Введение к работе
Актуальность темы
На протяжении последних лет в Российской Федерации наблюдается высокая заболеваемость патологией органов мочевой системы у детей, что составляет 60 случаев на 1000 детской популяции (Вельти-щев Ю.В., Длин В.В. и соавт., 2005) и происходит существенный рост по сравнению с 80-ми годами прошлого века (Игнатова М.С. и соавт., 2004, 2007). Тяжесть течения гломерулярной патологии, сложности ведения и последствия в виде заместительной почечной терапии требуют больших усилий по эффективному лечению больных и профилактике прогрессирования патологии (Игнатова М.С, Приходина Л.С., 2007; Николаев АЛО. и соавт., 2008). Вместе с тем в настоящее время изучены далеко не все факторы риска, модификация которых позволила бы снизить темпы прогрессирования хронической почечной недостаточности при хроническом гломерулонефрите у детей (Warady В.А., Chadha V., 2007). Недостаточно разработаны подходы к раннему прогнозированию неблагоприятного течения хронического гломерулонефрита у детей (Макарова Ю.А. и соавт., 2006). В связи с этим большое значение придается изучению факторов риска возникновения, развития и прогрессирования гломерулопатий (Levey A.S. et al., 2007). При этом в качестве основного критерия прогрессирования рассматривается развитие ХИН, определяющей качество и продолжительность жизни пациентов, борьба с которой имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение (Маковецкая ГЛ. и соавт., 2006; Смирнов А.В. и соавт., 2006). Выделение в педиатрической практике термина «хроническая болезнь почек» основано на концепции развития и прогрессирования почечной дисфункции при хронической почечной патологии, в т.ч. и при хроническом гломерулонефрите, распространяющегося как на взрослых пациентов, так и на детей (Игнатова М.С, 2007; Смирнов А.В. и соавт., 2007). Это выделение предполагает акцентирование внимания на модифицируемых факторах риска, призванных снизить риск развития ХПН. Однако существующие подходы к прогнозированию и профилактике в основном распространяются на взрослый контингент пациентов и требуют больших усилий по их формированию в отношении детей и подростков. При этом необходимо активно разрабатывать как подходы к анализу роли немодифици-руемых (в частности, генетических), так и модифицируемых факторов риска прогрессирования хронического гломерулонефрита (Игнатова М.С. и соавт., 2003, 2007).
Цель исследования
Модернизация существующих подходов к профилактике развития и прогрессирования хронической почечной недостаточности у детей и подростков, страдающих хроническим гломерулонефритом, на основе комплексной оценки риска её развития и создание алгоритмов прогнозирования почечной дисфункции.
Задачи исследования
Задачами исследования являлось:
Выявление традиционных и поиск новых факторов риска развития хронической почечной недостаточности при хроническом гломерулонефрите у детей и подростков.
Изучение многообразия связей факторов риска с клинико-мор-фологическими проявлениями хронического гломерулонефрита и их содружественного влияния на течение заболевания.
Установление клинико-морфологических факторов, ускоряющих темпы развития и прогрессирования хронической почечной недостаточности при хроническом гломерулонефрите у детей.
Стратификация риска развития ХПН при различных морфологических вариантах хронического гломерулонефрита.
Разработка алгоритма прогнозирования и профилактики почечной недостаточности у детей с хроническим гломерулонефритом.
Научная новизна и практическая значимость
В исследовании впервые были получены данные о прогностической значимости в отношении развития ХПН таких факторов риска, как кисты канальцев, спонтанная ремиссия, депозиты IgA, IgG и IgM в канальцах, снижение концентрационного индекса менее 24,7, задержка физического развития. Впервые введено понятие факторов-акцелера-торов, профилактическая модификация которых позволяет снизить темпы развития и прогрессирования ХПН при хроническом гломерулонефрите у детей и подростков.
Разработаны инструменты прогнозирования развития ХПН как при хроническом гломерулонефрите в целом, так и при отдельных его морфологических вариантах, а также врождённых гломерулопатиях, позволяющие расширить возможности прогнозирования и разрабатывать индивидуальную программу профилактики прогрессирования гломерулонефрита. Для облегчения применения инструментов прогнозирования и сведений о влиянии факторов риска на прогрессирование гломерулонефрита в педиатрической практике был разработан алгоритм прогнозирования, интегрирующий новые данные с существую-
щими подходами к вторичной профилактике заболевания. Впервые разработаны подходы к оценке потенциальной эффективности профилактической модифицируемости факторов риска при отдельных морфологических формах гломерулонефрита у детей, позволяющие оценивать эффективность тех или иных профилактических вмешательств.
Основные положения, выносимые на защиту
При приобретенных формах хронического гломерулонефрита у детей факторами риска развития ХПН являются: длительный и распространенный отечный синдром, сохраняющаяся проте-инурия (более 500 мг в сутки) спустя шесть месяцев от дебюта нефрита, АГ, макрогематурия, анемия, гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ), гиперклеточность клубочков. Дополнительно установлены новые ранее не описанные факторы риска, среди которых кисты канальцев, спонтанная ремиссия, задержка физического развития, депозиты IgA, IgG и IgM в канальцах.
При хроническом гломерулонефрите формируются факторы-акцелераторы риска и прогрессирования ХПН, влияющие на темпы развития почечной дисфункции, к числу которых относятся АГ, ожирение, ОПН в дебюте, перигломерулярный фиброз, свечение СЗ-компонента комплемента в клубочках. Профилактическое воздействие на эти факторы позволит снизить риск развития почечной дисфункции и замедлить темпы прогрессирования ХПН.
Изучены факторы риска при различных морфологических вариантах хронического гломерулонефрита у детей и подростков. Показана факториальная неоднородность риска развития хронической почечной недостаточности и рассчитана потенциальная эффективность коррекции факторов риска.
Новые представления о факторах риска и факторах-акцелера-торах позволяют расширить возможности профилактики ХПН при хроническом гломерулонефрите у детей и подростков. Воздействие на модифицируемые факторы риска сопровождается потенциальным профилактическим эффектом, колеблющимся от 30 до 90%. Алгоритм применения методов прогнозирования позволяет модернизировать систему профилактики прогрессирования хронического гломерулонефрита.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ, в том числе 2 журнальные статьи, одна из которых опубликована в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Опубликованы методические рекомендации «Прогнозирование развития хронической почечной недостаточности при хроническом нефрите у детей» (Ростов-на-Дону, 2009).
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на первой и второй научной сессии РГМУ (Ростов-на-Дону, 1996, 1998), на первом Конгрессе педиатров-нефрологов России (Санкт-Петербург, 1996), на научно-практической конференции Северо-Кавказского отделения Российского общества патофизиологов «Механизмы некоторых патологических процессов в эксперименте и клинике» (Ростов-на-Дону, 1999), на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы фундаментальной и прикладной медицинской морфологии» (Ростов-на-Дону, 2000), на научно-практической конференции ЮФО «Здоровье города - здоровье человека» (Ростов-на-Дону, 2001), на третьей международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2002), на втором Съезде кардиологов Южного региона «Современные проблемы сердечнососудистой патологии» (Ростов-на-Дону, 2002), на втором Российском Конгрессе детских нефрологов «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии» (Москва, 2002), на первой конференции детских урологов ЮФО «Актуальные проблемы детской урологии» (Ростов-на-Дону, 2003), на третьем Конгрессе педиатров-нефрологов России (Санкт-Петербург, 2003), на Всероссийском совещании главных врачей республиканских, краевых, областных детских больниц «Оптимизация деятельности детских стационаров в условиях реформирования здравоохранения» (Ростов-на-Дону, 2006), на второй конференции нефрологов Юга России «Актуальные проблемы региональной нефрологии» (Ростов-на-Дону, 2007), на Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной нефрологии» (Москва, 2007), на седьмом Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва 2008).
Внедрение результатов работы в практику
Разработаны и внедрены методические рекомендации для врачей: «Прогнозирование развития хронической почечной недостаточности при хроническом нефрите у детей» Ростов-на-Дону, 2009 (утверждено ЦМК РостГМУ)
Результаты работы внедрены в практику отделения нефрологии областной детской больницы г. Ростова-на-Дону, отделения педиатрии детской городской больницы г. Таганрога, а также практику врачей-педиатров детских поликлиник г. Таганрога.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 207 страницах машинописного текста, содержит 52 таблицы, иллюстрирована 63 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, состоящих из 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Указатель литературы включает в себя 164 работы, из них 71 отечественных и 93 зарубежных авторов.
