС-исследования сыворотки крови и мочи представлял собой 32 показателя (далее ql-q32), соответствующих процентному вкладу в светорассеяние частиц определенных размеров. Забор крови у пациентов осуществляли утром натощак путем венепункции одной из локтевых вен в объеме не менее 3 мл. Образцы хранили при комнатной температуре. Спустя 40-120 минут с момента взятия крови сгусток обводили стерильной стеклянной палочкой и центрифугировали пробирки при 2000 об./мин. в течение 30 минут. Сыворотку крови, образовавшуюся после центрифугирования, отбирали в стерильные пластиковые пробирки типа «Эппендорф» объемом 1,5 мл, Перед исследованием образцы размораживали в термостате при температуре 37С в течение 30 минут, после чего сыворотку крови разводили в 10 раз стерильным физиологическим раствором. Для этого 25 мкл сыворотки микродозатором переносили в пластиковую пробирку и добавляли 200 мкл 0,9% раствора хлорида натрия. Разведенные образцы повторно центрифугировали в течение 15 минут при 5000 об./мин. Затем пробу в объеме 250 мкл помещали в кювету спектрометра и проводили измерение в частотном диапазоне 8192 Гц в количестве 1000 накоплений. Регуляризацию спектра проводили с использованием нелинейной шкалы. Из утренней порции мочи, собранной по общим правилам, в центрифужную пробирку отливали 10 мл и центрифугировали при 2000 об./мин. в течение 30 минут. Затем 1 мл надосадочной жидкости отбирали в стерильные пластиковые пробирки типа «Эппендорф» объемом 1,5 мл и быстро замораживали при температуре -15С и хранили до момента исследования не более 2 месяцев. Перед исследованием образцы размораживали в термостате при температуре 37С в течение 30 минут и повторно центрифугировали 15 минут при 5000 об./мин. Затем образец в объеме 250 мкл помещали в кювету спектрометра и проводили измерение в частотном диапазоне 8192 Гц в количестве 1000 накоплений. Регуляризацию спектра проводили с использованием нелинейной шкалы. 2.4. Статистическая обработка полученных данных.
Клинико-лабораторные синдромы ХПН
Задержка роста являлась самым частым симптомом и нарастала с прогрессированием ХПН. Также увеличивалась тяжесть костных деформаций. Наиболее часто встречались деформации нижних конечностей (57,6%), причем 70% из них составляло валыусное искривление ног. В 39,9% выявлены деформации других костей (грудной клетки - 30,3%, позвоночника - 16,8%, черепа - 10,5%). Нарушения фосфорно-кальциевого обмена имели место во всех стадиях ХПН. Частота гипокальцемии (ионизированный кальций сыворотки крови менее 1,05 ммоль/л) нарастала с прогрессированием ХГШ (15,4-32,4% на ранних стадиях и 40-40,5% на поздних стадиях ХПН). Гиперкальцемия (ионизированный кальций сыворотки крови более 1,3 ммоль/л) встречалась только у диализных больных. Гипофосфатемия (фосфор сыворотки крови менее 1,1 ммоль/л) максимальна при ХПН I, а гиперфосфатемия (фосфор сыворотки крови более 1,8 ммоль/л) на поздних стадиях ХПН в 2-3 раза чаще, чем на ранних. Повышение уровня щелочной фосфатазы (выше 2,1 мккат/л у девушек старше 12 лет, выше 2,29 мккат/л у юношей старше 14 лет и выше 6,3 мккат/л у остальных детей) было наиболее ранним лабораторным проявлением остеодистрофии. Частота остеопороза по данным рентгенограмм костей кистей и лучезапястных суставов нарастала с прогрессированием ХПН. В группе терминальной ХПН 71,2% пациентов имели выраженный диффузный остеопороз. Изменения метаэпифизарной зоны длинных трубчатых костей достоверно чаще наблюдались у диализных больных (59,7%), только у этих пациентов отмечена краевая субпериостальная резорбция костей. Отставание костного возраста от паспортного встречалось при всех стадиях ХПН с приблизительно одинаковой частотой. У 16,7% диализных больных в анамнезе имелись патологические переломы и у 1 пациента - проявления псевдоподагры в структуре почечной остеодистрофии. Наличие синдрома остеодистрофии прямо коррелирует с метаболическим ацидозом (г=0,36, р 05000000) и синдромом нарушения роста и развития (г=0,44, р 0,000000). Тяжесть остеодистрофии зависит от возраста начала (г=-0,37, р 0,000000) и длительности ХПН (г=0,39, р 0,000000).
Лечение почечной остеодистрофии проводилось препаратами кальция, витамина D (табл. 16). При выраженной гиперфосфатемии использовались фосфорсвязывающие препараты наряду с ограничением в диете продуктов с высоким содержанием фосфатов. Доля детей, получающих препараты кальция и витамина D, возрастала с прогрессированием ХПН. В группе ХПН I кальций получали 46,1% детей, при ХПН II - 79,4%, при ХПН III - 95,0%, при терминальной ХПН - 98,1% пациентов. В большинстве случаев назначался карбонат кальция. Витамин D применялся для лечения в 42,3% случаев при ХПН І, в 67,7% при ХПН II, в 75,0% при ХПН III и в 91,8% при терминальной ХПН. Преимущественно назначали препараты витамина D3. Пациентам, получающим ГД, в 19,6% проводили лечение активными метаболитами витамина D3 (альфакальцидол, оксидевит). Профилактические дозы витамина D (до 1000 ME) получали 2/3 детей с додиализными стадиями ХПН и 93,7% пациентов с терминальной ХПН. Фосфорсвязывающие антациды применялись только у 3 детей с додиализной ХПН.
Частота встречаемости и тяжесть анемии по результатам динамического наблюдения представлена в таблице 17 и на рисунке 12. Легкую анемию диагностировали при содержании гемоглобина в периферической крови 110-90 г/л и эритроцитов 3,5-3,0-10 /л, анемию средней тяжести при гемоглобине 89-70 г/л и эритроцитах 3,0-2,5- 1012/л, тяжелую при гемоглобине менее 70 г/л и эритроцитах менее 2,5-1012/л [Папаян А.В., Жукова Л.Ю., 2001].
Не получено различий распространенности и тяжести анемии в группах ХПН I и ХПН П. Начиная со стадии субкомпенсации, получены достоверные различия тяжести и частоты анемии (t-тест Стьюдента, % Пирсона). Выявлена сильная корреляционная связь степени анемии и стадии ХПН (г=0,7, р 0,001). Однако тяжесть анемии не зависит от возраста начала и длительности ХПН.
При анализе частоты анемии у пациентов с различными степенями ХПН в зависимости от основного заболевания (табл. 18) отмечено, что 60% детей с обструктивными нефропатиями имели анемию во П стадии ХПН, при дисплазии почек доля пациентов с анемией составляла лишь 18,7%, а при ХТИН анемия на субкомпенсированной стадии ХПН не встречалась. На поздних стадиях ХПН различий частоты анемии в зависимости от этиологии ХПН не было.
Результаты сравнения средних значений и распределений данных ЛКС сыворотки крови и мочи в группах ХПН І-ІІ - ХПН III-IV и ХПН III-IV - ОПН (стадия олигоанурии)
Заболевания почек приводят к нарушению их функций различной степени: от парциальных компенсированных нарушений до терминальной ХПН. В последние годы отмечается рост числа больных ХПН среди взрослого и детского населения [Настаушева Т.Л. и соавт., 2001, Deleau J. et al, 1994, US Renal Data System, 2000]. ХПН является причиной инвалидизации и смерти детей, а также требует применения дорогостоящих медицинских технологий. Последние исследования показали, что прогноз ХПН может быть улучшен своевременно начатой терапией [Remuzzi G. et. al., 2002]. Поэтому изучение клинико-лабораторных проявлений, анализ терапии ХПН у детей и подростков, а также прогнозирование течения этого осложнения чрезвычайно важны для улучшения качества медицинской помощи больным ХПН.
Данная работа состоит из трех частей: клинико-лабораторной характеристики тяжести почечной недостаточности у детей и подростков, оценки прогрессирования и прогнозирования течения ХПН и изучения возможностей ЛКС сыворотки крови и мочи для определения степени тяжести ХПН и дифференциальной диагностики ХПН и ОПН.
Для решения поставленных задач обследовано 63 больных ХПН в возрасте 14,1+0,4 года, среди которых преобладали мальчики (соотношение полов 1,5:1). Анализ возраста больных не выявил расхождений с другими авторами. По данным А.В.Папаяна, В.В.Архипова (1997) частота диагностики ХПН резко возрастает после 5 лет, а В.И.Наумова (1991) и Т.Л.Настаушева и соавт. (2001) указывают на преобладание в группе больных ХПН детей старше 8 и 10 лет, соответственно. Средний возраст обследованных нами детей с до диализной ХПН составлял 10,5±0,5 года. Возраст пациентов с терминальной ХПН равнялся 15,9+0,4 года (р 0,000000). Различия в возрасте между этими группами обусловлены длительным нахождением больных терминальной ХПН на лечении хроническим ГД (150,8±7,9 недель).
Преобладание мальчиков среди больных ХПН в нашем исследовании соответствует данным большинства авторов (М:Ж=1,1-1,8:1) [Папаян А.В., Архипов В.В., 1997; Зверев Д.В., 2000; Hamed R.M., 2002; Ardissino G. et al., 2003; Jamro S. et al., 2003]. Возможно, такое соотношение полов обусловлено тем, что одной из наиболее частых причин ХПН у обследованных пациентов являются обструктивные заболевания почек и мочевыводящих путей (39,7%), а для мальчиков характерно развитие более тяжелых обструктивных нефропатий по сравнению с девочками [Столова Э.Н, 1999].
При анализе этиологической структуры ХПН независимо от стадии выявлено преобладание врожденных и наследственных заболеваний почек (84,1%), что совпадает с показателями нефрологического центра Детской городской больницы №1 г.Санкт-Петербурга за 1994 год (86,0%) и данными большинства авторов (53,3-80,0%) [Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989; Папаян А.В., Архипов В.В., 1997; Зверев Д.В., 2000; Настаушева Т.Л. и соавт., 2001; Deleau J. et al., 1994; Hamed R.M., 2002; Ardissino G. et al., 2003; Jamro S. et al., 2003]. Большой разброс удельного веса врожденной и наследственной патологии у авторов можно объяснить отсутствием единой схемы учета ХПН. Например, В.И.Наумова (1991) рассматривает вторичный хронический пиелонефрит, составляющий по ее данным 15,3%, в качестве причины ХПН и относит его к приобретенной патологии. Во многих исследованиях статистика приводится без учета стадии ХПН. Различия в показателях обусловлены также тем, что они получены в клиниках, специализирующихся на лечении конкретных нозологических форм. Так, по данным НИИ педиатрии АМН СССР за 1966-82 г.г. ХГН составлял 46% причин ХПН. Среди врожденных и наследственных заболеваний при ХПН по результатам большинства исследований преобладают дисплазии и обструктивные нефропатий, что подтверждено настоящей работой (дисплазии почек - 42,8% и обструктивные нефропатии - 39,7% среди всех больных ХПН). В ряду приобретенных заболеваний первое место принадлежало ХТИН (9,5%), что противоречит большинству исследователей, выявивших преобладание ХГН среди приобретенных заболеваний. Возможно, это связано с тем, что современные подходы к терапии ХГН позволяют отсрочить выход больного в ХПН. При анализе этиологии ХПН в зависимости от стадии выявлено значительное преобладание обструктивных нефропатии при ХПН I (70%), которое не наблюдалось при последующих стадиях. Этот феномен можно объяснить медленным прогрессированием ХПН при обструктивных заболеваниях почек с выходом в терминальную стадию во взрослом возрасте, а с другой стороны, более манифестным течением по сравнению с дисплазиями, которые диагностируются на более поздних стадиях. У 41 из 63 обследованных нами детей (65,1%) основное заболевание осложнялось хроническим пиелонефритом, причем у детей с врожденной и наследственной патологией почек и мочевыводящих путей это осложнение встречалось в 3,6 раза чаще (71,7% против 20%), что объясняется нарушением уродинамики при аномалиях развития почек и мочевыводящих путей.
При анализе анамнеза жизни пациентов с ХПН выявлены следующие неблагоприятные факторы. Предшествующие аборты (36,7%) и выкидыши (14,3%), заболевания матери (48,1%) и прием лекарственных препаратов во время беременности (9,4%), осложненное течение беременности (56,9%)) могли способствовать развитию анатомических и тканевых аномалий почек и мочевыводящих путей. Для сравнения: у матерей 9 обследованных детей с ОПН аборты встречались в 2,2 раза, заболевания во время беременности - в 1,4 и осложнения беременности - в 1,7 раза реже, чем в группе ХПН. Осложнения родов (59,2%), преждевременные роды (14,8%), малый вес при рождении (11,4%) и асфиксия в родах (16,1%) ведут к интранатальной ишемии почечной ткани и являются предрасполагающими к возникновению у детей приобретенных заболеваний почек и быстрому развитию почечной недостаточности. Перечисленные факторы, а также кратковременное грудное вскармливание (менее 3 месяцев - 61%) встречаются в группе ОПН с такой же частотой.
