Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Особенности подросткового периода. Закономерности роста и развития подростков (обзор литературы)
1.1. Подростковый период. Современные тенденции оценки состояния здоровья подростков. Организация медицинской помощи детям подросткового возраста 16
1.2. Физическое, половое развитие и нервно психическое здоровье в комплексной оценке здоровья подростков 19
1.3. Функциональное состояние организма, его значение в оценке состояния здоровья подростка. Особенности кардиореспираторной системы у детей пубертатного периода 28
Глава II. Объем, материалы и методы исследования 42
Глава III. Общая характеристика состояния здоровья подростков
3.1. Сравнительная характеристика заболеваемости детей и подростков Приморского края и Российской Федерации 60
3.2. Анализ состояния здоровья детей пубертатного возраста, обследованных по базовой скрининг - программе 81
3.3. Комплексный подход к оценке состояния здоровья подростков. Связь признаков, характеризующих здоровье детей н подростков, с отклонениями физического развития 86
Глава IV. Особенности физического, полового развития и показателей психического здоровья подростков
4.1. Физическое развитие детей пубертатного возраста 96
4.2. Половое развитие подростков 109
4.3. Характеристика показателей психического здоровья подростков 117
Глава V. Характеристика функционального состояния организма подростков .
5.1. Состояние центральной гемодинамики подростков 129
5.2. Особенности функции внешнего дыхания у детей пубертатного возраста 147
5.3. Информативность некоторых параклинических показателей при оценке состояния здоровья подростков 160
Глава VI. Научное обоснование этапной системы формирования здоровья подростков
6.1. Рисковые периоды состояния здоровья подростков и особенности их формирования 188
6.2. Оптимизация этапной системы формирования здоровья подростков 198
Обсуждение 211
Выводы 224
Практические рекомендации 228
Список литературы 229
Приложения
- Физическое, половое развитие и нервно психическое здоровье в комплексной оценке здоровья подростков
- Анализ состояния здоровья детей пубертатного возраста, обследованных по базовой скрининг - программе
- Особенности функции внешнего дыхания у детей пубертатного возраста
- Оптимизация этапной системы формирования здоровья подростков
Введение к работе
Актуальность научного исследования
Проблема здоровья детей и подростков является актуальной, требует постоянного изучения ее новых аспектов. Особенно важно изучение здоровья здоровых детей и подростков, позволяющее определить состояние предбо-лезни, обосновать превентивные и профилактические мероприятия (А.А. Баранов с соавт., 1999, 2000, 2001; Л.А. Жданова с соавт., 2000, 2001, 2003; В.Р. Кучма с соавт., 2000, 2002; Л.А. Щеплягина с соавт., 2001, 2002, 2005; Ю.А. Ямпольская с соавт., 2000, 2003, 2004).
По итогам Всероссийской диспансеризации (2002) первую группу здоровья имели 32,1% детей и подростков, а по данным специальных научных исследований только 5%. Согласно исследований А.А. Баранова (2002), Л.А. Щеплягиной (2003) более 50% подростков имеют ограничения в выборе профессии по состоянию здоровья, 50-70% являются не годными к службе в армии, у каждого пятого подростка определяются проблемы в репродуктивной сфере. Похожие тенденции состояния здоровья, характерны и для подростков Приморского края (В.Н. Лучанинова, 2003; Л.Н. Нагирная, 2003; Л .В. Транковская, 2003, 2004)
Пубертатный возраст чрезвычайно важен в физиологическом, психологическом, нравственном и социальном становлении человека. (Л.И. Левина, 1999). Именно в этот период завершается формирование всех морфологических и функциональных структур организма, закладывается физическое, психическое, половое и социальное здоровье, показатели которого значительно ухудшились в последние десятилетия (А.А. Баранов, 2000).
Неблагоприятная динамика показателей физического развития проявляется несоответствием биологического возраста паспортному, снижением массы и обхватных размеров тела, ухудшением функциональных параметров, тейденцией к ретардации, грацилизации (А.А. Баранов, 2000; Л.А. Жданова 2001; Ю.А. Ямпольская 2003).
Сегодня в России отмечается не только ретардация физического развития, но и полового, становление которого сопровождается у подростков такими отклонениями, как задержка полового развития, неправильный пубертат, гетеросексуальное половое развитие. Сместились в сторону более старшего возраста сроки начала менархе у девочек (Е.В. Уварова, 2002; Ю.А. Ямпольская, 2003).
Психическое здоровье оказывает значимое влияние на соматическое здоровье и социальную адаптацию. В Российской Федерации общий рост психических расстройств за десять лет составил 21% (Т.Г. Хамаганова, 2003), на территории Приморского края за этот же период времени - 21,6 %.
Приморский край отличается большой природно-экологической моза-ичностью: географическим положением (муссонным климатом), гипсометрическими различиями (гористый рельєфі, j^gB3i^^|K?22ff2S^ePbl[ (м0Рская
библиотека І
*» прфхЫ
и континентальная), биотическими различиями (растительность различных поясов), а также хозяйственной деятельностью (ресурсная направленность и пространственно-неравномерное распределение). Анализ результатов исследований физического развития, в том числе и функционального состояния, полового созревания в других территориях Дальнего Востока выявил достоверные различия изучаемых показателей (А.В. Косенко, 1996; В.К. Козлов, 2001; М.И. Соловьева, 2003), Это обуславливает целесообразность исследования изучаемых параметров в Приморском крае.
В педиатрии идет становление организационных форм работы с подростками. Создана и нашла практическое применение этапная система формирования здоровья детей (Л.А. Жданова с соавт., 2000). Несмотря на многообразие проведенных исследований данная система требует совершенствования, особенно в региональном аспекте.
Изложенное определило актуальность, цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
На основе комплексной оценки и анализа взаимосвязей показателей физического, полового развития, психического статуса, функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем детей 10-17 лет Приморского края выявить структуру их нарушений, особенности в современных условиях с учетом возраста, половой принадлежности и усовершенствовать модель динамического наблюдения, прогнозирования, профилактики отклонений в состоянии здоровья.
Задачи исследования:
-
Дать сравнительную характеристику заболеваемости подростков Приморского края и Российской Федерации.
-
Установить закономерности физического, полового развития, особенности ряда психологических характеристик подростков 10-17 лет Приморского края, уточнить структуру и частоту их отклонений.
-
Выявить особенности функционального состояния сердечнососудистой и дыхательной систем подросткового организма.
-
Установить возрастно-половые особенности взаимосвязей физического, полового развития, психологических характеристик и функционального состояния кардиореспираторной системы организма в подростковом периоде.
-
Разработать алгоритм прогнозирования динамики показателей здоровья подростков в процессе роста и развития с использованием автоматизированных технологий.
6. Дать научное обоснование усовершенствования модели динамического
наблюдения подростков в амбулаторно-поликлинических условиях.
Научная новизна
За десятилетний период представлена характеристика показателей за-
' 4
болеваемости у подростков Приморского края в сравнении с таковыми в Российской Федерации и показаны более негативные ее тенденции, вероятно связанные с проживанием большинства детей в районах с неблагоприятными условиями окружающей среды, преобладающими в Приморье.
Дана характеристика современных особенностей физического, полового развития, психического статуса, функционального состояния сердечнососудистой и дыхательной систем подростков 10-17 лет с I - II группой здоровья, показана частота и структура их отклонений в различные возрастные сроки с учетом половой принадлежности.
Показана высокая дисгармония физического развития как в начале подросткового периода, так и на завершающем его этапе.
Установлена высокая частота замедления полового созревания, которая сохранялась, нередко до 17 лет, несмотря на своевременное начало появления вторичных половых признаков у большинства детей.
Доказана большая частота и продолжительность проявления трофоло-гической недостаточности *у девочек в сравнении с мальчиками.
Установлены частые проявления нейротизма в психологическом портрете у подростков, возникновение симптомов невротизации в виде астенического и соматовегетативного синдромов, проявления депрессии, в большей степени, выраженные у девочек, а также неблагоприятный психологический портрет семейного окружения.
Показаны особенности функционального состояния сердечно- сосудистой и дыхательной систем у подростков с I - II группой здоровья, установлена высокая частота снижения функциональных ресурсов этих систем, выделены возрастные сроки наибольшей распространенности.
Выявлена трофотропная направленность обмена веществ у детей на современном этапе, характеризующаяся снижением и/или тенденцией к снижению общего белка, альбумина, глюкозы, увеличению показателей холестерина и некоторых липидных фракций (рЧлипопротеидов и триглицеридов).
Доказана большая активация гипофизарно-тиреоидной системы у подростков Приморского края с I и II группами здоровья по сравнению с подростками других регионов Российской Федерации.
Дана комплексная характеристика интеграции показателей здоровья в сочетании со структурой наиболее частых отклонений функционирования организма в отдельные возрастные сроки с учетом половой принадлежности.
Доказана необходимость региональных стандартов показателей физического, полового развития, функционального состояния сердечно- сосудистой и дыхательной систем для Приморского края и г. Владивостока.
Обоснованы дополнения в систему формирования здоровья подростков с учетом частоты, сроков появления и структуры отклонений функционирования различных систем их организма.
Практическая значимость работы
Разработана система прогностического слежения за формированием
здоровья подростков в рамках Краевой целевой программы «Здоровый ребенок» (разработана на основании постановления Правительства РФ № 732 от 03.10.02 г. «О Федеральной целевой программе «Дети России» на 2003-2006 г. и утверждена Постановлением Законодательного Собрания Приморского края № 482 от 22.10.2003 г.).
Разработаны и внедрены региональные нормативы (шкалы регрессии, центильные таблицы) физического развития, функционального состояния организма подростков 10-17 лет Приморского края.
Создана автоматизированная программа долговременного прогнозирования физического развития, артериального давления и нейротизма до 21-летнего возраста.
Дополнен диагностический этап профилактических осмотров с учетом . возрастной структуры отклонений функционирования организма у подростков с I и И группами здоровья.
Созданы автоматизированные варианты дополнительных скрининг тестов для оценки физического развития, функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Предложены дополнения к медицинской документации, включающие стандартизацию результатов дополнительных прогностических и диагностических мероприятий, рекомендации оздоровительного и коррекционного этапов.
Научные положения, выносимые на защиту
Негативные тенденции заболеваемости детей в Приморском крае последнее десятилетие более выражены в сравнении с показателями в Российской Федерации, что может быть обусловлено воздействием неблагоприятных условий окружающей среды. Это определяет необходимость изучения особенностей развития и функционального состояния организма подростков с I и II группой здоровья.
У подростков 10-17 лет, не имеющих хронических заболеваний, имеются частые отклонения физического, полового развития, психического статуса, функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, отражающие процесс трофологической недостаточности, более выраженной у девочек в сравнении с мальчиками.
Выявление периодов максимальной частоты отклонений различных показателей физического развития, функционального состояния и возрастные закономерности их интеграции позволяет выделить критические для нарушения здоровья периоды, в которые требуется расширение программы профилактических осмотров.
Система прогностического слежения за здоровьем подростков базируется на региональных стандартах и представляет собой использование прогнозирования физического развития, артериального давления, нейротизма, а также дополнение скрининг тестами с учетом частоты, структуры выявленных отклонений, дифференцированного подхода к проведению оздорови-
тельных мероприятии.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи XXI веке» (Москва, 2004), Международной научно-практической конференции «Современные аспекты охраны психического здоровья» (Владивосток, 2004), IX, X Конгрессах педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004, 2005), IV Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002); II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003), Всероссийских конференциях с международным участием «Образование и воспитание детей и подростков: гигиенические проблемы (Москва, 2002, 2003), Всероссийском семинаре «Проблемы физического воспитания студентов медицинских ВУЗов в современных условиях» (С - Петербург, 2003), III Всероссийской университетской научно - практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2004), научно-практической конференции с международным участием «Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе» (Хабаровск, 2004), Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2001, 2004, 2005), региональных конференциях: «Физическая культура, здоровье. Проблемы, перспективы, технологии» (Владивосток, 2002); «Здоровье подростков: проблемы и пути их решения» (Владивосток, 2004), Заседании Приморского отделения Всероссийского научно-практического общества детских врачей (Владивосток, 2003, 2004, 2005).
Публикации, внедрения результатов работы
На основании полученных данных опубликовано 36 научных работ.
В работе лечебных учреждений в Приморском крае используются, основанные на результатах собственных исследований: 2 учебных пособия (гриф УМО-664 26.10.04 г.) «Применение статистических методов в оценке показателей физического развития детей и подростков», «Комплексная оценка морфофункционального развития подростков 10-17 лет Приморского края», методические указания «Применение центильного метода для оценки физического развития детей 7-16 лет г. Владивостока», 6 методических рекомендаций «Центильные шкалы для оценки элементного статуса (по уровню содержания химических элементов в волосах детей 3-16 лет г. Владивостока», «Особенности полового развития девочек подростков 10-17 лет в Приморском крае»; «Становление полового развития мальчиков 10-17 лет Приморского края»; «Оценка составляющих-массы тела у подростков 10-17 лет Приморского края»; «Оценка центральной гемодинамики у подростков 10-17 лет Приморского края»; «Профилактика и прогнозирование хронических экстрагенитальных заболеваний девушек-подростков с учетом предстоящего
материнства»; 4 информационно-методических письма: «Таблицы (шкалы регрессии) для оценки физического развития детей 7-16 лет г. Владивостока»; «Таблицы (шкалы регрессии) для оценки физического развития подростков 10-17 лет Приморского края»; «Оценка физического развития подростков 17-18 лет г. Владивостока»; «Применение центильного метода для оценки физического развития подростков 10-17 лет Приморского края». Оформлено изобретение «Способ оценки состояния здоровья детей 1 группы здоровья», патент № 2256401. Разработаны и внедрены 7 рационализаторских предложений.
Научно-исследовательская работа «Оптимизация здоровья подростков Приморского края на основе внедрения автоматизированного динамического наблюдения удостоена гранта губернатора Приморского края (2000 г.)»
Результаты проведенной работы внедрены в учебный процесс практических занятий и лекционного курса для студентов 4, 5, 6 курсов ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава, а также при обучении ординаторов, интернов, врачей -слушателей факультета повышения квалификации.
Структура и объем диссертации
: Работа изложена на 275 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Диссертация иллюстрирована 74 таблицами, 45 рисунками. Библиография включает 422 наименования литературных источников (297 отечественных, 125 иностранных авторов).
Работа выполнялась в рамках Федеральной целевой программы «Дети России» (постановление Правительства Российской Федерации от 3 октября 2002 г. № 732), Краевой целевой программы «Здоровый ребенок» (постановление Законодательного собрания № 482 от 22.10.2003 г.), комплексной программы НИР ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» и ДЗАПК «Разработка современных технологий сохранения, развития, восстановления здоровья детей и подростков в изменяющихся условиях окружающей среды (социально- демографические, экологические и биоритмологические аспекты)», № госрегистрации 01.200105600, индивидуальный номер госрегистрации 01.200404856.
Исследования имеют заключение независимого междисциплинарного этического комитета ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» от 15 октября 2004 г.
Физическое, половое развитие и нервно психическое здоровье в комплексной оценке здоровья подростков
Систематическое наблюдение за процессами роста и развития способствует ранней диагностике отклонений, формированию групп детей с различной степенью риска нарушения здоровья, организации медицинского контроля за ними. Алгоритм наблюдения за состоянием физического развития (ФР) включает в себя антропометрию, соматоскопию и стандартизировашгую оценку полу іенньїх данных. Физическое развитие
Физическое развитие (ФР) является одним из обобщающих параметров здоровья и индикатором социального благополучия общества. Это непрерывно происходящий биологический процесс, отражающий закономерности роста и развития органгома на отдельных этапах постнатального онтогенеза. ФР является одним из значимых критериев в комплексной оценке здоровья подростков. Так как именно в период пубертата происходит физиологический скачок качественного и количественного роста, выраженный увеличением массы, длины, окружностей и поверхности тела, с дальнейшим ігх функциональным совершенствованием. Увеличение длины и массы тела у девочек и мальчиков отражают половой диморфизм.
В настоящее время в самой методике оценки ФР нет единства [204]. Исследователи чаще применяют один ш швестных методов, недооценивая значение другого.
С начала XX века во всех странах мира отмечался феномен "эпохального сдвига" (акцелерация), характеризующийся не только увеличением тотальных размеров тела, значительной вариабельностью индивидуальных темпов роста и развития, но и ускорением морфофункционалыюго созревания и гетерохрошю-стыо формирования отдельных органов и систем. В настоящее время данные процессы начинают стихать [30, 66, 138, 169,172,195, 217, 230, 257, 346]. По данным научной литературы этот период сменяется стагнацией и даже децелерацией, на фоне еще сохраняющихся в некоторых возрастно-половых группах тенденций к увеличению длины тела в отдельных регионах России [44, 50, 68,70, 163, 166, 229, 230, 273, 291, 294, 303, 339]. Выявлены процессы лептосомизащіи (грацилшации) обхватных размеров тела [44, 64, 238], тенденция к увеличению количества детей со сниженной массой и длиной тела [138, 257, 281, 294, 295], снижение физиомет-рических и функциональных показателей [64, 283, 295, 303]. Сдвигается на старший возраст половое развитие подростков [66,87,208,231,258,295,346].
Для изучения разнонаправленных изменений ФР школьников, выявления закономерностей и сдвигов на современном этапе необходимо повсеместное углубленное его изучение как на популяционном уровне, так и на уровне индивидуального здоровья. Для этого необходимо учитывать территориальные и климатические особенности, социально- гигиенические факторы, разрабатывать и использовать региональные стандарты ФР.
Индивидуальная оценка состояния здоровья подростка - многогранная проблема. ФР относят к прямым показателям здоровья, так как любое заболевание может привести к задержке ФР, а исход заболевания во многом определяется состоянием ФР [151, 165, 168, 211, 239]. Низкая масса тела при нормальных значениях длины в 5,3 раза повышает риск развития хронических болезней, а высокая -в 2 раза увеличивает риск развития любой патологии [64, 293]. Выявлено, что часто болеющих детей в 3 раза больше среди школьников с отклонениями в массе тела, чем среди учащихся с нормальным ФР [39]. При дефиците массы тела чаще встречаются вегетососудистая дистопия, анемия, а при щбьттке холецистит, поро-ки сердца, ожирение разной степени [46,55,238,273].
В последнее десятилетие научные исследования указывают на увеличение частоты дисгармоничного ФР [64, 155, 346]. СВ. Мальцев (1997) описал "трофо-логический синдром", характеризующийся несовершенством механизмов адаптации и противоинфекционной защиты подростков с дисгармоничным ФР. Основным индикатором ФР являются антропометрические показатели, поскольку взаимосвязь тотальных размеров тела друг с другом близки к прямолинейной зависимости. Они выступают в качестве доступного критерия соответствия биологического развития ребенка его хронологическому (паспортному) и являются средством первичного контроля за состоянием здоровья [159, 165, 195].
Длина тела - основной критерий при оценке ФР подростка. Известно, что в начале пубертатного скачка первоначально увеличивается длина, а лишь затем масса тела. Многие авторы отмечают определенные закономерности в формировании этого признака на современном этапе [281, 165, 166, 229, 346]. В средней полосе России с 10-летнего возраста начинается период пубертатного «вытягивания» девочек и если мальчики 10-11 лет прибавляют в росте 5 см, то их одноклассницы-6,5. Ускорение ФР девочек приводит к наступлению так называемого «первого перекреста» ростовых кривых, после которого в течение ряда лет девочки опережают в развитии мальчиков. Интенсификация ростовых процессов у мальчиков начинается с 13 лет, и в 14 происходит «второй перекрест» ростовых процессов [281, 296, 391]. В 15 лет интенсивность роста у мальчиков увеличивается и они вновь превосходят девочек. Однако Н.А. Матвеева с соавт. отметила «омоложение» первого и второго ростовых скачков на 1-2 года у девочек и отсутствие динамики у мальчиков [165, 166]. А.Я. Соколовым (2003) выявлены сохраняющиеся процессы ускоренного роста в отдельных возрастно-половых группах. По данным Л.А. Щепляпшой с соавт. (2001) за последние 20 лет (60-80-е годы) уменьшилось число лиц с нормальным соотношением роста и массы [281].
В оценку ФР не всегда включают окружность грудноіі клетки, считая, что изменение окружности грудной клетки происходит аналогично из-менению длины тела и возраста [229]. Однако, это может привести к недооценке уровня ФР, например, при комплексной оценке составляющих массы тела. Поскольку рост и развитие грудной клетки и позвоночного столба завершается после 20 лет и происходит гетерохронію, то в подростковом возрасте часто формируются деформации позвоночника, грудной клетки, артро-патии [87, 211, 257, 284]. Наибольший прирост окружности грудной клетки у подростков обоего пола отмечается в возрасте 13-14 лет и 16 лет [229, 293, 299,230].
Общеизвестны закономерности нарастания массы тела у подростков. До 11 лет масса девочек и мальчиков одинакова, с 11 до 14 лет масса девочек превышает таковую у мальчиков, после 15 лет наблюдаются обратные соотношения, и к 16 годам масса тела юношей значительно превосходит таковую их сверстниц [109, 229, 288, 293, 294, 343, 393]. Сегодня многие авторы отмечают снижение количества подростков с избыточной массой тела и возрас-тание с низкой, округление происходит на 2 года раньше [1, 12, 64, 121, 229, 288, 293, 294, 343, 393].
Несмотря на значительный интерес ученых к вопросу изучения ФР закономерности роста и развития подростков до 17 лет, в связи с недавним наблюдением их педиатрами, изучены недостаточно, не изучены региональные особенности развития подростков. Не осмыслен данный вопрос и в Приморском крае, нет современных региональных стандартов оценки ФР.
Данные о ФР подростков 10-17 лет в Приморском крае представлены ограниченными статистическими отчетами ДЗ АПК. С 2000 по 2003 гг. отме-чалось снижение распространенность избыточной массы тела: среди юношей с 12,6 до 7,2%, девушек с 10,3 до 5,6%. Увеличивалось количество подростков с низкой массой тела среди юношей с 5,8 до 14,5%, девушек с 4,2 до 13,4%, что подтверждает тенденцию к грацилизации телосложения у подростков в Приморском крае [129, 232]. Ранее проведенные нами исследования по г. Владивостоку свидетельствали о том, что средние возрастные годовые прибавки в длине тела у детей в начале XXI века происходили более интенсивно, чем в 60-е и 70-е гг. XX - столетия, особенно у мальчиков. Кроме того, у мальчиков сместилось время «ростового скачка». Период вытягивания юношей приходился на более старший возраст - 13-15 лет. Девочки продолжали сохранять стабильность: наибольший темп роста, по-прежнему, наблюдался с 11 до 13 лет. После окончания периода вытяжения погодовые прибавки длины тела резко уменьшались, рост подростков замедлялся. Половой диморфизм в абсолютных средних значениях длины тела начинал проявляться с 15-летнего возраста, а в 10, 12 и 13 лет современные девушки несколько выше своих ровесников в 60-70 годы. Полученные результаты сопоставления стандартов ФР трех поколений подростков свидетельствовали о грацилиза-ции (астенизации) большинства возрастно-половых групп современного подрастающего поколения. Увеличение массы тела у юношей и девушек 17-18 лет, скорее, можно объяснить последствием нерационального питания, преимущественно углеводной направленности, на фоне чрезвычайно неудовлетворительной организации физического воспитания в большинстве образовательных учреждений г. Владивостока [159], Нами в Приморском крае не найдено работ по углубленной оценке морфофункционалыюго статуса детей пубертатного возраста.
Анализ состояния здоровья детей пубертатного возраста, обследованных по базовой скрининг - программе
Комплексная оценка состояния здоровья подростков 10-17 лет Приморского края проведена в соответствии с требованиями Приказа МЗ РФ от 30.12.2003 г. № 612. Группа здоровья определялась согласно критериев СМ. Громбаха. Дополнительно проведено анкетирование подростков и их родителей по анкете- опроснику «Синди», включающей вопросы, объединенные в разделы: данные о себе, режим и характер питания, двигательная активность, употребление алкоголя и курение, привычки, информированность о состоянии своего здоровья, позволяющей более глубоко проанализировать анамнез и исключить хроническую патологию. Не декретированные группы подростков осматривались по программе последующего годового этапа.
На начало исследования 203 подростка (10,7%) имели 1 группу здоровья, 89,3 % (1698 чел) - вторую. Более одного отклонения или заболевания в состоянии здоровья имели 71,5% девочек и 59,8% мальчиков. На рисунке 1 представлена доля заболеваний и функциональных отклонений в состоянии здоровья подростков, имеющих 2 группу здоровья, выявленные в процессе исследования. Лидирующее место занимала патология зубов и прикуса (27,6%), второе - патология опорно-двигательного аппарата (23,5%), третье -у мальчиков лор-патология и патология глаз (по 10,4%), у девочек- состояния связанные с туберкулезной этиологией (тубинфицирование, поствакциналь ная аллергия, вираж туберкулиновых проб и др. всего - 7,9%). Отягощенный анамнез жизни и преморбидные состояния имели 87,3% подростков.
В комплексную оценку включен анкетный опрос, на основании которого формировался поток для консультации специалистов и дополнительного исследования. Основными «ключевыми» жалобами у подростков были жалобы, требующие консультации педиатра, невропатолога и гастроэнтеролога.
Выявление нарушений опорно-двигательного аппарата. В результате проведенного анализа состояния опорно-двигательного аппарата (ОДА) выявлено, что в возрасте 10-14 лет (1 группа) осанку без отклонений имели 47% девочек и 53% мальчиков. Во 2 группе (15-17 лет) нарушения осанки встречались в 1,2 чаще (73,6%) у девочек подростков 15-17 лет, чем у мальчиков (47,1%) (р 0,05). (рис. 2). Сколиоз чаще диагностирован у подростков 10-14 лет не зависимо от пола, а наибольшая частота встречаемости крыловидных лопаток и перекоса таза выявлена у подростков в старшем возрасте. Деформация грудной клетки у мальчиков 15-17 лет определялась в 1,5 раза чаще, чем в 10-14 лет. У девочек указанная патология в младшем возрасте встречалась у каждой пятой. Состояние стоп в пределах возрастной нормы диагностировано в 1 группе у 63% девочек и 58% мальчиков, во 2 группе 79% и 86% соответственно. Плоскостопие выявлялось одинаково часто как у мальчиков, так и у девочек с большей частотой встречаемости в 10-14 лет. Тогда как уплощение стопы определялось в 1,5 раза чаще у девочек 1 группы, чем у мальчиков (р 0,05). Только у младших школьников диагностирована полая стопа. Выявленные изменения ОДА обусловлены интенсивными процессами роста и развития, снижением потребления и усвоения кальция в связи с недостаточностью и несбалансированностью питания, особенностью обуви (мальчики с увеличением возраста носят обувь типа кроссовки, девочки предпочитают обувь на каблуке) [87].
Исследование остроты зрения, выявление предмиопии (тест Малиновского), нарушение бинокулярного зрения (тест Рейнеке). Частота нарушения зрения, такие как миопия, спазм аккомодации, амблиопия и др. составила 10% у мальчиков и 13% у девочек (рис. 1). Нарушения бинокулярного зрения в исследуемой выборке не выявлено.
Так же нами не определено нарушений слуха у здоровых подростков 10-17 лет Приморского края, так как данная патология диагностируется и корректируется в более раннем возрасте.
Индивидуальная оценка физического развития, функционального состояния, физической подготовленности, лабораторные скрининг - тесты представлены в главах 4 и 5.
Проведенный углубленный комплексный анализ состояния здоровья подростков 10-17 лет Приморского края и повторный пересмотр группы здоровья позволили выставить 1 группу здоровья только 4,2 % (рис. 3.).
Таким образом, в исследуемой группе подростков 10-17 лет Приморского края после проведения углубленного комплексного исследования 1 группа здоровья установлена только у 4,2 %, что на 6,5 % меньше от первоначальных данных.
Следовательно, в оценке состояния здоровья недооценивается значение некоторых показателей морфофункционального статуса, что приводит к неточному определению группы здоровья, а в следствии этого недостаточному диспансерному наблюдению и проведению профилактических мероприятий.
Особенности функции внешнего дыхания у детей пубертатного возраста
Подростковый период характеризуется наиболее высоким темпом роста и развития системы дыхания, биомеханические свойства легких и грудной клетки претерпевают существенные изменения, повышается потребность в кислороде [151, 257, 275, 283]. Компенсаторное состояние функциональной гипоксии, возникающее в подростковом организме, и нарушения со стороны дыхательной системы, часто имеют функциональный характер [18].
При анализе ФС дыхательной системы (ДС) достоверных возрастно-половых различий частоты дыханий (ЧД) у подростков Приморского края не выявлено. Отмечается тенденция к снижению ЧД с возрастом, однако она не достигает значений взрослых (табл. 45).
Выраженные сдвиги в структуре легких в процессе роста и развития сказываются на показателях внешнего дыхания. По данным различных авторов статические объемы легких значительно варьируют. ЖЕЛ у подростков Приморского края в сравнении с данными Мазурина А.В., Воронцова И.М. (1999) в зависимости от возраста снижены от 100 мл (в возрасте 12 лет) до 1000 л (в 16 лет). Изученные показатели механических свойств аппарата вентиляции форсированная ЖЕЛ (ФЖЕЛ) и объем форсированного выдоха за 1 минуту (ОФВД отражающие бронхиальную проводимость, имеют подобную тенденцию.
Анализ полученных данных проведен согласно разработанных нами центильных таблиц оценки ЖЕЛ у подростков 10-17 лет Приморского края (табл. 46, 47), средние значения и границы доверительных интервалов представлены в таблице 48.
Подтверждены возрастные закономерности: увеличение ЖЕЛ, ФЖЕЛ и ОФВі с возрастом и более выраженное изменение объемов у мальчиков, чем у девочек (табл. 48). Максимальный прирост ЖЕЛ у подростков обоего пола отмечался после ростового скачка в 14-15 лет в среднем на 0,5 л, что подтверждает наибольшее количество корреляционных взаимосвязей и отражает процессы гетерохронии (рис. 21). Приросты ФЖЕЛ, ОФВі имели подобную тенденцию и их прирост составлял 0,2 л. Однако средние значения изучаемых показателей у мальчиков в 16 лет были ниже, чем в 15 и 17 лет. По данным многих авторов [208, 291] и анализа собственных исследований выявлено, что регулярно курят, «не скрываясь» до 30% подростков с 15-17 лет. Поэтому именно в 16 лет чаще отмечается снижение показателей легочных объемов, связанное с периодом социализации.
При анализе полученных данных оценивалось отклонение от точной средней нормы. В исследуемой выборке отклонение ЖЕЛ с тенденцией к повышенным значениям определялось у 19,3% девочек и 17,9% мальчиков. Наибольшие отклонения (до 45,1%) обнаружены у 11-летних мальчиков и у 12 и 15-летних девочек (51,3% и 49,3% соответственно) (рис. 22). Это обусловлено тем, что в пубертатный период при повышенной потребности организма в кислороде происходит рефлекторное, приспособительное увеличение легочной вентиляции - гипервентиляция. Отклонения в сторону снижения встречались реже. Ниже точной средней нормы показатели ЖЕЛ оказались у 8,9% мальчиков и 7% девочек, что отличается от данных различных регионов России и г. Владивостока, где снижение ЖЕЛ встречается значительно чаще. Отклонения от точной средней нормы в сторону снижения определены у 27,6 % 12-летних девочек и 22% мальчиков 17 лет (рис. 22).
Отклонения от точной средней нормы ФЖЕЛ и ОФВ] в сторону снижения чаще выявлены у девочек, что связанно с более выраженной детрени-рованностью и нежеланием заниматься физической культурой. Кроме того в проанализированных ранее собственных данных выявлен более высокий процент нарушения осанки у девочек, чем у мальчиков. Наиболее выраженное отклонение ФЖЕЛ в сторону снижения отмечается в возрасте 14-16 лет (до 86 %), ОФВ, -10 и 17 лет (до 60%) (рис, 23, 24).
Однако у части подростков выявлены отклонения в сторону повышенных значений показателей ФЖЕЛ и ОФВі, что указывает на расширение дыхательных путей и является готовностью к гипервентиляции [17].
Таким образом, у подростков 10-17 лет Приморского края выявлена тенденция к более сниженным показателям легочных объемов ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВі, максимальный прирост которых приходится на возраст 14-15 лет. Выявлены разнонаправленные отклонения дыхательных объемов от средней точной нормы, как в сторону снижения, так и увеличения
Отклонения в сторону снижения от точной средней нормы показателей ОФВі и ФЖЕЛ указывает на обструктивную вентиляционную недостаточность, ограничение растяжимости легких, имеющие разные патогенетические моменты. Одним из механизмов возникновения такого состояния можно считать снижение податливости грудной клетки и изменение дыхательных мышц. Последние вместе с ребрами, грудиной, хрящами, диафрагмой и позвоночником являются важным компонентом, обеспечивающим акт дыхания. Патологическая пораженность костно-мыщечной системы, по результатам проведенного обследования, в данной выборке составляет 90%. Гиподинамия приводят к неудовлетворительной работе этих органов и нарушению механики дыхания. Кроме того, за счет отрицательного давления в плевральной полости при интенсивном росте грудной клетки, легочная ткань постоянно подвергается растяжению. Так как сила поверхностного натяжения бывает разной в разных альвеолах, а при интенсивном росте и белковой недостаточности (снижение массы тела), сурфактанта вырабатывается недостаточно и возможно спадение и слипание части альвеол во время выдоха, отражаемое снижением легочных объемов [17]. Снижение ФЖЕЛ, ОФВі характеризуют процессы эмфизематозных изменений и являются признаками скрытой обструкции. В исследуемой группе необходимо проведение дополнительных методов исследования (спирография, пробы с лекарственными препаратами) для уточнения характера изменений.
Для определения типа нарушений (обструкция/рестрикция) нами применен индекс Генслера (ИГ). Возрастно-половые различия ИГ были достоверными у 11 и 13 летних подростков (табл. 49). У 27,3% и 23,6 мальчиков и девочек ИГ имел отклонения от точной средней нормы в сторону снижения, что позволяет предположить обструктивный вариант нарушения дыхания (скрытая обструкция). Чаще (до 22%) ИГ снижался в возрастных группах 14-летних и 16-летних подростков обоего пола (р 0,05). Рестрикция оказалась характерной для большего количества подростков обоего пола. ИГ выше границ условной нормы зарегистрирован у 80,7% мальчиков и 92% девочек. Только в возрасте 17 лет у девочек определяется повышенный ИГ (в 30%), связанный со становлением, строением и функциональным состоянием органов дыхания, приближающемуся к взрослому типу.
Устойчивость к гипоксии и степень тренированности организма к ней характеризуется пробами Штанге и Генча. В возрастных группах 10-13 лет и 15-17 лет выявлены значимые их половые различия (табл. 49). Более 2/3 девочек в возрасте 10 и 17 лет и мальчиков 10-11, 13-14 выявлены повышенные значения пробы Штанге (рис.25). К старшему подростковому возрасту определена тенденция к снижению количества подростков, имеющих высокие значения пробы Штанге. Увеличивается количество мальчиков, располагающих сниженными показателями данной пробы, возможно связанное с началом периода социализации, началом курения и снижением физических нагрузок. Негативная тенденция в меньшей степени характерна для девушек.
Показатели пробы Генча имели достоверные различия у 12,15 и 16-летних мальчиков в сравнении с девочками (табл. 49). Отклонения от средней точной нормы в сторону снижения выявлены у 60-80 % подростков во всех возрастных группах (рис. 25), что свидетельствует о детренированности подростка. Состояние гипоксии в организме ребенка вызывает сильные функциональные изменения [17, 208, 291]. Пробы Штанге и Генча достаточно информативны, простоты в выполнении, не требуют много времени для проведения и их можно использовать в оценке функционального состояния органов дыхания у подростков.
Оптимизация этапной системы формирования здоровья подростков
Неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья подростков- ухудшение показателей здоровья, увеличение числа нарушений здоровья на одного подростка за счет роста соматической патологии, отклонений психического и репродуктивного здоровья, свидетельствует о недостаточной эффективности медицинской помощи на современном этапе. В связи с этим сегодня возрастает роль амбулаторной помощи населению, в том числе и детскому.
Для решения данной проблемы предпринята реорганизация медицинского обеспечения подростков. Согласно приказу № 154 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.05.1999г., наблюдение их до 18 лет будет осуществляться в детской амбулаторно-поликлинической сети, что предполагает пролонгировать систему этапного формирования здоровья детей на подростковый возраст с учетом особенностей этого периода.
Программа слежения за здоровьем подростков предусматривает выделение этапов: 1 - выявление факторов риска и прогнозирование; 2 - диагностику нарушений здоровья; 3 - комплексную оценку и 4 - мероприятия по управлению здоровьем.
Учитывая выявленные взаимосвязи соматического, психического и репродуктивного здоровья подростков, на каждом из этапов необходим комплексный медико-психолого-педагогический подход.
Результаты проведенных исследований позволили оптимизировать этапную систему формирования здоровья подростков. Она основывается на разработанных региональных нормативах основных показателей физического, полового развития и функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Дополнены мероприятия прогностического и диагностического этапов с учетом полученных результатов.
Прогностический этап был обеспечен автоматизированной программой прогнозирования показателей физического развития, артериального давления и нейротизма.
Раскрытые аллометрические явления позволили положить в основу моделирования исследуемых процессов известную модель роста [97, 98], общий вид которой задается уравнением: x = kx (t - г), где x - "размер" системы, г - запаздывание, к - константа скорости роста. Здесь скорость роста "размера" системы х зависит от ее состояния в момент времени С-г).
На основании аллометрического типа распределения выборки и полученных корреляционных зависимостей предстояло в рамках данной модели выяснить, как исследуемые параметры "отражают" рисковые уровни в развитии детей подросткового возраста и каким образом и с какими переменными они связаны.
Полученные закономерности позволяют нам утверждать, что построенные эмпирические модели процесса роста носят неравномерный экспоненциальный тип развития [200, 97, 98]. Из всех изученных показателей (40 критериев) только для показателей ПР выявлена и построена экспоненциальная зависимость от времени (возраста), доказывающая, что формирование таких показателей здоровья как масса, рост, САД, ДАД, нейротизм у подростков зависят от показателей ПР у девочек это - Ах, Р, Me, Ma, у мальчиков - V, Р, F, Ах. Это реализуется в виде авторегрессионных построений методами скользящего среднего, и моделируется с помощью уравнений многомерных регрессий (рис. 38-45).
Таким образом, построенная алгоритмическая модель позволяет прогнозировать показатели физического развития, функционального состояния и уровня нейротизма в любой возрастной период за счет учета критических точек и возможности оценок их отклонений от эмпирических функций изменений средних значений в возрастных группах.
Построенная алгоритмическая модель была обеспечена автоматизированной программой, реализованная в системе Microsoft Excel в виде таблиц отдельно для девочек и мальчиков (табл. 71-72).
С целью прогнозирования закономерностей развития в правые ячейки алгоритмической модели необходимо ввести значения ПР подростка. Точность прогноза возрастает при наличии данных не менее чем за три года. В зависимости от введенных параметров автоматически меняются показатели массы, роста, САД, ДАД, уровня нейротизма для данного индивидуума. Прогноз указанных показателей возможен до 21-летнего возраста.
Клинический пример использования таблиц прогноза. При проведении плановой диспансеризации спрогнозировано дальнейшее развитие Павла 3., 13 лет, имеющего следующие показатели здоровья: фактическая масса тела = 34 кг, фктическая длина тела = 142 см САД =110 мм.рт.ст, ДАД = 75 мм.рт.ст
Заключение по тесту Айзенка: экстравертивная направленность, нейротизм Половое развитие в 13 лет- PiAx]F0Vi; в 10 лет - PQAXOFOVO; В 11 лет - PoAxoF0Vo
В таблицы прогноза вводятся показатели полового развития на момент исследования, а так же за предыдущие 2-3 года (выделены серым цветом). Точность прогноза возрастает, при большем количестве показателей ПР. В последующих столбцах показателей ПР автоматически появляются коэффициенты пересчета, не учитываемые врачом в прогнозе. Автоматически, одномоментно рассчитываются прогнозируемые показатели на последующие возрастные периоды (в данном примере с 13 лет до 21 года) (табл. 73).
Кроме прогностического значения, полученные прогнозируемые данные могут быть ориентировочными в оценке состояния здоровья. При сопоставлении данных с прогнозируемыми отклонения более чем на 10% в сторону, как увеличения, так и снижения расценивается как отклонение от нормы. Таких подростков следует включать в группу риска по формированию заболеваний и проводить профилактические мероприятия.
В данном примере: фактическая масса тела=34 кг, прогнозируемая = 45,1 кг, интервал 40,56-49,64. Фактическая длина тела=142 см, прогнозируемая 144,6 см, интервал 130,1-159,1; САД=110 мм.рт.ст, пропюзируемая= 101 мм.рт.ст, интер-вал90,9-111,1; ДАД=75 мм.рт.ст, прогнозируемая = 65 мм.рт.ст, интервал 58,5-71,5 прогнозируемое состояние НПЗ-повышение уровня неґіротизма. Заключение: показатели ДАД не соответствуют возрасту, требуется дополнительная оценка по центильным таблицам; консультация психолога, невропатолога для углубленного изучения НПЗ.
Диагностический этан - предполагает расширение программы скрининг тестов, которые подбирались для каждого возраста с учетом выделенных более частых отклонений функционального состояния организма.
Оценка симптомов пограничных нервно-психических расстройств дополнена рекомендациями использовать тест Айзенка и дополнительного углубленного психолопіческие тестирования совместно с психологом у подростков обоего пола в 11 лет, а также у девочек в 12 и 15-16 лет, у мальчиков в 13 лет.
Максимальное количество отклонений уровня ФР указывает на необходимость дополнительного контроля в возрасте 17 лет у мальчиков, оценивать двухкратно в конце II и IV четвертей.
Кроме контроля АД рекомендуется оценивать дополнительно у мальчиков в 10-11 лет и у подростков обоего пола в 15-16, а у девочек и в 17 лет сердечные объемы МОК, УО, СО ОПСС, оцениваемые как расчетным путем, так и методом ЭХоЭКГ.
При оценке состояния здоровья в 10 лет, учитывая частые отклонения, важно контролировать у подростков обоего пола, а также в 11 и 17 лет у девочек показатели не только ЖЕЛ, но и ФЖЕЛ и ОФВі, проб Штанге и Генча. При оценке полового развития учитывать анализ динамики становления вторичных половых признаков, особенно в 14 лет у мальчиков.
Для упрощения расчета показателей КРС созданы компьютерные программы. Заключительным этапом в программе слежения за здоровья подростков является этап мероприятия по управлению здоровьем (оздоровительный и коррекционный этап).
Оздоровительный этап включает дифференцированный подход к выбору наиболее приоритетных мероприятий с учетом наиболее частых функциональных отклонений и предусматривает оптимизацию медико-педагогической интеграции.
Для подростков I группы здоровья эти мероприятия включают в себя: 1) обеспечение гигиенических требований к условиям обучения и воспитания; 2) формирование здорового образа жизни; 3) оптимизация социальных условий жизни. У подростков с риском патологии проводится коррекция факторов риска, профилактика реализации риска нарушений здоровья.
Основой профилактики хронических заболеваний является своевременное лечение функциональных нарушений и патологических состояний.
При выявлении хронических заболеваний необходима медико-психолого-педагого-социальная реабилитация, цель которой заключается в предупреждении обострений хронических заболеваний, развитии их осложнений, профилактике инвалидности, оказании помощи подростку в правильном выборе профессии и адаптации его в общественной жизни.
